Hipomineralizacion incisivo molar (HIM)

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Hipomineralización	incisivo	molar	(HIM).	Una
revisión	sistemática
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Myriam	Maroto
Complutense	University	of	Madrid
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Elena	Barbería
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2 JADA, Vol. 5 Nº 5 Octubre 2010
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A R T Í C U L O E S P A Ñ O L
L
a terminología hipomine-
ralización incisivo-molar
(HIM) fue sugerida en el
año 2001 por Weerheijm
y cols.1 para describir una
condición clínica caracterizada por
defectos de hipomineralización del
esmalte que afectan desde uno a
cuatro de los primeros molares
permanentes y que está frecuente-
mente asociada a opacidades en
los incisivos. En la literatura tam-
bién se conoce como “hipoplasia in-
trínseca del esmalte”, “opacidades
del esmalte no-fluoróticas”, “hipo-
mineralización idiopática del es-
malte” o “cheese molars”, entre
otras.2 Se manifiesta en el esmalte
con opacidades anormales y deli-
mitadas que presentan una colora-
ción que varía desde el blanqueci-
no cremoso al marrón amarillento.3
En 1987 un estudio epidemioló-
gico reveló una prevalencia del 15%
en niños nacidos en 1970. Se espe-
culó que alguna influencia especí-
fica de carácter ambiental sobre el
desarrollo del esmalte durante un
período de tiempo limitado era
responsable de esta condición.3
Clínicamente existen proble-
mas derivados de este defecto que
conciernen fundamentalmente a
los molares; estos son la hipersen-
sibilidad, la fractura y pérdida
precoz e inesperada de esmalte,
así como la frecuente necesidad de
tratamiento. Cuando también
existe afectación de los incisivos,
aflora el problema de la estética.2
EPIDEMIOLOGÍA
En la población infantil es fre-
cuente detectar primeros molares
permanentes hipomineralizados
que suelen acompañarse de inci-
sivos afectados por la misma alte-
ración, existiendo un rango de
prevalencia de HIM en la litera-
tura de entre 3,6 y 25%.2 Son mu-
chos los odontopediatras de paí-
ses europeos que refieren este
síndrome y la mayoría lo conside-
ra como un problema clínico im-
portante.4 Este fenómeno fue
analizado por primera vez por
Koch y cols.3 en un estudio epide-
miológico desarrollado en Suecia
en 1987, en niños de 8 a 13 años
nacidos entre 1966 y 1974, con
un pico de prevalencia de un
15,4% en aquellos nacidos en
1970. Preusser y cols.5 en una
muestra de niños alemanes de
entre 6 y 12 años, observaron que
el 5,9% manifestaba HIM. Inclu-
so en ese mismo país se ha obser-
vado un incremento de la preva-
lencia de este síndrome del año
1999 al 2003.6 Jälevik y cols.7 en
una muestra de niños de ocho
Tania Pérez Martín es alumna del Máster en Ciencias Odontológicas. Licenciada en Odontología
por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Dirigir las solicitudes de reimpresión a Tania Pérez:
C/ Julio Palacios, 29 8º B, escalera B, CP 28029 Madrid, España. E-mail: taniapm84@gmail.com.
La Dra. Myriam Maroto es profesora asociada. Miembro del equipo del Programa de Atención
Odontológica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia.
Facultad de Odontología, UCM.
La Dra. Mª Concepción Martín es profesora contratada Doctor. Departamento de Profilaxis,
Odontopediatría y Ortodoncia. Facultad de Odontología, UCM.
La Dra. Elena Barbería Leache es catedrática. Directora del Máster de Odontopediatría. Directora del
Programa de Atención Odontológica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Profilaxis,
Odontopediatría y Ortodoncia. Facultad de Odontología, UCM.
Hipomineralización incisivo molar (HIM).
Una revisión sistemática
Tania Pérez Martín, Myriam Maroto Edo, Mª. Concepción Martín Álvaro, Elena Barbería Leache
La hipomineralización incisivo-molar (HIM) es una
condición clínica cuya prevalencia ha sido estudiada
en Europa ya desde 1987 y alcanza valores promedio
de 3,6-25%. Se ha relacionado con varias posibles cau-
sas como las infecciones del aparato respiratorio en el
perío do posnatal o el consumo de antibióticos entre otras, sin estable-
cerse una etiología específica. Esta patología se manifiesta con manchas
opacas en la corona dental, que son consecuencia de un defecto cualita-
tivo del desarrollo del esmalte en el cual los niveles de fosfato y calcio
están reducidos. El diagnóstico se hará por la historia clínica y por la
exploración de manchas blancas o amarillo-marrón. El tratamiento en
estos dientes dependerá de la severidad del defecto y del momento de
aplicación del mismo. El material de restauración más utilizado es el
composite. Es importante tener en cuenta las medidas preventivas.
Palabras clave. Hipomineralización incisivo molar (HIM), síndro-
me, opacidades, factores ambientales, restauración.
Artículo original para la edición española de JADA. Aprobado por el Comité Editorial 
de dicha edición, no revisado por el Comité de la edición original.
RE S UM E N J A D A
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años nacidos en Suecia en 1990 observaron molares
afectados por HIM en el 18,4%. Más recientemente,
se desarrolló un estudio sobre HIM en Grecia, en-
contrando una prevalencia del 10,2% de este síndro-
me en niños de 1 a 12 años, siendo también los
dientes maxilares los más afectados y, de entre
ellos, los molares.8
Fuera de nuestro continente también se ha ob-
servado esta patología recogida en estudios como el
de Crombie FA y cols.9 de 2008, en el que concluyen
que la HIM es una condición ampliamente reconoci-
da por la comunidad de dentistas en Australia, con-
cretamente por miembros del Comité Federal de la
Sociedad Australiana y Neozelandesa de Odontope-
diatría, y supone para la mayoría un problema clí-
nico importante, fundamentalmente a la hora de
ofrecer un tratamiento restaurador de gran calidad.
Teniendo en cuenta los datos de prevalencia de los
estudios previamente citados podemos considerar
este fenómeno como un problema de salud oral por
las repercusiones que conlleva, especialmente por-
que sucede en una edad en que los dientes perma-
nentes son afectados.
En cuanto a la distribución de la afectación de es-
ta enfermedad, el número de primeros molares per-
manentes con HIM en un individuo varía de uno a
cuatro. No todos los pacientes con HIM presentan
opacidades en el esmalte de sus incisivos perma-
nentes, pero la prevalencia de estos casos supera el
30% en algunas poblaciones.3 En el caso de afecta-
ción de incisivos, con mayor frecuencia se van a ver
afectados los centrales superiores.5 En ellos, los de-
fectos no suelen suponer una pérdida de esmalte.10
En cuanto a la arcada, son los incisivos y molares
maxilares los que se afectan en mayor extensión y
proporción en comparación con los mandibulares.5,8
Se ha visto que existe una relación directa entre el
número de dientes afectados por HIM y la severi-
dad de su afectación. Por otra parte, existen investi-
gadores que han estudiado el promedio de dientes
afectados por niño, encontrando que este dato pue-
de variar entre 2 y 5,7.5,6 En lo referente al factor se-
xo, no se han detectado diferencias entre los niños y
las niñas,5 y tampoco entre grupos de los 6 a los 12
años de edad en cuanto a la frecuencia de aparición
de HIM.5
ETIOPATOGENIA
A pesar de los esfuerzos realizados por buscarla
causa de desarrollo de HIM, todavía no se ha esta-
blecido un factor etiológico inequívoco de esta condi-
ción. Se han sugerido varias causas posibles de tipo
ambiental: la escasez de oxígeno en el momento del
parto o a partir de desórdenes respiratorios durante
los tres primeros años, el bajo peso al nacer y partos
complicados, el nacimiento pretérmino, las infeccio-
nes del aparato respiratorio durante el período pos-
natal,11 otitis media o procesos de fiebre alta.12 Tam-
bién se ha asociado a la exposición a dioxinas por
una lactancia materna prolongada o incluso toxinas
dañinas presentes en el plástico de los biberones y
chupetes,5 aunque no existe consenso al respecto
pues Laisi y cols.13 no encontraron asociación entre
la exposición del niño a dioxinas vía placenta/leche
materna y HIM. También se baraja el consumo de
antibióticos como factor etiológico,11 aunque la con-
currencia de la enfermedad y la terapia antibiótica
dificultan asociar uno u otro factor a la HIM. Beltri
y cols.14 proponen también la enfermedad celíaca al
observar una mayor frecuencia de anomalías en el
esmalte dentario de los pacientes celíacos en compa-
ración con los controles, siendo la hipocalcificación
la lesión más frecuente y fundamentalmente en pri-
meros molares permanentes e incisivos superiores.
HISTOLOGÍA
El esmalte es el tejido más duro del organismo debi-
do a que estructuralmente está constituido por mi-
llones de prismas altamente mineralizados que lo
recorren en todo su espesor. Está compuesto quími-
camente por una matriz orgánica (1-2%), una ma-
triz inorgánica (95%) y agua (3-5%). El esmalte es
translúcido, a mayor mineralización, mayor translu-
cidez. La amelogénesis comienza con la secreción de
la matriz del esmalte por los ameloblastos una vez
formadas las primeras capas de dentina. Coinci-
diendo con la deposición de la matriz aparecen den-
tro de ella los cristales de hidroxiapatita. La calcifi-
cación se desarrolla en tres etapas: impregnación de
la matriz por estratos, impregnación en masa y cris-
talización. Para la impregnación de las sales de cal-
cio en la sustancia orgánica es necesaria una gran
proporción de agua, pero la cristalización requiere
que gran parte de esa sustancia orgánica y agua
 sean nuevamente eliminadas. Después de la crista-
lización, el esmalte pierde agua, se vuelve duro y se
hace soluble a los ácidos.15
Generalmente, el desarrollo de la hipomineraliza-
ción incisivo-molar ocurre durante los tres primeros
años de vida, período durante el cual tiene lugar el
proceso de mineralización de la corona de primeros
molares, incisivos y caninos permanentes.5,11
La hipomineralización es un defecto cualitativo
del desarrollo del esmalte producido por la minerali-
zación y maduración incompletas del esmalte bajo
una superficie intacta en el momento de la
dleve, opacidades aisladas y bien delimitadas en
áreas de no estrés con ausencia de pérdida de tejido
duro;
dmoderada, opacidades delimitadas en el tercio
oclusal/incisal sin producirse fractura del esmalte
tras la erupción, pudiendo observarse restauracio-
nes atípicas pero intactas y con compromiso estéti-
co;
dsevera, fractura del esmalte tras la emergencia
del diente, caries extensas asociadas al esmalte de-
fectuoso y/o presencia de restauraciones atípicas de-
fectuosas y con compromiso de la estética.
Se debe hacer un correcto diagnóstico diferencial
del HIM con otras patologías derivadas de alteracio-
nes del desarrollo del esmalte. Los pacientes con de-
fectos generalizados del esmalte en dentición tem-
poral o permanente deberían considerarse poten-
cialmente afectados por amelogénesis imperfecta,
patología de origen genético, o bien afectados por un
factor sistémico de una duración suficiente como pa-
ra afectar a los dientes que se desarrollan en dife-
rentes períodos de tiempo. Cuando existe historia
familiar conocida del problema, debe descartarse la
HIM ya que es una patología de origen ambiental y
no hereditaria como ocurre en los casos de amelogé-
nesis imperfecta.16 El desarrollo de los defectos del
esmalte con hipoplasia puede confundirse con HIM
ya que el esmalte también aparece translúcido u
opaco, pero el defecto es cuantitativo, existe una re-
ducción localizada del espesor del esmalte.11 La hi-
pomineralización (HIM) y la hipoplasia del esmalte
son difíciles de diferenciar en el diagnóstico cuando
ya se ha producido fractura de ese esmalte.2 Por
otro lado, la fluorosis dental también va a tener una
presentación clínica en forma de opacidades blan-
quecinas, pero a diferencia de las de HIM, son difu-
sas. Además, la aparición de HIM no está relaciona-
da con el flúor.1
PREVENCIÓN
Ya desde el inicio de su erupción los dientes con
HIM son más susceptibles a la caries y a la erosión.
Por ello, las medidas preventivas van a ser un ele-
mento clave para la supervivencia de los dientes
afectados.
Se recomienda como medida preventiva evaluar
en primer lugar la cariogenicidad y el potencial ero-
sivo de la dieta del niño y ofrecer las recomendacio-
nes apropiadas para la modificación de ésta.
Además, es imprescindible enfatizar tanto al pa-
ciente como a los padres la importancia de una bue-
na higiene oral con el uso de pasta dental fluora-
da.12,16
erupción.16 Como los tejidos duros dentarios no po-
seen mecanismos reparadores, los trastornos de la
mineralización o maduración se manifiestan en la
zona del diente correspondiente al estadio de desa-
rrollo en el cual incide. Se piensa que este defecto es
debido a una alteración en el poder de reabsorción
de la matriz orgánica y a la inhibición de las enzi-
mas proteolíticas, lo que supone la retención de pro-
teínas e interferencia con la formación de cristales
al faltar espacio para la deposición de los
minerales.14 Existe un defecto mineral en la compo-
sición, pero el espesor del esmalte en un principio
no está alterado.1 Es un esmalte poroso donde los
prismas ofrecen una morfología alterada.11 Las pro-
piedades mecánicas de ese esmalte alterado se ase-
mejan a las de la dentina, la dureza y el módulo de
elasticidad se reducen del esmalte cervical clínica-
mente normal a la región oclusal hipomineralizada,
siendo esa reducción predominantemente lineal.17
Jälevik y Norén11 concluyeron que aquellas opaci-
dades que varían del color amarillo al amarillo-ma-
rrón se deben a un daño irreversible de los amelo-
blastos. Por el contrario, aquellas opacidades blan-
cas a amarillo crema se deben a ameloblastos que se
han recuperado tras la agresión del agente causal.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de este síndrome, en el apartado
de anamnesis de la historia clínica se debe pregun-
tar por los antecedentes durante los tres primeros
años de vida, período crítico de formación de la coro-
na de primeros molares, incisivos y caninos perma-
nentes.11,12 En cuanto a la sintomatología, el pacien-
te suele referir sensibilidad durante el cepillado e
incluso al inspirar aire frío.5,18
A la exploración clínica, un rasgo típico de HIM
es la presencia de opacidades bien delimitadas en el
esmalte,2 inicialmente de espesor normal, y de colo-
ración blanca, amarilla o marrón.16 Estos defectos
varían mucho en cuanto a la forma y el tamaño. Ge-
neralmente, se localizan en los dos tercios oclusa-
les/incisales de la corona.2 En los incisivos perma-
nentes se evidencian en su superficie vestibular18
(Figura 1). Tanto la frecuencia como la severidad
del material afecto se reducen de oclusal/incisal a
gingival.17 Otro criterio diagnóstico de HIM es la
fractura del esmalte después de la emergencia, nor-
malmente asociada a la existencia previa de opaci-
dad, así como la presencia de restauraciones de lo-
calización atípica, sobre todo en pacientes con un ín-
dice de caries bajo.16 En las arcadas se manifiesta de
forma asimétrica.2 Se diferencian tres grados de se-
veridad de los defectos:164 JADA, Vol. 5 Nº 5 Octubre 2010
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Figura 1. Imágenes clínicas intraorales del síndrome de HIM en
dentición mixta segunda fase: (a) imagen intraoral frontal en la que
se aprecian opacidades blancas, amarillas y marrones en los dos ter-
cios incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores de ca-
rácter leve, sin pérdida de estructura, siendo más leves en los incisi-
vos laterales; (b) imagen clínica intraoral lateral derecha; (c) Imagen
clínica intraoral lateral izquierda; (d) Imagen intraoral oclusal supe-
rior en la que se pueden observar en los primeros molares perma-
nentes la presencia de selladores como método preventivo y lesio-
nes de hipomineralización de carácter moderado con pérdida de es-
tructura y (e) Imagen intraoral oclusal inferior en la que se destaca
la presencia de los primeros molares permanentes afectados por hi-
pomineralización, estando el izquierdo obturado con resina com-
puesta.
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Tan pronto como la superficie defectuosa se hace
accesible debe instaurarse una terapia de reminera-
lización, siendo el objetivo no sólo la
 remineralización sino también reducir la sensibili-
dad del diente. Se recomienda la aplicación tópica
de barniz de flúor al 5% en los dientes HIM cada 3-6
meses en la consulta dental y la utilización de pasta
dental fluorada y colutorios de fluoruro en la higie-
ne oral diaria del niño en el hogar.12,16
Por otro lado, los selladores (Figura 2) parecen
ser otro tratamiento preventivo de elección, aunque
no existe ninguna evidencia concluyente sobre la
eficacia de los selladores en molares defectuosos.16,17
Algunos autores consideran que si las fosas y fisu-
ras aparecen opacas o de color amarillo/marrón, se
recomienda el tratamiento previo con hipoclorito al
5% para una mejor adhesión del material.16 Es im-
portante monitorizar el mantenimiento del sellador
y del tejido dental subyacente y periférico.18,16
TRATAMIENTO
Cuando se desarrolla la patología de caries en dien-
tes con HIM (Figuras 3 y 4), los objetivos básicos del
tratamiento serán:
dconservar los molares afectados hasta que se
complete el crecimiento, manteniendo una correcta
dimensión vertical y longitud de arcada;19
dconservar la vitalidad pulpar.
Según la literatura científica se han propuesto
varios materiales para restaurar estos dientes con
HIM que ofrecen ventajas y desventajas, como el ce-
mento de vidrio ionómero, la amalgama de plata,
las coronas y la resina compuesta.
Cemento de vidrio ionómero. Este material
puede ser útil en la obturación temporal a corto o
medio plazo pero no como obturación definitiva ya
que ofrece escasa resistencia al desgaste.18 Se puede
emplear para cubrir las superficies afectadas en ca-
sos de molares parcialmente erupcionados en los que
no es posible el aislamiento.16
Amalgama de plata. Se descarta como material
de restauración de elección en molares afectados por
HIM ya que no se adhiere a la estructura dentaria,
no ofrece soporte mecánico al tejido dental adyacen-
te y es un mal aislante.16,18
Coronas. En muchos casos de defectos extensos
con implicación cuspídea son necesarias las coronas
de confección en laboratorio. A pesar de sus venta-
jas respecto a otras opciones de tratamiento,19 este
tipo de coronas sólo son de elección una vez que el
paciente ha completado su dentición permanente y
una encía estable determina la altura clínica de la
corona, es decir, una vez que el paciente llega a la
edad adulta.16 Durante toda la etapa de crecimiento,
las coronas preformadas podrían solucionar con
efectividad la sensibilidad característica de los mo-
lares con HIM y proteger el tejido dental remanente
de las fuerzas mecánicas,18 pero, debido a la gran
variabilidad en la longitud de la corona de estos mo-
lares, la extensión cervical de las coronas preforma-
das no suele ajustarse con precisión a nivel del ter-
(a)
(d) (e)
(b) (c)
Figura 2. Imagen clí-
nica de un primer mo-
lar permanente inferior
derecho con lesiones
de hipomineralización
leves en el que se ha
aplicado un sellador de
surcos y fisuras como
método preventivo.
cio cervical del diente, filtrando y perdiéndose tejido
dentario.18 Con la aparición de los actuales y mejo-
res materiales de adhesión el uso de estas coronas
ha quedado relegado.20
Resina compuesta. Actualmente es el material
de elección (Figura 5). Este material estético puede
utilizarse como restauración definitiva cuando el es-
malte defectuoso esté bien delimitado, confinado a
una o dos superficies, sin afectación cuspídea y con
márgenes supragingivales, siendo así el material de
elección en estos casos, siempre que pueda aislarse
adecuadamente.16 Resulta difícil determinar el lími-
te de la preparación cuando se realiza la cavidad
que alojará el composite. Algunos autores proponen
eliminar todo el esmalte que se visualiza como de-
fectuoso, preconizando que así se evita el fracaso de
la restauración consecuente a la interrupción del te-
jido dentario poroso marginal a la restauración.5 El
inconveniente es que se requiere sacrificar grandes
cantidades de tejido dental. Por ello, una opción
más conservadora es eliminar sólo tejido afectado
por la caries. En odontopediatría esta última opción
se considera más adecuada para actuar de forma
más conservadora.12,18
En cuanto a la obturación, Mahoney y cols.17 ob-
servaron mediante microscopía electrónica que el
esmalte hipomineralizado de molares HIM no
muestra el patrón clásico de grabado ácido.18
No se debe olvidar que la exodoncia será el trata-
miento de elección en casos de destrucción extensa
de la corona del molar, frecuentes tratamientos re-
petidos o cuando existen problemas pulpares de gra-
vedad.5,10 Según los autores, los mejores resultados
se obtienen cuando la extracción se realiza a los 8-10
años de edad,5 cuando radiográficamente la corona
del segundo molar permanente se ha completado o
es visible la bifurcación de sus raíces. La situación
ideal sería que erupcionase consiguiendo un buen
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punto de contacto con el segundo premolar con cierre
espontáneo del espacio,16 pero en muchos casos es
necesario además un tratamiento de ortodoncia.
En el manejo de incisivos permanentes afectados
por HIM, el compromiso estético resulta ser el prin-
cipal motivo de consulta para el paciente con este
síndrome.18 Es importante tener en cuenta que en el
niño en desarrollo los tratamientos de prótesis fija
definitivos están contraindicados hasta que se com-
plete la erupción de la corona clínica y hasta que
termine el crecimiento del paciente. En pacientes
infantiles se debe actuar de forma preventiva y poco
intervencionista. En los casos en los que sea necesa-
ria una restauración, la resina compuesta es el ma-
terial indicado.16 Algunos autores proponen la técni-
ca de microabrasión con ácido/piedra pómez pero es-
ta técnica ofrece mejorías mínimas, pues los defec-
tos opacos de HIM se extienden en todo el espesor
del esmalte,18 por lo que se recomienda sólo en los
casos leves.16
El problema estético de la afectación de los incisi-
vos de HIM podrá ser resuelto con carillas de porce-
lana pero sólo una vez finalizado el crecimiento.16
Otra opción es la aplicación de peróxido de carbami-
da como técnica de blanqueamiento, la cual parece
ofrecer cierta mejoría, sobre todo en los defectos de
coloración amarillo-marrón, pero no es adecuado pa-
ra mejorar la opacidad subyacente.18 De hecho, el
blanqueamiento de lesiones opacas blanquecinas
acentúa su color.16 Hay que tener en cuenta que es
una opción de tratamiento que, al igual que las cari-
llas, debe relegarse a la edad adulta.
Debe tenerse en cuenta que puedehaber un in-
cremento de la ansiedad en el niño al presentar hi-
persensibilidad como consecuencia de la porosidad
del esmalte alterado.10,12 Según algunos autores, la
sedación con óxido nitroso y oxígeno inhalado puede
ser útil añadida a la anestesia local en estos pacien-
Figura 3. Imagen intraoral oclusal superior en
la que los primeros molares permanentes
muestran lesiones de hipomineralización de co-
lor blanco y caries oclusales.
Figura 4. Imagen clínica de un primer
molar permanente superior izquierdo
afectado por un grado severo de hipomi-
neralización y gran destrucción por caries.
Figura 5. Imagen clínica de un primer mo-
lar permanente inferior derecho que pre-
senta hipomineralización severa y gran re-
construcción con resina compuesta.
JADA, Vol. 5 Nº 5 Octubre 2010 7
tes, sobre todo cuando el efecto de la analgesia local
resulta difícil de conseguir.18
CONCLUSIÓN
La hipomineralización incisivo-molar es un proble-
ma generalizado en Europa occidental. Los datos de
prevalencia que existen colocan a este fenómeno co-
mo un importante problema de salud oral.
Los factores de prevención como las medidas de
higiene oral, la aplicación de flúor y selladores de fo-
sas y fisuras son importantes en casos de HIM.
El tratamiento en estos dientes dependerá de la
severidad del defecto y del momento de aplicación
del mismo.
Son necesarios más estudios que clarifiquen los
factores etiológicos subyacentes a estos defectos pa-
ra poder así aplicar los tratamientos más adecuados
y en un futuro poder actuar a nivel de la causa ba-
se, y que evalúen la efectividad de los tratamientos
a largo plazo en los casos de HIM. ■
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I N V E S T I G A C I Ó N
A R T Í C U L O E S P A Ñ O L
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