(Medicina) (Psiquiatría) (Psicología) (Salud) (Español pps) Clínica y Trastornos de Ansiedad

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Clínica y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad
Miguel Márquez
Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Francés 
Director de la Carrera de Médicos Especialistas en Psiquiatría
Unidad Académica Francés - Facultad de Medicina – Universidad de Buenos Aires
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ESTRES
ANSIEDAD
MIEDOS
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MIEDO
Amenaza
ESTRÉS
Alerta
ANSIEDAD
Conflicto
*
*
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MIEDO
MM
01
Amenaza - Peligro
 Señales explícitas
 Innatas y adquiridas
*
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MIEDO
MM
01
Conductas más o menos elementales de lucha, 
huida, parálisis, escape frente a peligros reales 
o frente a peligros potenciales que no 
generan conflicto
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ESTRES
MM
01
ALERTA
Señales explícitas
Adquiridas
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ESTRES
MM
01
Activación biológica con respuestas 
del sistema nervioso autonómo 
(simpático) y neuroendocrinas 
(eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal)
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*
ANSIEDAD
*Conflicto
necesidad de tomar decisiones bajo riesgo o 
definir comportamientos en los que hay 
muchas alternativas potencialmente 
correctas
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ANSIEDAD
Incertidumbre
 Impredictibilidad
 Incontrolabilidad
Anticipación
Preocupación
Conflicto*
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*
ANSIEDAD
MM
01
Respuestas enormemente variadas
Conductas electivas y/o inhibición de conductas
Componentes cognitivos -racionales- predominantes 
(anticipación, preocupación)
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La importancia de estar bien ubicado y tener las conexiones correctas
 Pasko Rakic. Escuela de Medicina Universidad de Yale
 Grandes temas de la medicina en el siglo XXI
 Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York Vol 882 1999
	“Qué es aquello tan especial que tiene el cerebro y que lo hace diferente a todos los otros órganos? 
	
	Yo diría que que es una estructura en la que la posición de sus células en el cerebro y sus conexiones con otras células cerebrales juega un rol absolutamente crítico en la determinación de sus funciones.”
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El soporte neural de las motivaciones, cogniciones, emociones y comportamientos 
son redes neuronales a gran escala, que se superponen parcialmente y se 
organizan en
torno a centros
corticales y subcorticales los que, a su vez, se encuentran
recíprocamente
interconectados
*
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*
Necesidad/Motivación
Reconocimiento de un
objetivo
Establecimiento de
pasos intermedios
Cadena de 
asociaciones 
Elaboración de un
programa de 
comportamiento (motor)
Secuencia de pasos
de ese programa
Contenido de los pasos
de ese programa
Monitoreo
(proceso comparador) 
Decisiones
adecuadas
Próximo paso
Toma de
decisiones
Conflictos
Interrupción
del programa
MM
01
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CSM
CPF
CE
GD
CA3
CA1
Su
R
NPP
Actividad
 locomotora
CC
PD
PV
 N
Acc
NVMT
NDMT
NVAT 
NVLT
CM
Amígdala
Extendida
LC
Ht
ATV
A10
Se
 NC/P
Estriado
 Dorsal
SN
Pr
SN
Pc
CSup
Actividad
 motora
Movimiento
ojos/cabeza
MM
01
CPR
CPH
NC/P
Estriado
Ventral
AlloC
CAFT
CPP
NRT
Estriado
Ventral
(motivaciones y
programas)
Amígdala
(asociaciones)
Sistema 
Septo-hipocámpico
(monitoreo)
NRT
Estriado
Dorsal
(ejecución)
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“La ansiedad ha utilizado mecanismos ligados al miedo, 
a la memoria, a la exploración del contexto y la localización 
de objetos en el espacio, a la organización de los programas 
motores y a las funciones ejecutivas para organizar su 
sustrato neural” Miguel Márquez AAP 2001	 
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SUBICULO
Comparador
Corteza
Entorrinal
Giro
Dentado
Células granulares
CA3
CA1
 Mundo
Predicciones
Modificación conductal
Vía perforante
Fibras
Musgosas
Colaterales
de Shaffer
Cortezas 
sensoriales
LOBULO TEMPORAL
Cortezas perirrinal y 
parahipocámpica
Proyecciones noradrenérgicas
ascendentes (Locus Coerulus)
Proyecciones serotoninérgicas
(Núcleos del Rafe)
Evaluación
GABA
Septum 
medial
Corteza 
Cingulada
Posterior
Núcleo
supramamilar
medial
Núcleo
reticular
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Trastornos de Ansiedad (DSM IV)
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Trastorno de Panico
con o sin agorafobia
Agorafobia
con o sin historia de trastorno de panico 
Fobia especifica
Trastorno de Ansiedad Social
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Trastorno por Estres Postraumatico
Trastorno por Estres Agudo
Trastorno de Ansiedad debido a enfermedad medica
Trastorno de Ansiedad por uso de sustancias
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			Epidemiología
		 T. Pánico	F. Social F. Esp TAG TOC TEPT
Prevalencia	 1.5-3.5	 3-13 	 11	 4-6 2.5 1 / 14*
Relación M/F	 1 / 2 1 / 1 1 / 2 1 / 1.5 1 / 1 1 / 3
Edad de comienzo	 20 - 30	 13 - 20 7 / 25 25 – 35 13 / 22* 5 / 70 
Factores 
heredofamiliares	 +	 + 	 - 	- ++ -
* dependiendo de la población estudiada
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Comorbilidad entre Categorías del DSM
(en porcentajes) 
Diagnóstico
 
Principal
 
Diagnóstico
 
Adicional
 
TPA
 
n: 55
 
 
 
F. SOC.
 
n: 24
 
F. ESP.
 
n: 17
 
TOC
 
n: 12
 
TAG
 
n: 22
 
TP
 
 
 
 
 
 
TPA
 
*
 
 
17
 
0
 
8
 
27
 
F. SOCIAL
 
24
 
*
 
29
 
8
 
59
 
F.SIMPLE
 
44
 
 
25
 
*
 
33
 
23
 
TOC
 
2
 
 
4
 
6
 
*
 
9
 
TAG
 
13
 
 
8
24
 
0
 
*
 
T.DEPRESIVO 
MAYOR
 
38
 
 
8
 
6
 
33
 
30
 
T. DISTIMICO
 
17
 
 
21
 
12
 
33
 
27
 
 
Sanderson, 1987
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Ansiedad crónica 
con períodos de exacerbación
Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.
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Cuando los pacientes consultan
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Trastorno de Pánico
4 de 13 síntomas
Palpitaciones
o mayor frecuencia cardíaca
Sudoración
Temblores o sacudidas
Sensación de ahogo
 o falta de aliento
Sensación de atragantarse
Opresión o malestar torácico
Inestabilidad, mareo o desmayo
Náuseas
o molestias abdominales
Desrealización
 o despersonalización
Miedo a perder el control 
o a volverse loco
Miedo a morir
Parestesias
Escalofríos o sofocaciones
Miedo
Ansiedad
anticipatoria
Ideación 
Catastrófica
Sesgos 
cognitivos
Parálisis
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
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Trastorno de Ansiedad 
Generalizada
Alteraciones
del sueño
Irritabilidad
Vigilancia
Registo
Hiperactividad
autonómica
Ansiedad
“top down”
Preocupación
Anticipación
Tensión
Motora
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
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Trastornos Fóbicos
Hiperactividad
Autonómica
(simpática)
Respuestas 
Parasimpáticas
Switches
Miedo
Asco
Ansiedad
anticipatoria
Condicionamientos
Mecanismos vicarios
Aprendizaje
Aversión 
Preparación
Evitación
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
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Trastorno de Ansiedad 
Social
Rubor, temblor,
palpitaciones,
transpiración,
náusas, diarreas,
uretra púdica
Miedo
Vergüenza
Ansiedad
anticipatoria
Evaluación social 
negativa ante
situaciones asertivas, 
de interacción social, 
y de rendimiento
Sesgos atencionales
 y emocionales
Desvalorización
Evitación
Mirada baja
Voz hipofónica
Limitaciones 
gestuales
Monosílabos
Mutismo
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
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Trastorno por estrés
postraumático
Hiperactividad
autonómica
Miedo
Entumecimiento
afectivo
(numbing)
Reviviscencias
intrusivas
(ideas, imágenes)
Alteraciones
de la memoria
Menor velocidad de
procesamiento
Conductas
Discordantes
EvitaciónSomáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
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Trastorno obsesivo – 
compulsivo
Hiperactividad
autonómica
Miedo
Ansiedad
Rabia
Eventos Intrusivos Obsesiones
Rigidez cognitiva Déficits FFEE 
Sesgos atencionales
y motivacionales
fluidez verbal y no verbal
Déficits mnésicos para 
material verbal y visual
Tensión
Motora
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
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El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica
La ansiedad, en tanto fenómeno psicopatológico, se presenta como un conjunto sindromático que incluye síntomas emocionales, cognitivos, conductuales motores y somáticos.
El reclamar para la Psiquiatría un trastorno que incluye síntomas somáticos en el primer plano obliga a esfuerzos clínico-semiológicos.
Los síntomas se presentan en episodios paroxísticos recurrentes 
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El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica
Diagnóstico Diferencial
Los síntomas cardiocirculatorios y respiratorios son casi una constante en los ataques de pánico que se desarrollan en los trastornos de pánico. También son frecuentes los mareos.
Por lo tanto la presencia de una patología médica en un paciente que presenta “clinica” de pánico no debiera dejar de considerarse nunca.
Pero tampoco deben escatimarse esfuerzos para realizar a la brevedad posible el “diagnóstico positivo” del pánico para iniciar un adecuado tratamiento o realizar la correcta derivación.
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El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Diferencial
A veces es necesaria la realización de una exploración diagnóstica complementaria. Pero no se justifica indicar cualquier estudio a todos los pacientes.
Es necesario estudiar clínicamente a pacientes
Con inicio tardío del cuadro (más de 45 años)
Con presencia de síntomas atípicos (sindromes vertiginosos, pérdida de conocimiento, relajación de esfínteres, disartria, amnesia)
Con antecedentes de patología médica que pueda cursar con ansiedad paroxística (hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, epilepsia, ciertas cardiopatías, hipoglucemia, feocromocitoma)
Con antecedentes de consumo de drogas o fármacos (corticoides, hipoglucemiantes orales, insulina, cicloserina, aminofilina)
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El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Diferencial
En los otros casos solo es necesario:
Un examen clínico
Un ECG
Una Rx de tórax de frente
Un análisis de sangre
Fuera de casos con indicios francos no se justifican:
Tomografías, resonancias ni cualquier otro estudio con imágenes
EEG y mapeos
Cualquier estudio cardiorespiratorio (Holter, Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo, Espirometrías)
Análisis clínicos sofisticados y demorados
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El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica
Diagnóstico Positivo
Sugiere un Trastorno de Pánico
La presencia de auténticos sentimiento de miedo o pánico durante las crisis, temor a perder la vida, el control o la razón y la necesidad imperiosa de movilizarse
La tipicidad de los síntomas psicopatológicos, especialmente cognitivos, y de los antecedentes del modo de desarrollo de las crisis
La presencia de complicaciones características (agorafobia, otras conductas evitativas, síntomas hipocondríacos y depresivos, uso de alcohol o tranquilizantes con intencionalidad ansiolítica)
La conjunción de disnea, hiperventilación, taquicardia y síntomas cognitivos
La presencia de crisis nocturnas, en estado de relajación y en el premenstruo
No deben considerarse los antecedentes familiares como un indicador necesario
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El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica
Abordaje Terapéutico
Administrar el tratamiento farmacológico completo si el médico está formado para ello
No instalar una pauta estable de psicofármacos si el médico no está seguro de poder manejarlos correctamente a largo plazo
Yugular la urgencia con una benzodiazepina de alta potencia por 24-48 horas
Contener al paciente mediante intervenciones explicativas y psicoeducativas simples y tranquilizadoras
Realizar la interconsulta psiquiátrica a la brevedad
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Respuesta
Recuperación
Remisión
Síntomas
Trastorno
Normalidad
Remisión
parcial
Cronicidad
Recaída
Recurrencia
*
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* Reunión de consenso ECNP año 2000
(modificado)
Remisión
Virtual
desaparición de los síntomas
Normalidad funcional
Puntaje 7 en la HAM-A*
Respuesta
Disminución de síntomas 
específicos 
Es una prueba de que una droga resulta activa
50% de disminución en los 
puntajes totales de la HAM-A
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Importancia de la definición 
de los síntomas
Miguel Márquez 2003
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Alternativas Terapéuticas
No farmacológicas
Psicoeducación
Psicoterapia (cognitivo-conductual)
Farmacológicas
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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Terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del TAG
12 meses
2.50
46.27
19.35
8.62
Medida
ADIS-IV
PSWQ
WAQ
BAI
6 meses
2.62
46.88
20.46
9.55
Post-test
2.50
45.04
19.96
6.82
Pre-test
6.04
65.27
32.85
14.53
ADIS-IV = Anxiety Disorders Interview Schedule (DSM-IV) 
PSWQ = Penn State Worry Questionnaire 
WAQ = Worry and Anxiety Questionnaire 
BAI = Beck Anxiety Inventory
Ladoucer et al. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 957-964.
†
*
* escala de severidad de síntomas
† escala somática
n=26
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FARMACOLOGIA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD
 Antidepresivos:
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)
Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSNs)
Antidepresivos tricíclicos (ATC)
Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs)
 Benzodiacepinas:
Benzodiacepinas de alta potencia
Otros agentes:
Betabloqueantes
Anticonvulsivantes o antirrecurrenciales
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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PROS Y CONTRAS DE LA TERAPIA CON
BENZODIACEPINAS
 PROS					CONTRAS
 Efectivas para el tratamiento			* Sedación inicial
 de la ansiedad
 Respuesta terapéutica	 			*Dificultades en la 
 casi inmediata					 discontinuación
 
Bien toleradas					* Abuso potencial en 
						 predispuestos
 Rápido ajuste de dosis				* No efectivas para
 posible				 tratar la depresión 
						 en comorbilidad
 Pueden ser utilizadas según
 necesidad para tratar la 
 ansiedad situacional
Pollack, MH. y Smoller, JW. 1996
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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BENZODIACEPINAS
Clonazepán 
vida media larga
menor tolerabilidad
especialmente por la sedación
Alprazolám 
Mejor tolerabilidad
vida media corta (mayor número de dosis)
síndromes de rebote 
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BENZODIACEPINAS
Aspectos positivos
Rápida atenuación de síntomas
Efecto antipanicoso inmediato
Mayor efecto a nivel físico
Aspectos negativos
Riesgo de dependencia en predispuestos y de tratamientos por tiempo indeterminado
Efectos adversos : sedación, trastornos mnésicos
Dificultades en la discontinuación
No mejora la depresión y puede favorecer su aparición
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Antidepresivos Tricíclicos
De mayor a menor efecto sedativo
Amitriptilina
Clomipramina
Imipramina
Desipramina
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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Antidepresivos Tricíclicos
De mayor a menor efecto sedativo
Amitriptilina		25 a 100 mg/d
Clomipramina		25 a 100 mg/d (salvo en el caso del
 TOC en el que se llega a 250mg/d))
Imipramina		10 a 50 mg/d
Desipramina		15 a 30 mg/d
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Antidepresivos Tricíclicos
Aspectos positivos
Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo (sedativo o desinhibidor según el fármaco)	
Acción sobre componentescognitivos disfuncionales
Generan menor dependencia psíquica que los ansiolíticos
Más económicos que los nuevos antidepresivos
Aspectos negativos
Efectos adversos mas riesgosos que los de los ISRS
Mayores contraindicaciones que los ISRS
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Arritmias
Mareos
Hipotensión Ortostática
Sedación
Somnolencia
Aumento de peso
Taquicardia 
Visión Borrosa
Sequedad bucal
Constipación
Retención urinaria
Disfunción Cognitiva
Cefalea
Nauseas
Disfunción sexual
Midriasis
Temblor
Sudoración
Taquicardia
AATA
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
De mayor a menor efecto sedativo
Paroxetina
Citalopram
Sertralina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION
DE SEROTONINA
(ISRSs)
Comenzar de a poco para minimizar la ansiedad
Citalopram	(20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )
Fluoxetina	(20 – 80 mg/d, iniciar con 10 mg / d )
Fluvoxamina (50 – 300 mg/d, iniciar con 25 mg / d )
Paroxetina	(20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )
Sertralina	(50 – 200 mg/d, iniciar con 25 mg /d ) 
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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Tratamiento del TOC: Psicofármacos
Droga			Dosis efectiva		 Dosis altas
				 mínima (mg)		 típicas (mg)
Clomipramina 	 ?			 250
Fluoxetina 40			 80
Sertralina ?		 200
Paroxetina 40			 60
Fluvoxamina ? 			 300
	La imipramina reduce los síntomas depresivos en pacientes con TOC pero no mejora los síntomas obsesivos en pacientes con TOC deprimidos y no deprimidos (Foa y col.) Tampoco es eficaz la amitriptilina (Ananth y col.)
Miguel Márquez 2003
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Cada ISRS tiene un perfil único con múltiples acciones farmacológicas, 
las cuales pueden explicar las diferencias en eficacia y tolerabilidad
observadas de un agente a otro y entre los distintos pacientes
Su denominación ha tendido a oscurecer el hecho de que la mayoría
de ellos tiene afinidades secundarias sobre otros receptores y
enzimas que pueden influir en su acción global
ISRSs
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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 ISRSs
 Mejor tolerados en pacientes con depresión y 
condiciones médicas comórbidas.
Más selectivos en sus afinidades por los receptores
·        Pocos o ningún efecto anticolinérgico
·        Mejor perfíl cardiovascular
·        Poco tóxicos en sobredosis
Evidencias crecientes sugieren un amplio espectro 
de acción para muchos de ellos (TP, TAG, AGF, FS, TOC, TEPT y Disforia Premenstrual,entre otras nuevas indicaciones)
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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ISRSs
Eficacia: depresión mayor y atípica, TP, AGF, BN, FS
TAG, TEPT, AN.
Demora de respuesta: 2 a 3 semanas. Ajustar dosis.
Seguridad: amplio margen. Efectos secundarios 
gastrointestinales, sexuales, agitación, aumento de 
peso con algunos. 
Interacciones: algunos son inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina y paroxetina), del CYP1A2 y CYP3A4 (fluvoxamina) 
Discontinuación: síntomas serotonérgicos de rebote. 
 
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Aspectos positivos
Efecto antipanicoso, antifóbico social, antiobsesivo y antidepresivo. 
Acción sobre componentes cognitivos disfuncionales 
El efecto ansiolítico que a veces no es dependiente de su acción sedativa
Amplio margen de seguridad en sobredosis
Generan menor dependencia psíquica que los ansiolíticos
Aspectos negativos
Inicio de acción demorada
Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio	
Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexuales
Más caros que los antidepresivos tricíclicos
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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Venlafaxina XR
	Inhibidor de la recaptación de serotonina, noradrenalina (y dopamina?) según la dosis usada
Aspectos positivos
Antidepresivo desinhibidor con buena tolerancia
ISRS a dosis bajas, casi sin necesidad de titulación y efectos rápidos
Consigue remisión
Particularmente efectivo en la ansiedad generalizada (síntomas psíquicos)
Aspectos negativos
Efectos secundarios semejantes a los de los ISRS (especialmente gastrointestinales y sexuales)
Efectos adversos adrenérgicos a dosis altas
Precios semejantes a los ISRS
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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COMBINACION DE ANTIDEPRESIVOS CON
BENZODIACEPINAS
 Provee rápida ansiólisis durante la latencia del efecto del antidepresivo
 
Disminuye la ansiedad inicial asociada al comienzo de la terapia antidepresiva.
 Trata la ansiedad residual presente en el tratamiento con algunos antidepresivos.
 Previene y trata la depresión asociada a la administración de benzodiacepinas.
Pollack, MH; Smoller, JW, 1996
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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Esquema del tratamiento integrado
INTERACCIONES SOCIALES	 COGNICIONES 
 NEGATIVAS
	
				 Psicoterapia cognitiva
		 CIRCUITO			 ISRS/ISRSNa
		 PSICOBIOLOGICO
		 DE LA ANSIEDAD			PROCESAMIENTO
							 COGNITIVO
IMAO, BDZ, 					Entrenamiento en 
ISRS, ISRSNa	 				habilidades sociales
		 SINTOMAS 
	 NEUROVEGETATIVOS		 CONDUCTAS DE
 EVITACION
b-bloqueantes				 Psicoterapia de conducta
Miguel Márquez 2003
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Los efectos adversos se pueden presentar
en el inicio del tratamiento (efectos inmediatos)
varios días después del inicio (efectos mediatos)
al final del tratamiento (efectos por la supresión del fármaco)
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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Efectos adversos al inicio del tratamiento
Son dependientes de factores
de orden psicológico
ansiedad y temor del paciente ante la irrupción de un fármaco nuevo
sensibilidad a sustancias en pacientes ansiosos
componentes hipocondríacos
dependencia psicológica de la medicación “crónica” que recibía
de orden farmacológico
aumento de la ansiedad (ocupación de receptores específicos)
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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Los efectos adversos observados días después del inicio del tratamiento, bloqueo de:
Receptores Colinérgicos muscarínicos:
boca seca
visión borrosa
retención urinaria
constipación
taquicardia
Receptores Histaminérgicos H1:
sedación
ganancia de peso
Receptores 5HT2 medulares (estimulación):
retardo en la eyaculación
disminución de la libido
AATA
Receptores Adrenérgicos alfa 1:
hipotensión ortostática
mareo
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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Estrategias para los efectos adversos observados 
días después del inicio del tratamiento
Bloqueo muscarínico 
	cambiar de ATC a ISRS, tratamiento sintomático de la constipación, y/o sequedad bucal.
Bloqueo H1 
	utilizar el fármaco en una dosis nocturna (si es posible), no utilizar en pacientes con tendencia al sobrepeso.
Bloqueo alfa 1 
	psicoeducación acerca del manejo de la hipotensión ortostática (cambios posturales bruscos).
Recaptación de Serotonina 
	tratamiento sintomático de la cefalea, si hay disfunción sexual importante vacaciones o cambiar a ASIR (nefazodone), si aparece nausea administrar Cisapride (bloqueante 5HT3)
Recaptación de Noradrenalina 
	para la activación y el temblor utilizar beta-bloqueantes.
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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Efectosadversos observados en el final del tratamiento
(supresión del fármaco)
 Rebote: 	Expresión exagerada de algunos de los síntomas 
		originales tras interrumpir la medicación
 Recaída: 	Reaparición de los criterios diagnósticos del trastorno 
		cuando se interrumpe la medicación antes de la recuperación
 Recurrencia: Reaparición de los criterios diagnósticos del trastorno cuando 
		 se interrumpe la medicación después de la recuperación
 Abstinencia: Reacciones adversas psicológicas y fisiológicas que 			aparecen tras la interrupción brusca de un fármaco que 		produce dependencia
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
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Estrategias para los efectos adversos observados en el período de interrupción del tratamiento:
Psicoeducación
Suprimir muy gradualmente el fármaco.
Si se administra más de un fármaco, retirar primero el de vida medía más corta (menor riesgo de abstinencia).
Si aparecen síntomas, hacer un correcto diagnóstico de situación:
Rebote 		Psicoeducación, ya que los síntomas son temporarios
Recaída 		Psicoeducación Trabajar con el psicoterapeuta 				Considerar si la interrupción fue oportuna
Recurrencia	Reiniciar el tratamiento farmacológico. Evaluar si hay 		 	causas desencadenantes y considerar la TCC.
 Abstinencia	Retirar más lentamente la medicación
Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
A further study showed the efficacy of cognitive behavioral therapy (CBT) in the treatment of patients with generalized anxiety disorder (n=26). Treatment consisted of sixteen 1-hour therapy sessions designed to target intolerance of uncertainty, erroneous beliefs about worry, poor problem orientation, and cognitive avoidance.
This slide shows the mean reduction in outcome measures post-treatment and at 6- and 12-month follow-ups. 
In addition, 20 patients (77%) no longer met the diagnostic criteria (assessed using ADIS-IV) for GAD at post-treatment and 6- and 12- month follow-up.
Studies are required to assess how CBT compares to pharmacological treatment and to investigate the use of pharmacotherapy simultaneously with psychotherapy in the treatment of patients with GAD. 
Ladouceur R, Dugas MJ, Freeston MH, Léger E, Gagnon F, Thibodeau N. Efficacy of a cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: evaluation in a controlled clinical trial. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 957-964.