Reanimacion Cardiopulmonar Avanzada Pediatrica 2011

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EL HOSPITAL CON ALMA
PabloIobón Uribe
Soporte Vital Avanzado
Avanzada Pediáfrica
Reanimación Cardiopulmonar
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Sitio Web www.hptu.org.co
Calle 78B No. 69-240
Teléfono (4) 445 90 00 / Fax (4) 441 14 40
E-mail: hptu@hptu.org.co
Fotografía: Catalina Pclccro Ornz
lIuslraciones: Alejondro Eusse
Editorial Clave
Autores:
Marisol Zuluaga Giralda
Mayla Andrea Perdomo Amar
Mónica Cecilia Álvarez Sepúlveda
Mónica Moría Parra Jaramillo
Diego Alejandro Muñoz Rincón
Editor: Hospital Pablo Tobón Uribe
Diagramación e impresión: Editorial Clave
Pnmera edición agosto de 2010
Prohibida la reproducción total o pardal
de esto cartilla, por cualquier medio.
Reservados todos los derechos
Abril de 2011
Reorurnocíón Cardiopulmonar Avanzada Pediálrica
«:> Hospital Pablo Tobón Unbe
Medellrn - Colombia
3
Evaluación Cardiopulmonar
Rápida 7
Detección de Insuficiencia
Respiratoria y Shock 27
Sistemas de Administración de
Oxígeno 48
Manejo Avanzado de Vía Aérea
y Secuencia de Intubación Rápida 63
Líquidos y Medicamentos
en Reanimación Pediátrica 84
Trastornos del Ritmo
en la Población Pediátrica 107
Ritmos de Paro
en la Población Pediátrica 131
Fármacos usados en el
Paciente Crítico Pediátrico 154
Manejo Postreanimación en el
Paciente Crítico Pediátrico 205
Abreviaturas 223
Lecturas Recomendadas 224
Bibliografía 226
Contenido
5
• La dosis inicial de energía de desfibrilación de 2 a 4 J/kq de
ondas monofásicas o bifásicas es razonable; para facilitar el
• Se recomienda monitorizar la capnografía/capnometría
para confirmar que la posición del tubo endotraqueal
es correcta, y puede resultar útil durante la RCP para
evaluar y optimizar la calidad de las compresiones
torácicas.
Principales cambios en
reanimación cardiopulmonar avanzada
Resumen
Estas guías contienen las recomendaciones de tratamiento,
considerando la efectividad,la facilidad de enseñanza yaplicación,
así como factores específicos de los sistemas locales.
El material presentado a continuación fue elaborado teniendo
en cuenta las Guías de la AHA de 2010 para Reanimación
cardiopulmonar ,las cuales se basan en un proceso de evaluación
de la evidencia internacional, en el que han participado cientos
de investigadores y expertos en la materia que han evaluado,
analizado y debatido miles de publicaciones con revisión científica
externa.
Cambios en guías
de reanimación cardiopulmonar
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
• Se ha modificado la definición de la taquicardia de complejo
ancho de más de 0,08 segundos a más de 0,09 segundos.
• La administración rutinaria de calcio en caso de paro
cardíaco no ofrece ningún beneficio y puede resultar perjudicial.
Las indicaciones de administración de calcio en paro
cardiorespiratorio son: hipocalcemia, sobredosis de calcio-
antagonistas, hipermagnesemia o hiperkalemia documentadas.
Como han aumentado los indicios de que la exposición a
altos niveles de oxígeno puede ser peligrosa, se ha añadido la
nueva recomendación de ajustar la dosis de oxígeno inspirado
(cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez
recuperada la circulación espontánea, para mantener una
saturación de oxihemoglobina arterial igualo superior al 94%
pero inferior al 100%, y limitar así el riesgo de hiperoxemia.
aprendizaje, puede utilizarse una dosis de 2 JI kg (esta dosis es
la misma que en la recomendación de 2005). Para la segunda
dosis y las siguientes, se recomienda una dosis de 4 J/kg como
mínimo. Las dosis superiores a 4 J/kg (sin superar los 10 J/kq
o la dosis de adulto) también pueden ser seguras y eficaces,
especialmente si se administran con un desfibrilador bifásico.
6 ~_-~~~~~ ~ __
7
Por esta razón, es muy importante realizar una adecuada
evaluación cardiopulmonar en el paciente pediátrico y reconocer
tempranamente los signos de falla respiratoria y shock para
iniciar su manejo y así evitar el paro cardiorrespiratorio.
Cuando se presenta el paro cardiorrespiratorio, los resultados
generalmente son muy pobres, aun con esfuerzos óptimos de
reanimación con una sobrevida del 5 al 12 %. Los resultados
son mejores en pacientes que hacen paro cardiorrespiratorio
intrahospitalario alcanzando una sobrevida del 27%.
Una minoría de pacientes pediátricos hacen paro cardio-
rrespiratorio súbito (colapso súbito) secundario a una arritmia
(fibrilación ventricular o taquicardia ventricular).
Enlos lactantes y niños,la mayoría de paros cardiorrespiratorios son
el resultado final de una falla respiratoria o shock potencialmente
prevenibles.
El paro cardiorrespiratorio es la ausencia de actividad cardíaca
detectable clínicamente. Se caracteriza por ausencia de pulsos
centrales, apnea y falta de respuesta.
La evaluación y el tratamiento de un niño críticamente enfermo o
politraumatizado debe ser sistemática. El modelo recomendado
del soporte avanzado de vida consiste en una evaluación general,
luego una evaluación primaria, secundaria y terciaria.
Evaluación
Cardiopulmonar Rápida
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Evaluar el ASCDE
A Vía aérea.
S Respiración.
C Circulación.
Evaluación Primaria:
Se evalúa apariencia general del runo, tono muscular,
interacción con el medio, llanto, irritabilidad, trabajo respiratorio
(aleteo nasal, retracciones, supraclaviculares, supraesternales,
intercostales, disminución o ausencia de esfuerzo respiratorio,
sonidos anormales), Circulación (piel pálida o moteada, mala
perfusión, presencia de sangrado).
Observación visual y auditiva: se hace en los primeros segundos
de contacto con el paciente.
Evaluación General:
La evaluación general es una rápida observación visual yauditiva
del niño, posteriormente se realiza la evaluación primaria
y dependiendo de las condiciones del niño se continua con la
evaluación secundaria y terciaria.
Evaluar
Debe usarse el modelo de: "Evaluar, categorizar, decidir
y actuar" para tratar los niños severamente enfermos o
traumatizados.
El paro cardiorrespiratorio es la ausencia de
actividad cardíaca detectable clinicamente.
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9
Ayuda a clasificar según la evaluación cardiopulmonar, la
condición clínica del niño, el tipo y la severidad de la enfermedad.
Calegorizar
Se realizan exámenes de laboratorio, RayosX y otros estudios que
ayuden a evaluar la condición fisiológica del niño y a realizar un
diagnóstico.
Evaluación Terciaria:
Además se realiza un examen físico minucioso de la cabeza a los
pies.
Se enfoca en la historia médica actual y la evaluación de la
nemotecnia en inglés SAMPLEque significa:
S: Signos y síntomas de la enfermedad actual.
A: Alergias.
M: Medicaciones.
P: (Post history) historia clínica pasada.
L: (Last meal) hora de la última comida.
E: Eventos relacionados con la enfermedad actual.
Evaluación Secundaria:
o Discapacidad (estado neurológico).
E Exposición.
Incluye además la evaluación de signos vitales y pulsoximetría
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Las acciones de la RCPavanzada en niños incluyen:
Iniciar el tratamiento adecuado para la condición clínica del niño.
Actuar
Según la categoría se define la conducta terapéutica a instaurar.
Se debe determinar si la condición del paciente es amenazante
para la vida o no es amenazante. Si es amenazante para la vida,
se deben instaurar medidas salvadoras y activar el sistema médico
de emergencias, si la situación no pone en riesgo la vida del
paciente, debe continuarse con la evaluación sistemática.
Decidir
Tipo Severidad
Obstrucción respiratoria superior Dificultad Respiratorio
Etiología Obstrucción respiratoria inferior Folla Respiratoria
Respiratoria Enfermedad del parénquima pulmonar
Alteración en el control respiratorio
Shock Hipovolérruco
Etiología Shock Distributivo Shock compensado
Circulatoria Shock
Cardiogénico Shock Hipotensivo o
Shock Obstrudivo Descompensado
Clasificación según etiología
La evaluación general es una rápida
observación visual y auditiva del niño,
10 ~_-~~~~~ ~ __
1 1
Sostenible: la vía aérea puede mantenerse con maniobras
simples de permeabilización.
• No Sostenible: vía aérea que requiere maniobras avanzadas
para su mcne¡o.
. . ,
respirocroncompletamente despejada con• Permeable:
normal.
La evaluación de la vía aérea es esencial para determinar si es
permeable, sostenible o no sostenible.
A. Vía Aérea:
A Vía aérea.
B Respiración.
e Circulación.
D Discapacidad (estado neurológico).
E Exposición.
La evaluación primaria usa la aproximación del ABCDE
Evaluación rimaria
Activar el sistema médico de emergencia.
• Iniciar la RCP.
• Traer monitor y desfibrilador.
• Administrar oxígeno.
• Iniciar tratamiento (nebulizaciones, administración IV de
líquidos) .
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
• Intubación endotraqueal.
• Cricotirotomía.
Las maniobras avanzadas incluyen:
• Si el paciente se encuentra consciente permítale que adopte
una posición cómoda.
• Si el paciente está inconsciente realice maniobra de extensión
de la cabeza y elevación del mentón.
• En pacientes con antecedentes de trauma realice maniobra de
tracción mandibular.
• Aspiración de secreciones de la orofaringe.
• Utilización de cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas.
• Maniobra para manejo de obstrucción de vía aérea por cuerpo
extraño.
Las medidas simples incluyen:
• Aumento del esfuerzo inspiratorio con retracciones, sonidos
anormales (estridor), ausencia de flujo de aire a pesar del
esfuerzo respiratorio evidente.
En este caso hay una obstrucción de la vía aérea completa.
Si la vía aérea está obstruida, el siguiente paso es determinar
si se puede permeabilizar con medidas simples o necesita
intervenciones avanzadas.
Los signos que sugieren obstrucción de la vía aérea superior
son:
La evaluación general es una rápida
observación visual y auditiva del niño,
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13
Se caracteriza por aleteo nasal, retracciones supraesternales,
supraclaviculares, intercostales y subcostales, tiempo inspiratorio
o espiratorio prolongado. El aumento del esfuerzo respiratorio
Esfuerzo Respiratorio:
Una disminución de la FR en un niño que tenía aumento de la
FR puede indicar mejoría si está asociado a un adecuado nivel
de conciencia y la disminución del esfuerzo respiratorio. Si la
disminución de la FR va acompañada de deterioro del estado
de conciencia indica empeoramiento. La frecuencia respiratoria
anormal se clasifica en taquipnea, bradipnea yapnea.
La FR está inversamente relacionada a la edad. Una FR mayor
de 60 por minuto a cualquier edad es anormal y es un signo de
alerta.
La respiración espontánea normal se acompaña de mínino trabajo
respiratorio.
Frecuencia Respiratoria:
• Frecuencia respiratoria (FR).
• Esfuerzo respiratorio.
• Volumen corriente.
• Vía aérea y ruidos pulmonares
• Pulsoximetría.
La evaluación de la respiración incluye:
B. Respiración:
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Es importante reconocer que la pulsoximetría calcula sólo la
saturación de oxígeno con la hb: no evalúa el contenido de
La pulsoximetría es una herramienta para monitorizar el porcentaje
de hemoglobina (hb) que está saturada con oxígeno. Una
saturación de oxígeno por encima de 92% mientras se respira
aire ambiente (FI02 21%), indica una adecuada oxigenación. Se
debe proporcionar oxígeno cuando la saturación de oxígeno se
encuentre por debajo de este valor.
Pulsoximetría:
Es el volumen de aire movilizado en cada respiración. Se puede
evaluar observando la excursión torácica y auscultando los
pulmones.
Volumen Corriente:
• Las retracciones acompañadas de estridor o un aumento del
esfuerzo inspiratorio sugieren una obstrucción de la vía aérea
superior.
• Las retracciones acompañadas de aumento de sonido
espiración prolongada y del tiempo respiratorio sugieren
obstrucción de vía aérea inferior como asma o bronquiolitis.
resulta de condiciones que aumentan la resistencia al flujo de aire
como asma, bronquiolitis, laringotraqueitis, crup, o que causen
disminución de la distensibilidad pulmonar como neumonía o
edema pulmonar.
Si la vía aérea está obstruida, se debe determinar
si se puede permeabilizar con medidas simples
o necesita intervenciones avanzadas.
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• Color de la piel y temperatura.
• Frecuencia cardiaca.
• Llenado capilar.
• Calidad de pulsos centrales y periféricos.
• Presión arterial.
La función cardiovascular se evalúa observando los siguientes
parámetros:
La evaluación de la circulación incluye la función cardiovascular
y perfusión de órganos.
C. Circulación:
Fig. 1 Medición de oximetría de pulso
oxígeno en la sangre ni la entrega de oxígeno a los tejidos, por
ejemplo, si el niño está profundamente anémico, la 5002 puede
ser 100% pero la entrega de oxígeno a los tejidos es muy baja.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
La taquicardia sinusal (aurnento de la frecuencia cardíaca) es
una respuesta clínica a muchos tipos de estrés (ansiedad, dolor,
hipoxia, fiebre, hipercapnia, hipovolemia). La aparición de una
taquicardia sinusal, exige una evaluación para determinar si es
un signo temprano de shock.
EDAD Despierto Promedio Dormido
RNa 3 meses 85 a 205 140 80 a 160
3 meses a 2 años 100 a 190 130 75 a 160
2 a ños a 1Oaños 60 a 140 80 60 a 90
Mayorde 10 años 60 a 100 75 50 a 90
Fe normal de acuerdo a la edad
• Frecuencia Cardiaca (FC): la frecuencia cardiaca varía de
acuerdo con la edad, nivel de actividad y condición clínica del
runo.
Color de la piel y temperatura: cua ndo la perfusión se deterio-
ra las regiones que se afectan primero son las manos y los pies
que estan frías, pálidas, o moteadas.
Si las condiciones empeoran la piel del tronco y extremidades
se tornan igual.
La perfusión de órganos se evalúa así:
• Perfusión cerebral (estado mental).
• Perfusión de la piel (llenado capilar).
• Perfusión renal (gasto urinario).
Función cardiovascular:
La causa más frecuente de
bradicardia es la hipoxia
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17
Los pulsos periféricos son:
Braquial
• Radial
• Pedio
• Tibial posterior
Los pulsos centrales son:
Femoral
• Carotídeo (escolares)
• Axilar
Una exagerada diferencia en la calidad de los pulsos centrales y
periféricos ocurre generalmente con la vasoconstricción asociada
con el shock.
Debe palparse los pulsos centrales y periféricos. Los pulsos
centrales son por lo general más fuertes que los periféricos debido
a que los vasos sanguíneos son de mayor calibre y están más
próximos al corazón.
• Pulsos: la evaluación de los pulsos es de gran importancia en
la evaluación de la perfusión sistémica de todos los niños.
El shock también puede estar presente a pesar de un llenado
capilar normal como ocurre en el shock séptico en la fase caliente.
(Llenado capilar menor de 2 segundos).
La hipoperfusión cutánea (llenado capilar rnayor de 2 segundos)
es un signo temprano de shock.
• Llenado Capilar: el llenado capilar refleja la perfusión tisular y
se considera normal cuando es menor de 2 segundos.
La causa más frecuente de bradicardia es la hipoxia y se debe
actuar inmediatamente con medidas de RCP básica.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
El gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica determinan
la presión arlerial. Cuando cae el gasto cardíaco sólo se puede
mantener la PA si se produce vasoconstricción compensatoria.
Cuando estos mecanismos compensatorios llegan a su esfuerzo
máximo y fracasan se produce hipotensión y hay Shock
descompensado.
• Presión Arterial (PA):algunos de losmecanismoscompensatorios
para mantener el gasto cardíaco son la taquicardia y el aumento
de
la contractilidad miocárdica.
La variabilidad latido a latido que se produce con el ciclo
respiratorio (pulso paradójico) ocurre en asma severa y
taponamiento cardíaco. En pacientes intubados y en ventilación
mecánica puede indicar hipovolemia.
"Cuando se palpan los pulsos centrales débiles,
es un signo ominoso que requiere intervención
inmediata para prevenir el paro cardíaco".
La hipoperfusión inicia en las extremidades con pérdida de los
pulsos periféricos.
Cuando el gasto cardíaco se disminuye en el Shock, la perfusión
sistémica disminuye progresivamente.
El gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica
determinan la presión arterial.
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19
Ver la tabla en la página 18
Lahipotensión se refiere a los valores de la Presiónarterial sistólica
debajo del percentil 5 para la edad.
-90 mm Hg + 2 VECES LA EDAD EN ANOS.
La mediana (percentil 50) de la presión arterial sistólica para los
niños de 1 a 10 años se calcula por la siguiente fórmula:
"La hipotensión es un signo tardío de
descompensación cardiovascular, por lo tanto,
debe tratarse en forma rápida y enérgica".
Al principio, la PAse mantiene por el aumento de la resistencia
vascular sistémica.
La taquicardia persiste hasta que se agota la reserva cardiaca.
Por ejemplo, en un runo hipovolémico, el gasto cardíaco se
mantiene a medida que se pierde la volemia pues el sistema
venoso se contrae para mantener el retorno venoso aún con una
volemia total menor y la Fe aumenta para compensar la caída
del volumen latido.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Los signos que se presentan cuando la hipoxia se desarrolla
gradualmente son: alteración del nivel de conciencia, confusión,
irritabilidad, letargia y agitación.
Los signos de inadecuada entrega de oxígeno al cerebro se
relacionan con la severidad y duración de la hipoxia cerebral.
La hipoxia cerebral súbita y severa se puede presentar con los
siguientes signos neurológicos: pérdida del tono muscular,
convulsiones generalizadas, dilatación pupilar e inconsciencia.
• Cerebro: los signos clínicos de perfusión cerebral son
indicadores importantes de la función circulatoria en pacientes
críticos. Estossignos incluyen: nivel de consciencia, tono muscular
y respuesta pupilar.
Perfusión de órganos
Tabla1. Valores de presión arterial por debajo del percentil 5
Menor de 90Niños mayores de 10 años
70 +
(edad en años por 2)
Escolares (1 año a 10 años)
Menor de 70Lactantes (1 mes a 1 año)
Menor de 60Neonatos a térrruno (O a 28 días)
Presión arterial
sistólica (mmHg)
Edad
Los signos clínicos de perfusión cerebral
son indicadores importantes de la función
circulatoria en pacientes críticos.
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21
l. AVDI (A: alerta, V: responde a la voz, D: responde al dolor,
1: inconsciencia).
2. Escala de coma de Glasgow (GCS).
3. Respuestapupilar a la luz.
La evaluación incluye:
Comprende la evaluación de los 2 componentes del Sistema
nervioso central: la corteza y el tallo cerebral.
D. Discapacidad (estado neurológico):
Una disminución del gasto urinario en ausencia de enfermedad
renal conocida es un signo de hipovolemia.
Niños escolares y adolescentes tienen un gasto urinario normal
de: 1 mi IKg. /horo ,
Los niños menores de 5 años pueden tener un gasto urinario
normal de: 1,5 a 2 mil Kg. I hora.
Perfusión renal: un adecuado gasto urinario refleja buena
perfusión renal. El gasto urinario varía de acuerdo a la edad.
• Perfusión de la piel: se evalúa color de la piel, llenado capilar
y temperatura.
La condición neurológica puede evaluarse rápidamente utilizando
la escala del AVDI (A: alerta, V: responde a la voz, D: responde
al dolor, 1: inconsciente) y evaluando el tamaño pupilar.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
La respuesta pupilar a la luz es un indicador útil de la función del
tallo cerebral.
Normalmente las pupilas se contraen (miosis) en respuesta a la
luz y se dilatan (midriasis) con la oscuridad.
Respuesta pupilar a la luz:
-TEC leve: Glasgow de 13 a 15.
-TECmoderado: Glasgow de 9 a 12.
-TECsevero: Glasgow de 3 a 8.
En el Trauma Encefalocraneano (TEC), la evaluación de la escala
de Glasgow se debe realizar después de las medidas iniciales de
reanimación y se categoriza en 3 niveles:
Escala de Coma de Glasgow
Es el método más utilizado para definir el nivel de consciencia
y estado neurológico del niño. La apertura ocular, la respuesta
verbal y la respuesta motora, se evalúan individualmente con
puntajes que posteriormente son sumados.
Las causas de disminución del nivel de conciencia en los niños
incluyen: Trauma Encefalocraneano, Encefalitis, Meningitis,
Hipoglicemia, Drogas, Hipoxemia, Hipercapnia.
Siunniño tiene alteración del nivel de consciencia, inmediatamente
se debe evaluar oxigenación, ventilación y perfusión.
Laescala del AVDI evalúa rápidamente nivel de conciencia como
indicador de función de la corteza cerebral.
Un adecuado gasto urinario
refleja buena perfusión renal.
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23
Los componentes de la evaluación secundaria comprenden la
Historia clínica y examen físico enfocado.
Después de que se completa la evaluación primaria y se realizan
las intervenciones adecuadas para las situaciones que amenazan
la vida se realiza la evaluación secundaria.
Evaluación Secundaria
La Exposición es el componente final de la evaluación primaria.
Se debe retirar la ropa del niño, evaluarlo de pies a cabeza y revisar
la parte anterior y posterior. Una vez evaluado completamente
debe cubrirse para evitar hipotermia.
Debe evaluarse la presencia de sangrado, quemaduras o signos
indirectos de abuso, teniendo siempre cuidado de la movilización
en pacientes politraumatizados por riesgo de trauma cervical.
E. Exposición
• Diámetro de las pupilas (en milímetros).
• Igualdad en el tamaño pupilar.
• Respuesta de las pupilas a la luz (magnitud y velocidad de
reacción) .
Debe evaluarse:
Si no hay respuesta a la luz directa se debe sospechar lesión del
tallo cerebral.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Averiguar la hora de la última comida.
,
L: Ultima Ingesta:
Antecedentes de asma, enfermedad cardiaca congénita, enfer-
medad pulmonar crónica, convulsiones, TEC, hidrocefalia,
enfermedades neuromusculores, cirugías pasadas e inmuniza-
ciones.
P: Historia médica pasada:
,
Ultima dosis, Tiempo de administración. Dosis por Kg. de peso.
M: Medicamentos:
Medicamentos, comidas, látex.
A: Alerg ias a:
Signos y síntomas de la enfermedad actual: Dificultad respiratoria
(tos, polipnea, aumento del esfuerzo respiratorio, patrón
respiratorio anormal), alteración del nivel de consciencia,
agitación, ansiedad, fiebre, disminución de la ingesta oral,
diarrea, vómito, sangrado, fatiga, tiempo de inicio de síntomas.
s: Signos y Síntomas:
La nemotécnia SAMPLE identifica aspectos importantes de la
historia clínica del niño.
En la exposición se debe retirar la ropa del niño,
evaluarlo de pies a cabeza
y revisar la parle anterior y posterior.
24 ~_-~~~~~ ~ __
25
• Pulsoximetría.
• Monitoreo CO2 exhalado (capnografía).
Monitoreo
• Gases arteriales y venosos.
• Concentración de hemoglobina.
Laboratorio
Los exámenes complementarios que ayudan a evaluar las
anormalidades respiratorias son:
La evaluación terciaria incluye la realización de exámenes
complementarios para identificar la presencia y severidad de
anormalidades circulatorias y respiratorias.
Evaluación Terciaria
En la evaluación secundaria se hace un
examen físico detallado de la cabeza a los pies
incluyendo todos los sistemas.
Eventos que llevaron a la enfermedad actual, circunstancias del
trauma, tratamiento durante la enfermedad.
E: Eventos
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
• Monitoreo de presión arterial invasiva.
• Monitoreo
de presión venosa central.
• RayosX de tórax.
• Ecocardiografía.
Monitoreo:
• Gases arteriales y venosos.
• Saturación venosa de oxígeno.
• Concentración de lactato arterial.
• Concentración de hemoglobina.
Laboratorio:
Los exámenes complementarios que ayudan a evaluar las
anormalidades circulatorias son:
RayosX de tórax.
• Flujo espiratorio pico.
• El análisis de los gases arteriales es útil para confirmar la
impresión clínica o evaluar la respuesta a la terapia, pero no
es indispensable para identificar una falla respiratoria.
Los componentes de la evaluación secundaria
comprenden: la Historia clínica
y exámen físico enfocado.
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27
A nivel intrahospitalario, las causas habituales son: sepsis,
insuficiencia respiratoria, intoxicación farmacológica, trastor-nos
metabólicos y arritmias.
Fig. 2Acostar al bebé boca arriba
En el contexto extrahospitalario los cuadros de traumatismo,
Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL), ahogamiento
por inmersión, intoxicación, asfixia, asma grave y neumonía son
las causas más frecuentes de paro.
Las causas de paro cardíaco son heterogéneas y varían con la
edad, la salud de base del niño y el lugar del episodio.
El paro cardíaco en niños, generalmente es el episodio terminal
de un shock o una insuficiencia respiratoria progresiva más que
un colapso súbito por una arritmia.
Detección de Insuficiencia
Respiratoria y Shock
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Independiente del episodio o proceso patológico desencade-
nante, la vía final común para el paro cardiaco, es la insuficiencia
cardiorrespiratoria. Una vez que sobreviene el paro cardiaco,
el pronóstico es funesto, por esto es importante que el clínico
reconozca los síntomas de insuficiencia respiratoria o shock e
inicie rápidamente el tratamiento.
A partir de los 6 meses hasta la adolescencia los traumatismos
son la causa predominante de muerte.
El SMSL es una causa importante de paro cardiorespiratorio
en los lactantes menores de 6 meses; aunque su frecuencia
ha disminuido en los últimos años gracias a la campaña que
recomienda a los padres colocar a los lactantes en posición de
espalda (boca arriba) para dormir.
La mayoría de paros cardíacos extrahospitalarios en lactantes y
niños se producen en el hogar o cerca de él.
A menudo, estas causas hospitalarias complican una enfermedad
de base.
El SMSL es una causa importante
de paro cardiorespiratorio en los lactantes
menores de 6 meses.
28 ~_-~~~~~ ~ __
29
La ventilación minuto es el producto del volumen corriente por la
frecuencia respiratoria.
El Volumen corriente (volumen de cada respiración por Kg de
peso corporal) se mantiene constante a lo largo de la vida.
(Alrededor de 4 a 6 mi por kg), para evaluar clínicamente si el
volumen corriente es adecuado, se observa la excursión de la
pared torácica y se auscultan los pulmones.
La FR se eleva por cualquier circunstancia que aumente la
demanda metabólica de oxígeno y la producción de CO2 como
ansiedad, ejercicio, dolor, infección.
La FRneonatal es de 40 a 60 respiraciones por min, la FRde un
niño de 1 año es alrededor de 24 respiraciones por min, la FRde
una persona de 18 años es aproximadamente de 12 respiraciones
por rrun.
normal es inversamente
en el neonato y después
La FR (Frecuencia Respiratoria)
proporcional a la edad, es rápida
disminuye en lactantes y niños.
La ventilación espontánea normal se logra con un trabajo
respiratorio mínimo, lo que determina una respiración tranquila.
Factores que influyen en la función respiratoria:
Insuficiencia Respiratoria
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Por ejemplo, un lactante con Cardiopatía Congénita Cianótica
con sa02 de 75%, no se encuentra necesariamente en
insuficiencia respiratoria aunque ese grado de hipoxemia sería
un signo de insuficiencia respiratoria en un niño con fisiología
cardiopulmonar basal normal. La insuficiencia respiratoria se
puede caracterizar funcionalmente como un estado clínico de
compromiso respiratorio que exige intervención para prevenir el
paro respiratorio o cardíaco.
Esun estado clínico caracterizado por oxigenación y/o ventilación
inadecuada. Es difícil definir criterios estrictos de insuficiencia
respiratoria, porque, la función respiratoria basal de un lactante o
un niño en particular puede ser normal para su condición clínica.
Insuficiencia respiratoria
A medida que el niño se agota o se deteriora, aparecen signos
clínicos de insuficiencia respiratoria.
Se caracteriza por signos de trabajo respiratorio como taquipnea
o hiperpnea, aleteo nasal, empleo de músculos accesorios y
retracciones inspiratorias.
Dificultad respiratoria
La hipoventilación (baja ventilación minuto) puede deberse a
pequeños volúmenes corrientes (cada respiración es superficial) o
pocas respiraciones por minuto.
La FR se eleva por cualquier circunstancia
que aumente la demanda metabólica de oxígeno.
30 ~_-~~~~~ ~ __
31
La hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis reflejan la gravedad de
la insuficiencia respiratoria. El paciente pediátrico tiene un alto
consumo de oxígeno por Kg de peso, pues su tasa metabólica es
mayor que la de los adultos. El consumo de oxígeno es de 6 a 8
ml/kg/min en lactantes y de 3 a 4 ml/kg/min en adultos. Por esta
razón, un niño con una ventilación alveolar inadecuada o apnea
presenta hipoxia más rápidamente que el adulto.
La Insuficiencia Respiratoria Aguda puede originarse en cualquier
patología de la vía aérea, enfermedad del parénquima pulmonar,
neuromuscular o neurológica que altere el intercambio de oxígeno
(oxigenación) o eliminación de CO2 (ventilación).
Causas de insuficiencia respiratoria
En la definición de Insuficiencia Respiratoria es importante el análisis
de los gases arteriales; hipoxemia, hipercapnia, acidosis (pH inferior
a 7.35). Sin embargo no es indispensable su realización ya que el
diagnóstico se basa en el examen físico.
El análisis de gases arteriales se puede utilizar para confirmar la
impresión clínica o evaluar la respuesta del niño al tratamiento
pero no es necesario para identificar una insuficiencia respiratoria.
Puede ser causada por una patología intrínseca de los pulmones
o la vía aérea, una obstrucción de la vía aérea o un esfuerzo
respiratorio inadecuado (apnea o respiraciones superficiales y
lentas). Cuando el esfuerzo respiratorio es inadecuado, puede
haber insuficiencia respiratoria sin dificultad respiratoria.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Taquipnea, aumento del esfuerzo respiratorio o disminución
del murmullo vesicular, disminución del nivel de consciencia o
de la respuesta a los padres o a estímulos dolorosos, hipotonía
muscular y cianosis.
Los lactantes y niños en riesgo de paro respiratorio pueden
presentar uno o varios de los siguientes signos y síntomas:
Aunque las lesiones medulares son poco frecuentes en lactantes
y niños, una lesión por encima de C4, produce alteración del
patrón respiratorio con apnea por lesión en el nervio frénico
comprometiendo la función diafragmática.
Las causas que cursan con depresión del esfuerzo respiratorio
generalmente se deben a lesiones del Sistema Nervioso
Central, por compromiso de la perfusión cerebral, intoxicación
por fármacos o causas metabólicas (Hipoxemia, hipotermia,
hipoglicemia, medicaciones y convulsiones entre otros).
4. Depresión del control central de la ventilación.
3. Lesión del parénquima pulmonar.
2. Disminución distensibilidad pulmonar.
1. Aumento de la resistencia de la vía aérea.
Una enfermedad que provoca dificultad o insuficiencia respiratoria
puede causar hipoxemia e hipoxia tisular por varios mecanismos:
En la definición de Insuficiencia Respiratoria
es importante el análisis de los gases
arteriales; hipoxemia, hipercapnia, acidosis.
32 ~_-~~~~~ ~ __
33
La evaluación cuidadosa
de la mecánica respiratoria nos
perm ite identificar la causa probable de la patología del
niño así:
Loscuadros clínicos que aumentan el trabajo respiratorio pueden
llevar con el tiempo a fatiga de los músculos respiratorios e
insuficiencia respiratoria franca debido al esfuerzo o frecuencia
respiratoria inadecuada.
La FRlenta e irregular con alteración del nivel de conciencia es
un signo ominoso de deterioro del niño por fatiga muscular.
La mejor manera de evaluar la FR es observar al niño antes de
tocarlo o examinarlo porque la ansiedad o agitación, puede
modificar la FR basal. Por lo general, la taquipnea es la primera
manifestación de dificultad respiratoria en los lactantes como
mecanismo para mantener una oxigenación normal.
4. Color de piel y mucosas.
3. Nivel de conciencia.
2. Mecánica respiratoria (Calidad de murmullo vesicular, uso de
músculos accesorios).
1. Frecuencia respiratoria (FR).
La evaluación de la función respiratoria exige la investigación
cuidadosa de:
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
La estabilización inicial del niño con dificultad o falla respiratoria
incluye las siguientes acciones:
El objetivo en el manejo inicial de la dificultad o falla respiratoria
es restaurar una adecuada oxigenación y ventilación y reconocer
los signos de falla respiratoria precozmente para prevenir el paro
ca rdiorespiratorio.
4. Control anormal de la ventilación: FR variable e
irregular, (taquipnea, bradipnea) alteración del
estado de conciencia.
3. Enfermedad pulmonar parenquimatosa con
disminución en la distensibilidad pulmonar lo que
produce taquipnea, taquicardia, disminución de los
ruidos respiratorios.
. . ,
espirccron
músculos
inferior con
utilización
2. Obstrucción de vía aérea
prolongada y sibilancias,
accesorios, aleteo nasal, tos.
l. Obstrucción de la vía aérea superior con cambios en
la voz; ronquera, estridor inspiratorio, aleteo nasal,
mínima expansión torácica, pobre entrada de aire
en la auscultación.
La mejor manera de evaluar la FR
es observar al niño antes de tocarlo o examinarlo.
34 ~_-~~~~~ ~ __
35
. .clones en caso necesario.
• Posterior a la estabilización inicial, se realiza el tratamiento
específico dirigido de acuerdo a la etiología de la falla
respiratoria.
Monitorizar frecuencia cardíaca y ritmo cardíaco.
• Establecer acceso vascular para fluidoterapia y medica-
C. Circulación
• Suministrar oxígeno.
• Asistir ventilación, con bolsa máscara, en pacientes en falla
respiratoria.
• Pulsoximetría continua.
• En caso necesario preparar para intubación endotraqueal.
• En caso necesario administrar medicación nebulizada.
B. Respiración
• Permeabilizar la vía aérea, si el niño está consciente permitirle
una posición cómoda. Si hay deterioro del estado de conciencia
utilizar maniobras básicas de permeabilización de la vía aérea
teniendo en cuenta la maniobra de tracción mandibular en
pacientes con antecedentes de trauma.
• Aspiración de secreciones.
• Usar cánula nasofaríngea u orofaríngea en caso de no
permeabilización de la vía aérea con las maniobras básicas.
A. Vía Aérea:
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Se caracteriza por hipotensión (Presión arterial sistólica debajo
del percentil 5 para la edad). Si bien a menudo hay reducción del
gasto cardíaco en el shock descompensado, este puede ocurrir
con un gasto cardíaco elevado como el que se presenta en los
pacientes con shock séptico.
Shock descompensado o hipotensivo
Se define como un estado clínico de perfusión inadecuada para
satisfacer la demanda metabólica, en presencia de una PA(Presión
Arterial) dentro de límites normales.
Shock compensado
• El SHOCK se puede presentar con volumen minuto cardíaco
(VMC) o gasto cardíaco normal o disminuido y una PAnormal,
elevada o disminuida.
• El SHOCK puede presentarse como compensado o
descompensado según sus características.
Otros signos clínicos dependen del tipo de shock:
Esun estado clínico caracterizado por perfusión tisular inadecuada
que lleva a que el suministro de oxígeno y sustratos metabólicos
sean insuficientes para satisfacer las demandas metabólicas. El
SHOCK causa signos de perfusión orgánica y tisular inadecuadas
como oliguria y acidosis láctica.
Shock
Cuando se produce el shock descompensado,
se requiere tratamiento urgente para prevenir la
rápida progresión a paro cardíaco.
36 ~_-~~~~~ ~ __
37
Estos signos son: taquicardia, alteración del nivel de conciencia
(irritabilidad, letargo), oliguria, hipotonía, pulsos centrales débiles
con pulsos periféricos débiles o ausentes, extremidades frías y
llenado capilar prolongado. La bradicardia, la hipotensión y las
respiraciones irregulares son signos tardíos de mal pronóstico.
Lossignos clínicos de Shock e insuficiencia respiratoria se deben a
la disfunción de órganos terminales causada por la hipoxia tisular
y la acidosis.
La demanda metabólica de oxígeno aumenta en casos de fiebre,
dolor, lesiones, sepsis y otros cambios inflamatorios. Cuando
los requerimientos tisulares de oxígeno superan el suministro de
oxígeno, el metabolismo anaerobio lleva a la acumulación de
ácido láctico.
La insuficiencia cardiorrespiratoria se caracteriza por un suministro
de oxígeno insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas
de los tejidos y una perfusión inadecuada.
La insuficiencia respiratoria y el shock pueden comenzar
como problemas clínicamente diferenciados, pero a menudo,
evolucionan a un estado de insuficiencia cardiorespiratoria en
los momentos finales que preceden al paro cardíaco.
Una vezque se produce el shock descompensado, escaracterístico,
que se comprometa gravemente la perfusión orgánica y que se
requiera tratamiento urgente para prevenir la rápida progresión
a paro cardíaco.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
4. Shock obstructivo (Taponamiento cardíaco, neumotórax
a tensión, embolismo pulmonar masivo, cardiopatías
congénitas ductus dependientes).
3. Shock Cardiogénico (cardiopatías congénitas,
miocarditis, arritmias, tóxicos, trauma cardíaco).
2. Shock distributivo (séptico, anafiláctico, neurogénico).
El shock puede ser el resultado de:
l. Volumen sanguíneo inadecuado o transporte deoxígeno
inadecuado (shock hipovolémico) por hemorragia,
diarrea, vómito, pobre ingesta oral, diuresis osmótica,
pérdidas por tercer espacio, quemaduras).
Ladefinición de shock no depende de las cifras de presión arterial
porque un niño puede estar en shock y tener la PA normal, o baja
para la edad. Todas las formas de shock independientemente de
su causa, llevan a una alteración en la función de órganos como
cerebro (alteración del estado de conciencia), riñones (alteración
del gasto urinario) o piel (alteración en la perfusión tisular.)
Como se mencionó anteriormente, el shock es el resultado de
una entrega insuficiente de oxígeno y nutrientes a los tejidos para
satisfacer las demandas metabólicas.
Reconocimiento del shock
El shock es el resultado de uno entrego insuficiente
de oxígeno y nutrientes o los tejidos.
38 ~_-~~~~~ ~ __
39
La presión arterial está determinada por el gasto cardíaco y la
resistencia vascular sistémica. Inicialmente, la presión arterial se
El aumento en la resistencia vascular sistémica puede mantener la
presión de perfusión a órganos vitales; como resultado la presión
arterial puede estar normal o levemente aumentada.
Clínicamente se manifiesta con llenado capilar prolongado (mayor
de 2 segundos), extremidades frías y pálidas, pulsos periféricos
débiles.
El primer mecanismo para mantenerel gasto cardíaco esaumentar
la frecuencia cardíaca, sin embargo, si la taquicardia es excesiva,
el tiempo de llenado ventricular se disminuye y el volumen
sistólico y el gasto cardíaco caen haciendo que se disminuya
la entrega de oxígeno a los tejidos. En éste momento inicia
el
segundo mecanismo compensatorio que consiste en desviar el
flujo sanguíneo a los órganos vitales, esto se ve reflejado en una
vasoconstricción sistémica con disminución de la perfusión en
piel, músculo, riñones e intestino.
Enla fisiopatología del shock, para mantener una adecuada entrega
de oxígeno a los tejidos, se activan mecanismos compensatorios
como taquicardia, aumento de la resistencia vascular periférica,
aumento de la fuerza de contracción miocárdica y aumento del
tono venoso.
La perfusión tisular inadecuada lleva a hipoxia con metabolismo
anaerobio y acumulación de ácido láctico y CO2 produciendo
daño celular y tisular irreversible.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
En Sepsis, la hipotensión puede presentarse tempranamente
por la liberación o activación de sustancias inflamatorias
Shock hipotensivo o descompensado: si hay hipotensión
sistólica y signos de perfusión tisular inadecuada hay shock
Hipotensivo. Recordar que la hipotensión es un signo tardío
de shock y si no se trata rápidamente puede ser irreversible.
• Shock compensado: si la presión arterial sistólica se
encuentra en límites normales, pero hay signos de perfusión
tisular inadecuada, estamos frente a un Shock Compensado.
Cuando no se puede tomar la presión arterial en el niño, existen
otros signos clínicos que nos indican Shock Hipotensivo como
son: ausencia de pulsos periféricos, pulsos centrales débiles, y
compromiso del sensorio.
En el shock compensado, todos los mecanismos son capaces de
mantener la presión arterial sistólica dentro de rangos normales
(mayor del percentil 5 para la edad). Cuando los mecanismos
compensatorios fallan y la presión arterial sistólica cae, se clasifica
como hipotensivo o descompensado.
La severidad del Shock se caracteriza por su efecto en la presión
arterial sistólica.
mantiene por el aumento de la resistencia vascular sistémica. Por lo,
tanto, LA HIPOTENSION es un signo tardío de descompensación
cardiovascular y el paro cardíaco puede ser inminente.
Elaumento en la resistencia vascular sistémica
puede mantener la presión de perfusión
a órganos vitales
40 ~_-~~~~~ ~ __
41
Si hay un intervalo de tiempo prolongado entre el evento
precipitante y el inicio de la resucitación, los resultados son
generalmente muy malos.
Las metas en el tratamiento del shock son: rnejoror las
anormalidades en la perfusión y el balance entre perfusión y
demanda tisular, restaurar la función de los órganos y prevenir el
paro cardiorespiratorio. La velocidad en la detección del shock y
la rapidez en su manejo, son fundamentales para la prevención
del paro cardiorrespiratorio.
Maneio del shock
que producen vasodilatación y aumento de la permeabilidad
vascular.
Mecanismos Compensatorios
,
Area Signo
Aumento de lo Frecuencia Cardíaco Corazón Toqurcordro
Aumento de lo Resistencia Vascular Piel Frío, pálido,sudorosa,
Sistémica Circulación llenado capilar
Pulsos prolongado, pulsos
periféricos débiles,
aumento de presión
diastólica.
Aumento de lo Resrstencio Vascular Riñón Oliguria
Esplácnico Intestino Vómito, ileus.
Tabla2. Mecanismos compensatorios en el paciente en shock.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Se debe sospechar la presencia de Shock Distributivo cuando
hay evidencia de disminución de la resistencia vascular
sistémica (amplia presión de pulso) y mala distribución del
flujo sanguíneo (vasodilatación, piel caliente en presencia de
estado mental alterado y acidosis láctico).
• En el shock hipovolémico, la administración rápida de
líquidos es prioritaria reevaluando la respuesta cada vez que
es administrado un bolo de cristaloides.
2. Mejorar el volumen y distribución del gasto cardíaco
Lasmedidas adoptadas dependen del tipo de Shock presente:
• Asegurar que el 100% de la hemoglobina en sangre se
encuentre saturada con oxígeno.
• Administrar oxígeno en altas concentraciones.
• Transfundir derivados hemáticos en casos indicados.
• Corregir anormalidades de ventilación /perfusión usando
CPAp,PEEPen los casos indicados.
1. Optimizar el contenido arterial de oxígeno
l. Optimizar el contenido de oxígeno presente en la sangre.
2. Mejorar el volumen y la distribución del gasto cardíaco.
3. Disminuir la demanda metabólica de oxígeno
4. Corregir los trastornos metabólicos existentes.
El tratamiento del shock consisteen:
Elaumento en la resistencia vascular sistémica
puede mantener la presión de perfusión
a órganos vitales
42 ---JLJ'l-- -,-,,-ié---=~0=------ L__
43
4. Corregir los trastornos metabólicos existentes
La hipoglicemia y la hipocalcemia son encontrados con
frecuencia en niños con Shock Séptico, ambos trastornos
afectan adversamente la contractilidad miocárdica.
3. Disminuir la demanda de oxígeno
Controlar los factores que aumenten la demanda metabólica
de oxígeno como el aumento del trabajo respiratorio, la fiebre,
el dolor y la ansiedad.
• SospecharShockObstructivo cuando hay signos de aumento
de la presión venosa central y congestión venosa con pobre
perfusión. El tratamiento es identificar la causa y manejarla
rápidamente.
El tratamiento incluye: ventilación mecánica para reducir el
trabajo respiratorio, uso cuidadoso de líquidos 5 a 10 rnl/
kg en infusión lenta bajo estricta observación y selección de
una terapia inotrópica y/o vasodilatadora de acuerdo con las
características y etiología del shock.
• En el shock cardiogénico hay signos de congestión pulmonar
y sistémica con aumento del trabajo respiratorio, respiración
ruidosa, ingurgitación yugular y hepatomegalia.
El tratamiento tiene como objetivo mejorar el gasto cardíaco y
disminuir la demanda metabólica lo máximo posible.
El manejo está dirigido a restaurar el volumen intravascular y
administrar vasopresores para aumentar la resistencia vascular
sistémica
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
3. Acceso vascular
Una vez la vía aérea y la respiración están estabilizadas la
siguiente prioridad es el acceso vascular, la resucitación con
líquidos y administración de medicamentos.
En pacientes con Shock Compensado, debe canalizarse un
acceso venoso periférico para administración de líquidos.
En Shock Hipotensivo si no hay acceso venoso periférico
disponible por dificultades en su canalización no podemos
2. Administración de oxígeno
En el niño consciente yen shock se debe administrar un sistema
de alto flujo de oxígeno. Algunas veces es necesario brindar
soporte ventilatorio seguido de la intubación endotraqueal.
Posteriormente, cuando el runo se encuentre estable puede
colocarse en una posición más confortable.
l. Posición
Sedebe colocaral niño hipotenso en posición de trendelemburg
en un ángulo de 30 grados, si la respiración no se encuentra
comprometida.
Maneio general del shock
Tener en cuenta la aparición de hiperkalemia en
pacientes con falla renal, trauma tisular extenso o
acidosis metabólica severa.
En el Shock Cardiogénico hay signos de
congestión pulmonar y sistémica
con aumento del trabajo respiratorio,
44 ---JLJ'l-- -,-,,-ié---=~0=------ L__
45
Recordar que la condición de un niño en shock es dinámica y
que el monitoreo continuo y las evaluaciones frecuentes son
vitales para determinar la respuesta a la terapia o detectar
tempranamente su deterioro.
6. Evaluaciones frecuentes
Se debe evaluar con frecuencia el estado respiratorio,
cardiovascular y neurológico, la respuesta a la terapia
instaurada y realizar un plan de las próximas intervenciones.
5. Monitoreo
La efectividad de la resucitación con líquidos se verifica
evaluando la FC, la presión de pulso, el llenado capilar, el
estado mental, la temperatura, el gasto urinario y la presión
arterial.
Recordar que en casos de sospecha de Shock Cardiogénico
debe hacerse una administración cuidadosa de líquidos.
4. Resucitación con líquidos
Se debe colocar inmediatamente
un bolo de cristaloides (SSN
o lactato de Ringer) de 20 rnl/kq de peso en 5 a 20 minutos y
repetir bolo de 20 ml/kg por 3 bolos o hasta restaurar presión
arterial y perfusión tisular evaluando los signos clínicos ya
descritos.
retrasar el rnone¡o del shock y se debe colocar un acceso
intraóseo urgente.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Tabla3. Medicamentos utilizados en el tratamiento del shock.
Clase Droga Efecto
Inotr6picos Dopornínc Aumenta la contractihdad
Epmeínno Mlocórdlca.
Aumenta Fe
Dobutorruno Produce efectos variables en RVS
Inhibido res de la Milrinone Reduce la postcarga
Fasfodlesterasa Amrinone Mejora flujo sanguíneo coronarlo
Mejora la contractilidad
VasodIlatado res Nitroglicerina Reduce postcarga
Nrtroprusicto Reduce tono venoso
Vasopresores Epmefrmo Aumento lo resistencia vascular sistémico
Norepmefnna La Norepmefrina tiene efecto motrópico ,
Dopormno LaVasopresina efecto vasoconstrictor.
Vasopresina
Los agentes utilizados en el tratamiento del shock son:
8. Soporte farmacológico
Los agentes vasoactivos se encuentran indicados cuando el
shock persiste a pesar de una adecuada resucitación con
líquidos.
7. Estudios complementarios
Son importantes para determinar la etiología y la severidad
del shock, evaluar la severidad de la disfunción orgánica,
identificar los trastornos metabólicos y evaluar la respuesta a
las intervenciones terapéuticas.
Recordar que en casos de sospecha de Shock Cardiogénico
debe hacerse una administración cuidadosa de líquidos.
46 ---JLJ'l-- -,-,,-ié---=~0=------ L__
47
"Es preciso reconocer precozmente
los niños en riesgo de insuficiencia respiratoria
y shock para prevenir la progresión al paro
cardíaco".
Si ésta no se corrige con rapidez puede sobrevenir un paro
cardíaco con pésimo pronóstico.
Un gran número de cuadros respiratorios y circulatorios pueden
llevar a la insuficiencia cardiorespiratoria.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Por esta razón, un runo alerta con dificultad respiratoria debe
permanecer con sus padres o acudientes, para que el padre le
suministre el oxígeno de la manera rnenos invasiva posible.
La ansiedad aumenta el consumo de oxígeno y la dificultad
respiratoria.
Cuando se administra oxígeno a un niño alerta, el objetivo es
entregaraltas concentraciones de oxígeno sin producir irritabilidad.
Administración de oxígeno a.- .nlnos eonsetentes
Cuando se administra oxígeno en altas concentraciones, debe
estar humidificado para prevenir obstrucción por secreciones
secas en la vía aérea de pequeño calibre.
El oxígeno debe ser administrado en altas concentraciones, a todos
los pacientes seriamente lesionados o enfermos con insuficiencia
respiratoria, shock o depresión del sistema nervioso central.
En cualquier situación de gravedad por enfermedad o trauma, el
ingreso de oxígeno a los pulmones y la captación de los tejidos
se encuentra comprometida y la demanda tisular de oxígeno se
encuentra aumentada.
Sistemas de Administración
de Oxígeno
49
La concentración de oxígeno administrada es determinada por
el flujo inspiratorio del paciente y el flujo de oxígeno entregado.
Un sistema de bajo flujo mezcla el oxígeno 100% con la entrada
de aire ambiente durante cada inspiración debido a que el flujo
de oxígeno es menor que el flujo inspiratorio del paciente.
Sistemas de Ba'o Flu'o
• Flujo alto con altas concentraciones de oxígeno (máscara de
no reinhalación, cámara de Hood, sistema ventury, tiendas
faciales y tiendas de oxígeno.)
• Flujo bajo con concentración variable de oxígeno. (Cánula
nasal y máscara de oxígeno simple.)
Los sistemas de entrega de oxígeno pueden ser categorizados en:
Si el esfuerzo respiratorio espontáneo es efectivo, el oxígeno
puede ser administrado por varios sistemas de entrega. La
elección del sistema es determinado por el estado clínico del niño
y la concentración de oxígeno inspirado deseada.
Sistemas de Alto y Baio Fluio
Además se debe permitir al ni no que adopte la posición de
confort, que él desee, donde permanezca permeable la vía aérea
y minimice su esfuerzo respiratorio.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
El flujo de oxígeno administrado debe ser mínimo 6 lit. /min para
mantener altas concentraciones de oxígeno inspirado y prevenir
la reinhalación del CO2 espirado.
La máscara simple de oxígeno es un sistema de bajo flujo. La
máxima concentración inspirada es aproximadamente del 60%
debido a que ocurre entrada de aire entre la máscara y la cara,
y a través de los puertos de exhalación localizados lateral a la
máscara facial.
Máscara Simple de Oxígeno:
Flujos de oxígeno mas altos de 4 L/min a través de una cánula
nasal producen irritación de la nasofaringe.
La concentración de oxígeno es determinada por la resistencia
nasal, resistencia orofaríngea, flujo inspiratorio, volumen corriente,
volumen naso y orofaríngeo.
Es un sistema de bajo flujo para los runos que requieren bajas
concentraciones de oxígeno suplementario. La concentración de
oxígeno inspirado depende de la frecuencia respiratoria y esfuerzo
respiratorio.
Cánula Nasal:
Los sistemas de bajo flujo pueden suministrar concentraciones de
oxígeno de 23% a 80%. En niños muy pequeños, los sistemas de
bajo flujo pueden suministrar altas concentraciones inspiradas de
oxígeno por su bajo flujo inspiratorio.
Cuando se administra oxígeno
en altas concentraciones, debe estar
humidificado para prevenir obstrucción
50 ~_-~~~~~ ~ __
51
Durante la inspiración, el paciente inhala gas del flujo de oxígeno
fresco y de la bolsa reservorio, de manera que se minimiza la
entrada de aire ambiente a través de los portales de espiración.
Debido a que la parte inicial del gas exhalado proviene de la
vía respiratoria superior y no participa en el intercambio gaseoso
durante la respiración previa, sigue siendo rica en oxígeno.
Durante la espiración, parte del aire exhalado entra a la bolsa
reservorío y se mezcla con el gas fresco.
Consiste en una máscara simple con una bolsa reservorio.
Suministra una concentración inspirada de oxígeno de 50 a 60 %.
El flujo de oxígeno mantenido en la bolsa es mayor que el volumen
minuto.
Máscara de Reinhalación Parcial con Reservorio:
Los sistemas de alto flujo incluyen: Máscara de reinhalación
parcial con reservorio, máscara de no reinhalación, cámara de
Hood, sistema ventury, tienda facial y tienda de oxígeno.
Los sistemas de alto flujo se usan en situaciones de emergencia
para entregar concentraciones altas de oxígeno en pacientes con
hipoxia.
En los sistemas de alto flujo no hay entrada de aire ambiente si la
máscara facial está bien ajustada a la cara del niño.
Sistemas de Alto Flu·o
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Al inspirar el paciente inhala oxígeno al 100% de la bolsa
reservorio y del flujo de entrada de oxígeno. El flujo de oxígeno
hacia la mascarilla se ajusta para impedir el colapso de la bolsa.
Se puede alcanzar una Fi02 del 95% con un flujo de oxígeno de
10 015 lit/min. y una mascarilla facial que quede bien sellada a
la cara del paciente.
2. Una válvula colocada entre la bolsa reservorio y la máscara
facial para prevenir que el flujo del gas exhalado entre a la
bolsa reservorio.
1. Una válvula incorporada a un puerto de exhalación para
prevenir la entrada de aire ambiente durante la inspiración.
Consiste en una máscara facial y bolsa reservorio con las
siguientes adiciones:
Máscara de No Reinhalación con Reservorio:
Se requiere mantener un flujo de oxígeno de 10 a 12 Lit./min.
Si el flujo de oxígeno es suficiente y la mascarilla está bien
ajustada, la bolsa reservorio no se vaciará por completo durante
la inspiración.
Si el flujo de oxígeno hacia la bolsa se mantiene constantemente
por encima de la ventilación minuto del paciente, se evita la
reinhalación del CO2
espirado de la mascarilla.
Cánula Nasal es un sistema de baio fluio
para los niños que requieren baias
concentraciones de oxígeno suplementario.
52 ~_-~~~~~ ~ __
53
Es un sistema de alto flujo diseñado para administrar de manera
fiable y predecible una Fi02 controlada de baja a moderada (25
a 60%).
Máscara Ventury:
Se puede alcanzar una fracción inspirada de oxígeno, del 80 al
90% con un flujo de 100 15 Lit/min. Se encuentra indicado para
niños menores de 1 año.
Es una cubierta de plástico transparente que cubre la cara del
paciente, es bien tolerada por los lactantes y permite un fácil
acceso al tórax, abdomen y extremidades del paciente; además
permite controlar la temperatura, la Fi02 y la humedad del gas.
Cámara de Hood:
Fig. 3 Bolsa reservorio
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Es una cubierta transparente de plástico que encierra la parte
superior del cuerpo del niño. Suministra más del 50% de oxígeno
con flujos altos. Puede entrar aire ambiente a la tienda cada vez
que ésta se abre. En la práctica no provee suministro satisfactorio
de oxígeno suplementario mayor del 30%.
Tienda de Oxígeno:
,
oxiqeno.
Es una cubierta de plástico blando de alto flujo, con frecuencia
es mejor tolerado por los niños que una máscara facial. Aún con
flujos de oxígeno entre 10 y 15 Lit/min no se suministra una FI02
mayor del 40%. Una ventaja de la tienda facial, es que permite
acceder a la cara del niño sin necesidad de retirar el flujo de
Tienda Facial:
Estesistema emplea una salida de oxígeno especial en la mascarilla
que crea una presión subatmosférica destinada a dejar entrar una
cantidad específica de aire ambiente con el flujo de oxígeno.
Cámara de Hood es una cubierta de
plástico transparente que cubre la
cara del paciente.
54 ~_-~~~~~ ~ __
55
Los tamaños de la cánula orofaríngea varían de 4 a 10 cms de
largo (tamaños de guedel de 000 a 4). El tamaño apropiado
se puede estimar colocando la cánula orofaríngea al lado de
Está contraindicada en pacientes conscientes o que tienen reflejos
protectores de la vía aérea, porque puede desencadenar vómito.
• La cánula orofaríngea es un dispositivo para permeabilizar
la vía aérea en pacientes inconscientes, cuando las maniobras
básicas de permeabilización de vía aérea como: extensión de la
cabeza, elevación del mentón o tracción mandibular (en caso de
Trauma) no logran mantener una vía aérea despejada.
Cánulas Orofaríngeas y Nasofaríngeas
Esnecesario además, si la víctima está inconsciente, permeabilizar
la vía aérea con aspiración de secreciones o sangre.
Debe permeabilizarse la vía aérea con la técnica de extensión
de la cabeza y elevación del mentón o la maniobra de tracción
mandibular si el paciente tiene antecedente de trauma.
Si el niño se encuentra somnoliento o inconsciente, la vía aérea
puede estar obstruida por flexión de la cabeza, relajación de la
mandíbula y desplazamiento de la lengua a la parte posterior de
la faringe.
Administración de oxígeno.-. .a un nrne meensetente
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Al seleccionar una cánula nasofaríngea se debe verificar con
cuidado el diámetro externo. La cánula no debe ser tan grande
que provoque palidez de las alas de la nariz. La distancia desde
la punta de la nariz hasta el trago del pabellón auricular indica
aproximadamente la longitud apropiada.
Las cánulas nasofaríngeas vienen en tamaños de 12 F a 36 F.
Por lo general, una cánula nasofaríngea 12 F,equivale a un TOT
número 3.0 mm que se adaptará al tamaño de un lactante a
término.
Puede utilizarse un tubo orotraqueal acortado como cánula
nasofaríngea teniendo la precaución de fijar firmemente el
adaptador de 15 mm. para evitar que avance accidentalmente
mas allá de las narinas.
Puede ser usado en pacientes conscientes (con reflejo tusígeno y
nauseoso intactos), también puede ser útil en niños con alteración
del sensorio, deterioro neurológico o falta de coordinación
hipofaríngea que lleva a obstrucción de la vía aérea superior.
• La cánula nasofaríngea es un tubo de goma o plástico blando
que crean un conducto para el flujo aéreo entre la nariz y la
faringe.
la cara. Con el reborde en la comisura labial del niño, el otro
extremo de la cánula debe llegar al ángulo de la mandíbula.
La cánula orofaríngea es un dispositivo
para permeabilizar la vía aérea
en pacientes inconscientes.
56 ~_-~~~~~ ~ __
57
Una mascarilla facial de ventilación permite que un reanimador
ventile y oxigene al paciente. Consiste en un cuerpo de goma o
de plástico, una entrada para conexión estándar de 15 mm a 22
mm y un reborde o sello facial.
Ventilación con Bolsa Máscara
Una vez la vía aérea se encuentra permeabilizada el oxígeno
puede ser administrado a una persona inconsciente por varios
métodos.
Fig. 4 Cánula nasofaríngea
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Fig. 5 Ventilación con bolsa máscara
Idealmente la mascarilla debe ser transparente para que el
reanimador observe el color de los labios del niño. Para la elección
del tamaño adecuado de la mascarilla facial debe medirse desde
el puente nasal al mentón cubriendo la nariz y la boca pero sin
comprimir los ojos.
Al seleccionar una cánula nasofaríngea
se debe verificar con cuidado el diámetro externo.
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Una bolsa autoinflable suministra una Fi02 del 21 % a menos
que esté conectado a una fuente de oxígeno. Cuando se coloca
un flujo de oxígeno de 10 Lit/min a una bolsa autoinflable sin
reservorio puede suministrar una Fi02 del 30 al 80%. Una bolsa
Durante la espiración, se cierra la válvula de salida de la bolsa, y
los gases espirados por el paciente son eliminados a la atmósfera
para evitar la reinhalación de CO2.
El mecanismo de retracción de la bolsa, llena la bolsa autoinflable
a partir de una fuente de gas (si se dispone de una) o de aire
ambiente. Durante la reinsuflación de la bolsa, se abre la válvula
de entrada de gas e ingresa oxígeno suplementario si lo hay, o
aire ambiente en la bolsa. Durante la compresión de la bolsa, se
cierra la válvula de entrada de gas y se abre una segunda válvula
que permite que el gas fluya hacia el paciente.
Un dispositivo bolsa autoinflable válvula con una mascarilla
facial es un medio rápido de ventilar a un paciente durante una
emergencia y no requiere una fuente de oxígeno.
Dispositivo de Reanimación Manual Autoinflable:
Existen2 tipos de dispositivos de reanimación manual: autoinflable
e insuflable por flujo.
(dispositivos reanimación manual):
Ti os de bolsas de ventilación
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Consiste en una Bolsa Reservorio, un puerto de hiperflujo
(válvula ajustable), un puerto de entrada de gas fresco y un
conector estándar de 15mm/22 mm para la mascarilla o el tubo
endotraqueal. El volumen de la Bolsa Reservorio para lactantes
es de 500 mi, para niños de 600 a 1000 mi y para adultos de
1500 a 2000 mI.
Sistema de Ventilación Insuflable por Fluio:
Independiente del tamaño del dispositivo de reanimación y del
flujo de oxígeno suministrado, el reanimador debe utilizar sólo
la fuerza y el volumen corriente necesario para causar una
expansión torácica visible.
autoinflable con reservorio y un flujo de oxígeno del 10 a 15 Lit/
minosuministra una Fi02 del 60 al 95%.
Fig. 6 Dispositivo de reanimación manual autoin{lable
Idealmente la mascarilla debe ser transparente
para que el reanimador observe
el color de los labios del niño.
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Por estas razones, sólo el personal entrenado debe utilizar
dispositivos de reanimación manual insufla bies por flujo.
Fig. 8 Sistema de ventilación inflable por flujo
Fig. 7 Mascarillas faciales de ventilación
Para lograr una adecuada ventilación, el reanimador debe ser
capaz de ojustor el flujo de gas fresco, cjustor la válvula de control
de salida
y corroborar que la mascarilla se adapte adecuadamente
a la cara.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Todo proveedor de apoyo vital básico, debe estar entrenado para
realizar una oxigenación y ventilación eficaces con el dispositivo
básico de ventilación manual, con la técnica de bolsa máscara
como técnica fundamental de apoyo ventilatorio, mientras llega
el personal necesario para continuar con el apoyo vital avanzado.
Durante la ventilación con una bolsa insuflable por flujo, se
debe ajustar el flujo de ingreso de gas fresco de 250 rnl/kq por
minuto. Un aumento del flujo de ingreso de gas fresco disminuye
la reinhalación de CO2 y por lo tanto, es un método eficaz para
evitar la hipercapnia.
Independiente del tamaño del dispositivo de reanimación
y del fluio de oxígeno suministrado, el reanimador
debe utilizar sólo la fuerza y el volumen corriente necesario.
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Por lo tanto, el reconocimiento precoz y el tratamiento eficaz de
los problemas respiratorios son fundamentales para el apoyo vital
avanzado pediátrico.
Si la insuficiencia respiratoria o el paro respiratorio, se trata
rapidamente es probable que el niño sobreviva sin secuelas
neurológicas. Una vez que el paro respiratorio evoluciona a paro
cardíaco, el pronóstico empeora.
Para evitar que el compromiso respiratorio progrese a insuficiencia
respiratoria y paro respiratorio, la evaluación y las decisiones
terapéuticas deben ser rápidas.
Se puede presentar como consecuencia de obstrucción de la vía
aérea superior o inferior, una alteración de la difusión gaseosa
alveolo-capilar, un flujo sanguíneo pulmonar anormal o una
alteración de los nervios y músculos que controlan la respiración.
En los lactantes y los runos, los problemas respiratorios son
la principal causa de paro cardiopulmonar hospitalario y
extrahospita lario.
Introducción
Maneio Avanzado
de la Vía Aérea y Secuencia
de Intubación de Rápida
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
4. Las cuerdas vocales tienen una inserción anterior más
baja en el lactante y el niño, que en el adulto.
5. En los niños menores de 10 años, la zona de menor
diámetro de la vía aérea se localiza por debajo de las
cuerdas vocales, en el nivel del cartílago cricoides no
distensible, y la laringe tiene forma de embudo.
En los adolescentes y adultos, la porción más angosta
de la vía aérea es la entrada de la glotis y la laringe
tiene forma cilínd rica.
1. La vía aérea del lactante o el niño tiene un diámetro
mucho menor y es más corta que la del adulto.
2. La lengua del lactante es más grande con respecto a la
orofaringe que la lengua del adulto.
3. En los lactantes y niños de 1-4 años, la epiglotis es
larga, flexible, angosta y está angulada respecto al eje
longitudinal de la tráquea. La laringe tiene una posición
relativamente cefálica en comparación con la laringe
de los adultos.
La vía aérea superior de los niños tiene las siguientes
características:
La vía aérea de los lactantes y los niños difiere de la del adulto en
varios aspectos anatómicos y fisiológicos importantes.
Cánula orofaríngea (cánula de Guedel), está diseñada
para encajar en la parte posterior de la lengua.
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Las cánulas orofaríngea y nasofaríngea son accesorios para
mantener abierta la vía aérea.
Se debe disponer de un dispositivo de aspiración con regulador
de aspiración ajustable. Utilice una fuerza de aspiración máxima
de 80- 120 mmHg para aspirar la vía aérea a través del tubo
traqueal.
Dis ositivos de As iración:
3. La posición alta de la laringe crea un ángulo más agudo
entre la base de la lengua y la hendidura glótica. Por
esto, los laringoscopios de hoja recta son más útiles
para crear un plano visual directo de la boca a la glotis,
sobre todo en lactantes.
2. El desplazamiento posterior de la lengua puede causar
obstrucción grave de la vía aérea.
1. Un grado relativamente bajo de edema u obstrucción
de la vía aérea causa una disminución relativamente
grande del diámetro de la vía aérea pediátrica.
Estas diferencias anatómicas tienen las siguientes conse-
cuencias clínicas importantes:
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Es un dispositivo para asegurar la vía aérea en el paciente
inconsciente. Está compuesta por un tubo con una proyección
inflable en forma de máscara en su extremo distal.
Máscara laríngea:
Fig. 10Cánula nasofaríngeaFig. 9 Cánula oroiatinqea
Esuna cánula plástica que proporciona un conducto para el flujo
de aire entre las fosas nasales y la faringe. Puede ser usada en
pacientes conscientes.
Cánula nasofaríngea:
No debe ser usada en el lactante o niño consciente pues puede
producir náuseas y vómito.
Está diseñada para encajar en la parte posterior de la lengua,
mantenerla lejos de la pared posterior de la faringe y evitar la
obstrucción.
Cánula orofaríngea (Cánula de Guedel):
La máscara faríngea es ampliamente usada
en la sala de cirugía y proporciona un
medio efectivo de ventilación y oxigenación.
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La máscara laríngea es ampliamente usada en la sala de cirugía,
y proporciona un medio efectivo de ventilación y oxigenación. Su
uso está contraindicado en paciente con reflejo nauseoso intacto.
Puede ser útil en pacientes con trauma facial o anormalidad de la
anatomía de la vía aérea superior y ha sido usada con éxito para
el control de emergencia de la vía aérea en adultos a nivel intra
yextrahospitalario.
Fig. 12 Introducción de LaMóscara Laríngea
La máscara laríngea se introduce en la laringe y se avanza hasta
que se siente resistencia y el tubo entra a la hipofaringe¡ al inflar
el manguito, se sella la hipofaringe, dejando la apertura distal del
tubo justo por encima de la apertura glótica.
Fig. 11Móscara Laringea
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Las indicaciones para la intubación traqueal incluyen:
La vía aérea es aislada, permitiendo una adecuada ventilación
y oxigenación sin insuflar el estómago.
• Hay menos riesgo de aspiración del contenido gástrico.
• Se puede aspirar secreciones de la vía aérea.
El Tubo Orotraqueal es el método más efectivo y confiable para
la ventilación por las siguientes razones:
Vía Aérea Traqueal:
No existe evidencia suficiente para hacer una recomendación
a favor o en contra de la utilización sistemática de mascarillas
laríngeas durante el paro cardíaco (Clase indeterminada).
Cuando no se puede realizar una intubación traqueal, la
mascarilla laríngea es un complemento aceptable en manos de
personal experimentado (Clase IIb, Nivel de evidencia 7). Pero
está asociada con una mayor incidencia de complicaciones en
niños pequeños.
Se debe tener en cuenta que este dispositivo no protege la
vía aérea de aspiración de contenido gástrico. En un paro
cardiorrespiratorio, la Máscara Laríngea puede ser una efectiva
alternativa para establecer la vía aérea, cuando es empleada por
personal del área de la salud adecuadamente entrenado. Una
Máscara Laríngea puede ser más difícil de mantener en su sitio,
que un tubo endotraqueal haciendo complicado su uso durante
el transporte.
El Tubo Orotraqueal es el método más efectivo
y confiable para la ventilación.
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En el hospital es seguro utilizar un tubo traqueal con manguito
o sin manguito, en pacientes pediátricos. En determinadas
circunstancias (por ejemplo mala distensibilidad pulmonar, alta
resistencia de la vía aérea o pérdida importante de aire por la
glotis), es posible que se prefiera un tubo con manguito, siempre
Fig. 13 Tubo traqueal
Inadecuado control de la respiración por el sistema nervioso
central.
• Obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea.
• Pérdida de los reflejos protectores de vía aérea.
• Excesivo trabajo respiratorio que puede llevar a fatiga ya falla
respiratoria.
• Necesidad de alta presión inspiratoria
pico (PIP)para mantener
efectivo intercambio de gas alveolar.
• Necesidad de protección de la vía aérea y control de
la ventilación durante sedación profunda para estudios
diagnósticos.
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Laringoscopio:
Consiste en un mango con una batería y una hoja con una fuente
de luz. La hoja se emplea para exponer la glotis, desplazando la
lengua en sentido lateral. La hoja del Laringoscopio puede ser
curva o recta.
En adultos en general, se usan tubos orotraqueales 7.0 a 7.5 en
mujeresy 8.0 a 8.5 en hombres con manguito.
Profundidad inserción (cm): diámetro interno X 3
Profundidad de inserción (cm): edad (años) + 12
2
Tubo con manguito: edad (años) + 3
4
Tubo sin manguito: edad (años) + 4
4
Fórmula para escoger el tamaño del tubo en pacientes pediátricos
mayores de 2 años:
y cuando se tenga en cuenta el tamaño del tubo, su posición y la
presión de inflado (Clase 110). Mantenga la presión de inflado del
manguito a < 20 cm H20.
Para los lactantes y niños hasta 4 años,
se prefiere el Laringoscopio de hoja recta.
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3. Traccione hacia arriba en dirección del eje longitudinal del
mango, para desplazar hacia adelante la base de la lengua
2. Mueva el extremo proximal de la hoja hacia lo derecho de
la boca y después desplace lo lengua hacia el medio para
controlarla.
l. Sostengael mango del Laringoscopioen la mano izquierda e
introduzca la hoja en la boca por la línea media, siguiendo el
contorno naturalde la faringe hasta la base de la lengua.
Técnica de la intubación:
Para los lactantes y niños hasta 4 años, se prefiere hoja recta,
porque permite visualizar mejor la glotis relativamentecefálica y
anterior; en cambio, para los niños mayoreso adultos, se prefiere
la hoja curva.
Fig. 14 Laringoscopio
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
3. Observe si hay expansión torácica (expansión torácica simétrica
y bilateral durante la ventilación con presión positiva).
4. Observe si aparece vapor de agua en el tubo traqueal durante
la espiración, aunque esto no confirma definitivamente la
posición traqueal del tubo.
2. Ausculte los campos pulmonares periféricos para detectar un
murmullo vesicular (la auscultación axilar confirma un murmullo
vesicular bilateral igual).
Durante la intubación, el miembro del equipo de salud debe observar
que el tubo atraviesa las cuerdas vocales y ubicar la marca de las
cuerdas vocales (glótica) a dicho nivel. Después de colocar el tubo
traqueal, suministre ventilación con presión positiva y efectúe una
evaluación clínica, para confirmar la posición correcta del tubo.
Esta confirmación primaria comprende los siguientes pasos:
l. Ausculte el hemiabdomen superior (epigastrio) para descartar
intubación esofágica.
Confirmación de la posición del tubo traqueal:
4. El reanimador debe ver que el tubo traqueal atraviesa la
hendidura glótica.
y la epiglotis, lo que expone la glotis. No se debe utilizar
la hoja ni el mango del laringoscopio con un movimiento de
palanca, ni usar como punto de apoyo las encías ni los dientes
superiores.
Después de la intubación,
fi;e adecuadamante el tubo para evitar
desplazamiento.
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4. Si hay alguna duda acerca de la posición traqueal del tubo,
utilice el Laringoscopio para verificar su posición, corroborando
que atraviese la hendidura glótica.
3. Verifique si la saturación de oxígeno ha mejorado o se
mantiene en un nivel excelente.
1. Capnometría: busque evidencia de CO2 espirado. Si hay
ritmo de perfusión, se detectará CO2 espirado en el término de
6 ventilaciones manuales. Si el tubo esta en el esófago, no se
detectará CO2 espirado despuésde 6 ventilacionescon presión
positiva. Con el dispositivo colorimétrico puede observarse el
siguiente cambio de color:
• Púrpura:problema, CO2 no detectado, escaso o nulo.
• Pardo: piense en un problema.
• Amarillo: atención, hay CO2 detectado, confirme posición
traqueal.
2. Dispositivo detector esofágico: se puede considerar la
utilización de un bulbo autoinflable (dispositivo detector
esofágico) para confirmar la posición del tubo endotraqueal
(Clase Ilb; nivel de evidencia 2). No existe evidencia
suficiente, para hacer una recomendación a favor o en contra
de su utilización en niños, durante el paro cardíaco (Clase
indeterminada) .
Consiste en evaluar el CO2 espirado y la oxigenación:
Confirmación Secundaria:
PEDIÁTRlCAREANIMACiÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Sólo los miembros del equipo de salud apropiadamente entrenados
que conocen las indicaciones y contraindicaciones de la secuencia
Estos efectos adversos son: dolor, aumento de la presión arterial
sistémica y de la presión intracraneana, traumatismo de la vía
aérea, regurgitación y aspiración de contenido gástrico, hipoxemia,
arritmias, trauma psicológico y muerte.
La Secuencia de Intubación Rápida utiliza agentes farmacológicos
para facilitar la intubación traqueal de emergencia y dism inuir sus
posibles efectos adversos.
Secuencia de intubación rápida
• Desplazamiento del tubo de la tráquea
• Obstrucción del tubo
• Neumotórax
• Equipos en mal funcionamiento
Si la condición de un paciente intubado empeora, considere las
siguientes posibilidades (DONE)
Después de la intubación, fije adecuadamante el tubo para evitar
desplazam ientos.
5. Realice una radiografía para verificar que el tubo no esté en
el bronquio principal derecho, y detectar si el tubo esta en una
posición alta con riesgo de desplazam iento fácil.
Sólo los miembros del equipo de salud entrenados
que conocen las indicaciones y contraindicaciones
de la secuencia de intubación rápida
deben realizar este procedimiento.
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Aplique la regla nemotécnica AMCHO (Alergias, Medicaciones,
Comida (última ingesta), Historia Clínica, Origen de los episodios
que llevaron a la necesidad de intubación).
Paso l. Anamnesis breve y examen físico dirigido:
La secuencia de intubación rápida segura y eficaz, exige que se
cumpla una secuencia cuidadosa de acciones:
Pasos de la Secuencia de Intubación Rápida:
• Preocupacióndel proveedor de reanimación de
que el intento de intubación o la ventilación con
bolsa-máscara no sea eficaz.
• Edema, traumatismoo distorsión facial o laríngea
significativos.
de•secuencialaLas contraindicaciones relativas de
intubación rápida son:
La secuencia completa de acciones y medicamentos para la
Secuencia de Intubación Rápida no está indicada para los
pacientes en paro cardiaco ó profundamente comatosos que
requieren intubación inmediata.
de intubación rápida deben realizar este proced imiento. Las
indicaciones de la Secuencia de Intubación Rápida son las mismas
que las de la intubación traqueal.
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Administre oxígeno al 100%, y aplique presión cricoidea para
minimizar el riesgo de aspiración. La utilización de una sonda
nasogástrica puede ayudar a descomprimir el estómago.
Paso 4. Preoxigenación:
Preoxigene antes de administrar los medicamentos y efectuar la
intubación.
Control cardiorrespiratorio continuo, oximetría de pulso y
determinaciones intermitentes de la presión arterial. Se recomienda
firmemente utilizar un detector de CO2 u otro método objetivo
para confirmar la posición correcta del tubo traqueal.
Paso 3. Monitoreo:
• Medicamentos: prepare los sedantes, los bloqueantes
neuromusculares y los agentes coadyuvantes (anticolinérgicos
y analgésicos).
• Equipo: reúna todo el equipo necesario para la intubación
traqueal. Pruébelo para corroborarquefunciona correctamente.
• Personal: se recomienda un mínimo de 3 proveedores de
reanimación, un proveedor experimentado en el manejo de
la vía aérea, el segundo para administrar la medicación, el
tercero para encargarse de la maniobra de Sellick (presión
cricoidea) durante todo el procedimiento