ARA II

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Inhibidores de los receptores de la AT1
ARA II
Dra. Noelia Mercado
Mecanismos de acción..
Los ARA II bloquean de forma competitiva las acciones de la AII mediadas a través de la estimulación de los receptores AT1.
La AII sintetizada puede seguir estimulando los receptores AT2, por lo que los efectos de los ARA II son consecuencia del bloqueo de los receptores AT1 y estimulación de los receptores AT2.
La estimulación de los receptores AT2 produce vasodilatación por liberación de la bradicinina, efecto natriurético y antitrofico, mediados por la liberación del ON y las prostaglandinas (E2 y I2) , y aumento en la conductancia de K.
No inhiben la degradación de la bradicinina, presenta menor incidencia de tos
Indicaciones..
Pacientes con insuficiencia cardiaca con FE ventricular izquierda < 40 que no toleran IECA.
Pacientes en que persisten los síntomas a pesar del tratamiento con IECA y un β-bloqueante.
Hipertension arterial.
Prevencion y tratamiento de nefropatía diabetica
ventajas
Los ARA II producen mejoría clínica y hemodinámica
Reducen el remodelado cardiaco
Reducen las hospitalizaciones y la mortalidad asociadas a la insuficiencia cardiaca
Reaciones adversas
Son escasas..
Empeoramiento de la función renal
Tos y angioedema en menor frecuencia que los IECA
Hipotension arterial (asociado a diuréticos)
Hiperpotasemia (en insuficiencia renal o asoc. A diuréticos ahorradores de K o suplementos de K)
Oliguria e insuficiencia renal.
Mareos
Rash cutáneo
Cefaleas, mialgias
Calambres, congestion nasal y tos
Embarazo: 1er trimestre potencialmente riesgoso, 2do y 3er trimestre evidencia de riesgo fetal
Lactancia: pasan la leche materna, riesgoso a dosis habituales
Precauciones..
Comenzar con dosis bajas e incrementar lentamente en la hipoavolemia o estenosis de la arteria renal, evaluar creatinina.
En la insuficiencia renal puede provocar hiperpotasemia, evaluar K plasmático especialmente si se combina con un antagonista de la aldosterona.
En adulto mayor valorar la función renal y situación de hipovolemia
interacciones
Diureticos tiazídicos y furosemida potencian su efecto hipotensor.
Administracion conjunta con diureticos ahorradores de potasio puede determinar hiperpotasemia
AINES disminuyen su efecto
Candesartan..
Antihipertensivo
Antagonista selectivo de los receptores AT1 de la angiotensina II.
Administracion: profármaco (cilexetil-candesartan)
Efecto máxima: luego de varias semanas
Eliminacion: renal 33%, via biliar: 66%
Pico plasmático: 3 a 4 hs
Vida media: 9hs
Candesartan..
indicaciones
Hipertension arterial
Insuficiencia cardiaca clase funcional II-IV y FE ≤ 40%
Prevencion y tratamiento de la nefropatía diabetica
Embarazo: 
1er trimestre Cat C: potencialmente riesgoso
2do y 3er trimestre Cat D: evidencia de riesgo fetal
Lactancia: potencialmente riesgoso a dosis habitual
Losartan..
Antihipertensivo
Antagonista selectivo de los receptores AT1 de angiotensina II 
Efecto maximo: a las 3 semanas
Luego del primer paso hepatico se produce el metabolite EXP3174, mucho mas activo que el farmaco madre.
Eliminacion: renal 35% y heces
No requiere ajuste en la insuficiencia renal
Losartan.. 
indicaciones
Hipertension arterial con intolerancia o tos a los IECA
Insuficiencia cardiaca
Infarto agudo de miocardio
Prevencion y tratamiento de la nefropatía diabética 
El adulto mayor no requiere ajuste especial aun con índice de filtrado glomerular menor a 30 ml/min.
Embarazo: 1er trimestre potencialmente riesgoso, 2do y 3er trimestre evidencia de riesgo fetal
Lactancia: pasan la leche materna, riesgoso a dosis habituales
Dosis:
v/o: dosis inicial en adulto y adulto mayor 50mg/dia en una o dos tomas.
Mantenimiento: 25-100 mg/dia, 1 o 2 tomas diarias
Co-administración con diureticos, adultos mayores, hipovolemia o insuf. Hepatica: mitad de dosis
Antagonistas de los receptores de aldosterona
Antagonistas de los receptores de la aldosterona
A nivel cardiaco, la aldosterona:
 aumenta la hipertrofia y la fibrosis
Disminuye la distensibilidad 
desempeña un papel central en el remodelado cardiaco que aparece en pacientes con insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial y post infarto de miocardio.
A nivel vascular:
Disfuncion endotelial
A nivel del túbulo renal distal y colector:
Retencion de Na y agua
Aumenta la excreción de K y Mg
Facilita la aparición de edemas
La aldosterona:
Aumenta el tono simpático, lo que unido a la hipopotasemia y a la fibrosis favorece a la aparición de arritmias.
Los IECA y los ARAII disminuyen los niveles plasmáticos de aldosterona de forma temporal pero dicho efecto desaparece al cabo de unos meses de tratamiento por lo que se utilizan los antagonistas de los receptores de la aldosterona.
En pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica (NYHA II- IV, fraccion de eyección menor a 35mmhg) tratados con IECA, ARA II, B-bloqueantes y diureticos, la espironolactona y la esplerenona mejoran la clase funcional y la sintomatología, reducen las hospitalizaciones y la mortalidad.
Antagonistas de la aldosterona
Se recomienda administrar a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica sintomática en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa. 
Espironolactona y Esplerenona
Diureticos ahorradores de potasio
Actuan inhibiendo la reabsorción de Na por el túbulo contorneado distal y la porción inicial del túbulo colector
Reducen su intercambio con el K y por consiguiente la eliminación de este ultimo
Poseen escasa acción diuretica
Esplerenona..
Diuretico ahorrador de potasio
Antagonista competitivo de la aldosterona, con mayor selectividad por los receptores mineralocorticoides
Efecto terapéutico máximo: puede tardar hasta 4 semanas 
Absorcion: no interferida por los alimentos
Metabolismo: hepático (CYP3A4) 
Pico plasmático: 1-2 hs
Esplerenona..
Vida media: 4-6 hs
Eliminacion: renal
No se elimina por dialisis
Esplerenona..
indicaciones
Insuficiencia cardiaca post infarto de miocardio reciente
Reduce el riesgo de morbi-mortalidad en pacientes estables con disfuncion ventricular izquierda FEV<40%
Hipertension arterial
Esplerenona..
Embarazo: cat B. uso aceptado
Contraindicaciones
Hiperpotasemia mayor 6,0meq/l
Insuficiencia renal severa ClCr menor 30ml/min
Diabtes tipo 2 con microalbuminuria
Esplerenona..
precauciones
Requiere monitoreo seriado de la potasemia y función renal
Vigilar la co-administración con suplementos de K, diureticos ahorradores de K o con otros fármacos que aumenta la potasemia (IECA, ARA II, trimetropin)
Acidosis metabolica o respiratoria
Esplerenona..
Reacciones adversas
Hiperpotasemia
Hipertrigliceridemia
Diarrea
Aumento de la creatinine y transaminasas
Angina, IAM
Mareos, cefalea, tos, fatiga
Ginecomastia, mastodinina.
Interacciones
Farmacos que inhiben la actividad de la CYP3A4, como:
 el ketoconazol ,itraconazol, fluconazol, 
verapamilo, diltiazen
Eritromicina, claritromicina, telitromicina
Saquinavir, ritanovir, nelfinavir
Amiodarona, nefazadona
Jugo de pomelo: aumentan su concentración entre 1,5 a 5 veces
interacciones.. 
Farmacos inductores del CYP3A4:
Rifampicina
Carbacepina
Fenitoina, fenobarbital
Disminuyen su concentración hasta en un 30%
Incrementa la toxicidad del litio
AINES disminuyen su accion
Posologia.. 
v/o, adultos en IC post-IAM: dosis inicial 25mg/dia, incremento gradual a las 4 semanas 
Dosis de mantenimiento: 50mg/dia
En hipertension,: 50mg/dia dosis máxima:50mg c/12hs
En pacientes con coadministración con inhibidores moderados del CYP3A4 o potasemia mayor a 5,5meq/l reducir la dosis la 50% o administrar cada 48hs.
Espironolactona..
Espironolactona ..
Antagonista competitivo de la aldosterona 
Diuretico ahorrador de potasio
Los receptores de la aldosterona se encuentran en el túbulo distal y túbulo colector
Inicio de acción: 24hs
Maximo de acción: 48hs
Duracion de la acción: 72hs
Espironolactona..indicaciones
Edema de origen cardiaco, cirrotico o nefrotico.
Hipertension arterial
Diagnostico y tratamiento del hiperaldosteronismo primario
Profilaxis y tratamiento de hipokalemia
Espironolactona..
Embarazo: cat C, potencialmente riesgoso
En la hipertension inducida por el embarazo cat D, evidencia de riesgo fetal
Lactancia: seguro a dosis habituales
Espironolactona..
contraindicaciones
Anuria
Insuficiencia renal severa
Hiperkalemia
Precauciones:
Valoracion periodica de la kalemia
No administrar suplementos de potasio
Espironolactona..
Reacciones adversas
Hiperkalemia
Nauseas, vomitos, diarrea y epigastralgia
Cefalea, confusión
Erupcion cutánea, prurito
Ginecomastia
Trastornos de la potencia
Trastornos menstruales
Metrorragia
hirsutismo
Espironolactona..
interacciones
Aumenta el efecto de los agentes antihipertensivos, de otros diureticos y de la digoxina.
Indometacina y el captopril aumentan el riesgo de hipokalemia.
Espironolactona..
posologia
v/o con los alimentos por la mañana
Hiperaldosteronismo primario: 100-400mg/dia
Edema e hipertension arterial: 25-200mg/dia en una o dos tomas.
Hipokalemia inducida por tiazídicos o de asa: 25-100mg/dia
Adulto mayor: 25-50mg/dia de inicio y ascenso gradual
Niños: dosis inicial, 2-4 mg/kp/dia mantenimiento: 6mg/kp/dia. Sin sobrepasar 300mg/dia