tomografia computarizada

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28- AGOSTO-2013
EXPERIENCIA EDUCATIVA:
IMAGENOLOGÍA
TEMAS
-TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
- MEDIOS DE CONTRASTE
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Se introdujo a la practica clínica en los 70´s, pero en los últimos 20 años ha experimentado un gran desarrollo
TC espiral en 1989
TC Multicorte en 1998
Usos de la tc
Diagnostico
Estudio de seguimiento 
Detección de una determinada enfermedad en grupos asintomáticos
Principios generales
W. C. Roentgen descubrió los rayos X en 1895, su limitación es la superposición de estructuras
JH radon en 1917 reconstrucción de imágenes transversales a partir de medidas de transmisión
A.M. Cormack análisis matemático de las condiciones suficientes de adquisición de datos en un sistema biológico unido a la aparición de ordenadores
G, N. Hounsfield el desarrollo de la TC en 1972
Esta técnica permite obtener secciones axiales del cuerpo humano con la visualización de muchas de las estructuras anatómicas
1974, estudio de todo el cuerpo
Formación y reconstrucción de la imagen.
Tubo de rayos X
Detectores
El haz de rayos X tiene forma de abanico en el plano axial y la detección de la intensidad del haz se efectúa mediante hileras que contiene detectores,
900 detectores por hilera, 
Avance tecnológico
Reconstrucción
Para reconstruir las imágenes transversales se utiliza la técnica de la retroproyección filtrada.
Los valores de pixel en las imágenes reconstruidas son proporcionales al coeficiente de atenuación lineal del tejido (μ tejido), debido a los procesos de absorción y dispersión. 
Número de TC
Se define como un coeficiente de atenuación relativo al del agua (µagua) según la expresión:
Número de Tc= (μtejido – μ agua) 				 	 μ agua 
Es un factor de escala que sirve para diferenciar las diferencias de atenuación entre los distintos tejidos
x1000
Se expresa en unidades Hounsfield (UH)
Aire: del orden de - 1.000UH
Agua: de 0 UH
Tejidos Grasos: por debajo de 0 (entre -80 y -100 UH) 
Pulmón: -600 y -950 UH
Tejido blando 20 y 70UH
Hueso Compacto: 800-900UH
Los valores de TC se representan en una escala de 256 Niveles de Gris
 Las imágenes de TC se visualizan en una escala de grises que se fija mediante 2 parámetros:
1: la anchura de la ventana fija los valores máximos y mínimo, en UH, que se presentan en la escala de grises (blanco para el valor máx)
2 nivel de ventana; define el valor central en UH de la ventana seleccionada
El cociente entre el desplazamiento de la mesa durante una rotación de 360° del tubo y la anchura nominal, colimación, del haz de rayos X se refiere en TC helicoidal como el factor de paso
La anchura nominal es igual a la anchura de corte reconstruido
Tc multicorte
Cuenta con hileras de 4,8,10, 16, 64 etc. detectores, todas ellas susceptibles de la adquisición y medida simultanea de las correspondientes grandes cantidades de perfiles de transmisión de lo rayos X
los detectores están hechos de materiales centelladores muy eficientes y de tamaño reducido
Tc actuales
La rotación de tubo ha aumentado
Tubos con consumo de hasta 100KW
Exploración de gran área 
La fuente dual de rayos X
Consiste en el uso de 2 tubos de rayos x con sus respectivos arcos detectores separados 90°
El haz de rayos cónicos
Este desarrollo con al menos 256-320 hileras de detectores permite explorar un volumen que contiene esas secciones cada una de ellas de 0.5mm de espesor
Tc y análisis de tejidos
 Densimetría ósea
Densimetría pulmonar
Calculo de calcio
Estudios de perfusión
Parámetros técnicos de adquisición
Tensión o voltaje del tubo
La intensidad del corriente del tubo
El tiempo de rotación
PROCESADO Y ALMACENAMIENTO DE IMAGENES
¿ COMO FUNCIONAN LOS TOMÓGRAFOS?
Reconstrucciones bidimensionales
Reconstrucciones tridimensionales
Representaciones planares y curvas
Representaciones de superficie sombreada
Proyección de máxima intensidad
Proyección de mínima intensidad
Representación volumétrica
Endoscopia virtual
RECONSTRUCCIÓN MULTIPLANAR (MPR)
Permite adicionalmente seleccionar una posición anatómica en un plano y ver su correspondencia en los demás planos.
Las reconstrucciones multiplanares deben ser calculadas a partir de voxels isotrópicos.
RECONSTRUCCIÓN MULTIPLANAR (MPR)
RECONSTRUCCIÓN MULTIPLANAR (MPR)
RECONSTRUCCIÓN MULTIPLANAR (MPR)
RECONSTRUCCIÓN CURVA
Las imágenes pueden obtenerse manualmente trazando una línea sobre una estructura de interés o puede producirse automáticamente con un software específico
Dependen en gran medida de la precisión de la curva
Las reconstrucciones curvas pueden ser muy útiles para visualizar vasos tortuosos que no pueden ser vistos completamente en una sección planar
RECONSTRUCCIÓN DE SUPERFICIE SOMBREADA
Unidades Hounsfield
VENTAJAS
DESVENTAJAS
RÁPIDA RECONSTRUCCÍÓN
SE LIMITA A LA VISUALIZACIÓNDEL HUESO QUE SE ENCUENTRA EN EL EXTREMO SUPERIOR DE LAS CURVAS DE ATENUACIÓN
VELOCIDAD SUPERIOR A OTRAS TÉCNICAS.
INÚTIL PARA VISUALIZAR TEJIDOS BLANDOS.
ELECCIÓN DE UMBRAL CUIDADOSA
POCA PROFUNDIDAD
PROYECCIÓN DE MÁXIMA INTENSIDAD
Los voxels superpuestos en un rango de cortes seleccionados se analizan buscando el voxel de mayor valor UH. Este voxel es proyectado en una imagen bidimensional. 
El efecto 3D se obtiene variando en pequeños sectores el ángulo de proyección y viendo entonces las imágenes reconstruidas en sucesión rápida, por ejemplo en modo cine.
Permite realzar las estructuras con mayor atenuación a lo largo de varios cortes simultáneamente.
Entre mas grueso sea el rango MIP mas estructuras densas se verán superpuestas.
PROYECCIÓN DE MÍNIMA INTENSIDAD
Se usa fundamentalmente para visualizar estructuras de baja atenuación, como el árbol traqueobronquial, la vía biliar o el conducto pancreático.
Toma todo el volumen de datos y suma la contribución de cada Voxel, a lo largo de una línea, partiendo desde el ojo del observador a través del volumen de datos y representando la composición resultante para cada pixel de la pantalla.
REPRESENTACIÓN VOLUMETRICA
CALIDAD DE LA IMAGEN
Definida por el grado de exactitud con la que se reproducen en la imagen las características de un objeto
RUIDO
UNIFORMIDAD ESPACIAL Y LINEALIDAD
RESOLUCIÓN Y CONTRASTE
RESOLUCIÓN TEMPORAL
RUIDO
El ruido constituye un factor que limita la visualización e identificación del tejido blando. Sus fuentes por orden de importancia son:
 El carácter aleatorio de la interacción de los rayos X en los detectores (principal).
 Las inexactitudes en el proceso de reconstrucción
 El ruido electrónico generado en el proceso de detección.
UNIFORMIDAD ESPACIAL Y LINEALIDAD
- UNIFORMIDAD ESPACIAL: Sirve para valorar el sistema que ofrece la respuesta en cualquier punto del paciente.
-LINEALIDAD: Se usa para comprobar si el factor de escala al convertir los coeficientes de acentuación en los valores de UH es constante en un intervalo amplio
Resolución Temporal
Es la capacidad de conseguir imágenes de objetos que se mueven con rapidez con una buena definición. Una buena resolución temporal evita tanto artefactos de movimiento como la borrosidad de la imagen.
Laresolución temporal es muy importante en:
FluoroscopiaTC
Representaun modo especial de adquisición de y reconstrucciones rápida de sectores pequeños del paciente.
Con esta técnica las imágenes se van reconstruyendo a partir de una segmentación angular de los datos crudos de rayos X, para obtener reconstrucciones parciales que se puedan ver con muy poco retraso.
TC cardíaca
Se han desarrollado diferentes algoritmos de reconstrucción específicos para TC cardiaca (reconstrucción segmentada). Cuando se combinan y correlacionan con la señal electrocardiográfica del paciente, estos algoritmos pueden proporcionar una imagen bidimensional libre de artefactos por movimientos del latido cardiaco y de las arterias coronarias.
Dosis De Radiación
Índice De Dosis De TC (CTDI)Se mide durante una rotación de 360° del tubo de rayos X y se define como la integral del perfil de dosis a lo largo del eje z, D(z) , dividida entre la anchura nominal del haz. La longitud de integración usualmente se define como la longitud de la cámara de ionización tipo «lápiz», desarrollada especialmente para la dosimetría de TC. Esta longitud es generalmente de 100 mm.
M =Indica el numero de secciones adquiridas en cada vuelta.
T =Representa la anchura nominal de cada una de esas secciones.
z =Cualquier dirección perpendicular al plano axial.
El CTDI se expresa en términos de dosis absorbida en aire (mGy) y puede medirse en maniquíes domésticos cilíndricos normalizados de polimetil metacrilato metilo (PMMA) que representan la cabeza y el cuerpo.
Índice Ponderado De Dosis En TC (CTDIw)
Se obtiene a partir del CTDI medio en el centro del maniquí y del promedio de los cuatro valores del CTDI medidos en la periferia del maniquí en las posiciones de los puntos cardinales. Da una indicación del valor promedio de dosis en la sección axial completa: donde CTDIc y CTDIp son, respectivamente los valores del CTDI medidos en el centro y la periferia del maniquí correspondiente.
PROTECCIÓN Y GARANTÍA DE CALIDAD
Puesta en marcha el equipo
CRITERIOS DE CALIDAD Y OPTIMIZACIÓN
Criterios de calidad
Se pueden encontrar recomendaciones útiles para el uso apropiado de la TC en la Guía europea de criterios de calidad para TC para multicore.
Pasos previos que se deben seguir (exploraciones preliminares necesarias o las exploraciones alternativas que se pueden llevar acabo).
Objetivos de la adquisición, incluyen el volumen de exploración, exposición, factor de paso y tensión del tubo.
Indicaciones sobre la reconstrucción de imagen: con recomendaciones sobre el espesor de reconstrucción primaria y algoritmo de reconstrucción.
Criterios de calidad de la imagen clínica.
Cuando es necesario usar medios de contraste.
Maneras de optimizar los estudios
Sistemas de modulación automática de la intensidad de corriente del tubo.
Originalmente, modificaban la intensidad del haz en función de la mayor o menor atenuación que este sufrirá e diferentes partes del cuerpo, para mantener niveles de calidad de imágenes similares en todas ellas.
Su objetivo es tener información diagnostica de interés manteniendo las dosis tan bajas como sean posibles.
Ajuste u optimización de los protocolos de realización de los exámenes.
Medios de contraste
Deben ser absolutamente inocuos y de eliminación completa
Son de dos tipos:
Contraste negativo
Son poco irritantes, fáciles de manejar y reabsorbibles espontáneamente con rapidez
Inconvenientes:
Indicaciones
Son sustancias con mayor coeficiente de absorción que el de los tejidos biológicos y con un numero atómico elevado
Se conocen como CONTRASTES RADIOPACOS
Sustancias mas utilizadas:
Pueden utilizarse combinados: contrastes negativos y positivos
Contrastes hidrosolubles
Se elimina selectivamente por los riñones o por el hígado.
Eliminación renal
Se elimina por el glomérulo y tiene una buena tolerancia general.
Se dispone actualmente de tres tipos de contrastes solubles en agua:
Eliminación hepatobiliar
Contrastes liposolubles
Son contrastes de gran viscosidad, esteres etílicos de los ácidos grasos yodados del aceite de adormidera, no pueden ser introducidos por vía oral, pero dan un muy buen contraste
Fundamentalmente se ha utilizado
La tolerancia es buena, aunque su absorción es lenta, puede producir alteraciones locales si el contraste no es eliminado
Sus indicaciones son:
Broncografía 
Mielografía 
Fistulografía 
Linfografía
Problema fundamental:
Producción de síntomas de intolerancia 
Reacciones adversas
Manifestaciones de acuerdo a la intensidad de la reacción.
Relacionadas con la vía de administración
Los datos recolectados de las reacciones adversas a MCY, en general son imprecisos debido a que: 
• No existe una buena clasificación de las reacciones. 
• Muchas reacciones menores no se registran como tales. 
• Se sobredimensionan y malinterpretan hechos frecuentes. 
• Hay síntomas que son determinados por factores concurrentes (ansiedad, fármacos, patologías subyacentes). 
Las reacciones adversas más frecuentes son leves o moderadas. 
Los siguientes factores pueden favorecer la aparición de reacciones adversas:
Pacientes con antecedentes de afecciones alérgicas.
 Pacientes con reactividad previa. 
La vía de administración. 
Afecciones subyacentes (diabetes, cardiopatías, deshidratación, discrasias sanguíneas). 
La velocidad de administración.
La asociación con otro fármaco. 
Se considera factor de riesgo la utilización de los siguientes fármacos: betabloqueantes, inhibidores de ECA, antidepresivos.
Las reacciones más frecuentes incluyen: cefalea (3.6%), frialdad en el sitio de la inyección (3.6%), náusea (1.5%). El vómito se reportó en 0. 6% y el rash en 0.3%.
Se ha observado incremento en el hierro sanguíneo así como de la bilirrubina. Además, se han reportado casos de reacciones anafilácticas las cuales tienden a presentarse en los primeros 15 minutos después de la inyección. 
Leves. No requieren tratamiento: náuseas, vómitos, microurticaria, erupción cutánea, rinitis, sofocos. 
Moderadas. Requieren tratamiento: prurito, urticaria, angioedema, bronco espasmo, dolor torácico o abdominal, fiebre, lipotimia. 
Graves. Requieren tratamiento urgente e intensivo: convulsiones, shock, edema de glotis, edema pulmonar, arritmia cardiaca. 
La clasificación de Mellon, Schatz
Para disminuir el riesgo de aparición de reacciones adversas con la administración de medios de contraste iónicos, se ha propuesto suministrar corticosteroides, antihistamínicos o agonistas beta-adrenérgicos. 
En un ensayo clínico aleatorizado se observo que, al suministrar medios de contraste iónicos, previa medicación, la incidencia de reacciones adversas disminuía al 0.8%.
La pauta más eficaz ha sido la administración de corticosteroides con la siguiente pauta: 12 y 24 horas después y 2 horas antes de inyectar el contraste.
Esquemas de prevención farmacológica
El uso de medios de contraste no iónicos de baja osmolaridad debe ser de elección enlos pacientes de alto riesgo
1) Antecedentes de reacciones adversas previas. 
2) Antecedente de alergias. 
3) Cardiopatías. 
4) Deshidratación. 
5) Discrasias sanguíneas. 
6) Pacientes con falla multiorgánica. 
7) En todos aquellos en los que no se puedan determinar factores de riesgo. 
8) En los pacientes que lo soliciten. 
9) Diabéticos. 
10) Insuficiencia hepatorrenal. 
1) Población general pediátrica 
 • Corticoides 24 horas antes del estudio (por vía oral). 
• Antihistamínicos durante 2 días antes del estudio. 
• Antihistamínicos 1 hora antes y 1 hora después del estudio.
2) Pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas (asma, rinitis alérgica, edema angioneurótico) 
• Asociación de corticoides y antihistamínicos 48 horas antes del estudio radiológico. 
• Asociación de corticoides y antihistamínicos 1 hora antes del estudio. 
• Asociación de corticoides y antihistamínicos cada 8 horas durante 24 horas después.
3) Pacientes de alto riesgo: 
• Metilprednisolona: 24, 18, 12, 6 y 1 hora antes del estudio. 
• Difenhidramina: 50 mg 1 hora antes del estudio. 
En caso de existir contraindicaciones para los antihistamínicos, indicar: 
• Acido epsilon aminocaproico: por vía oral desde 2 días antes 1,5 g c/6 hs (por vía endovenosa 4 g 1 hora antes). 
• Efedrina: por vía oral 1 hora antes.
4) En niños: 
Esquemas similares en dosis ponderal en kg/día. 
• Metilprednisolona: 1 mg/kg/día (tres tomas). 
• Hidrocortisona: 2 a 4 mg/kg. 
• Betametasona: 0,25 mg/kg/día (tres tomas). 
• Difenhidramina: 0,50 a 1 mg/kg/dosis (IM). 
• 5 mg/kg/día por vía oral (máximo 300mg al día).
Manejo de urgencias (carro rojo)
Ante esta eventualidad es importante el rápido acceso al sistema cardiovascular y disponerde los medicamentos correspondientes (adrenalina, antihistamínicos, atropina, corticoides) y el material necesario (tubos endotraqueales, aparatos de respiración artificial, desfibrilador), así como todo lo necesario para la emergencia.
Objetivo
Concentra de manera ordenada el equipo, material y medicamentos para iniciar oportuna y adecuadamente las maniobras de reanimación cardiopulmonar y cerebral. 
Contiene los siguientes elementos: 
Equipo de intubación orotraqueal
Equipo de ventilación manual
Desfibrilador monitor con cardioversió
Marcapaso externo transcutáneo.
Características
Carro rodable de material plástico de alto impacto con dimensiones no mayores de una longitud de 90cm, anchura 60cm, altura 90cm. 
Cuatro ruedas giratorias y sistema de freno por lo menos en dos de sus ruedas. 
Superficie para colocar el equipo para monitoreo continuo. 
Área para la preparación de medicamentos y soluciones parenterales. 
Con cuatro compartimientos como mínimo: dos con divisores de material resistente y desmontables para la clasificación y separación de medicamentos, cánulas de intubación y material de consumo. 
Con mecanismo de seguridad de cerradura general para todos los compartimentos. 
Soporte para la tabla de comprensiones cardiacas externas. 
Soporte resistente y ajustable para tanque de oxígeno. 
Poste de altura ajustable, para infusiones.
BIBLIOGRAFÍA
Del cura JL, Pedraza S, Gayete A. Imagen por Tomografía computarizada. En: radiología esencial. Buenos Aires: panamericana; 2009.p. 16-25.
Ríos NI, Saldivar D. Modalidades de imagen diagnostica. En: Imagenología. 2ed. México: Manual moderno; 2007- P.p 1-17.
Novelline R. Técnicas de diagnostico por imagen. En: Fundamentos de radiología. Madrid: Masson; 2000. P.p 12-39.