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See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/11248138 [Guillain Barre syndrome]. Article in Revista de neurologia · May 2002 Source: PubMed CITATIONS 4 READS 6,718 2 authors, including: Some of the authors of this publication are also working on these related projects: Prostaglandin D2 & Central sensitization View project Alejandro Telleria Diaz Brain Center 37 PUBLICATIONS 346 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Alejandro Telleria Diaz on 14 November 2017. The user has requested enhancement of the downloaded file. REV NEUROL 2002; 34 (10): 966-976 A. TELLERÍA-DÍAZ, ET AL 966 Recibido: 27.07.01. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 06.10.01. a MTI. Klinikum der Friedrich Schiller Universität Jena. Jena, Alemania. b CAA Central. Bogotá, Colombia. Correspondencia: Dr. Alejandro Tellería Díaz. MTI. Klinikum der Friedrich Schiller Universität Jena. Teichgraben 8. 07743 Jena. Deutschland. E-mail: diaz@mti-n.uni-jena.de SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Summary. Objective. To review about this disorder, with emphasis on the intensive care of severe Guillain-Barré syndrome (GBS). Development. GBS is an acute immune-mediated inflammatory polyneuropathy that may lead to quadriparesis, ventila- tory failure, and autonomic dysfunction but also to many general medical problems that have great bearing on outcome. Therefore severe GBS patients require admission into an intensive care unit (ICU), where in addition to the disorders mentioned before, other complications can arise. The neurologist who plans to deal comprehensively with these patients must be familiar with therapy for infections, nutrition, fluid management, and selected aspects of pulmonary medicine as well as the indications for and complications of plasma exchange and gammaglobulin infusion. Conclusions. With modern intensive care support, the outcome is excellent (>80% recovery), although in many cases a persistent residual paresis occurs. Because GBS is largely self-limited, the skill daily cares of these patients in an ICU contributes as much, or more, to the overall outcome of an individual patient as do specific immune therapies. [REV NEUROL 2002; 34: 966-76] Key words. Critical illness. Dysautonomia. Gammaglobulin infusion. Guillain-Barré syndrome. Intensive care. Neurologic emergencies. Plasmapheresis. Polyneuropathy. Respiratory failure. Síndrome de Guillain-Barré A. Tellería-Díaz a, D.J. Calzada-Sierra b INTRODUCCIÓN Dentro del grupo de las enfermedades neuromusculares, el sín- drome de Guillain-Barré (SGB) es uno de los trastornos que con mayor frecuencia acapara la atención del personal médico invo- lucrado en la atención de pacientes neurológicos. El interés sobre el conocimiento acerca de esta entidad no se limita sólo a médicos y a personal de enfermería y rehabilitación, sino que trasciende hasta los mismos pacientes y sus familiares. Muestra de tal afir- mación lo constituye la existencia de múltiples fundaciones en diferentes países cuyos objetivos fundamentales se encaminan a brindar información útil a la población acerca de este trastorno. Con la eliminación virtual de la poliomielitis en varias regio- nes, el SGB ha pasado a ser la causa más frecuente de parálisis aguda generalizada [1]. El hecho de ser a menudo un trastorno invalidante –transitorio, o permanente u ocasionalmente fatal– genera angustia en el enfermo y en sus familiares, además de los inconvenientes que suponen, en términos de coste económico, todos los requerimientos médicos necesarios para la atención y cuidados a largo plazo de un enfermo que puede quedar inmovi- lizado por tiempo indefinido y que, con frecuencia, precisa la admisión en una unidad de cuidados intensivos (UCI) cuando la afección es grave. REVISIÓN Agradecimientos. Al Dr. Stephan Patt, del Departamento de Neuropatología de la Universidad de Jena, por su contribución con el material histopatológico. Dedicatoria. En memoria del Dr. Sergio Rabell Hernández, por su legado en la fundación y desarrollo de la medicina intensiva y en la atención del pacien- te crítico en Cuba. Ó 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Resumen. Introducción. Las estructuras vasculares del sistema ner- vioso central tienen una distribución propia con respecto a los demás órganos. Esta configuración anatómica y otras condiciones predis- ponen estas arterias y venas a sangrar con frecuencia en el espacio subaracnoideo, originando un síndrome denominado hemorragia subaracnoidea. Desarrollo. Estudiamos la bibliografía publicada sobre el tema, a la que se añade nuestro criterio profesional sobre estos temas, con respecto a los aspectos que hemos podido valorar en nuestra practica diaria. Hemos llevado a cabo una amplia revisión sobre la etiología, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y manejo de los problemas más frecuentes asociados con esta entidad. Especialmente, sobre los aspectos relacionados con la ayuda clínica y el tratamiento del vasoespasmo cerebral, hidrocefalia y otras com- plicaciones de la hemorragia subaracnoidea. Conclusión. En este trabajo mostramos los aspectos más importantes de ciertas malfor- maciones vasculares tales como el aneurismas sacular y las malfor- maciones arteriovenosas, los principios del diagnóstico y su trata- miento. [REV NEUROL 2002; 34: 954-66] Palabras clave. Aneurisma sacular. Hemorragia subaracnoidea. Hidrocefalia. Malformaciones arteriovenosas. Terapia hiperdiná- mica. Vasoespasmo cerebral. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA Resumo. Introdução. As estruturas vasculares do sistema nervoso central possuem uma distribuição particular em relação a outros órgãos. Esta configuração anatómica e outras condições predispõem frequente- mente a perdas destas artérias e veias para o espaço subaracnóide, resultando numa síndrome conhecida pelo nome de hemorragia suba- racnoideia. Desenvolvimento. Realizámos um estudo da bibliografia publicada sobre o tópico, juntamente com os nossos critérios profissi- onais sobre aqueles temas, em relação aos elementos que podemos avaliar na nossa prática diária. Efectuámos uma ampla revisão sobre a etiologia, a psicopatologia, a manifestação clínica, o diagnóstico e o tratamento de problemas comuns associados àquela entidade, es- pecialmente aqueles aspectos relacionados com o apoio clínico e o tratamento do vasoespasmo cerebral, o hidrocéfalo e outras compli- cações da hemorragia subaracnoideia. Conclusão. Neste documento expomos os aspectos mais importantes relacionados com as manifes- tações clínicas de certas malformações vasculares tais como o aneu- risma sacular e as malformações artério-venosas, os princípios do seu diagnóstico e tratamento. [REV NEUROL 2002; 34: 954-66] Palavras chave. Aneurisma sacular. Hemorragia subaracnoideia. Hidrocéfalo. Malformações artério-venosas. Terapia hiper-dinâmi- ca. Vasoespasmo cerebral. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ 967REV NEUROL 2002; 34 (10): 966-976 tras colocar la mochila sobre sus espaldas, cayó al suelo y luego no pudo incorporarse. En 1916, Guillain y Barré, conjuntamen- te con Strohl –quien llevó a cabo los estudios electrofisiológi- cos–, publicaron su clásico informe sobre este trastorno [6], en donde señalaron la afectación de los reflejos, pero mencionaron un rasgo especial o distintivo: el aumento en la concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) sin elevación en el número de células –la denominada disociación albuminoci- tológica–, lo que constituyó un descubrimiento crucial para la época al diferenciar esta condición de dos entidades frecuentes para aquel entonces –la sífilis y la tuberculosis–, y también de la poliomielitis y otras neuropatías [1,3]. En 1927, el término ‘síndrome de Guillain-Barré’ se emplea por primera vez en una presentación efectuadapor Dragonescu y Claudian e introducida por el mismo Barré; por razones descono- cidas, el nombre de Strohl se omitió de dicha presentación y también de la publicación de 1916. En 1949, Haymaker y Kerno- han propusieron una definición mucho más ampliada del síndro- me, en tanto que Barré continuó aferrado a la idea de que el trastorno descrito por él era benigno y diferente de las entidades descritas por Landry y Ostler; por su posición y la estrechez de su definición, sufrió humillaciones y ultrajes. La última publicación de Guillain fue en 1953. Este neurólogo sospechaba de una infec- ción de tipo desconocido como posible causa de la afección. Sin embargo, desestimó las observaciones hechas 10 años antes por Bannwarth de que la etiología de este proceso obedecía a un fenómeno alérgico [3]. En 1956, un prominente neurólogo estadounidense, C. Mi- ller Fisher, publicó sus observaciones acerca de tres casos que presentaron un cuadro de oftalmoplejía externa, ataxia y arre- flexia. De este grupo, dos pacientes no presentaron debilidad motora y los tres se recuperaron espontáneamente. Como algu- nos pacientes con SGB desarrollaban oftalmoplejía, y atendien- do a otras similitudes vistas en sus casos, Miller Fisher concluyó que los casos vistos por él eran enfermos de una condición similar o relacionada con el SGB [7]. De este modo se abrió un nuevo capítulo –aún no concluido– en la historia de esta enti- dad, el de la descripción de las variantes atípicas del SGB. Sobre ello, sin duda alguna, ha sido el informe de Feasby et al [8] el más llamativo desde la comunicación de Miller Fisher. En su estudio, en 1986, documentaron cinco casos de pacientes con diagnóstico clínico de SGB, caracterizados por presentar inexci- tabilidad motora desde el punto de vista de los estudios neuro- fisiológicos, así como poca recuperación clínica; hallaron tam- bién signos de degeneración axonal grave, con ausencia de cam- bios inflamatorios, o signos de desmielinización, tanto de raíces como de nervios distales, en el estudio anatomopatológico prac- ticado a uno de estos enfermos, quien falleció a consecuencia de este trastorno. De este hallazgo surgió la polémica terminología de ‘SGB axonal’. El tratamiento del SGB grave requiere capacidad y experien- cia en el cuidado de pacientes críticos, así como suficiente pacien- cia y sensibilidad para atender sus necesidades diarias y a sus familiares. El neurólogo que pretenda tratar a estos enfermos de manera íntegra y sostenida deberá familiarizarse con la terapia antimicrobiana, la nutrición y el manejo del equilibrio hidroelec- trolítico, así como con ciertos aspectos de la fisiología respirato- ria, la terapia ventilatoria y las indicaciones y complicaciones de la plasmaféresis y la infusión de gammaglobulinas. Como el SGB es un proceso regularmente autolimitado, todas estas capacidades influyen sobre la evolución satisfactoria de un paciente indivi- dual tanto o más que las que se derivan del simple empleo de la terapia inmune [2]. En otras palabras, la vida de muchos de estos enfermos no sólo depende de la instauración a tiempo de dicha terapia, sino también de la toma oportuna de decisiones importan- tes, como el momento de intubación o extubación del enfermo cuando se requiere, o la implementación de ciertas medidas con vistas a evitar o tratar oportunamente las complicaciones. El cui- dado de pacientes con SGB tampoco se limita a una atención exclusivamente médica; el aspecto psicológico de estos enfer- mos, los cuidados de enfermería y la intervención temprana del equipo de rehabilitación son componentes importantes en el tra- tamiento de esta afección que no deben descuidarse. Es el objetivo fundamental de este trabajo realizar una revi- sión de esta entidad haciendo énfasis en el manejo intensivo de los pacientes con SGB grave. ASPECTOS HISTÓRICOS DEL SGB Desde los inicios del siglo XIX se recogieron en la literatura mé- dica informes sobre cuadros de entumecimiento con debilidad, que evolucionaban por un período corto y que se seguían de una recuperación espontánea. No obstante, en aquella época era esca- so el conocimiento que se tenía del sistema nervioso periférico, por lo que resultaba imposible encontrar una explicación a estos síntomas [3]. La mejor descripción del SGB en esa época se atri- buye al francés Jean Baptiste Octave Landry de Thézilla, quien, en 1859, introdujo el término ‘parálisis aguda ascendente’ [4]. La descripción de Landry se basaba en 10 casos, cinco propios y cinco provenientes de la literatura; en un caso, Landry hace una larga descripción de un paciente que eventualmente falleció por asfixia. Sus descripciones incluyen: debilidad muscular proxi- mal, dificultad respiratoria, pérdida de reflejos, taquicardia y déficit pansensorial distal [3-5]. Desafortunadamente, Landry no pudo contribuir más a la neurología al fallecer seis años después, a consecuencia del cólera. En 1876 es Westpahl quien primero utiliza el término ‘parálisis ascendente’ de Landry; para aquel entonces, el tratamiento de esta afección solía ser la estricnina, compuesto que con mucha probabilidad causó mayor daño que beneficios a los desafortunados pacientes. En 1892, Ostler intro- dujo el término ‘polineuritis febril aguda’ y señaló características similares a las del SGB en sus casos, con la diferencia de que los mismos presentaban fiebre [3]. A finales del siglo XIX, Georges Charles Guillain y Jean- Alexandre Barré (Fig. 1) estudiaban medicina juntos en la Sal- tpêtrière de París, y posteriormente se especializaron en neuro- logía. Durante la Primera Guerra Mundial, ambos servían como médicos dentro de las filas del ejército francés; allí notaron el caso de dos soldados que se habían vuelto parcialmente paralí- ticos y que, posteriormente, se recuperaron de este trastorno. De ellos llamó especialmente la atención el caso del soldado que, Figura 1. De izquierda a derecha, Georges Charles Guillain, Jean-Alexan- dre Barré y André Strohl. REV NEUROL 2002; 34 (10): 966-976 A. TELLERÍA-DÍAZ, ET AL 968 DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA La polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda es un trastorno desmielinizante de los nervios periféricos, de tipo monofásico y con remisión espontánea [9]. Esta definición es unitaria e incluye el subtipo predominante de los casos de SGB vistos en el mundo occidental. No obstante, se sabe que el SGB constituye un conjunto de síndromes que se manifiestan como diferentes subtipos de trastornos, con rasgos electrofisiológicos y anatomopatológicos distintos; de este modo, es preferible defi- nir el SGB como una polirradiculoneuropatía autoinmune, carac- terizada clínicamente por la presencia de una parálisis flácida con arreflexia, trastorno sensorial variable y elevación de las proteí- nas en el LCR [10]. Dentro de las variantes de este síndrome se cita en primer lugar el síndrome de Miller Fisher (SMF); otras variantes más inusuales serían la debilidad del miembro superior y de la orofaringe, la debilidad de una pierna, o una forma para- parética [11], debilidad facial bilateral con parestesias distales, ataxia grave con otros trastornos sensitivos, una pandisautono- mía aguda, o la forma axonal de este trastorno [1]. De acuerdo con la información de varios autores [12-16], la incidencia del SGB oscila entre 0,4 y 2,4 casos por 100.000 ha- bitantes/año. Puede presentarse a cualquier edad, con un pico de mayor incidencia entre la quinta y la octava décadas de la vida [9], y ligeramente más frecuente en el hombre que en la mujer, así como en sujetos de raza blanca [9,14,15]. Hasta ahora no se le reconoce vinculación alguna con factores de tipo ocupacional o hereditario, aunque sí parece asociarse a ciertas vacunas, infec- ciones víricas, o a la enteritis por Campylobacter jejuni [1,9,17]. Aproximadamente dos tercios de los casos siguen a una infección –usualmente de tipo vírico inespecífica–de las vías respiratorias o del tracto gastrointestinal, pero también a otras infecciones, como la producida por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus, virus de Epstein-Barr o infección por Myco- plasma pneumoniae. Hepatitis asintomáticas, presumiblemente víricas, se han asociado también a este proceso [1]. Como otros antecedentes menos frecuentes se han mencionado la cirugía y la anestesia, el embarazo –especialmente durante el primer trimes- tre–, la picadura de insectos y el período posparto [1,18-24]. Una proporción más pequeña de casos suele presentarse en el transcurso de ciertos trastornos sistémicos –como el lupus eritemato- so sistémico, la enfermedad de Hodgkin, la sarcoidosis o la infección reciente por VIH– o de otras neoplasias; a estos casos, algunos auto- res prefieren denominarlos con el término ‘SGB sintomático’ [1]. Aunque el SGB suele presentarse generalmente de manera esporádica, en algunos países como Estados Unidos, Cuba o China se han producido brotes epidémicos de esta afección; las vacuna- ciones o la presencia de C. jejuni se han vinculado como posibles factores desencadenantes [25-28]. La mortalidad por SGB suele oscilar entre 2 y 8% [1,9]; no obstante, en el caso de pacientes que requieren ventilación mecá- nica, puede ascender hasta un 30% [9, 29-32]. PATOLOGÍA Y FISIOPATOGÉNESIS DEL SGB La mayoría de los casos con sospecha de SGB no requieren la realización de biopsias para una confirmación diagnóstica; ex- cepciones de esta afirmación serían la existencia de dudas ante la presencia de asimetrías marcadas en la distribución de los sínto- mas, o bien cuando pretende descartarse una polineuropatía agu- da secundaria a una vasculitis. Los hallazgos patológicos del SGB pueden ser disímiles en cuanto a la dependencia de varios facto- res, como el tiempo de evolución transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta que se toma la biopsia, el sitio escogido para la obtención de la misma, la gravedad de la afección, y el subtipo o variante del síndrome. El sello distintivo de este trastrorno para los casos típicos lo constituye la presencia de un infiltrado infla- matorio mononuclear con desmielinización mediada por macró- fagos, así como la existencia de un daño axonal variable. Los hallazgos antes mencionados suelen apreciarse también en la po- lirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) pero, entre ambas entidades –en adición a la clínica–, existe un grupo de características que ayudan en gran medida a diferenciar ambos procesos. En el SGB predomina la desmielinización sobre el daño axonal, y en cambio, en la PDIC, aun cuando también existe desmielinización, el daño axonal suele ser más prominen- te. Además, en la PDIC puede detectarse la presencia de bulbos de cebolla en un 15 a 40% de los casos. Estas estructuras son la consecuencia de episodios repetidos de desmielinización y re- mielinización, y no están presentes en el SGB. Una excepción de este cuadro general anteriormente descrito lo constituiría la va- riante axonal de este trastorno, donde los cambios inflamatorios son mínimos o están ausentes [33]. En el SGB, la desmielinización suele ser segmentaria y el infiltrado inflamatorio es de tipo endoneural; éste puede estar ausente en algunos casos o estadios de la enfermedad [1] (Fig. 2). En su composición destacan los linfocitos T –del tipo CD4 y CD8– y los macrófagos. Con bastante frecuencia, los cambios inflamatorios suelen manifestar predilección por las raíces ner- Figura 2. Microscopía óptica. Material procedente de nervio sural de un individuo normal, hematoxilina-eosina ´40 (Fig. 2a), así como de un pa- ciente con SGB de cuatro días de evolución, tricrómica de Gomori ´ 40 (Fig. 2b). Nótese la intensa desmielinización en el caso de la ilustración corres- pondiente al SGB en comparación con un individuo normal. En este caso en particular, no se aprecia infiltrado inflamatorio. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ 969REV NEUROL 2002; 34 (10): 966-976 viosas [1]. El predominio de un tipo celular sobre otro podría depender del estadio de evolución en que se encuentre el daño del nervio. Mientras que algunos autores señalan un predominio de linfocitos [34], otros en cambio sostienen que predominan los macrófagos. Lo primero parece ser cierto sobre todo en los estadios iniciales de algunos casos de SGB, mientras que la aparición de macrófagos suele observarse en etapas más avan- zadas de la enfermedad [33]. La proliferación de las células de Schwann también contribuye a la hipercelularidad endoneural; este proceso suele iniciarse entre la primera y la segunda semana tras el inicio de la enfermedad y parece obedecer a un fenómeno reactivo. El SGB se considera actualmente un trastorno autoinmune en cuya fisiopatogénesis intervienen tanto factores humorales como celulares. Esta información deriva de los estudios anatomopato- lógicos y de ciertos modelos experimentales, por ejemplo, neu- ritis alérgica experimental (NAE) [35]. El proceso fisiopatológi- co fundamental suele ser la desmielinización primaria, mientras que la degeneración axonal varía en cuanto a su gravedad. La diferencia de resultados entre varias de estas investigaciones sobre los hallazgos en material de biopsia, así como en modelos expe- rimentales, podría indicar que más de un proceso fisiopatológico puede causar dicho cuadro clínico o que los investigadores han examinado la enfermedad en diferentes estadios [33]. En relación con la asociación de esta entidad a un posible agente infeccioso, sólo ha podido establecerse un vínculo real con C. jejuni, citome- galovirus, virus de Epstein Barr y M. pneumoniae, según los resultados recientes de un estudio de casos y controles [36]. Como hipótesis para explicar dicha relación se ha planteado la existen- cia de un fenómeno de imitación o mimetismo molecular (en inglés, molecular mimicry), que desencadenaría una reacción cru- zada entre los determinantes antigénicos (en inglés, epitopes) del agente infeccioso y ciertos componentes normales del sistema nervioso periférico [37,38]. Los anticuerpos que con mayor fre- cuencia se encuentran en el suero de los pacientes con SGB suelen dirigirse contra estructuras glicolipídicas denominadas ganglió- sidos, y éstos no son comunes para todos los casos de SGB. Hasta ahora sólo se ha informado de la existencia de un anticuerpo específico contra gangliósidos en los casos de SMF; este anti- cuerpo, denominado anti-GQ1b, aparece en el 95% de los pacien- tes con esta variante de la enfermedad [39-41]. Otros anticuerpos vinculados a la fisiopatología de este proceso se dirigen contra el gangliósido GM1 –en especial en los casos más graves y con daño predominantemente axonal– o las proteínas de la mielina P0, P2 y PMP22 [42-44]. De manera concisa podría decirse que, en pri- mera instancia, se produce un ataque a la mielina o a la célula de Schwann por medio de anticuerpos o de las células T. Mientras que en algunos casos se señala a los linfocitos T como los efec- tores iniciales del daño, otros, en cambio, sostienen que serían los anticuerpos los que desempeñan un papel primordial en la inicia- ción del proceso. En todo caso, cualquiera de ambos mecanismos parece desembocar siempre en la activación del complemento y de los macrófagos, lo que conduce finalmente a la destrucción de la mielina [33] (Fig. 3). El bloqueo de la conducción nerviosa causaría la debilidad en el SGB y podría deberse al efecto de factores humorales; en cambio, los dolores y las parestesias se atribuyen a descargas espontáneas originadas en fibras sensitivas desmielinizadas [1]. RASGOS CLÍNICOS DEL SGB Las formas de presentación del SGB pueden ser muy variadas, tanto en lo referente al componente semiológico como al grado de gravedad de la afección o a la evolución del trastorno. Mientras que algunos pacientes pueden incluso conservar la capacidad de deambular enel transcurso de la enfermedad, otros, en cambio, manifiestan una evolución galopante en el curso de pocos días, con instauración rápida de una cuadriplejía flácida y una insufi- ciencia respiratoria que requiere soporte ventilatorio. La presentación clásica de este trastorno suele ser, habitual- mente, la de una polineuropatía motora ascendente, precedida de sintomatología sensitiva subjetiva –del tipo de las parestesias distales–, que a su vez se acompaña de arreflexia y de dolor en los miembros, espalda o flancos, y en la que hay ausencia o presencia mínima de signos sensitivos objetivos, así como preservación de las funciones esfinterianas de modo general. En determinados casos, algunos de estos rasgos pueden faltar, ser mínimos o aso- ciarse a otros rasgos atípicos –variantes del síndrome–. El déficit motor suele ser simétrico, usualmente comienza por las extremi- dades inferiores y se extiende con posterioridad hacia los brazos y las estructuras inervadas por los nervios craneales en un período de una a tres semanas [45,46]. El término ‘parálisis ascendente’ denota una debilidad que comienza por las piernas –por lo gene- ral, proximalmente, y no por los pies– y progresa hacia los brazos y las otras estructuras [47]. En un tercio de los casos puede haber debilidad de la musculatura facial [1], con la particularidad de que generalmente la función de los músculos masticatorios suele conservarse. Dicho hallazgo resulta de gran relevancia a la hora de diferenciar esta condición de la miastenia grave aguda, donde resulta habitual observar una mandíbula que pende. Los trastor- nos autonómicos no son infrecuentes; suelen ser fundamental- mente del tipo de hipertensión arterial (HTA), labilidad cardíaca o hipotensión ortostática, aunque pueden existir muchos otros [47,48]. Una disfunción esfinteriana transitoria puede verse hasta en un 15% de los casos; la retención urinaria ocurre en alrededor de un tercio de los pacientes al principio de la enfermedad –aunque por pocos días–, y su presencia puede causar confusión con un cuadro medular compresivo [47]. Formas de presentación descendentes Figura 3. Microscopía electrónica de material proveniente de nervio sural de un paciente con SGB. Se observa desmielinización segmentaria con degeneración vesicular de la mielina (asterisco), así como un fragmento de mielina incorporado dentro de un cuerpo lisosomal (flecha) ´3.000. REV NEUROL 2002; 34 (10): 966-976 A. TELLERÍA-DÍAZ, ET AL 970 se han descrito también ocasionalmente [1]; no obstante, un cua- dro de debilidad muscular que progresa desde los pares craneales hacia las extremidades inferiores hará pensar más en el diagnós- tico de botulismo, especialmente si se acompaña de bradicardia y de pérdida de los reflejos pupilares. En un intento por facilitar el diagnóstico de esta entidad han surgido algunos criterios, como los de Asbury y Cornblath (Tabla I) o los del NINCDS (National Institute of Neurological Disor- ders and Stroke) [46,49]. Los criterios de Asbury y Cornblath pueden ser de ayuda, especialmente con fines de investigación o para ofrecer una mejor orientación diagnóstica a los médicos que no están habituados al manejo frecuente de estos enfermos; no obstante, adolecen del defecto de haberse concebido sólo para la forma típica del SGB. Por su parte, los criterios del NINCDS se han criticado todavía más porque varios de ellos son confusos o contradictorios y también excluyen los casos atípicos del SGB [1,46,49-51]. El diagnóstico diferencial de esta entidad dependerá, en cada caso, del patrón que adopte la debilidad muscular, así como de la clínica del paciente. En relación con el diagnóstico diferencial de la forma clásica de presentación, son múltiples las entidades que pueden originar un cuadro de déficit motor agudo generalizado con arreflexia; sin embargo, la mayor preocupación del neurólogo en estos casos debe ser descartar en primera instancia aquellas entida- des que producen una lesión espinal rápidamente progresiva, ya sean lesiones compresivas o inflamatorias, como el absceso epidu- ral o la mielitis transversa, respectivamente. La herniación de las amígdalas cerebelosas en el curso de una meningitis aguda puede también originar un cuadro de cuadriplejía aguda flácida con arreflexia [52]. Un hecho inusual, pero descrito en la literatura, sería el de casos de SGB que inician con un cuadro de coma, simulando un estado de la mal llamada muerte cerebral [53-56]. La aparición de un cuadro de debilidad aguda generalizada en un paciente previamente admitido en una UCI puede deberse, en realidad, a un SGB consecutivo a una infección respiratoria [47]. No obstante, muchos de estos casos obedecen a otras entidades, como la polineuropatía del enfermo crítico, o a otras alteraciones neuromusculares relacionadas con el síndrome de respuesta in- flamatoria sistémica (SRIS), como la neuropatía motora –asocia- da al uso de bloqueadores neuromusculares–, el bloqueo neuro- muscular transitorio o la miopatía necrotizante de los cuidados intensivos, entre otras [47,57]. Durante muchos años se conside- ró la polineuropatía del paciente crítico como un SGB; en cambio, hoy se sabe que obedece a un proceso axonal asociado al síndro- me de disfunción de múltiples órganos y sistemas que se deriva del SRIS consecutivo a una sepsis [1,57,58]. Desde el punto de vista clínico, es una entidad que puede no distinguirse del SGB, por lo que el diagnóstico diferencial se basa fundamentalmente en los hallazgos de los estudios neurofisiológicos y los antecedentes clínicos [57-59]. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Los estudios electrofisiológicos constituyen hasta ahora el test diagnóstico de mayor sensibilidad y especificidad para el diag- nóstico del SGB [1,60]. Esto es especialmente cierto si los mis- mos los lleva a cabo un profesional experimentado en electromio- grafía. En la evaluación de los pacientes no deberá olvidarse la exploración de los segmentos proximales de los nervios –por ejemplo, onda F y reflejo H–, como tampoco deberá descartarse el diagnóstico de este trastorno ante estudios de conducción ner- viosa normales [51]. Los hallazgos electrofisiológicos de esta polineuropatía preceden con bastante frecuencia a las alteracio- nes del LCR [60]. La mayoría de los pacientes en algún momento de la enfermedad desarrollan la típica disociación albuminocito- lógica, pero la concentración de proteínas en el LCR a menudo es normal durante los primeros cinco o 10 días de este trastorno; incluso en algunos casos, dicha concentración se mantiene nor- mal a lo largo de toda la evolución de este proceso [47]. En otros casos, por el contrario, el número de células suele incrementarse, como en el caso de SGB en el curso de una infección por VIH [61]. Por ello, actualmente se sostiene que la mayor indicación de la punción lumbar (PL) sería la exclusión de otras entidades y no el diagnóstico positivo del SGB [51]. La PL no deberá realizarse cuando la clínica del paciente sugiera una lesión medular en tanto no se disponga de los resultados de estudios neurorradiológicos adecuados (mielografía o RM de columna). En presencia de casos graves o ante un brote epidémico, la realización de coprocultivos puede ser útil para descartar la presencia de Campylobacter [47]. Tabla I. Criterios diagnósticos para el SGB típico (tomados de [46] y mo- dificados por [1]). Rasgos requeridos para el diagnóstico Debilidad motora progresiva en más de una extremidad Arreflexia Rasgos que apoyan fuertemente el diagnóstico Progresión de los síntomas hasta un máximo de cuatro semanas Simetría relativa de los síntomas (la simetría absoluta es rara, pero si un miembro está afectado, es muy probable que el otro también lo esté en mayor o menor grado) Síntomas o signos sensitivos ligeros Afectación de nervios craneales, especialmente parálisis facial bilateral Comienzo de la recuperación entre2-4 semanas después de cesar la progresión Disfunción autonómica Ausencia de fiebre al inicio de la enfermedad Elevación de la concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo, con menos de 10 células/mm3 Hallazgos típicos en los estudios neurofisiológicos Rasgos dudosos para el diagnóstico Presencia de un nivel sensitivo Marcada o persistente asimetría de los síntomas o de los signos Disfunción esfinteriana persistente y grave Más de 50 células/mm3 en el líquido cefalorraquídeo Rasgos que excluyen el diagnóstico Diagnóstico de botulismo, miastenia grave, poliomielitis o neuropatía tóxica Trastornos en el metabolismo de las porfirinas Difteria reciente Síndrome sensitivo puro sin debilidad SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ 971REV NEUROL 2002; 34 (10): 966-976 Excepcionalmente, puede detectarse papiledema en el examen del fondo de ojo de algunos enfermos. CRITERIOS DE ADMISIÓN EN LA UCI Los pacientes con insuficiencia respiratoria o disfunción autonó- mica grave no suponen problemas de decisión ni constituyen un dilema para su admisión en la UCI. En cambio, aquellos enfermos que aparecen con una afectación moderada al inicio del proceso constituyen el grupo donde con mayor frecuencia se hace más difícil la toma de una decisión adecuada en este sentido. Este conflicto se deriva del hecho de que la progresión del síndrome es diferente de paciente a paciente y de que, en algunos casos, el enfermo desarrolla abruptamente un cuadro de apnea que podría resultar fatal si no se detecta y se atiende oportunamente. La remisión de todos los pacientes con SGB hacia una UCI plantea- ría un problema de tipo logístico y originaría grandes costes a la institución. Bleck propone que los enfermos con un SGB mode- rado estable o que progresen lentamente deberían admitirse en unidades donde la observación de enfermería se garantice duran- te las 24 h del día. Solamente cuando se note mejoría debería derivarse a estos pacientes a salas médicas convencionales [51]. Para la admisión de estos pacientes en UCI, Ropper ha propuesto un grupo de criterios que facilitan notablemente la toma de dicha decisión (Tabla II) [47]. TRATAMIENTO Y CUIDADOS INTENSIVOS DEL PACIENTE CON SGB GRAVE Medidas generales La atención meticulosa de todos los aspectos del cuidado médico diario de estos pacientes es tan importante como el tratamiento médico inmunomodulador, especialmente si se considera que la estancia de estos enfermos en la UCI suele ser, en muchos casos, prolongada [9,47]. Deberá prestarse especial interés en evitar aquellas posiciones del paciente que puedan originar parálisis nerviosa compresiva; se recomiendan los cambios de posición frecuente con vistas a evitar las úlceras de decúbito. La terapia de rehabilitación debe instaurarse tan pronto como sea posible, no sólo para ayudar en la recuperación motora, sino también para mantener la movilidad de las articulaciones y prevenir las trom- bosis venosas en los miembros inferiores [62]. La administración subcutánea de bajas dosis de heparina (5.000 UI cada 12 h) o el empleo de medias o vendas elásticas en las piernas podría dismi- nuir el riesgo de trombosis venosas y de embolismo pulmonar [2,9,47]. Los anticoagulantes orales (por ejemplo, dicumaríni- cos) pueden también emplearse con este propósito si se sospecha que su administración será por tiempo prolongado [9,47]. La fisioterapia respiratoria se aplicará como usualmente se emplea en los pacientes encamados para evitar la retención de secreciones bronquiales y las atelectasias. Se recomienda tam- bién el uso de dispositivos ortopédicos o zapatillas deportivas para evitar el acortamiento del tendón de Aquiles. En los casos que presenten paresia facial, el cuidado de los ojos es obligatorio para evitar la ulceración corneal. Disfunción respiratoria En pacientes con tendencia al deterioro, la capacidad vital (CV) deberá medirla personal de enfermería con experiencia o médicos de cuidados intensivos, al menos una vez cada 2-4 h durante el día o cada 4-6 h durante la noche, hasta que el paciente se estabilice [47]. La medición de la CV se hace habitualmente por medio de una espiración forzada, la cual puede promover la formación de atelectasias; por tanto, se aconseja la realización de terapia inspi- ratoria después de concluida la misma. El estudio gasométrico de la sangre es también un método sencillo para evaluar la función ventilatoria. Sin embargo, la hi- poxia, la hipercarbia y la acidosis son trastornos que aparecen con posterioridad al establecimiento del fallo respiratorio; por tanto, dicho examen no sería de utilidad para tomar una decisión en relación a la instauración de una ventilación mecánica precoz, antes de que las complicaciones por hipoventilación hubieran aparecido [9]. La intubación orotraqueal electiva estaría indicada Tabla III. Evaluación del fallo respiratorio en los pacientes con SGB. Normal Limítrofe Fallo Oxigenación Saturación de O2 >97% <97% con >95% con con a.a. suplemento suplemento de O2 de O2 PaO2 >75 mmHg PaO2/FiO2< 100 PaO2< con a.a. 55 mmHg Rx de tórax Claro Atelectasias Infiltrado Integridad de la orofaringe Deglución Sin dificultad Aspiración Aspiración oral ocasional Respiración Sin obstrucción Debilidad Obstrucción de la lengua posicional Ventilación Fza. insp. (cm H2O) >50 <50 <30 CV forzada (mL/kg) >15 10-15 <10 PaCO2 (mmHg) 40 40-48 >48 a.a.: aire ambiental; FiO2: fracción de O2 inspirado; PaO2: presión parcial de O2 en sangre arterial; PaCO2: presión parcial de CO2 en sangre arterial; Fza. insp.: fuerza inspiratoria; CV: capacidad vital. Tabla II. Criterios de admisión del paciente con SGB en la UCI. Capacidad vital inferior a 12 mL/kg Capacidad vital inferior a 18-20 mL/kg, acompañada de signos de fatiga diafragmática, incluyendo taquipnea, diaforesis y respiración paradójica Tos escasa, tendencia a acumular secreciones en vías respiratorias, neumonía por aspiración Debilidad progresiva asociada a trastornos para la deglución Trastornos autonómicos mayores (fluctuaciones amplias de la tensión arterial y del pulso, arritmias, bloqueo cardíaco, edema pulmonar, íleo paralítico) Hipotensión precipitada por la plasmaféresis, o cuando se intenta realizar plasmaféresis en pacientes inestables Sepsis o neumonía Dolor torácico REV NEUROL 2002; 34 (10): 966-976 A. TELLERÍA-DÍAZ, ET AL 972 cuando la CV se encontrara entre 10 y 12 mL/kg de peso corporal, y tendiera a disminuir [63]. Signos clínicos tales como fatiga, sudación en la frente, taquicardia y distracción ligera son impor- tantes a la hora de decidir el momento exacto de la intubación y de la instauración de la ventilación mecánica. En este sentido, Hund et al [9] propusieron un grupo de criterios para la evalua- ción del fallo ventilatorio (Tabla III). Otras indicaciones de una intubación sin necesidad inmediata de ventilación mecánica serían, por ejemplo, la necesidad de proteger la vía aérea, de facilitar la toilet (limpieza) traqueobron- quial o de instaurar una presión positiva continua en la vía aérea [9]. La protección de la vía aérea por medio de una intubación se considerará en aquellos casos con debilidad de la musculatura orofaríngea [47]. La inclusión de los criterios limítrofes sugiere la intervención médica antes de que se evidencie el fallo respira- torio. Debe tenderse, pues, a la implementación de una intubación temprana para evitar las complicaciones pulmonares y los riesgos inherentes a la intubación de emergencia [9]. Para los casos que requieren ventilación mecánica suele emplearse la ventilación mandatoria intermitente sincronizada y la ventilación con sopor- te de presión [9,47]. Estas modalidades precisan una vigilancia estrecha para garantizar que, en todo momento, el volumen por minuto sea el adecuado. El tiempo propicio en que debe realizarsela traqueoctomía es aún materia de debate; no obstante, existe cierto consenso general de esperar al menos hasta el final de la segunda semana de ventilación mecánica para realizarla [47]. Con esta espera se ha comprobado que alrededor de un tercio de los pacientes puede extubarse, evitando así la traqueoctomía [63]. Indicación para una traqueoctomía temprana podrían ser los ca- sos con un SGB grave que, en los estudios electrofisiológicos, mostrasen un daño axonal importante en asociación con fallo respiratorio y disautonomía [9]. Los intentos de desconexión del ventilador se iniciarán cuan- do los músculos respiratorios comiencen a recuperar su fuerza. Evidencias clínicas del planteamiento anterior lo constituyen la presencia de una CV forzada superior a 10 mL/kg y una fuerza inspiratoria máxima superior a 20 cm H2O [30,63]. Para esta etapa, las radiografías de tórax deben ser normales –sin infiltra- dos inflamatorios ni signos de atelectasia–, y la oxigenación de la sangre, la adecuada. Disautonomías Los trastornos disautonómicos en los pacientes con SGB suelen ser más frecuentes en aquellos casos donde el déficit motor es más grave, en los enfermos que presentan fallo respiratorio y en las formas axonales de este trastorno [2] No obstante, pueden también presentarse en casos con afectación ligera. Ejemplos de alteracio- nes autonómicas en pacientes con SGB serían las arritmias cardía- cas, íleo paralítico, disfunción vesical –fundamentalmente reten- ción urinaria al inicio de la enfermedad–, modificaciones del electrocardiograma, parálisis de la acomodación, hipertensión tran- sitoria, disminución de la sudación e hipotensión profunda [47]. Atendiendo al alto índice de ocurrencia de arritmias cardíacas [64], resulta prudente monitorizar continuamente la actividad electrocardiográfica de todo paciente con SGB admitido en una UCI. Entre los trastornos del ritmo cardíaco se ha encontrado que la taquicardia sinusal persistente es el más frecuente [2]. En un estudio, Winer y Hughes encontraron que una disminución en la variación del intervalo R-R y la presencia de hipertensión grave eran factores predictivos del desarrollo subsecuente de arritmias [65]. El tratamiento de las arritmias se individualizará según el caso, considerando siempre que los fármacos anticolinérgicos incrementan la viscosidad de las secreciones traqueobronquiales [9]. Habitualmente, la taquicardia sinusal no requiere tratamiento a menos que cause isquemia miocárdica [2]. En contraste, las bradiarritmias suelen considerarse como los trastornos cardio- vasculares más peligrosos en el curso del SGB; ellas pueden in- cluir la asistolia, el paro sinusal o la bradicardia, trastornos que pueden desencadenarse en presencia o ausencia de estímulos va- gotónicos (por ejemplo, aspiración de la tráquea o maniobras con efectos similares al Valsalva) [2]. Algunos de los pacientes con estos trastornos pueden requerir el empleo de marcapasos, tem- poral o permanentemente [9,47]. En caso de inestabilidad cardio- vascular grave se recomienda la monitorización continua de la presión arterial. La implantación de un catéter de Swan-Ganz en la arteria pulmonar resulta de gran utilidad para los casos que presenten arritmias cardíacas o inestabilidad hemodinámica [9,48]. El tratamiento de la hipotensión es a menudo difícil; no obstante, la terapia de reposición con volumen puede mejorar estos episo- dios. El empleo de fármacos presores debe ser cuidadoso ante la posibilidad de que se desarrolle una hipertensión excesiva cuan- do cese la reacción vasodepresora. Ante episodios de HTA grave –presión arterial media superior a 125 mmHg– puede emplearse una infusión de nitroprusiato, siempre y cuando se administre con cautela. El uso de fármacos betaadrenérgicos o bloqueadores de calcio se hará con cuidado, especialmente si los episodios de HTA alternan con hipotensión [47]. Las elevaciones ligeras o moderadas de la tensión arterial habitualmente no causan proble- mas ni requieren tratamiento. Sin embargo, informes acerca de posibles asociaciones de HTA con cuadros de muerte súbita, he- morragia subaracnoidea, convulsiones, edema pulmonar o ence- falopatía hipertensiva, recomiendan la instauración de dicho tra- tamiento [2,66,67]. Infecciones Los pacientes con SGB admitidos en una UCI son altamente susceptibles de adquirir infecciones nosocomiales. Las infeccio- nes más frecuentes son las respiratorias y las del tracto urinario, seguidas por la flebitis y la sepsis generalizada. Las infecciones respiratorias suelen ser las más precoces; se ha estimado que más de la mitad de estas infecciones nosocomiales se deben a gérme- nes que puede cultivar el mismo paciente en el momento de su admisión en la UCI. Las medidas más importantes para prevenir tales infecciones son el lavado esmerado y frecuente de las manos del personal médico y de enfermería, la implementación de un cateterismo urinario adecuado –preferentemente, cateterismo intermitente– y la desinfección y esterilización de los equipos de ventilación [2]. Nutrición y equilibrio hidromineral Los objetivos del soporte nutricional en los pacientes con SGB son los mismos que para cualquier otro paciente admitido en una UCI. Ello incluye el adecuado equilibrio de fluidos y electrolitos, inmunocompetencia, preservar la integridad de la piel y las mu- cosas –especialmente la del tracto digestivo–, y evitar o corregir el hipercatabolismo del paciente crítico, que en su grado más extremo puede desembocar en un estado de autocanibalismo (pérdida de tejido muscular por degradación de su componente proteico) [68]. Para lograrlo, se hace necesario establecer una alimentación con cantidad suficiente de nutrientes y una distribu- ción óptima de las calorías no proteicas. Esto es esencialmente importante a la hora de desconectar al paciente del ventilador. La SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ 973REV NEUROL 2002; 34 (10): 966-976 determinación regular del nitrógeno urinario, así como los valo- res plasmáticos de transferrina, constituyen herramientas muy útiles para el control del estado nutricional del enfermo. El aporte de agua y electrolitos se hará atendiendo a las necesidades del paciente, y las vitaminas deberán añadirse en cantidad suficiente. Por sus ventajas y por ser la más fisiológica, es preferible la alimentación enteral, ya que favorece la preservación de la inte- gridad del tracto gastrointestinal y del papel inmunológico del intestino. El principal riesgo de esta forma de alimentación lo constituye la aspiración, que puede evitarse en gran medida con buenos cuidados de enfermería, con vaciamiento gástrico y rea- lizando aspiraciones de forma adecuada. La alimentación paren- teral estaría indicada ante la presencia de un íleo; si el íleo fuera parcial, podría evitarse dicho proceder implantando un tubo en- teral pospilórico a través del cual administrar una fórmula predi- gerida [9]. La administración de metoclopramida se recomenda- ría en caso de existir un retraso del vaciamiento gástrico. Ocasionalmente puede detectarse hiponatremia en pacientes con SGB, que se atribuye a una desregulación en la liberación de la hormona antidiurética. Este tipo de trastorno aparece funda- mentalmente en los enfermos con ventilación y, en general, suele ocurrir alrededor de los 10 días de instaurada la ventilación me- cánica. La hiponatremia suele ser ligera y responder a la restric- ción de fluidos. En otros casos se ha observado una natriuresis con depleción de volumen; se cree que esta alteración se debe a un pico de secreción del factor natriurético atrial, asociada usual- mente a disautonomías. En estos casos, el tratamiento adecuado sería la administración de infusiones de cloruro de sodio. Si los niveles de sodio plasmático fuesen muy bajos, entonces se indi- carían las soluciones hipertónicas [2]. Tratamiento del dolor El dolor moderado o grave es un síntoma común y tempranoen muchos pacientes con SGB. Suele requerir un tratamiento agre- sivo en el que se incluye, con bastante frecuencia, el empleo de narcóticos. El dolor de la espalda y de las extremidades inferiores habitualmente remite durante las primeras ocho semanas. Sin embargo, el dolor disestésico de los miembros puede persistir largo tiempo hasta en un 10% de los casos [69]. El dolor suele empeorar de noche –entre las 22 y las 4 h–, originando trastornos del sueño al enfermo. Puede atenuarse de forma parcial flexio- nando ligeramente las caderas y las rodillas, y su respuesta a la medicación suele ser variable. Algunos fármacos –como aceta- minofén o aspirina– proveen sólo un alivio temporal e incomple- to, y los antidepresivos y los anticonvulsionantes generalmente resultan inútiles para aliviar el dolor disestésico. Por medio de la inyección intramuscular de una sola dosis (40-60 mg) de metil- prednisolona, puede lograrse un alivio sostenido del dolor en el curso de varios días [2]. Los narcóticos administrados por vía enteral o parenteral suelen ofrecer un buen efecto sobre el alivio del dolor. No obstante, en algunos casos, esta vía de administra- ción ha sido insuficiente, por lo que se ha requerido la aplicación de morfina epidural mediante la implantación de un catéter en el espacio epidural espinal [70]. No debe olvidarse que el empleo de narcóticos empeora la motilidad gastrointestinal, pudiendo origi- nar un íleo paralítico. El personal de enfermería debe estar especialmente atento al hecho de que las movilizaciones de los miembros resultan, en muchos casos, dolorosas para el paciente. Deberá preguntar fre- cuentemente al enfermo sobre la existencia de este síntoma u otros, considerando que un paciente cuadripléjico e intubado carece de las principales vías de comunicación para expresar su sintoma- tología. Las posturas incómodas han de evitarse. Apoyo psicológico Una comunicación efectiva es obligatoria en todo paciente física- mente incapacitado, pero mentalmente alerta. Como cualquier otro paciente crítico admitido en una UCI, el enfermo con SGB grave puede manifestar diversos estados anímicos, entre los que se incluyen tristeza, temor, ansiedad, desmoralización, desespe- ranza o aislamiento. Por ello debe ponerse especial énfasis en el apoyo psicológico. Desafortunadamente, muchos aspectos de las modernas UCI originan incomodidades y estrés psicológico a los enfermos [71]: por ejemplo, las alteraciones del ciclo día-noche debido a la actividad del personal de enfermería, el sonido de alarmas –a veces de poca importancia– que el paciente suele interpretar como señal de un trastorno grave, la visualización del fallecimiento de un enfermo próximo, etc. Por su parte, los pa- cientes sometidos a ventilación muchas veces temen una desco- nexión accidental del ventilador o se ponen muy ansiosos durante los intentos de desconexión. Todas estas eventualidades crean el terreno propicio para que muchos de los enfermos se tornen apren- sivos, lo cual puede exasperar al personal médico e interferir en el tratamiento [9]. De todo ello se desprende que el personal sanitario que trabaje regularmente con estos pacientes deberá ser en extremo sensible y paciente con ellos [2]. Los cuidados de enfermería y el tratamiento médico deberán programarse o coordinarse de modo que permitan un sueño ade- cuado y suficiente intimidad para el enfermo [62]. En la medida de lo posible, deberá intentarse crear un ambiente familiar dentro de la habitación del paciente para lograr disminuir el estrés. La presencia de fotos de la familia, un calendario u otros objetos personales puede ser de gran utilidad [9]. Terapia inmunomoduladora Tanto la plasmaféresis como la infusión intravenosa de inmunog- lobulinas (IgIV) han mostrado ser beneficiosas en el tratamiento del SGB cuando se emplean al inicio de la enfermedad. Tres estu- dios aleatorizados y controlados han establecido los beneficios de la plasmaféresis en pacientes con SGB grave [72-74]. Sin embargo, la falta de controles con tratamiento placebo es un defecto común en todo estos estudios y, por ello, se han criticado [1,9]. Los bene- ficios de esta modalidad terapéutica parecen ser mayores si se emplea durante las dos primeras semanas de evolución [75,76]. No obstan- te, algunos autores sostienen que dicho tratamiento puede seguir resultando útil después de ese período si la enfermedad continúa progresando durante la tercera semana [1]. La eficacia de este tra- tamiento se ha demostrado con un número de sesiones que oscila, habitualmente, entre tres y cinco, que se distribuyen en un período de 7-14 días [75,76]. Ropper recomienda entre cuatro y seis sesio- nes, realizadas en días alternos [1]. La plasmaféresis suele ser un procedimiento relativamente seguro, pero en ocasiones origina complicaciones, algunas de las cuales pueden ser fatales. Para el caso específico de su empleo en pacientes críticos –como sería el caso de los enfermos con SGB–, se recomienda que se lleve a cabo en instituciones que cuenten con personal experimentado en la realización de dicho procedi- miento en enfermos de esta clase [76]. En el curso de las sesiones deberá prestarse especial interés a la sintomatología del paciente y cualquier alteración deberá comunicarse de inmediato al médi- co. Síntomas que en apariencia parecen ser triviales, pueden ser en ocasiones el anuncio de una complicación más seria. Uno de REV NEUROL 2002; 34 (10): 966-976 A. TELLERÍA-DÍAZ, ET AL 974 los problemas más comunes asociado a este tratamiento es la caída de la presión arterial, cuya sintomatología puede ser sensa- ción de desvanecimiento, mareos, visión borrosa, sudación, ca- lambres abdominales, etc. Esta situación puede revertirse elevan- do los miembros inferiores o administrando volumen. Como otras complicaciones menos frecuentes se señalan los trastornos de la coagulación (hipercoagulabilidad o sangrados), fenómenos alér- gicos –incluyendo anafilaxia–, transmisión de infecciones e hi- pocalcemia, entre otros [76,77]. El tratamiento con plasmaféresis está contraindicado en casos de inestabilidad hemodinámica por infarto del miocardio reciente, angina, sepsis activa o disautono- mía cardiovascular en el curso de esta enfermedad [1]. Algunos autores sostienen que, con la realización de la plasmaféresis, podría empeorar la enfermedad en ciertos casos por un incremento de rebote en la producción de anticuerpos [9]. En relación al tratamiento con IgIV, dos importantes estudios han mostrado que dicha modalidad terapéutica es tan efectiva como la plasmaféresis y, en comparación con la misma o em- pleando la IgIV consecutivamente a ésta, no existen diferencias significativas [78,79]. La IgIV es de aplicación mucho más rápi- da, no requiere equipamiento especial, y su empleo se acompaña de menor cantidad de efectos adversos en comparación con la plasmaféresis. Todas estas razones han conllevado que, hoy día, el empleo de la terapéutica con IgIV se haya generalizado más que el de la plasmaféresis en el tratamiento de los pacientes con SGB [80]. Para su empleo se recomienda una dosis de 0,4 g/kg/día, durante cinco días [78,80]. La administración de IgIV constituye una modalidad terapéutica generalmente bien tolerada, en espe- cial por los individuos jóvenes. Entre sus efectos adversos más frecuentes destacan: reacciones pirógenas, fiebre, escalofríos, ce- falea (la más frecuente), mialgias, taquicardia, náuseas, disnea, etc. En pacientes con déficit de inmunoglobulina A (IgA) puede producirse una reacción de hipersensibilidad, incluyendo anafi- laxia, y podría precipitarse un fallo cardíaco en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva [80]. El tratamiento esteroideo de pacientes con SGB se abolió hace varios años tras demostrarse su ineficacia por medio de estudios aleatorizados y controlados [81,82]. Sin embargo, en un estudio piloto se demostró que la asociaciónde metilprednisolo- na con IgIV posee un efecto más beneficioso para los pacientes que el empleo aislado de IgIV [83]. Los resultados finales de ese estudio deben estar disponibles pronto [80]. DIRECCIONES FUTURAS La falta de recuperación en un 20% de los casos de SGB que reciben un tratamiento convencional justifica la búsqueda de tra- tamientos más efectivos para esta afección. Desafortunadamente, no es posible comenzar un tratamiento de este trastorno hasta que no se evidencie clínicamente. Para entonces, se hace difícil saber en qué medida ha avanzado la respuesta autoinmune y con qué gravedad se han dañado los nervios periféricos. Además, los tra- tamientos actualmente disponibles para esta enfermedad parecen funcionar de diversas formas y su mecanismo de acción se conoce bastante poco. Actuales y futuros avances en la comprensión de los fenó- menos fisiopatológicos de este proceso brindarán un mayor número de opciones o vías de acceso para detener la fisiopato- génesis de este trastorno en sus diferentes estadios de evolución y, con ello, evitar un mayor daño de los nervios periféricos una vez desencadenada la respuesta autoinmune. En este sentido ya se vislumbran algunas propuestas, las que han surgido última- mente sobre la base de los estudios realizados en modelos expe- rimentales. De mostrarse útiles en el ser humano, éstas consti- tuirían inmunoterapias más especificas y más individualizadas según las necesidades de cada paciente, las cuales, a diferencia de los tratamientos actuales, no originarían una inmunosupre- sión difusa. Entre ellas se proponen, por ejemplo, la neutraliza- ción del antígeno –aún no identificado en la mayoría de los casos–, la neutralización de las células T, el bloqueo de las citoquinas, la inhibición de la óxido nítrico sintetasa, el empleo de algunos interferones, entre otros [84-99]. De las anteriores propuestas y sus posibles aplicaciones en el ser humano sólo se dispone por el momento del informe de la aplicación satisfactoria de interferón ß-1a (Rebif) en un grupo de pacientes con SGB [100]. Dicho hallazgo ha conllevado la realiza- ción de un estudio piloto actualmente en curso [84]. Para la evalua- ción de las propuestas restantes sobre su posible utilidad en huma- nos será necesaria una mayor profundización en el conocimiento de la inmunopatogénesis de las distintas variantes de este trastorno, así como la realización de ensayos clínicos en enfermos con SGB. CONCLUSIONES Dentro de las enfermedades graves que afectan al sistema nervio- so, el SGB quizá sea una de las que más ‘recompensa’ al médico, ya que es un trastorno autolimitado y tratable. El pronóstico para la recuperación del enfermo habitualmente resulta bueno cuando la afección es ligera o moderada. En el caso de los pacientes graves, el SGB es una condición con riesgos más serios para la vida. De este modo, el neurólogo debe tener conocimiento y estar atento al surgimiento de las complicaciones de este trastorno, para así intervenir de manera oportuna. Son precisamente las complicaciones las que muchas veces dan al traste con la vida de estos enfermos. Por ello, los detalles del cuidado diario en una UCI son, en opinión de algunos expertos, aspectos cruciales en el tratamiento de estos pacientes, quizá incluso más importantes que la habitualmente discutida terapia inmunomoduladora [2], sin desestimar, claro está, los efectos beneficiosos que se derivan de la utilización de la misma. 1. Ropper AH. The Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 1992; 326: 1130-6. 2. Ropper AH. Intensive care of acute Guillain-Barré syndrome. Can J Neurol Sci 1994; 21: S23-7. 3. The history of GBS. http://www.gbs.org.uk/history.html 4. Landry O. Note sur la paralysie ascendante aigue. Gazette Hebdoma- daire Méd Chir 1859; 6: 272-88. 5. Ferrari R. Guillain-Barré syndrome. http://www.curtin.edu.au/curtin/ dept/physio/podiatry/encyclopedia/guillain/guillain_barre_ syndrome.html. 6. Guillain G, Barré JA, Strohl A. Sur un syndrome de radiculo-névrite BIBLIOGRAFÍA avec hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien sans reaction cel- lulaire. 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Conclusiones. Con los cuidados intensivos disponibles actualmente, la evolución de estos enfermos suele ser excelente (recuperación en más de un 80% de los casos), aunque en algunos pacientes persiste cierto grado de paresia residual. Aten- diendo a que el SGB es un proceso en gran medidad autolimitado, se suele plantear que el cuidado esmerado y diario de estos enfer- mos y sus complicaciones en la UCI contribuye a la buena evolución de un paciente individual, tanto o más que la terapia inmunomodu- ladora. [REV NEUROL 2002; 34: 966-76] Palabras clave. Cuidado intensivo. Disautonomía. Emergencias neurológicas. Enfermedad crítica. Fallo respiratorio. Infusión de gammaglobulinas. Plasmaféresis. Polineuropatía. Síndrome de Gui- llain-Barré. SÍNDROMA DE GUILLAIN-BARRÉ Resumo. Objectivo. Fazer uma revisão sobre a síndroma de Gui- llain-Barré (SGB), dando ênfase aos cuidados intensivos do doente com SGB grave. Desenvolvimento. A SGB é uma polineuropatia inflamatória auto-imune, podendo originar tetraparesia, insufici- ência respiratória, disfunção autónoma, bem como outras compli- cações graves, as quais podem influênciar notavelmente a evolução do doente. Por esse motivo, os doentes com SGB grave requerem atenção nas unidades de cuidados intensivos (UCI), onde também podem surgir novas complicações para além das anteriormente descritas. O neurologista que pretende tratar integral e continua- mente estes doentes deverá estar familiarizado com a terapêutica antimicrobiana, nutrição do doente crítico, equilíbrio hidroelec- trolítico, bem como com certos aspectos sobre a ventilação mecâ- nica e as indicações e complicações da plasmaférese e da infusão de imunoglobulinas. Conclusões. Com os cuidados intensivos actu- almente disponíveis, a evolução destes doentes costuma ser exce- lente (recuperação em mais de 80% dos casos), embora em certos doentes persista um certo grau de paresia residual. Entendendo que a SGB é um processo predominantemente autolimitado, costuma-se defender que o cuidado esmerado e diário destes doentes e suas complicações na UCI contribui para a boa evolução do doente individual, tanto ou mais que a terapêutica imunomoduladora. [REV NEUROL 2002; 34: 966-76] Palavras chave. Cuidados intensivos. Disautonomia. Doença crí- tica. Emergências neurológicas. Infusão de gammaglobulinas. In- suficiência respiratória. Plasmaférese. Polineuropatia. Síndroma de Guillain-Barré. View publication statsView publication stats
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