ARGENTE ALVAREZ - Semiologia Medica PARTE 16 (OCR + ESP)

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Parte XVI
Electro-
cardiografía
CONTENIDO
Capítulo 72 Electrocardíograma normal
Capítulo 73 Electrocardíograma patológico
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Electrocardiograma normal
Marcelo E. Álvarezy Horacio A. Argente
INTRODUCCIÓN
Como su nombre lo indica, el electrocardiograma 
(ECG) es el registro de la actividad eléctrica dei corazón. 
Este concepto es fundamental para ubicarlo entre los exá 
menes complementados de la semiología cardiovascular,
Es importante entender que lo que se analiza es soto 
el registro de la actividad eléctrica, que es la "eviden­
cia" a través de la cual se realiza la "inferência" de Ias 
diferentesalteraciones cardíacas. Esta inferência puede resul­
tar falaz, ya que un electrocardiograma normal puede regis- 
trarse en un paciente con una enfermedad cardíaca grave y 
vice versa.
Esta di coto mia surge porque la interpretación de los 
trazados se eféctúa de acuerdo con patrones que indican 
"cómo deberían ser las cosas” pero se sabe que los pacien­
tes no leen los libros y los patrones eléctricos básicos son 
solo guias, no leves. ^Cómo se sabe entonces si un pa­
ciente está enfermo o no? La salud y la enfermedad son 
polos de un amplio espectro de situaciones intermedias, 
en donde la variabilidad biológica impide o dificulta decir 
o afirmar cuándo deja de estar sano para transformarse 
en enfermo. La edad, el peso, la estatura, ei sexo son varia- 
bles que determinan interpretaciones diferentes para un 
mismo trazado,
Para ser jerarquizado, este estúdio complementario 
debe interpretar se como cualquier otro, en el contexto de 
cada paciente particular y con el viejo axioma de que “la 
clínica es soberana” Además, la información aportada no 
cumple el patrón de "todo o nada” o "blanco o negro"; se 
deben conocer para este método su sensibílidad, especi- 
ficidad y valores predictivos.
Sobre la base de todas estas consideraciones, podría 
entonces afirmarse que la electrocardiografía es un labe- 
rinto sin salida. No es asi pero, sin embargo, la manera en 
la que suele ensenarse, descontextualizada y sin método 
interpretativo, lleva a los alumnos a huir de elia y a memo­
rizar solo lo obligatorio. Con método v racionalidad es 
sencilla, entretenida y apasionante, y cualquier profesio- 
nal de la salud puede utilizaria con provecho.
Por último, se debe mencionar que la desaparición dei 
vectocardiograma ha restado un instrumento invalorable 
a ia ensenanza de la electrocardiografía, ya que su com- 
prensión inicial facílitaba su aprenoizaje. Xo obstante, se 
pueden utilizar conceptos de ia vectocardiografía para 
sustentar la ensenanza v, sobre todo, la comprensión dei 
fenômeno eléctrico cardíaco,
UTILIDAD E IND1CACIONES
Por ser el registro de la actividad eléctrica, su mayor 
utilidad es el diagnóstico de ias alteraciones de la gene- 
ración y conducción dei estímulo. Su sensibílidad y es- 
pecificidad aumentan con la monitorización ambulatória (sis­
tema Holter) y los estúdios intracavitarios íelectrograma dei 
haz de His).
En segundo término, se incluyen las alteraciones pro- 
ducidas p o r la cardiopatía isquém ica en todas sus va­
riantes. En ella, la sensibílidad y especificidad, cercanas 
al 50%, se elevan al 70% con el registro de la prueba er- 
gométrica graduada y a más dei 90% con el aporte de los 
radioisótopos (perfusión miocardica con talio 201 en 
reposo y esfuerzo y con tecnecio 99 en reposo y es- 
fuerzo).
En tercer lugar, el registro de anormalidades en el tra­
zado que permiten sospechar hipertrofias y agrandamien- 
tos ventriculares y/o auriculares; el advenimiento de la 
ecocardiografía ha dado más exactitud a este diagnóstico, 
pero el ECG no debe ser abandonado como primera apro- 
ximación.
En cuarto lugar se pueden agrupar una serie de alte­
raciones dei trazado que permiten inferir trastornos elec- 
trolíticos y la acción de fánnacos sobre el corazón (cua- 
dro 72-1).
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1482 Parte XVI ■ Electrocardiografía
CUADRO 72-1. (itilidad diagnostica dei ECG
Trastornos de la generación dei estímulo
Extrasistoles, taquicardías, fibrilación, aleteo, etc.
Trastornos de Ia conducdón dei estímulo
Bloqueos de rama, hemibloqueos, bloqueos AV, etc,
Lesión miocárdica y perlcárdica
Cardiopatía isquémica, miocarditis, pericarditis
Anomalias cavitarias
Hipertrofias y agrandamientos
Trastornos electrolfticos 
Pota si o, caicÍor etc.
Acción e intoxicación por fármacos 
Digital, antiarrítmicos, etc.
BASES ANATOMOFISIOLÓG1CAS 
DE LA GENERACIÓN Y CONDUCCIÓN 
DEL ESTÍMULO
La actívidad eléctrica dei corazón implica la existência 
de un estímulo, que luego se conduce y se registra a tra­
vés dei ECG. Este estímulo se genera en forma automá­
tica, ya que la célula miocárdica tiene la capacidad que se 
llama automatismo (cuadro 72-2). Sin embargo, no todas 
las células tienen automatismo y, entre las que Io tienen, 
este no es igual. Esta propiedad depende de lo que se 
llama pendiente de despolarización diastólica espontânea 
o fase 4. La célula con mayor pendiente marca el ritmo 
(ias dei nódulo sinusal) y las demás son un mecanismo de 
seguridad por si aquellas fallan (fig. 72-1).
El primer concepto anatomofisiológico relevante es 
que el estímulo cardíaco normal se origina en el nódulo 
sinusal ubicado entre la desembocadura de la vena cava 
superior y la aurícuta derecha. Otro concepto importante 
es que este nódulo está en íntimo contacto con el pericar- 
dio (resulta afectado en las pericarditis) y es nutrido por 
la artéria dei nódulo sinusal, rama de la coronaria derecha 
en el 55% de los casos y de la circunfleja en los restantes
(su compromiso por cardiopatía isquémica produce alte- 
raciones en la generación dei estímulo). Ade más, se debe 
recordar su inervación que es tanto simpática como para- 
simpática e implica una modificación dei automatismo 
por estímulo o inhibición de estos sistemas. En el interior 
dei nódulo sinusal se hallan las células P, que son depen- 
dientes dei cálcio y son pálidas (pale), con capacidad au­
tomática (pacemaker), y serían las células más primitivas 
dei corazón {primitive). Estas tres palabras que comien- 
zan con la letra P llevaron a Einthoven a nominar ias 
ondas dei electrocardiograma empezando por la P y no 
por la A.
El esti mulo generado cuenta con un sistema específico 
de conducdón constituído por haces que comunican la 
aurícula derecha con el nódulo auriculoventricular 
(AV) y con la aurícula izquierda (fig. 72-2). Desde el nó­
dulo AV parte el tronco dei haz de His, y de este se des­
prendeu las ramas derecha e izquierda que terminan en la 
red de Purkinje. El nódulo AV está ubicado en la región 
inferior dei tabique ínterauricular, se halia irrigado por 
una rama de la artéria interventricular posterior, que a su 
vez es rama, el 90% de los casos, de ia coronaria derecha 
y, en el 10% restante, de ia circunfleja (esto explica ia alta 
frecuencia de bloqueos AV en los infartos inferiores o dia- 
fragmáticos por obstrucción de la coronaria derecha). En 
eí nódulo AV abundan las fibras dependientes dei cálcio, 
de respuesta v conducción lentas; este hecho, unido a su 
estruclura laberintica, determina un retraso en ia conduc­
ción dei estímulo que se registra en el ECG como ausên­
cia de actívidad eléctrica. Esta circunstancia tiene a su vez 
una connotación fisiopatológica que es ser el sustrato de 
Ias arritmias cardíacas generadas por circuitos de reen­
trada, y otra connotación terapêutica (para cortar los cir­
cuitos se utilizan bioqueantes de los canales dei cálcio 
[cuadro 72-3]). Este retraso permite que ias aurículas se 
contraigan antes que los ventrículos v se optimice el lle- 
nado diastólico ventricular. Debe resaltarse que el nódulo 
AV es la única conexión eléctrica entre aurículas y ven­
trículos, y que
otras conexiones son anômalas (como el 
haz de Kent dei síndrome de Wolfif-Parkinson-White). 
Además, se halia invoiucrado en el fenômeno de la diso- 
ciacion auriculoventricular, sea por bloqueo (en el blo­
queo AV de tercer grado) o por interferencia (en la taqui- 
cardia ventricular, ya que en esta última los estímulos no 
suelen ascender en forma retrógrada).
CUADRO 72-2. Características de las células cardíacas dependientes dei sodio
Fibras no automáticas Fibras automáticas
Potencial 
de acción
transmembrana
Fase 4 Estable Inestable
Locaíización Miocardio contráctil auricular y 
ventricular. Zona N dei nódulo AV
Sistema de conducción (excepto zona N 
dei nódulo AV)
Marca paso No Si
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Electrocardiograma normal 1483
Fig. 72-1, Potenciales de acción 
de Ias fibras diferenciadas y las 
musculares dei corazón. NS: nó- 
dulosinusal. MA; músculo auricu- 
lar. NAV; nódulo auriculoventricu- 
lar. THH; tronco dei haz de His. 
RHH; ramas dei haz de His, RP: red 
de Purkinje. MV; músculo ventri­
cular. Nótese Ia diferencia de Ias 
fases 4,
NS , 
MA ,
NAV ,
THH (
RHH ------ »
MV t
El haz de His está ubicado en la parte alta dei tabique 
interventricular muscular v se divide en dos ramas: la de­
recha, que corre por el subendocardio det ventrículo de- 
recho, y la izquierda. La rama derecha es muy larga 
(45-50 mm) y delgada (1-2 mm de espesor). Este trayecto 
largo y su poco espesor explican su compromiso fre- 
cuente, aun en corazones sanos (1 a 10% de los bloqueos 
de rama derecha no obedecen a una patologia subya- 
cente). Por ello es aconsejable no utilizar la palabra blo­
queo para explicar este hallazgo al paciente y reempla- 
zario por retraso de ia conducción. La rama izquierda, 
en cambio, es corta (4-6 mm) y gruesa (10 mm de espe­
sor) y esto explica que el bloqueo de la rama izquierda 
casi siempre implique una patologia subvacente. Se divide 
en dos fasciculos, uno anterosuperior y otro posteroinfe- 
rior (según la mayoría de los autores). La irrigación tiene 
implicância en la cardiopatía isquémica, ya que la rama 
derecha y la hemirrama anterior izquierda son irrigadas 
por la misma artéria (por eso sus lesiones suelen coexis­
tir). La inervación es solo simpática, ya que por debajo dei 
nódulo AY no hay fibras parasimpáticas: por lo tanto, las 
maniobras vagotónicas no tienen efecto sobre ias taquia- 
r r i tmias ve ntrícula res.
Por último, las ramas se conectan con el miocardio 
contráctil a través de su apertura en un extenso abanico 
que se conoce como red de Purkinje, constituído por cé ­
lulas dependientes dei Na con capacidad automática, que 
son el último mecanismo de generación dei estímulo 
cuando todos los marcapasos superiores han fatiado, v 
tiene una frecuencia de descarga de 25-30 por minuto.
ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN
El estímulo que determina la puesta en marcha dei pro- 
ceso de activación cardíaca se origina en el nódulo sinu- 
sal, se produce luego la despolarización auricular, después 
el retraso en el nódulo AV y, por último, la despolariza­
ción ventricular. Esta última oculta la repolarización
Fig, 72-2, El sistema de conducción. El estímulo se origina en 
el nódulo sinusal y llega al ventrículo por los haces internoda- 
les. A través dei haz de Bachmann llega a la aurícula izquierda. 
Las vias de conducción anormal entre aurícula y ventrículo 
(bypass de James y haz de Kent) generan síndromes de preex- 
citación ventricular, al igual que las fibras de Mahaim, que son 
intraventriculares.
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1464 Parte XVI ■ Electrocardiografía
CLIADRO 72-3. Diferencias entre fibras rápidas y lenta
Fibras rápidas Fibras lentas
Potencial de reposo -90 mV -60 mV
FaseO Rápida Lenta
lon-dependtente Na Ca
Magnitud dei potencial 
de acción transmembrana
Mayor Menor
Conducción Rápida Lenta
Refractariedad Potencial dependiente Tiempo dependiente
Fig, 72-3. Potencial transmembrana de Ia célula miocárdica con- 
tráctíl y su correlación con el registro eleetrocardiográfico. Fase 
0: despolarización, Fase 1 : repolarización precoz; Fase 2: repola- 
rización lenta; Fase 3: repolarización rápida; Fase 4; polarización 
diastólica. PU: potencial umbral; PR: potencial de reposo.
auricular y a continuación de ella se produce Ia repolari­
zación ventricular, reiniciándose el ciclo cardíaco que, 
para una frecuencia de 72 latidos por minuto, involucra 
84 centésimas de segundo (fig. 72-3).
El estímulo viaja a distintas velocidades, en 1a aurícula 
a 1 m/seg, en ei nódulo AV a 0,2 m/seg, en el haz de His, 
ramas y red de Purldnje, a 2-4 m/seg y en el miocardio 
ventricular inespecífico a 0,4 m/seg.
El complejo proceso de despolarización de una célula 
puede simplificarse hasta considerarlo como dos cargas 
de polaridad opuesta que progresan por su superfície. A 
este conjunto de dos cargas unitarias, una positiva y otra 
negativa, situadas muy próximas entre si. se lo denomina 
dipolo eléctrico, lo que es en sí una concepción teórica. 
Cuando Ia célula está en reposo no hay dipolo; cuando 
comienza a despolarizarse se establece una diferencia de 
potencial entre Ias zonas activadas y las que aún están en 
reposo, que puede ejemplificarse como un dipolo (fig. 
72-4). Las fuerzas eléctricas generan este dipolo de acti- 
vación a través dei tiempo; si en un momento determi­
nado de este proceso se hiciera un corte transversal, 
como si fuera una placa fotográfica, se observaria que las 
fuerzas tienen una magnitud, una dirección y un sentido 
u orientación en el espacio que se reconoce por la cabeza 
positiva y la cola negativa. Este proceso genera los deno­
minados vectores de activación, que resumen ias fuer­
zas en el tiempo (fig. 72-5). Estos vectores pueden sumar 
o restar sus fuerzas, de acuerdo con el modo de dirigirse 
en el espacio. Este elemento de Ia geometria dei espacio 
es la base para la comprensión de la gênesis dei electro- 
cardiograma, ya que este no es otra cosa que ía represen- 
tación gráfica de los vectores de activación en el tiempo. 
Cuando se utiliza la representación vectorial para una 
fuerza mecânica, la iongitud dei vector indica la intensi- 
dad o magnitud de la fuerza, la dirección indica la ubica-
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Electrocardiograma normal 1485
Fig. 72-4. Onda dei potencial de 
acción en relación con el sentido 
dei movimiento dei dipolo y Ia 
ubicación dei electrodo explora­
dor, Dipolo de activación. —>Sen­
tido dei proceso de activación. 
Posición dei electrodo: A . En el 
centro de Ia fibra, B. En el extremo 
donde comienza Ia activación. C. 
En el extremo opcresto.
ción en el espacio y el sentido indica desde dónde (cola 
dei vector) y hacia dónde (cabeza dei vector) se ejerce la 
fuerza. Los vectores pueden sumarse usando la regia dei 
paralelogramo, según la cual la suma de dos vectores es 
igual a la diagonal dei paralelogramo formado, tomán- 
dolos por su lado. Ei vector suma de dos o más vectores 
se denomina vector resultante (fig. 72-6). Repitiendo el 
procedimiento de transportar un vector a continuación 
de la cabeza dei vector anterior, pueden sumarse vários 
vectores. Los vectores que tienen sentido contrario se 
restan o cancelan entre si y, si tienen igual magnitud v 
dirección, pero sentido opuesto, el vector resultante es 
0. Los vectores también pueden ser proyectados sobre 
cualquier recta o plano, trazando desde sus extremos 
rectas perpendiculares a estos últimos; esto es impor­
tante porque el registro dei electrocardiograma se rea­
liza en dos planos, frontal y horizontal. Este hecho hace 
que un mismo vector sea visualizado como de magnitu- 
des muy diferentes, según el plano al que se proyecta (fig. 
72-7). Este concepto es la base de las derivaciones dei 
electrocardiograma que se verá luego; los vectores
que 
representan las fuerzas eléctricas en un caso dado son 
siempre los mismos pero se registran de manera dife­
rente en las distintas derivaciones. Es lo mismo que ocu- 
rre en el caso de un accidente de trânsito con testigos
presenciales; el accidente (las fuerzas eléctricas) es uno 
solo, pero cada uno de los testigos (las derivaciones) dará 
una versión distinta en relación con el lugar desde donde 
lo presencio. Se describirán a continuación los vectores
Arriba
A ia derecha
Adelante
Fig. 72-5. Vectores de activación ventricular. 1. Septal.2.Ventri- 
cular. 3. Basal.
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1486 Parte XVI ■ Electrocardiografía
Fig. 72-6. Representación vectorial de ias fuerzas eléctricas. A. Regia dei paraleiogramo. R: Vector resultante. B. Resta de vectores, 
El vector l ,d e una magnitud tres veces menor que el vector 2, se traduce porun vector resultante (R)de igual sentido que este úl­
timo, pero de una magnitud un tercio menor. C. Proyección de vectores sobre una recta (izquierda) y sobre un plano (derecha).
de despolarización v repolarización cuvo registro genera 
el trazado electrocardiográfico.
V EC T O R ES DE REG ISTRO
El marcapaso normal dei corazón es el nódulo sinusal, 
porque contiene ias células automáticas que descargan 
con mayor frecuencia. El estímulo se conduce a la aurí- 
cula circundante (conducción sinoamicular) v, a través de 
los haces de conducción interno dal, al nódulo AV (con­
ducción internodal). El haz de Bachmann Jleva el estímulo 
a la aurícula izquierda y la activación de las aurículas es 
paralela a la pared (fig. 72-8), Luego dei retraso en el nó­
dulo AV, el estímulo se conduce por el haz de His v sus 
ramas a la red de Purkinje, que lo pone en contacto con el 
miocardio contráctil. Comienza así la despolarización 
ventricular que da origen al complejo QRS, Se despola- 
riza primem la cara izquierda dei tabique o septum inter- 
ventricular y después la pared derecha (es importante re- 
tener esta secuencia para aplicaria más tarde a la 
comprensión de los bloqueos de rama); se origina así el 
l.Er vector o septal, Luego se despolarizan las paredes li­
bres de ambos ventrículos dando lugar al 2." vector, v por
último ias regiones altas basales, con lo que se origina el 
3 cr yector (véase fig. 72-7). Ei miocardio ventricular se ac ­
tiva de endocardio a epicardio.
La repolarización auricular coincide temporalmente 
con la despolarización ventricular, por eso el vector que 
origina tio se registra en el electrocardiograma.
La repolarización ventricular, que da origen a la 
onda T, se produce de epicardio a endocardio, a la in­
versa de lo que debería ser (la repolarización deberta 
comenzar por el mismo lugar por donde comenzóla despola­
rización). Este fenômeno se produce debido a una isquemia 
subendocárdica relativa fisiológica, normal en todos los indi­
víduos porque la circulación coronaria es subepicárdica. Por 
este motivo, la onda T tiene normal mente la misma polaridad 
que eí complejo QRS (fig. 72-9A). Este concepto es muy im­
portante para comprender las modificaciones de la ondaTen 
la cardiopatfa isquémíca (fig. 72-9B y C).
SISTEM A DE REG ISTRO
El registro se obtiene con un electrocardiógrafo, que 
básicamente es un galvanó metro o aparato destinado a
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Electrocardiograma normal 1487
Fig. 72-7. Morfologías básicas de la actívación ventricular.
registrar la presencia, ei sentido y Ia intensidad de las co­
mentes eléctricas, que capta y amplifica la actividad eléc­
trica dei corazón. Los más utilizados se basan en el roce 
de una aguja caliente sobre un papel termosensible, y exis- 
ten otros aparatos que utilizan chorro de tinta,
La conexión entre el paciente y el electrocardiógrafo 
se realiza a través de electrodos metálicos y sus corres- 
pondientes cables. Estos electrodos se colocan en las mu- 
necas y la parte distai de las piernas, de la siguiente ma­
neia, siguiendo un código de colores que en general es: 
rojo, muneca derecha; amarillo, muneca izquierda; verde, 
tobillo izquierdo, Con estos tres cables se obtienen las de­
nominadas derivaciones dei plano frontal. En el tobillo 
derecho se coloca un cable de color negro que es la des­
carga a tierra. Ei aparato tiene otro cable (blanco) o en al- 
gunos modelos, seis cables blancos, con los que se obtie­
nen las derivaciones dei plano horizontal al colocar los 
electrodos sobre puntos prefijados dei tórax (véase más 
adelante). Debe utilizarse un gel conductor o al menos 
limpiar la piei con alcohol por debajo de los electrodos 
para eliminar la grasa que funciona como aislante.
El papel de registro es especial y tiene una capa de cera 
sobre la que inscribe la aguja caliente. Presenta un cua- 
driculado de 1 mm de alto por 1 de ancho. Para facilitar 
la iectura cada 5 cuadraditos ia línea es más gruesa tanto 
en sentido vertical como horizontal (fig. 72-10). El rayado 
horizontal tiene la finalidad de establecer una línea de 
base o línea isoeléctrica (sin actividad) a partir de la cual, 
hacia arriba o hacia abajo, se registran los voltajes. El es-
pacio de 1 mm entre dos líneas horizontales mide el vol- 
taje, y 1 mm corresponde a 0,1 milivoltios. Para lograr 
esta correlación es fundamental que el aparato esté cali­
brado; esa calibración se obtiene apretando un botón que 
produce una inscripción de una onda cuadrada cuvo vol- 
taje puede regularse. El aparato está calibrado cuando esa 
altura es de 10 mm, o sea 1 milivoltio. La ausência de este 
registro impide aplicar los liamados critérios de voltaje 
para ei diagnóstico de ias hipertrofias ventriculares. Si con 
esta calibración estándar, los complejos se salen dei papel, 
se puede usar medio estándar (5 mm o 0,5 milivoltios), 
pero este hecho debe quedar consignado en ei papel.
El rayado vertical sirve para medir el tiempo o dura- 
ción de una onda o segmento. El espacio de 1 mm equi ­
vale a 4 centésimas de segundo o 0,04 segundos (cuadrado 
chico), Las ravas más gruesas cada 5 cuadrados chicos 
equivalen a 20 centésimas o 0,20 segundos, y conforman 
los cuadrados grandes. En ei margen blanco dei papel 
existen marcas verticales cada 15 cuadrados grandes que 
equivaleu a 3 segundos v son útíles para calcular la fre- 
cuencia cardíaca en los casos de ritmos irregulares.
La velocidad de registro debe ser 25 mm por segundo; 
de io contrario, esta relación carece de validez. Se pueden 
utilizar otras velocidades, por ejempio en el caso de arrit- 
mias, pero esto debe quedar consignado (50 o 100 mm 
por segundo).
En el cuadro 72-4 se explicitan los requisitos para ob- 
tener un registro eiectrocardiográfico adecuado, Existen 
modificaciones dei registro que no dependen de corrien- 
tes eléctricas, generadas por el corazón y que se denomi- 
nan artifícios (fig. 72-11).
NOMENCLATURA DE LAS ONDAS 
DEL ELECTROCARDIOGRAMA
El ECG mostrará una o varias ondas o complejos que 
se caracterizan básicamente por inscribirse hacia arriba
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1408 Parte XVI ■ Electrocardiografía
Fig. 72-9. A. Pollaridad de Ias ondas 
de despolarización (R) y de repolari- 
zaeión (T) dei miocardio ventrícular 
en circunstancias normaíes. B. En Ia 
isquemia subepicárdica, Ia onda T 
se invierte (se hace negativa) y es 
picuda y simétrica, C. En Ia isque­
mia subendocárdica Ia onda T au­
menta su voltaje (positivo) y es pi­
cuda y simétrica.
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Electrocardiograma normal 1489
CUADRO 72-4. Requisitos para obtener un registro 
ei ect roca rdíográ fico adecuado
- Paciente reiajado
Temperatura ambiente adecuada para evitar escalofríos 
Ambiente insonorizado para evitar temblor dei registro 
Eiectrodos colocados con ge! o piei iimpia con aicohoi
- Cables en posición correcta
Línea a tierra eficaz (una canil Ia o calefactor
radiante); no 
hace falta si es de batería
Rapei dei aparato colocado adecuadamente y corriendo 
sin dificultad
Veiocidad de 25 mm por segundo
Temperatura adecuada de Ia aguja inscriptora (que no 
queme el papel o produzca untrazo demasiado fino)
Estándar de 1 milivoltio registrado al comienzo dei trazado
Anotación al comienzo dei trazado dei nombre y apellido, 
sexo, edad, peso, estatura, dia y hora
(positivos) o bíen hacia abajo (negativos) de la línea de 
inscripción, ilamada también línea de base o isoeléctrica. 
Otras veces las ondas se inseriben parte hacia arriba y 
parte hacia abajo, originando los denominados comple- 
jos difásicos.
Durante la activación se produce una diferencia de po­
tencial y, si el electrodo está ubicado en el lugar en que se 
inicia la despolarización, estará siempre en contacto con 
cargas negativas, pues ve alejarse el vector y su cola nega­
tiva; se inscribirá entonces una deflexión que por convem 
ción es negativa o hacia abajo de la línea isoeléctrica. Si, 
por el contrario, el vector de despolarización avanza hacia 
el electrodo con su cabeza positiva (punta de la flecha), 
se inscribirá una deflexión positiva o hacia arriba. Si el 
electrodo está ubicado en una posición intermedia, pri- 
mero verá la cabeza dei vector (positiva) y luego su cola 
(negativa); esto se registrará como una deflexión ditásica 
(positiva-negativa), una porción hacia arriba y otra por- 
ción hacia abajo. Al completarse la despolarización, nin- 
gún electrodo detectará diferencia de potencial y el regis­
tro volverá a 0, es decir, a la línea de base o isoeléctrica 
(véase fig. 72-4).
Observando con detenimiento estas deflexiones, se 
notará que en cada latido cardíaco se identifica una pri-
Fig. 72-11. Artifícios dei 
registro electrocardio- 
gráfico. A. Problemas de 
calibración. a) Calibra- 
ción normal; b) Oversho- 
oting; c) Overdamping; 
d, e, f, g) Variaciones de ia 
corriente de línea. 8 . Pro­
blemas de línea de base, 
a, b) Deficiências dei 
equipo; c, d) Corriente 
alternada inducida; c, d, 
e) Temblor muscular; f) 
Contacto deficiente de 
los eiectrodos.
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1490 Parte XVI ■ Electrocardiografía
Fig. 72-12. Nomenclatura dei com- 
plejo de despolarización ventricular.
qRs
R
rS (S con 
melladura)
rSR'
Rsr’
yQ S con melladura
“enW"
RS (isodifásico) 4 / U RsR
VqR m í m t “ert M"R con 
melladura
QR (isodifásico) Rs (R con 
melladura)
" f Qr
Y “
qR IR con 
melladura)
Polifásico
Empastamiento 
inicial de R
Empastamiento 
a picai de R
Empastamiento 
final de R
r Empastamiento final de S
mera onda de trazado grueso (es una onda lenta y denota 
un contacto más prolongado de la aguja inscriptora con el 
papel) que puede ser positiva o negativa según desde 
donde se la registre, y es la onda de despolarización attri- 
cular u onda P. Luego sigue un complejo de ondas rápi­
das (de trazo tino) que representa los tres veetores de la 
despolarización ventricular, que se conoce como com- 
plejo QRS. Para su identificación se utiliza una nomencla­
tura convencional de letras, de acuerdo con ias siguientes 
regias:
A todas ias ondas que se dirigen hacia arriba, o sea po­
sitivas, se las denomina R o r de acuerdo con su mag- 
nitud (si mtden más o menos de 5 mm o 0,5 milivol
tios). Si en un mismo complejo aparece más de una 
onda positiva, a las siguientes se las designa R’ o r', con 
un apóstrofo, a las que se llama R prima, R segunda, 
etcétera.
Toda onda negativa que precede a una onda R se de­
signa Qo q , según su magnitud.
Toda onda negativa que sigue a una R se designa Sos , 
según su magnitud.
Cuando el complejo QRS está representado por una 
sola onda negativa se denomina QS o qs, según su 
magnitud, Representa basicamente et registro desde 
el interior dei corazón (un eiectrodo intracavitario 
siempre observaria el fenômeno de despolarización 
ventricular alejándose de él, ya que se sabe que se 
produce de endocardio a epicardio). Retener este 
concepto es importante para interpretar las altera- 
ciones electrocardiográficas de la cardiopatía isque- 
mica (fig. 72-12).
Una observación relevante es que las letras dei 
complejo QRS no siempre co indden con los vecto- 
res, o sea que la Q no siempre representa el primer 
vector, la R el segundo, ni la S el tercero. El complejo se ins- 
c rib ey luego se colocan las letras según las regias prefija- 
das; por ejemplo, en la derivación V I , que suele ser rS, la r 
es el primer vector y la S el segundo más el tercero; en ese 
mismo electrocardiograma la derivación V6 será un com­
plejo qRs, en el cual la q es el primer vector, la R el segundo 
y la s el tercero.
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Electrocardiograma normal 1491
Fig. 72-13. Derivaciones elec- 
trocardiográficas. A. Derivacio­
nes bi polares de los miembros. 
B. Derivaciones precordiales. 
LMC: línea mediodavicular; LAA; 
línea axilar anterior; LAM: línea 
axilar media.
A continuación dei QRS se inscribe oti a onda lenta po­
sitiva (trazo grueso v redondeado como la P) que se deno­
mina onda T y corresponde a la repolarización ventricu- 
lar. Por último, en algunos casos puede registrarse una 
onda positiva, lenta v pequena a continuación de Ia T, que 
se denomina onda LI. Su gênesis es discutida v una de las 
teorias más aceptadas es la que indica la presencia de una 
masa miocitaria ventricular con potenciales transmem- 
brana de mavor duración que el resto, denominada cú­
mulo de miocitos T (véase fig. 72-10).
DERIVACIONES
La actividad eléctrica cardíaca puede observarse 
desde distintos sitios. En el ECG convencional se utili- 
zan 12 (doce) sitios de observación que se llaman deri­
vaciones (porque derivan dei campo eléctrico). Estas de­
rivaciones o puntos de observación se suceden en un 
orden determinado preestablecido, cada una de ellas se 
identifica por una sigla. Su gênesis está dada por el im ­
pulso eléctrico que liega al aparato a través de los cables 
conectados ai paciente. Las 6 (seis) primeras derivacio­
nes son testigos que observan el fenômeno eléctrico en 
el plano frontal y las 6 (seis) últimas, en el plano hori­
zontal (fig. 72-13A y B).
La prímera derivación dei plano frontal llamada Dl, 
o derivación primera de Einthoven, se obtiene por la di­
ferencia de potencial entre la muneca izquierda y la dere- 
cha. La derivación DII, por la diferencia de potencial entre 
ei tobillo izquierdo y la muneca derecha, y por último, la
DlII por la diferencia de potencial entre el tobillo iz­
quierdo y Ia muneca izquierda. Estas tres derivaciones 
fueron ias originales de Einthoven y se las llama bipolares 
porque miden la diferencia de potencial entre dos puntos 
dei espado.
A continuación se inscriben otras tres derivaciones di- 
senadas por Wilson v Goldberger que miden la diferencia 
de potencial entre el centro dei corazón v la muneca de­
recha (aYR, a de amplificada, V de voltaje y R de right), la 
muneca izquierda (aVL, de lejt) v Ia pierna izquierda (aVF, 
de foot). A estas derivaciones se las denomina uni polares 
o de los miembros, porque miden la diferencia de poten­
cial entre un sitio y el centro dei corazón; a las tres pri­
meras se las llama también indirectas v a las tres últimas, 
directas.
Cuando se analizan las derivaciones Dl, DII y DII1, se 
Io debe hacer en ei contexto de las otras derivaciones 
frontales, porque los potenciales son indirectos, no entre 
el corazón y un lugar de observación, sino entre dos luga­
res de observación entre sí. Para entender este concepto 
se deberá tener en cuenta que Dl - aVL-aVR, DII - aVF- 
aVR y DIII = aVF-aVL. En primera instancia podría de- 
cirse que estas derivaciones no son útiies, ya que su fina- 
lidad es amplificar ei fenômeno eléctrico para poder 
observado mejor. Por ejemplo, DIII se obtiene
restando 
aVF-aVL; si en aVF se obtiene una onda positiva de +5 
mm y en aVL una onda negativa de -5 mm la derivación 
DIII por suma algebraica será: DIII - aVF-aVL, = (+5) - 
(-5) o sea DIII = 5+5 = 10, y por lo tanto se ha magnificado 
ei voitaje. En resumen, las derivaciones bipolares o indi­
rectas aumentan la sensibilidad dei registro pero dísminu-
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1492 Parte XVI ■ Electrocardiografía
-9 0
Dl cr a ± 18CP
Dll + 6tf a - 12CT
Dlll + 12Cf a 60
aVR + 3cr a - 150a
aVL - 3cr a + 15CT
aVF + 9 CF a _ 9CT
Fig. 72-14. Sistema hexaxial.
yen su especificidad; hay que analizarlas en forma empí­
rica y en el contexto de todas ias derivaciones dei plano 
frontal antes de sacar conclusiones.
Si las derivaciones bipolares se transportam ai centro 
eléctrico dei corazón, como centro de una circunferência, 
y solo se inscribe su radio positivo, junto con las otras tres 
derivaciones unipolares o directas constituven una cir­
cunferência con seis rádios que se conoce como sistema 
hexaxial v representa el plano frontal de observación (fig, 
72-14).
A continuación se inscriben otras 6 (seis) derivacio­
nes que constituven el plano horizontal. Así como ias 
derivaciones dei piano frontal informan cómo se despia 
zan las fuerzas en sentido superoinferior, como la esfera 
de un reioj de pared, estas últimas informan cómo se 
desplazan en sentido anteroposterior como la esfera de 
un reioj de sol. El registro de ias derivaciones precordia- 
les se efectúa colocando el electrodo explorador en luga­
res predeterminados dei hemitórax anterior izquierdo, 
La fijación dei electrodo a Ia pared dei tórax se hace por 
una ventosa de goma que actúa por succión. Los lugares 
de fijación son fijos v siguen reparos anatômicos (véase 
fig. 72-13B).
VI: 4.“ espacio intercostal derecho junto al esternón. 
V2: 4.' espacio intercostal izquierdo junto al esternón. 
V3: punto intermédio entre V2 y V4.
V4: 5." espacio intercostal izquierdo sobre la línea he- 
miclavicular.
V5: misma altura que V4 sobre ia línea axilar anterior. 
V6: misma altura que V4 sobre la línea axilar media. 
Las derivaciones precordiales deben analizarse en un 
contexto condicionado por factores eléctricos y anatô­
micos:
1. Desde el punto de vista eléctrico, al registrar las deri­
vaciones precordiales, una resistência anula las fuer­
zas eléctricas que emergen de los brazos y la pierna iz­
quierda.
2. Existe indudablemente un sesgo eléctrico hacia el ven- 
trículo izquierdo. Si es necesario explorar mejor el ven - 
trículo derecho, se pueden obtener las derivaciones 
V3R, V4R, etc. en una posicion simétrica pero dei lado 
derecho.
3. Hay circunstancias anatômicas que pueden modificar 
la magnitud dei potencial registrado, en más o en 
menos. Por ejemplo, lo magnifican en una mujer la
mastectomía radical, io disminuyen todas las situacio- 
nes que interponen un dieléctrico entre ei electrodo v 
el corazón, por ejemplo, aire (enfisema), grasa (obesi- 
dad), líquido (edema).
4. Otro factor relevante es Ia posicion dei corazón en el 
tórax en relacíón con ei hábito dei paciente; uno brevi- 
líneo, con un corazón horizontalizado, mostrará regis­
tros distintos de los de un corazón vertical de un tórax 
enfisema toso.
5. Es importante conocer cómo se sitúa normalmente el 
corazón en el tórax. El ventrículo izquierdo es iz­
quierdo, el ventrículo derecho es anterior y medio, la 
aurícula derecha es derecha v la aurícula izquierda es 
posterior y media (fig. 72-15A y B). Solo una pequena 
porción dei corazón a nivel paraesternal izquierdo esta 
en contacto directo con el tórax, el resto tiene el pa- 
rénquima pulmonar interpuesto.
6. Por último, hay una circunstancia anatômica que no 
depende dei paciente sino de los profesionales de la 
salud que registran el electrocardiograma. Puede su­
ceder que no todos coloquen los electrodos en el 
lugar preciso por error, cansando o distracción. Esto 
es importante cuando a un paciente se íe deben rea­
lizar ECG seriados o vários en un día y hay que com­
parados entre sí, como en el paciente en la Unidad 
Coronaria. El que obtiene el primer registro deberá 
marcar con un lápiz dermográfico el lugar donde co­
loco los electrodos, para que luego se repita Ia misma 
posicion.
RELACÍÓN d e la s d e r iv a c io n es 
CON LAS ESTRUCTURAS CARDÍACAS
Teniendo en cuenta las derivaciones v la posicion dei
corazón, se puede deducir qué información dará cada una
de ellas.
• VI y V2 permiten estudiar la aurícula derecha. el epi- 
cardio dei ventrículo derecho y la superfície derecha 
dei septum.
• 13 y V4 son transicionales entre el VD y el VI y miran 
la punta dei corazón.
V5 y V6 están próximas a la aurícula izquierda y miran 
al epicardio dei ventrículo izquierdo v la superfície iz­
quierda dei septum.
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Electrocardiograma normal 1493
Fig. 72-15. Proyección de Ias cavidades cardíacas. A. Frontal. B. Horizontal.
aVR es la única derivación que mira ai endocardio, 
está metida en el interior dei corazón, por eso sus 
ondas son negativas, la despolarización "huye” de aVR. 
aVL-aVF: estas derivaciones se orientan hacia el ven- 
trículo derecho, el izquierdo o la zona intermedia, 
según la posición v rotación dei corazón en ia caja to- 
rácica, que depende en gran medida dei hábito consti­
tucional. En el hábito breviííneo, en la embarazada. en 
pacientes con ascitis y en los agrandamientos dei VI el 
corazón tiene una posición eléctrica horizontal por ro­
tación sobre su eje anteroposterior; el ventrículo iz­
quierdo ocupa toda la porción superior izquierda v el 
derecho se halla recostado sobre el diafragma. En este 
caso, aYL mostrará una imagen similar a V5-V6 y aVF, 
a V1-V2. Esta situación coexiste en general con la ro­
tación dei corazón sobre su eje longitudinal (base- 
punta) en sentido contrario al de las agujas dei reloj 
(rotación antihoraria). En el corazón en posición eléc­
trica vertical, que coincide con el hábito longilíneo, el 
enfisema y en los agrandamientos dei YD, las cavidades 
derechas ocupan la cara anterior dei corazón, y como 
no pueden avanzar por el esternón, giran sobre su eje 
longitudinal (base-punta) en el sentido de las agujas 
dei reloj (rotación horaria), enfrentando a todas las 
precordiaies v llevando hacia atrás y abajo el VI. De tal 
manera, aVL mostrará potenciales semejantes a VI-V2 
v aVF a V5-V6. Entre estos dos extremos se hallan una 
serie de posiciones intermedias con complejos eléctri­
cos rnixtos.
DI-DII-DIII: como ya se menciono, su origen es indi­
recto y, por ende, la interpretación de la imagen es em­
pírica. En líneas generales se puede decir que DII v DIII 
miran la cara inferior dei corazón y muestran una ima­
gen semejante a aVF, mientras que E)I mira la cara la­
teral y muestra una imagen semejante a a\T.
SÍNTESIS CONCEPTUAL
El electrocardiograma es el registro de la actividad
eléctrica dei corazón; esta actividad es automática v sigue
una determinada secuencia. Estas fuerzas eléctricas en el 
tiempo se representan por flechas o vectores convencio- 
nales que se registran con un aparato que dibuja sobre un 
papel especial deflexiones hacia arriba o hacia abajo.
Para mejorar el análisis no hay un solo puesto de obser- 
vación, sino doce en dos pianos distintos, que son las de­
rivaciones frontales y precordiaies, que brindan doce imá- 
genes distintas según dónde estén ubicados los electrodos 
de registro. Para analizar la actividad eléctrica, se debe 
trazar una línea perpendicular a cada derivación pasando 
por el centro eléctrico dei corazón. Todos los vectores que 
se dirijan desde esa línea hacia el electrodo explorador 
darán deflexiones positivas, y los que se alejen, negati­
vas. Si coinciden con esta perpendicular, darán una de- 
flexión isodifásica. Cuanto más paralelo sea a
ia línea de 
derivación, mayor será el voltaje de la deflexión, y será 
máximo cuando coincidan (fig. 72-16).
TRAZADO ELECTROCARDIOGRÁFICO NORMAL
En el registro electrocardiográfico normal se observan 
ondas positivas y negativas (por encima y por debajo de ia 
línea isoeléctrica). La parte de la línea isoeléctrica com- 
prendida entre dos ondas se llama segmento, v el tiempo 
de conducción de un estímulo de un punto a otro dei co­
razón se denomina intervalo (es la suma de segmentos y 
ondas}.
Luego de obtener el estándar v anotar los datos dei pa­
ciente se inicia el registro por la derivación Dl-DII-DIII- 
aVR-aVL-aVF, con lo que se completa el plano frontal. El 
aparato tiene una perilla selectora para cada derivación. A 
continuación se coloca Ia perilla en posición V para obte­
ner las precordiaies, modificando la ventosa hacia ias dis­
tintas posiciones V1-V2-V3-V4-V5-V6.
Se registran 2 o 3 ciclos cardíacos por derivación y por 
ultimo una tira en derivación DII o VI de 10-15 latidos 
para el análisis de las arritmias. También es conveniente 
obtener DIII en inspiración. Hay aparatos que nominan 
Ias derivaciones automáticamente; de lo contrario, deberá 
hacerse en forma manual.
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1494 Parte XVI ■ Electrocardiografía
Fig. 72-16 . Relación entre Ia di- 
rección y el sentido dei vector de 
activación y Ia poslción dei elec- 
trodo explorador.
A continuación se describe ei ECG normal, cuyas ca- fueron colocados en forma inversa, situación nuicho
racterísticas deben recordarse para poder reconocer el 
ECG patológico.
Onda P
más frecuente.
La repolarización auricular pasa inadvertida al produ- 
cirse al mismo tiempo que la despolarización ventricular 
que la oculta.
Es el primer elemento registrado de cada ciclo cardíaco 
y representa la despolarización auricular. La duración de 
ía P varia con la edad y la frecuencia cardíaca y se mide en 
DII. donde suete tener su máximo voltaje, que coincide 
con el eje de despolarización auricular (+60ü). Normal­
mente mide hasta 0,10 segundos, su forma habitua! es re- 
dondeada v monofásica y su voltaje máximo normal, de 
2,5 mm o 0,25 inilívoltios en DII. La ubicación dei eje dei 
vector de despolarización auricular se orienta hacia abajo, 
a la izquierda y adelante, por lo que ia onda P siempre es 
positiva en DL DII y aVF, hecho que identifica la P sinu- 
sal. También es positiva de VO a V6, negativa en aVR y va- 
riable en DIII, aVL y VI V2.
Para definir el ritmo sinusal, además de una onda P 
positiva en Dl, DII y aVF, se requiere un intervalo P-R 
constante y que todas Ias ondas P sean seguidas por
un QRS.
La presencia de una P negativa en Di puede obede­
cer a dos posibilidades: que la activación auricular se 
realice inversamente a lo normal, o sea de izquierda a 
derecha, por cardiopatías congênitas con inversión 
auricular, o que los cables de los miembros superiores
Segmento PR
Representa el retardo fisiológico que se produce en la 
transmisión dei estímulo desde la aurícula hacia los ven- 
trículos. Se extiende desde el final de la onda P hasta el QRS, 
por eso seria más apropiado llamarla PQ. Normalmente es 
isoeiéctrico, pero en ocasiones puede tener una depresión 
importante (infradesnivel) producida por la repolarización 
auricular, Su medidón carece de valor práctico.
Intervalo PR
Se extiende desde el comienzo de la onda P hasta el co- 
mienzo dei QRS v representa ei tiempo transcurrido 
desde el inicio de la despolarización auricular hasta la lle- 
gada dei estímulo a la red de Purkinje, es decir, mide el 
tiempo de conducción auriculoventricular. Su valor nor­
mal varia entre 0,12 y 0,20 segundos.
Complejo QRS
Representa la despolarización ventricular y está cons­
tituído por tres vectores, septal, de la pared libre ventri-
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Electrocardiograma normal 1495
cular y basal, La duración normal dei QRS es de hasta 
0,10 segundos y su morfología varia en las diferentes de- 
rivaciones. Su voltaje está influído por factores extracar- 
díacos ya mencionados, como la obesidad y el enfisema, 
y cardíacos, como la hipertrofia o el derrame pericár- 
dico. La existência de este último se sospecha cuando
existe microvoltaje, determinado cuando 1a altura dei 
QRS en Dl, DII o DIII no es mavor de 5 mm (0,5 milivol- 
tios) o la altura en las derivaciones precordiales no su - 
pera los 10 mm (1 miiivoltio). El voltaje máximo posi­
tivo aceptado es de 15 mm en aVL, 20 mm en Dl y 25 mm 
(2,5 milívoltios) en V5 o V6 (medido desde la línea iso- 
eléctrica).
Segmento ST
Continúa al compleio QRS a partir dei punto I (de junc- 
tion o unión en inglês}. Suele ser isoeléctrico o presentar 
un desnivel hacia arriba o hacia abajo de no más de 0,5 mm. 
En jóvenes deportistas es normal que se supere este valor 
máximo hacia arriba (síndrome de repolarización precoz 
por vagotonismo).
Onda T
Representa ia repolarización ventricular y sigue 
al segmento ST. Tiene una forma redondeada, lenta - 
rápida y puede ser positiva, negativa, difásica o plana. 
Su duración se encuentra incluída en el intervalo QT y 
su voltaje es menor que el dei QRS (no suele superar los 
5 mm en derivaciones dei plano frontal y 10 mm en pre­
cordiales). La polaridad de la onda T depende dei QRS 
precedente y concuerda con la polaridad de este. En 
obesos y pacientes con diafragma elevado (ascitis, em- 
barazo) puede ser negativa en aVF o DIII. Si se repite el 
registro en inspiración, suele hacerse positiva o ísoeléc- 
trica.
Intervalo QT
Representa el tiempo requerido para la despolariza- 
ción y repolarización ventricular y se extiende desde el 
comienzo de la onda Q hasta el final de la onda T (sístole 
eléctrica ventricular). Su duración varia inversamente con 
la frecuencia cardíaca (FC) y es mayor en las mujeres. La 
determinación dei valor de QT corregido para la frecuen­
cia cardíaca (QTc) se hace por medio de la fórmula de 
Razzet, oue establece el cociente entre ei QT medido y la 
raiz cuadrada de la distancia entre dos QRS
QT medido
QT corregido = — — ----------——
VR - R'
Ei valor máximo normal en hombres es de 0,42 y en 
mujeres, de 0,44 segundos.
Onda U
Se inscribe luego de la onda T v es de polaridad con- 
cordante y menor voltaje. No siempre está presente. Se la 
observa sobre todo en precordiales medias (V2-V3-V4) v 
con frecuencia cardíaca baja,
Segmento T-P
Manifiesta el estado de reposo o inactividad eléctrica 
dei músculo cardíaco y se inscribe como una línea isoeléc- 
trica.
CÁLCULO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA
La frecuencia cardíaca aceptada como normal oscila 
entre 60 v 100 latidos por minuto. Para su determinación 
en el ECG se deberá contar cuántos complejos QRS en- 
tran en 1 minuto (60 segundos); para esto no es necesario 
realizar una tira de 60 segundos, ya que si el ritmo es re­
gular, se puede utilizar el intervalo de tiempo entre 2 QRS.
Eje eléctrico 
-90
Eje entre +90 Eje entre
+180 y -90 +0 y -90
Fig. 72-17. Sistema hexaxial para ia determ inación dei eje 
e léctrico y su ubicación en los cuatro cuadrantes dei plano 
frontal, lim itados por las derivaciones Dl y aVF. El campo posi­
tivo de ia derivación Dl lleva sombreado vertical; el campo po­
sitivo de aVF, horizontal. Los cuatro ângulos corresponden a 
ejemplos de un eje en cada cuadrante (las derivaciones pro- 
vienen de los trazados de a, b, c y d).
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1496 Parte XVI ■ Electrocardiografía
Fig. 72-18. Ejes ilustrativos en 
el plano frontal. El eje dei QRS 
de cada trazado es: A. -i-GCf. B. 
-30°. C -70°. D. +135°. E. -135°.
Para calcularia hav que realizar una división en Ia que el 
numerador, que es 1 minuto, se expresa en centésimas de 
segundo (o sea 6.000) porque el denominador, que es el 
intervalo R-R (expresado por la cantidad de cuadraditos
chicos entre dos ondas R), también se mide en esta uni- 
dad. En el papel de registro, hay líneas cada un milímetro 
que equivalen a 4 centésimas de segundo y conforman los 
cuadrados chicos. Por ejemplo, si el R-R mide 15 cuadra- 
dos chicos, o sea 60 centésimas, la FC será 100 por mi­
nuto, va que 6.000/60 = 100. Para el mismo cálculo, se 
puede utilizar como unidad el cuadrado chico (4 centési­
mas), dividiendo el numerador por 4 (6.000/4 = 1.500). Si 
se realiza nuevamente !a cuenta: 1.500/1:5 - 100, Por úl­
timo, si ei RR coincide con las rayas gruesas (20 centési­
mas), el cálculo se facilita todavia más modificando el nu­
merador llevándolo a 300 (6.000/20 - 300) y dividiendo 
luego este número por la cantidad de cuadrados grandes 
entre R y R, con lo que se obtendrá eí mismo resultado de 
100 (300/3). En la practica, para un cálculo aproximado de 
la FC se utiliza esta última división.
Si ei ritmo es irregular, el espacio RR no sirve porque 
es cambiante. Por ejemplo, en la fibriiación auricular se 
debe obtener una tira de ritmo y contar ios QRS entre 2 
o 3 de las rayas verticales al margen (3 o 6 segundos) y 
multiplicar luego por 20 o por 10, respectiva mente, para 
obtener la FC en un minuto.
DETERMINACIÓN DEL EJE ELÉCTRICO
Se puede determinar tanto en el plano frontal como en 
el plano horizontal, aunque en la práctica en general se 
calcula el primero. El eje eléctrico medio en el plano fron­
tal (Â QRS) representa la resultante dei proceso de despo- 
larización ventricular y su ubicación indica distintas si-
tuaciones. Para determinar la ubicación de un vector (v 
el eje eléctrico lo es) en un plano se necesita la referencia 
de por io menos 2 coordenadas perpendiculares entre sí, 
por ejemplo Dl y aVF; la polaridad dei QRS en estas deri- 
vaciones permitirá ubicarlo en alguno de los 4 cuadrantes 
de la circunferência dei sistema hexaxial (fig. 72-17). Por 
convención, ai eje eléctrico ubicado en la hemicircunfe- 
rencia superior se ie adjudica un valor negativo (en gea­
dos), mientras que al ubicado en la hemicircunferencia 
inferior, se ie asigna un valor positivo.
También se pueden visualizar ias derivaciones dei 
plano frontal dei ECG en busca de una isodifásica y, por 
lo que va se explico, el eje eléctrico se ubicará en Ia per­
pendicular a ella. Por ejemplo, si el QRS es isodifásico en 
aVL, el eje eléctrico se ubicará en DII; en +60° si el QRS 
es positivo en DII v en 120" si es negativo en esta dert- 
vación. Si en todas las derivaciones dei plano frontal el 
QRS es isodifásico, el eje eléctrico no puede determinarse 
y se informa como indeterminado.
Una tercera forma es buscar el QRS de mayor voltaje 
en el plano frontal, y el eje eléctrico se ubicará paralelo a 
esta derivación. Por ejemplo, si el QRS tiene su mayor po- 
sitividad en Dl, el eje eléctrico se ubicará cercano a los 0". 
Puede ocurrir que el QRS tenga igual amplitud en dos de­
rivaciones (p. ej„ en Dl y aVL) y entonces el eje eléctrico 
se ubica en la bisectriz dei ângulo formado por esas deri­
vaciones (-15") (fig. 72-18).
En condiciones normales, el  QRS en ei plano frontal 
se ubica entre los 0" y ios +90".
5ÍNTESIS DEL ECG NORMAL
Se describen a continuación las características dei ECG 
normal (fig. 72-19).
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Electrocardiograma normal 1497
Fig . 72-19. Electrocardiograma normal.
1, Onda P positiva en Dl, DI1 y aVF, precediendo al QRS 
con un PR no mayor de 0,20 ni menor de 0,12 segun­
dos, con una frecuencia de onda P igual a Ia dei QRS, 
que para un adulto normal debe estar entre 60 y 100 
por minuto. Estos hallazgos hacen el diagnóstico de 
ritmo sinusai.
2. Complejo QRS con un primer vector (septal) orientado 
a la derecha y adelante que se expresa por una pequena 
onda q excepto en Y1-Y2-Y3, donde produce una pe­
quena r. Un segundo vector (ventricular) orientado 
hacia atrás, a la izquierda y hacia abajo que se expresa 
por una onda R positiva, excepto en aVR. Un tercer 
vector (basal) que se dirige hacia atrás, arriba y a la de­
recha, dando en todas ias derivaciones una onda S, ex­
cepto en aVR. La duración dei QRS es de hasta 0,10 se­
gundos.
3. Segmento ST isoeléctrico y onda T concordante con la 
polaridad dei QRS de ramas asinrétricas (lenta-rápida)
Véase Bibliografia cap. 72 Electrocardiograma normal ~ 
Véase Autoevaluación cap. 72 Electrocardiograma normal
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Electrocardiograma 
patológico__________
Marcelo E. Álvarezy Horacio A. Argente
INTRODUCCIÓN
La alter aciones de las ondas, los segmentos e interva­
los, la frecuencia cardíaca v ei eje eléctrico dei ECG per- 
miten inferir el diagnóstico de alter aciones anatômicas 
(agrandamientos e hipertrofias), eléctricas (trastornos de 
la conducción y arritmias) e histológicas (isquemia y ne - 
crosis). Se describirán a continuación las distintas altera- 
ciones siguiendo el mismo orden utilizado para el análisis 
dei ECG normal.
ONDA P
La onda P puede modificar su morfología, duración y 
voltaje. Para poder interpretar sus alteraciones se debe re­
cordar que está conformada por la despolarización auri- 
cular derecha y luego la izquierda, con superposición de 
ambas en la parte media de la onda P (fig. 73-1). La so­
brecarga hemodinámica auricular produce dilatación más 
que hipertrofia, ya que las aurículas tienen poco tejido 
muscular.
2.5 mm X
1
1
1
1
! AD
>
I
1
1
1
i r 
1 1 i i 
i i
1
1
1
,± 0-05 " i i ii i i i1
1
1
1
1
' Al
i i 
i I
1
i1 ± 0,05"
i i i i
1
1
1 Onda P
Segmento
PR
0.08 "a 0,10 " 0,04 "a 0,010 “
QRS
Fig. 73-1. Despolarización auricular normal.
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Electrocardiograma patológico 1499
Agrandamiento auricular derecho
Como la despolarización de la aurícula derecha (AD) 
representa el comienzo de la onda P, su prolongación 
en los casos de agrandamiento no alarga la duración de 
la P. El aumento dei voltaje (> 0,25 mV) produce una 
onda simétrica y picuda, y la desviación dei eje de P a la 
derecha (> +90") determina que su máximo voltaje esté 
en aVF. Como la patologia que genera con mayor fre- 
cuencia este trastorno auricular es la hipertensión pul­
monar y la EPOC, a este tipo de P se la llama P ' pulmo­
nar" {fig. 73-2A).
Agrandamiento auricular izquierdo
Por ser la despolarización de la aurícula izquierda la 
que representa el final de la onda P, su prolongación en 
los casos de agrandamiento genera un aumento de su du­
ración (> 0,10 s) y la aparición de una morfología carac­
terística bitida o bimodal, con 2 lomos separados por una 
distancia mayor de 0,04 s {fig, 73-2B). Se desvia el eje eléc­
trico de P en el plano frontal a la izquierda (se ubica cer- 
cano a 0o). Dada la ubicación posterior de la aurícula iz­
quierda, el aumento de voltaje no se verifica en el plano 
frontal porque las fuerzas son perpendiculares a él, pero 
en el piano horizontal, en particular en VI, se aprecia una 
onda P bifásica con una fase negativa de gran profundidad 
y duración que corresponde a la aurícula izquierda, Como 
la patologia que originariamente determinaba con mayor 
frecuencia las ondas P de este tipo era la estenosis mitral, 
a esta P se la llama P "mitral" La disminución de la fiebre 
reumática ha determinado que frente al hallazgo de una 
onda P mitral hoy se piense más en cardiopatía esclerohi- 
pertensiva, valvulopatia aorticomitrai y miocardi opa tias.
SEGMENTO PR
El segmento PR normal es isoeléctrico y puede sobre- 
elevarse en el infarto auricular o la pericarditis. Su dura­
ción no se tiene en cuenta, ya que se modifica por las ai- 
teraciones de la duración de la onda P, por eso se Io 
analiza en conjunto con el intervalo PR.
Fig. 73-2. Onda P patoló­
gica A. Onda P "pulmonar" 
Obsérvese la onda P de vol­
taje aumentado, ''picuda"
simétrica y de duración 
normal. B. Onda P "mitral". 
Obsérvese en Dll la onda P 
bimodal y de duración pro­
longada y en V I la fase ne­
gativa de P profunda.
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1500 Parte XVI ■ Electrocardiografía
INTERVALO PR
Como va se dijo, en realidad debería llamarse PQ, por­
que es habitual que el complejo ventricular comience con 
una onda Q. Su duración depende de la frecuencia car­
díaca ( es inversamente proporcional), con valores limites 
de entre 0,12 y 0,20 segundos.
Cuando su duración es mavor de 0,20 s (en los ancia- 
nos se acepta hasta 0,22), existe un retraso de la conduc- 
ción auriculoventricular yse denomina bloqueo auricu-
loventriciãar de 1." grado. Para averiguar en qué lugar 
dei travecto (aurícula, nódulo AV, haz de His, etc.) se halia 
el retraso, se debe recurrir a un estúdio complementado 
1 lama do electrograma dei haz de His o hisiograma (estú­
dio endocavitario con un catéter multipolar). No se soli­
cita cada vez que se encuentra un PR mavor de 0,20 s, sino 
que tiene indicaciones específicas. El bloqueo AV de l.er 
grado puede ser producido por fármacos (digitai, beta- 
bloqueantes), cardiopatíaisquémica o enfermedad primi­
tiva dei sistema excitoconductor (fig. 73-3A).
Cuando se encuentra un PR menor de 0,12 s existe una 
aceleración de la conducción auriculoventricular. Esta 
aceleración puede ser producida por simpaticotonía, hi - 
pertiroidismo o bien porque el estímulo encontro un ca- 
mino más rápido para ingresar en ei ventrículo a través 
de un haz anômalo. Esto sucede en los llamados síndro- 
mes depreexcitación, como el Wolff-Parkinson-White 
(WPW) y el Lown-G anong-Levine (LGL) (fig. 73-3B).
COMPLEJO QRS
El complejo QRS es afectado por distintas alteraciones 
cardíacas que modifícan su voltaje, duración, mortología 
y eje eléctrico en el plano frontal. El voltaje se altera por 
la sobrecarga hemodinámica de los ventrículos, que ge- 
nera hipertrofia ventricular; la duración, por los trastor- 
nos de conducción (bloqueos de rama); ia morfoiogía, por 
ias secuelas dei infarto y el eje eléctrico por distintas pa­
tologias.
Hipertrofia ventricular derecha
Normalmente el vector de despolarización ventricular 
(2." vector) correspondí ente ai YT) es anulado por ei vec­
tor dei VI, de manera que para que la hipertrofia ventri­
cular derecha se manifieste, el vector dei VD debe por Io 
menos duplicarse. Cuando esto ocurre se observan tres 
fenômenos:
1. El eje frontal dei QRS se desvia hacia la derecha de
+90°
2. La onda R de precordiales derechas aumenta de altura 
y la relación R/S supera el valor de 1; en precordiales iz- 
quierdas se inscriben S profundas.
3. Se altera la repolarización ventricular con una caracte - 
rística peculiar que se conoce como trastorno secundá­
rio de la repolarización y que se explicará más adelante.
Cuando existe una gran hipertrofia ventricular dere­
cha, el l .er vector o septal se desplaza hacia la izquierda 
por rotación dei tabique v aparecen ondas Q en precor­
diales derechas (VI-V2) que pueden confundirse con se­
cuelas de infarto. Las etiologías son las mismas que para 
el agrandamiento auricular derecho y en los jóvenes 
deben tenerse presente adernás ias cardiopatías congêni­
tas (fig. 73-4).
Hipertrofia ventricular izquierda
Su diagnóstico es más fácil y más precoz por el neto 
predomínio de fuerzas eléctricas dei \rI sobre el YD. Nue- 
vamente se observan tres fenômenos:
1. Ei eje frontal dei QRS se desvia hacia la izquierda 
de 0".
2. La onda R de precordiales izquierdas aumenta su vol­
taje a valores que superan los 15 mm en a\rL, los 
20 mm en Dl v los 25 mm en V5-V6, con ondas S pro­
fundas en precordiales derechas. Se han disenado dis-
Fig. 73-3. Alteraciones dei intervalo PR. A. PR largo (bloqueo AV de 1 ,er grado). Obsérvese en Dll la onda P de mayor voltaje que 
la onda T precedente (PR 0,32 s). B. PR corto (síndrome de WPW). Obsérvese en Dl la onda delta en la rama ascendente de R 
(PR 0,08 s).
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Electrocardiograma patológico 1501
Fig. 73-4, Hipertrofia ventricular derecha. Obsérvese el voltaje 
aumentado de Ia onda R en V I y V2 y el trastorno secundário de 
Ia repoEarización.
tintos índices que correlacionan estos hailazgos, y el de 
mayor sensibiíidad y especificidad el de Sokolow y 
Lyon, Se construve sumando el voltaje de ia S más pro­
funda (negativa) en VI o V2 más la onda R más alta 
(positiva) en V5 o V6. Es positivo cuando el valor ba­
ilado es mayor de 35 mm. Existen otros índices, pero la 
ecocardiografía ios ha puesto en desuso.
3. Se produce un trastorno secundário de la repolariza- 
ción ventricular.
También hay modificaciones dei l .fT vector o septai que 
es importante conocer, Este suele desviarse hacia la iz­
quierda y adelante, Io que puede generar la desaparición 
de la onda R en VI-V2 y la ausência de Q en V5-V6. Por
Fig, 73-5. Hipertrofia ventricular izquierda. Obsérvese el voltaje 
aumentado dei QRS y el trastorno secundário de la repolariza- 
ción.
su parte, el 3.'-r vector se dirige siempre hacia la izquierda, 
por lo que desaparece ia onda S de V5-V6-DI v aVL. Las 
etiologías más frecuentes de hipertrofia ventricular iz­
quierda son la hipertensión arterial v la estenosis aórtica 
(fig. 73-5}.
Bloqueos de rama
Un retraso o una detención completa dei estímulo que 
viaja por una de ias ramas principales dei haz de His cons- 
tituye un bloqueo de rama. Cuando hay solo un retraso, se 
habla de bloqueo incompleto y cuando existe detención 
completa, de bloqueo completo. Esto se expresa a través 
de la prolongación en la duración dei QRS.
õ j Para considerar que un QRS ancho corresponde a un 
bloqueo de rama debe certificarse que el estímulo 
provenga de las aurículas ya que pueden existir ritmos 
ectópicos ventrlculares con QRS ancho. Para ello cada com- 
plejo QRS debe ir precedido de un intervalo PR constante y 
no menor de 0,12 segundos.
Bloqueo completo de rama derecha (BCRD)
En este bloqueo el trastorno eléctrico es menor, ya que 
unicamente resultan afectadas ias fuerzas finales dei QRS. 
La despolarización ventricular comienza en forma nor­
mal y el l .er vector (r de VI y V2 y q de V5 y V6) no se mo­
difica. Solo aumenta ligeramente su voltaje, porque fal- 
tan fuerzas opuestas de la porción derecha (media y baja) 
dei septum.
El 2." vector (pared libre ventricular) se altera en direc- 
ción y voltaje por fuerzas simultâneas que tratan de atra- 
vesar el septum de izquierda a derecha v que tienen sen­
tido opuesto (hacia la zona septai derecha media y baja). 
Esto ocasiona un 2.° vector de menor voltaje y dirigido 
bacia adelante (s pequena en VI y V2 v R variable en V5 
y V6). Cuando la despolarización dei VI ha concluído 
(0,08 s), hacen su aparición nuevas fuerzas que represen- 
tan Ia despolarización dei VD. Asi aparece un 3.® vector 
dirigido hacia ia derecha v adelante (septum derecho bajo 
y porción paraseptal dei \T>); son fuerzas lentas porque 
viajan por teiido inespecífico y generan la parte inicial de 
Ia R’ en VI y V2 y el comienzo de la S ancha en V5 y V6. 
Por ultimo aparece un 4." vector (que no existe en el co- 
razón normal) que representa la despolarización dei ter-
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1502 Parte XVI ■ Electrocardiografía
Veclores 3+4
Derivaciones precordiaies
V1 V2 V3-4
3+4
V5-6
Fig. 73-6, A. Bloqueo de Ia rama 
derecha dei haz de His y los cua- 
tro vectores principales de acti- 
vación ventrícular.
cio superior derecho dei septum y la pared libre dei VD. 
También se dirige bacia la derecha y adelante (completa la 
R' de V I y V2 y Ila S de V5 y V6).
Esta forma de conducción dei estímulo determina una 
duración dei QRS de 0,12 s o mayor a expensas de Ias 
fuerzasfinales retrasadas (R'en VI y V2con imagen en 
letra M y S empastada
de V5 y V6). Esto constituye el critério 
diagnóstico de duración para el BCRD, que es el principal pero 
al que deben anadirse otros dos.
El segundo critério es Ia desviación dei eje eléctrico 
medio dei QRS en el plano frontal que se dirige hacia la 
derecha y arriba (entre -150" y -180"). Con el eie eléc­
trico en esta posición, el BCRD se denomina “tipo W il­
son” (80% de los casos); en otros casos se dirige hacia la 
derecha y abajo (entre +90 y + 150'1) y se denomina "tipo 
Eailev” (20% de los casos).
El tercer critério diagnóstico es el dei trastorno secun­
dário de la repolarización; en el BCRD, la onda T y el seg­
mento ST tienen una dirección opuesta a la última por- 
ción dei QRS (T negativa en DIII, aVF, V I y V2) (fig, 
7 3-6 A y B).
Como en el BCRD no son afectadas Ias fuerzas inicia- 
les dei QRS, su presencia no dificulta el diagnóstico 
de la cardiopatía isquémica aguda y crônica.
Las etiologías habituales dei BCRD son la cardiopatía 
isquémica, la miocardiopatía chagásica y la entérmedad 
de Lev (esclerocalcifícación dei esqueleto fibroso). Por ul­
timo, se debe tener presente que puede ser congênito sin 
cardiopatía demostrable (1 a 10% de prevalência en la po- 
blación normal).
Bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD)
La única diferencia con el anterior es el critério de du­
ración (el QRS es mayor de 0,10 y menor de 0,12 s). 
Cuando la duración es normal pero estàn presentes los 
otros critérios diagnósticos de bloqueo, se debe informar 
como “imagen de BIRD" Esto se observa en indivíduos 
jóvenes longilíneos por proyección particular dei 3." vec- 
tor. En la mayoría de los casos, el BIRD acompana a las 
sobrecargas de volumen dei VD (comunicación interauri- 
cular e interventricular y corazón pulmonar agudo y crô­
nico).
Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI)
En este caso el trastorno eléctrico es mayor, va que no 
solo se retrasa la conducción dei impulso sino que ade­
rnas la despolarización ventrícular debe comenzar en sen­
tido inverso (de derecha a izquierda). En prirner término 
se activa la masa septal derecha v se genera un 1." vector 
de derecha a izquierda, de adelante hacia atrás v de arriba 
hacia abajo que da origen a una r pequena en precordia­
ies derechas v la rama ascendente de R en Dl, aVL, V5 y 
V6 (con ausência de q).
Ei estímulo avanza hacia la izquierda por tejido ines- 
pecifico y atraviesa el septum comenzando por sus dos
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Electrocardiograma patológico 1503
Fig. 73-6, (Cont.) B. Obsér- 
vese: 1) et ritmo sinusal, con 
P-R normal, 2} Ia duración au­
mentada de Ia activación 
ventricular (QRS = 0,14 s). El 
engrosamiento y Ia irregula- 
rrdad del complejoQRS en su 
parte final (últimos 8 centési­
mos de segundo}, 4) Ia eonfi- 
guración rsR d e V l.
Dllt
V4 V5 V6
tercios inferiores; esto genera un 2." vector que no está en 
la despolarización normal, dirigido hacia atrás, a la iz­
quierda y abajo, que dura alrededor de 0,06 segundos. Si
bien ai mismo tiempo se activa la pared libre del YD, 
estas fuerzas están totalmente canceladas por las izquier- 
das, de tal manera que Ia resultante es un vector muy pa­
recido al 2,° vector normal (S de VI y V2 v R de Dl, aVL 
y V5 V6).
Luego se activa el tercio superior del septum que ori­
gina un 3.er vector anormal que dura 0,04 s y se ubica más 
a la izquierda que el 2.l> (S profunda v mellada de VI y V2 
y R ancha con meseta en Dl, aVL, V5 y V6). Luego el es­
tímulo alcanza ia red de Purkinje izquierda y se distríbuye 
por ia pared libre del VI, generando un 4.° vector anor­
mal dirigido hacia la izquierda y atrás que completa ia S 
de V I y V2 y la R de Dl, aVL, V5 y V6 (fig. 73-7A y B),
Igual que en el BCRD, el segundo critério diagnóstico 
es la desviación dei eje eléctrico medio del QRS en el
plano frontal, en este caso, hacia la izquierda (entre 0Ü y 
-3(T). Cuanto más a la izquierda se ubique el eje eléctrico 
se infiere una mayor cardiomegalia y un peor significado
pronóstico.
El tercer critério es el trastorno secundário de la repo- 
larización ventricular que origina ondas T positivas en 
DIII, a\rF, VI v V2 y ondas T negativas asimétricas en Dl, 
aVL,V5yV6.
«u Como en el BCRI están afectadas las fuerzas inicia- 
f e k V fes del QRS, su presencia im posibilita Ia utilización 
del ECG para el diagnóstico de cardiopatía isqué-
mica.
Entre las etiologías habituales del BCRI se encuentran 
la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial y las 
miocardiopatías. A diferencia del BCRD, Ia presencia de
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1504 Parte XVI ■ Electrocardiografía
O
V6
2+3+4
Vectores
Derivaciones precordiales
A V1-2 V3-4 V5-6
Fig. 73-7. A. Bloqueo de Ia rama iz- 
quierda dei haz de His y los cuatro 
vectores principales de activación 
ventricular.
BCRI indica siempre enfermedad miocárdica subyacente, 
por las características anatômicas de las ramas (la derecha 
larga y fina, y por ende más vulnerable que la izquierda, 
corta ygruesa). No obstante, puede observarse en algunos 
casos BCRI en un corazôn sano, pero siempre con un eje 
eléctrico sin desviación en el plano frontal.
Bloqueo incompleto de rama izquierda 
(BIRI)
Igual que el BIRD, se diagnostica cuando los compie- 
jos QRS miden más de 0,10 s y menos de 0,12 segundos. 
Las características morfológicas son similares ai BCRI 
pero ei voltaje de R suele ser mayor por su relación etio- 
patogênica con la HTA (90% de los casos).
Hemibloqueos
Con fines prãcticos, la rama izquierda dei haz de His se 
considera constituída por dos fascículos, el anterior y el 
posterior. Cuando el estimulo se detiene o retrasa en uno 
de ellos, se habla de un hemibioqueo.
Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI)
Se produce cuando se bloquea el fascículo anterosupe- 
rior y, en consecuencia, ia activación ventricular depende 
dei posteroinferior, Así, el l.er vector es generado por fuer- 
zas que provienen de los dos tercios posteriores dei sep- 
tum y de la pared posteroinferior dei VI, que cancelan las
fuerzas de la masa septal derecha baja y las porciones ad- 
yacentes dei VD, resultando un vector dirigido hacia 
abajo, hacia la derecha y atrás (q en Dl y aVL y r pequena 
en DII, DIII y aVF). El 2.° vector se dirige hacia la iz­
quierda y arriba, generado por la despolarización de la 
cara anterosuperior dei VI (R grandes en Dl y aVL y S 
grandes en DII, DIII v aVF, con la S de DIII mayor que Ia 
S de DII).
I La duración dei QRS no se halla comprometida por la 
i C S I existência de arvastomosis entre la red de Purkinje an- 
terior y posterior (tejido específico), El critério de des­
viación dei eje eléctrico dei QRS en el plano frontal adquiere 
así relevância diagnostica (se halla entre -30 y 70a); cuanto 
mayor es el bloqueo, mayor es ia desviación hacia la izquierda 
{fig. 73-8).
El HBAI es muy común y se lo observa solo o asociado 
con el BCRD; esta asociación es característica en la mio- 
cardiopatía chagásica. También está presente en ia enfer­
medad de Lev v la de Lenegre (enfermedad degenerativa 
dei sistema excitoconductor), así como en la cardiopatía 
isquámica.
La modificación de la orientación espacial dei 1." vec­
tor (septal) puede acarrear dificultades en ei diagnóstico 
de la cardiopatía isquámica. Se debe tener cuidado en la 
ubicación de los electrodos en las precordiales derechas 
(\rl y V2), ya que pueden aparecer ondas q que simulan 
un infarto anterior, así como también la onda q que apa­
rece en aVL puede simular un infarto lateral. Por otro 
lado, las ondas R de DII, DIII y aVF pueden enmascarar 
un infarto inferior.
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Electrocardiograma patológico 1505
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v * V I V «
Fig, 73-7. (Cont.) B. Obsérvese: 1) Ia duratión aumentada
de QR5 (0,12 s), 2) los empastamientos y melladuras dei QRS, 3) Ia ausên­
cia de onda Q, 4) Ia fuerte negatividad de QRS en Ias precordiales derechas y su intensa positividad en Ias precordiales izquierdas, 
5) ei complejo''en M" en V 4 ,6) Ia T Invertida (trastorno "secundário" de Ia repolarización}.
Existen entidades que pueden desviar el eje a la iz- 
quierda y simular un HBAI (corazón pulmonar crônico 
con enfisema, Wolff-Parkinson-White tipo B v el deno­
minado corazón "punta atrás"),
Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPi)
Se produce cuando se bloquea el fascículo posteroin- 
ferior, y entonces la activación dei VI depende dei fas­
cículo anterosuperior. El 1. ^vector comienza en la por- 
ción anterosuperior dei septum izquierdo y Ia pared libre 
dei VI advacente y se dirige hacia arriba, a la izquierda y 
adelante (onda r pequena en Dl y aVL y q en DII, DIII y 
aVF). La activación sigue por Ias porciones posteroinfe-
riores dei VI, las porciones posteriores dei septum y las 
porciones altas dei VI, generando un 2.° vector que se di­
rige hacia abajo, hacia la derecha y hacia atrás (onda R en 
DII, DIII y aVF v onda S en Dl y aVL: siempre la R de DIII 
es mayor que la R de DII). Esto determina que el eje eléc­
trico dei QRS en el plano frontal se desvie hacia la dere­
cha (+120”), Igual que en el HBAI, ia duración dei QRS 
no se prolonga.
HA diferencia dei HBAI, el HBPI puro es muy raro, ya que esta rama es más corta y gruesa y está situada en el tracto de entrada dei VI quesoporta menortensión parietal. El HBPI se presenta habitualmente asociado con el 
BCRD.
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1506 Parte XVI ■ Electrocardiografía
Fig. 73-8. Hemibloqueo anterior izquierdo.
Plantea siempre el diagnóstico diferencial con la hiper­
trofia dei VD, con el corazón vertical de los longilíneos y 
con el BCRD tipo Bailey, ya que estas situaciones produ- 
cen câmbios electrocardiográficos similares. Por este mo-
CUADRO 73-1. Ubicación dei eje eléctrico dei 
corazón
Entre 0° y 90° Sin desviación
Entre 0a y -30° Desviación izquierda
- BCR1 
-H V I
- Corazón horizontal
Entre -30ay -90° Desviación extrema izquierda
- HBAI
-W P W tip o B 
Corazón punta atrás
- EPOC (tipo enfisema)
Entre +90°y +120° Desviación derecha
- HVD
-BCRD tipo Bailey
- Corazón vertical
Entre +120ay + 180° Desviación extrema derecha
- HBPI
Entre + }80°y -90° Desviación extrema 
EPOC (tipo enfisema)
-BCRD tipo Wilson
tivo, el diagnóstico de HBPI debe correlacionarse con el 
exainen físico y, en lo posíble, con un ecocardiograma. 
Las causas más comunes de HBPI son la cardiopatía is- 
quéntica y la enfermedad de Lenegre.
Desviaciones dei eje eléctrico
Ei cálculo dei eje eléctrico dei QRS en el plano fron­
tal se realiza de inanera sistemática porque sus desvia­
ciones pueden orientar hacia distintas cardiopatías 
(cuadro 73-1).
SEGMENTO ST
El ST es isoeléctrico, con ligera modificación hacia 
arriba o abajo (0,3 mm). Si bien la cardiopatía isqué­
mica no es la única causa de su alteración, su relevân­
cia lleva a que se la describa especialmente en este apar­
tado. Deben tenerse en cuenta algunas consideraciones 
sobre ella:
• La cardiopatía isquémica es una enfermedad seg­
mentaria no global, ya que el compromiso de Ta 
circulación coronaria producirá alteraciones en 
algunos sectores dei miocardio pero no en todos.
* La cardiopatía isquémica no es un fenômeno de todo o 
nada. La obstrucción de una artéria producirá una zona de 
necrosis (infarto), otra zona comprometida (leslón), que se 
necrosará si ta circulación no se restituye rápidamente, y 
otra zona con deficiência crônica de circulación (isquemia). 
Cada una de estas tres situaciones tiene su representación 
en el ECG, La necrosis se manifestará en el QRS, la lesión en 
el ST y la isquemia en la onda T.
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Electrocardiograma patológico 1507
Las técnicas actuales de tratamiento dei ínfarto agudo 
de miocardio (IAM) apuntan a Ia desobstrucción de la ar­
téria antes de las 6 horas de producida, de tal manera que 
la lesión sea mínima o nula (fíbrinolíticos o angioplastia 
directa).
La gênesis de la obstruccfón coronaria es Io que se 
conoce como "accrdente de placa". Cuando este se 
produce, el paciente presenta dolor pero ni e! ECG ni 
las enzimas miocárdlcas (CPK, GOT, LDH) semodifican inicial­
mente, Por eso, si el dolor es característico debe interpretarse 
como un infarto sin esperar câmbios ECG ni modificaciones 
enzimáticas y el paciente debe ser internado en una Unidad 
Coronaria,
Una vez producida la lesión que se manifiesta por al- 
teración dei ST, este se normalizará en dias, y dejará en 
evidencia una zona necrosada (QRS alterado) y, a su al- 
rededor, otra zona con isquemia (onda T alterada) (fig. 
73-9A a C).
La modificación dei ST (corriente de lesión), puede 
darse en dos sentidos, hacia arriba o hacia abajo, y esto 
depende de si la lesión es subepicárdica o subendocardica. 
La base fisiopatoiógica de este trastorno es una hipopola- 
rización diastólica con despolarización retardada. Con el 
paso de los dias, si la artéria no pudo ser desobstruída, se 
verá descender el ST (en el caso de un infarto subepicár- 
dico) y entonces aparecerá una nueva onda T (de isque­
mia ( que se describirá más adelante. Al mismo tiempo, la 
onda R comenzará a desaparecer con el descenso dei ST, 
poniendo en evidencia el infarto o necrosis de la pared. Si 
desaparece totalmente, se dice que el infarto fue transmu 
ral y, si queda una pequena onda R, que fue “no transmu- 
rai” Si en las derivaciones comprometidas existia un QRS 
normal con onda T concordante, al final de este proceso 
se verá un QS con onda T invertida y simétrica. La pre­
sencia de este QS se explica a través de la teoria dei "agu-
jero eléctrico" Si se ha producido la necrosis de la pared 
dei ventrícuío, se ha generado un "agujero eléctrico" y este 
agujero permite al electrodo explorador registrar los po- 
tenciales endocavitarios que son siempre “tipo QS" por­
que el estímulo siempre viaja de endocardio a epicardio.
Como ya se explico, la cardiopatía isquémica es una 
enfermedad segmentaria y la zona dei infarto dependerá 
de ia artéria coronaria afectada. Las figuras 73-10 a 73-13 
muestran los patrones electrocardiográficos de las panei- 
pales localizacion.es dei IAM.
Critérios diagnósticos de infarto de miocardio
Los critérios electrocardiográficos para el diagnóstico 
de infarto de miocardio son tres:
1. Un QS en cualquier derivación (menos aVR, que mira 
el interior dei corazón).
2. Presencia de Q patológica: aquella que dura más de 
0,04 s, mellada v con voltaje superior al 25% de la R que 
le sigue. Ya se díjo que ei infarto puede ser “no trans- 
mural" entonces no nabrá QS sino Qr, pero que es dis­
tinto dei original (qR) porque se ha perdido pared mus­
cular.
3. Presencia de q (de cualquier tipo) donde nunca existe 
(VI, V2, V3).
Dificultades en el diagnóstico dei IAM
Deben tenerse presentes aJgunas advertências con res- 
pecto ai ECG en el infarto agudo de miocardio:
Hay zonas dei miocardio que ei ECG no registra, o sea 
que puede existir un infarto con ECG normal.
El paciente pudo haber tenido un infarto y su secuela 
(q o QS) haberse borrado.
Fig. 73-9. Infarto agudo 
a nterior subepicárdico. Ob- 
sérvese el supradesnivel 
dei ST en V3, V4, V 5 y V6 y 
cómo se normaliza al mes y 
a parecen las ondas Q pato­
lógicas. A. A las cuatro ho­
ras dei inicio de! angor. 
(Conf.)
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Parte XVI ■ Electrocardiografía
Fig. 73-9. (Cont.) B. Al 
cuarto día dei infarto, C, 
Al mes de! infarto.
El paciente puede tener un QS o una q patológica, pero 
es difícil saber cuándo se produjo el infarto.
- Existen situaciones especiales que dificultan o impiden 
el diagnóstico