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UNIP

Maria Do Carmo Monteiro

21/8/2019

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Políticas Sociales Ii

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Calidad de la
atención en salud
Percepción de
los usuarios

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Calidad de la
atención en salud
Percepción de
los usuarios

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Calidad de la
atención en salud
Percepción de
los usuarios

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Calidad de la atención en salud. Percepción de los usuarios.
ISBN

Esta publicación corresponde a la metodología y resultados de un proyecto promovido por el
Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, HUV, en el 2010, y desarrollado con la
Fundación para el Desarrollo de la Salud Pública Colombiana, FUNDESALUD, bajo contrato
No C10-034 de prestación de servicios de consultoría. El proyecto se propuso diseñar, ejecutar
y diseminar un estudio sobre la percepción de los usuarios en torno a la satisfacción con la
calidad de la atención en salud prestada en el HUV.

Directora General: María Lucero Urriago Cerquera
LíderGestión Integral de Calidad: Ligia Elvira Viáfara Torres
Subdirectora CIAU: María Eugenia Acevedo (Supervisora proyecto)

Hospital Universitario del Valle, HUV
Calle 5 No 36-08
Cali, Valle del Cauca, Colombia
Teléfono:(57) (2) 5561131

Esta publicación o parte de ella no puede ser copiada o reproducida por ningún medio sin
autorización escrita del Hospital Universitario del Valle, HUV, “Evaristo García”, ESE.

Santiago de Cali, Colombia, diciembre de 2010

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

l Hospital Universitario del Valle,
HUV, abrió sus puertas en 1956 con
autonomía jurídica y administrativa
para cumplir los objetivos de atención
médica y hospitalaria. Sin embargo,
desde 1948 el Ministerio de Justicia le
había asignado, mediante personería
jurídica, la función de ser el hospital
docente de la Universidad del Valle.
Desde su apertura inició la prestación de
servicios de atención en los aspectos de
promoción, prevención, diagnóstico y
rehabilitación de salud.
Ubicado en el tradicional barrio San
Fernando de la ciudad de Santiago de
Cali, el hospital lleva el nombre de
Evaristo García, en homenaje a la
memoria del eminente científico caleño,
nacido en 1845, médico egresado de la
Universidad Nacional, quien brindó
invaluables servicios a la comunidad a
través de los diferentes cargos que ocupó
dentro de la administración pública.
El avance científico, los cambios
tecnológicos y el incremento cuantitativo
y cualitativo de la demanda de servicios
hicieron del
Hospital una
institución
muy dinámica,
que determinó
la apertura de nuevos servicios y la
ampliación de las instalaciones.
Hacia 1960, el Hospital contaba con un
mediano servicio de Urgencias, atención
ambulatoria en varias especialidades
quirúrgicas con seis salas de operaciones
completamente dotadas y un excelente
equipo humano que brindaba una
adecuada atención a los enfermos. Aun
así, fue necesario impulsar y adelantar
más planes de ampliación para distintas
áreas, como lo fueron el complejo
quirúrgico, el área de urgencias, las
unidades de cuidados intensivos y la
unidad básica de atención.
A través de su historia el HUV ha
prestado invaluables servicios,
especialmente a la población de menores
recursos. La ciudad de Cali y el
departamento del Valle del Cauca
cuentan con una red de servicios de salud
bastante aceptable, prestando servicios
ambulatorios, hospitalarios, unidad de
cuidados intensivos, unidades especiales,
laboratorio clínico, ayudas diagnósticas,
complementación terapéutica y demás
servicios
disponibles
en la
institución.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Contenido

Introducción, 15

I. Dimensiones de la calidad de la atención en salud desde la
perspectiva del usuario,23
1. Revisión documental,26
2. Grupos focales y entrevistas con usuarios,30
3. Entrevistas a directivos y expertos,32
4. Definición del enfoque metodológico,34
4.1 Metodología SERVQUAL,35
4.2 La calidad del servicio: el punto de vista del usuario, 37
5. Definición de variables de estudio,41

II. Recolección de la información, 45

1. Investigación cuantitativa, 48
1.1 Diseño y aplicación de instrumentos, 48
Diseño del cuestionario y definición de escala de medición, 49
Prueba piloto del cuestionario, 51
1.2 Diseño muestral,53
Muestreo Aleatorio Estratificado por servicio y procedencia
del usuario, 53
Determinación del marco muestral, 55

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

12
Obtención de estimaciones de los indicadores, 56
Consideraciones acerca de la precisión de las estimaciones, 56
Tamaño de la muestra, 57
1.3 Trabajo de campo, 58
Distribución del universo y de la muestra por estrato, 60
Administración de la base de datos, 60
Control de calidad en la recolección de la información, 61
Procesamiento y análisis de la información, 63

2. Investigación cualitativa, 64
2.1 Técnicas de recolección de información,65
Muestra y selección de informantes,66
Características de los participantes,66
2.2 Análisis de la información y calidad de los datos, 68

3. Limitaciones del estudio, 69

III. Resultados del estudio, 77

1. Resultados aplicación de la encuesta, 79
1.1 Perfil de los encuestados. Información sociodemográfica, 79
1.2 Resultados calificación de la calidad, 84
1.2.1 Calificación general de la calidad de la atención del HUV, 85
1.2.2 Resultados calificación de calidad por Dimensión evaluada, 87
Resultados dimensión Elementos Tangibles, 89
Resultados dimensión Fiabilidad, 94
Resultados dimensión Capacidad de Respuesta, 101
Resultados dimensión Seguridad, 108
Resultados dimensión Empatía, 114
1.2.3 Importancia relativa de las dimensiones de la calidad del
servicio en el HUV, 121

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

13
1.3 Resultados preguntas generales sobre el servicio recibido en el
HUV, 125

2. Resultados aplicación técnicas cualitativas, 129
2.1 La valoración de los aspectos físicos, como dimensión de calidad, 130
2.2 La valoración del aspecto personal, como dimensión de calidad, 136

3. Conclusiones y recomendaciones, 151

Referencias, 155

Anexos, 159Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

l Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, SOGCS, en Colombia, ha
definido los procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud, que deben desarrollar las instituciones prestadoras de
servicios de salud y las Empresas Promotoras de Salud, EPS, definidas en el
Artículo 181 de la Ley 100 de 1993, para generar, mantener y mejorar una provisión de
servicios accesibles y equitativos con nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el
balance entre beneficios, riesgos y costos y lograr la adhesión y la satisfacción de los
usuarios.

Introducción
E

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

16
En Colombia, el Decreto 1011 de 2006 define la atención en salud como los servicios que
se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como las
actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.
Igualmente, cataloga como prestadores de servicios de salud a las instituciones
prestadoras de servicios de salud (IPS), a los profesionales independientes de salud, a los
servicios de transporte especial de pacientes y a los grupos de práctica profesional que
cuentan con infraestructura.

La Circular 30 de 2006 de la Superintendencia Nacional de Salud define que las
instituciones prestadoras de servicios de salud establecerán un programa de auditoría
para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud, con base en las pautas
indicativas contenidas en el modelo de auditoría expedido por el Ministerio de la
Protección Social, el cual debe comprender como mínimo los siguientes procesos: (1)
evaluación propia del proceso de atención de salud, mediante el cual determinará
prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios desde
el punto de vista del cumplimiento de la oportunidad, accesibilidad, continuidad,
seguridad y pertinencia, las cuales son características del Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad; y (2) atención al usuario, para evaluar la satisfacción de los usuarios con
respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos.

Igualmente, es claro que el monitoreo de la calidad de la atención debe complementarse
con información que recoja la perspectiva de los usuarios, a fin de lograr el propósito de
la integralidad de las acciones. Evaluar la calidad de la atención desde la perspectiva del
usuario es cada vez más común, pues permite, mediante un proceso de investigación
relativamente rápido, obtener un conjunto de conceptos y actitudes asociados en relación
con la atención recibida, con los cuales se adquiere información que beneficia a la entidad
prestadora de los servicios de salud, a los prestadores directos y a los usuarios mismos
en sus necesidades y expectativas.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

17
El Hospital Universitario del Valle, “Evaristo García”, HUV, en el marco de sus procesos de
aseguramiento y control de la calidad de la atención que brinda a sus usuarios,
emprendió, en 2010, con el apoyo de la Fundación para el Desarrollo de la Salud Pública
Colombiana, FUNDESALUD, la iniciativa de identificar la percepción de los usuarios
frente a la calidad de la atención y servicios de salud y desarrollar la línea de base,
aplicando un primer proceso de medición de esta percepción de los usuarios sobre la
calidad, mediante un proceso extramuros y con la aceptación voluntaria y participación
anónima de los usuarios, como criterios claves.

En primer lugar, el proyecto siguió los enfoques conceptuales de Donabedian(1) y
Williams (2), en los que se reconoce que la satisfacción del usuario deber ser incluida en
las evaluaciones del aseguramiento de la calidad, como un atributo de un cuidado de
calidad; como un legítimo y deseable resultado, dado que la atención en salud no puede
ser de alta calidad a menos que el usuario esté satisfecho. Por tanto, la satisfacción del
usuario se entiende como uno de los atributos de la calidad.

Teóricamente también se partió de considerar las bases conceptuales y metodológicas
sobre la calidad de la atención, del modelo desarrollado por Donabedian, el cual propone
un análisis de la calidad a partir de tres dimensiones -estructura, procesos y resultados-.
Este esquema supone que los resultados realmente son consecuencia de la atención
proporcionada, lo cual implica que no todos los resultados puedan ser fácil y
exclusivamente imputables a los procesos, y no todos los procesos dependerán directa y
unívocamente de la estructura. Con base en lo anterior, se desprende el análisis de la
satisfacción de los usuarios, vista como un indicador de la dimensión de resultado, a
partir del cual se puede obtener la opinión acerca de los aspectos de la estructura
(comodidades, instalaciones físicas, organización), el proceso (procedimientos y acciones
realizadas en la consulta y en los trámites) y el resultado (cambios en el estado de salud y
la percepción general de la atención recibida).

Para este proyecto, se realizó un estudio de tipo exploratorio-descriptivo, que empleó
métodos y técnicas cuantitativas y cualitativas, las cuales permitieronidentificar las

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

18
percepciones de una muestra representativa de usuarios atendidos en el HUV, entre el
2009 y el 2010, sobre la calidad de la atención en salud recibida en esta institución.

En general, en este estudio, la indagación por la percepción de la calidad hizo referencia a
diferentes dimensiones de los servicios de atención en salud contenidas en la perspectiva
de evaluación del usuario, sean eventos propios de su relación con la institución o con el
proveedor, o ciertos eventos técnicos de la propia atención –pese a que se discuta en los
debates sobre las limitaciones de los usuarios para valorar asuntos técnicos de la
atención-.

Entre los primeros están los trámites, la relación con el personal administrativo y
asistencial, y la infraestructura administrativa, mientras que entre los segundos se
encuentran la oportunidad, las capacidades, los conocimientos o habilidades del personal
asistencial y las condiciones de la infraestructura y de la dotación técnica. En la
perspectiva del usuario incluso se incluyó la variable tiempos de espera para atención y
recepción de serviciosy otras dimensiones como el resultado o el impacto en el estado de
salud.

Además de los referentes teóricos considerados a partir de los diferentes métodos y
estudios hallados en la literatura para la medición de la calidad, el presente proyecto se
sustentó en la normatividad vigente que rige los procesos de Garantía de Calidad y de
Acreditación en Salud en Colombia; desde La ley 100 de 1993 que crea el Sistema de
Garantía de Calidad y de Acreditación en Salud; teniendo en cuenta el Decreto 2309 de
2002 que aboga por la calidad de la atención en salud y finalmente el Decreto 1011 de
2006 que exhorta a la garantía de la calidad de la atención en salud. Así mismo, se
consideró fundamental la identificación de las opiniones y significados en torno a la
calidad de la atención ensalud y sus dimensiones para valorarla, por parte de la
comunidad de usuarios de los servicios y de un grupo de expertos en la temática.

Es de resaltar que la calidad del servicio en salud fue entendida, principalmente a partir
del enfoque metodológico conocido como “SERVQUAL”(3), como la valoración subjetiva

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

19
que hacen los usuarios de los servicios de salud, sobre el conjunto de características del
mismo que logran satisfacer sus necesidades o expectativas. La valoración de estas
características es fundamental para que el usuario tome decisiones de elegir un servicio y
actué en consecuencia. Así mismo, se entendió la percepción como una sensación física
interpretada a la luz de la experiencia; una cognición rápida, aguda e intuitiva; al tiempo
que la satisfacción se consideró cuando las necesidades reales o percibidas de un usuario,
son cubiertas o excedidas. Por tanto, la satisfacción se asumió como una medida de
resultado para la valoración de la calidad de la atención en salud.

El nivel de la calidad delservicio se asumió como la diferencia entre elservicio percibido
(en funciónde que tan bien se desempeñael establecimiento al proveer losservicios) y la
expectativa delusuario. Las determinantes dela calidad percibida incluyenaspectos
personales,información sobre los serviciosy factores propios de cadasituación.

Existe un grado de tolerancia que el usuario está dispuesto a aceptar, caso contrario no
regresará. Esta respuesta es más visible en la producción y en los servicios donde él
puede tener libreselección; lo que no acontece siempre en los servicios de salud, donde
se puede encontrar con unúnico proveedor. Sin embargo, aún en este caso, el usuario
podría optar por cambiar de establecimiento aunquepertenezca al mismo proveedor. De
aquí surge el concepto no solo de satisfacción sino de fidelidaddel usuario, que significa
que regrese a buscar servicios en el mismo lugar.

Por su parte, en la definición de “usuario” se consideró que se trata deuna persona con
necesidades y preocupaciones, cuya emoción está muyafectada especialmente si va por
servicios curativos y seguramente no siempre tiene la razón, perotiene que estaren
primer lugar si una institución de atención en salud se propone servir con calidad.

Desde el punto de vista operativo, es necesario subrayar no sólo la importancia –sino
también el desafío- que constituyóla participación de la población usuaria de los servicios
del HUV en este estudio. Es de resaltar que el estudio incluyó solamente población

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

20
usuaria, es decir, necesariamente atendida en cualquiera o alguno de los servicios de
salud del HUV, no así a población general.

En la base de este aspecto de la investigación está el concepto de autodeterminación, que
significa que las personas directamente interesadas son el factor principal de desarrollo
social y económico en un determinado contexto. Esto implica a su vez que ellas participen
en las diferentes etapas de la investigación.

Sin embargo, como se mencionó, además de ser uno de los aspectos de mayor
importancia en la operación del proyecto, se constituyó también en el de mayor desafío,
dadas las amplias y variadas características de los usuarios, su proveniencia social, una
generalizada desconfianza frente a estos estudios, pero también a las limitaciones
halladas en la construcción de la base de datos de usuarios que maneja el Hospital que,
aunque fueron, solventadas, se constituyeron en obstáculos que dilataron el proceso más
de lo esperado.

Así mismo, es de destacar la participación fundamental de un grupo de funcionarios
responsables de los procesos de Gestión Integral de la Calidad y de Gestión Integral de
Atención al Usuario (CIAU), entre profesionales de salud y de otras disciplinas, adscritos
a estas áreas del Hospital, para la realización de la investigación. Estegrupo contribuyó
con sus conocimientos, opiniones y aportes al desarrollo de las diversas fases de este
proyecto, así como a la validación y difusión de la información y a la construcción del
plan de mejoramiento de la calidad, apoyado en los hallazgos de este estudio. Con ellos se
generaron diversas reuniones, encuentros, conversatorios e intercambio de información,
especialmente para la presentación y consenso sobre el alcance del estudio, el enfoque
metodológico que se utilizó, la definición de las dimensiones y atributos para la
valoración de la calidad, el diseño de los instrumentos, el análisis de la información, la
diseminación de los resultados y la formulación del plan de mejoramiento, el cual fue
liderado por el grupo del HUV.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

21
En esta publicación se presenta el enfoque metodológico general para el desarrollo del
proyecto, se describen las diferentes fases y componentes centrales de la metodología
utilizada, así como los procesos para la aplicación de la misma, que permitieron llegar a
los resultados de la línea de base, sobre la percepción de los usuarios en torno a la
calidad de la atención en salud en la institución. Igualmente se resumen los principales
hallazgos en relación con la valoración de la calidad de la atención en salud en el HUV,
desde la perspectiva de los usuarios.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Dimensiones de la
calidad de la
atención en salud
desde la
perspectiva del
usuario

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Establecer una metodología para medir la calidad del servicio es un asunto que hoy aún
resulta bastante complejo, entre otras razones porque no existe aún un consenso frente a
la definición de este concepto. Las escalas de medición de la calidad son discutidas de
manera abundante en la literatura. Sin embargo, en principio, se reconocen dos formas
de medir la calidad de los servicios: una, desde el punto de vista del oferente, como
adaptación a las especificaciones establecidas para la prestacióny la otra desde la
perspectiva del usuario.

No sólo la evaluación general de la calidad delos servicios, sino la identificación de las
dimensiones de calidad o de los factores críticos determinantesde la satisfacción del
usuario deben ser retos de las políticas deorientación hacia el usuario, por parte de las
instituciones prestadoras de salud. Los problemas inherentes ala identificación de las
dimensiones y de los atributos de la calidad deben ser un tema de interés para
losprofesionales, los administradores y también para losinvestigadores.

Con base en estas consideraciones, en esta primera fase se desarrollóun sondeo
exploratorio a fin de identificar las principales potenciales dimensiones y variables
representativas para la valoración de la calidad del servicio en una institución
hospitalaria de carácter público, las hipótesis de atributos asociados, así como para
avanzar en laidentificación del lenguaje delos usuarios, como insumo para la posteriorelaboración de los instrumentos centrales de recolección de la información del estudio.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Para esta etapa se consideró una
triangulaciónde información, contrastando
métodos, fuentes y datos, mediante la
aplicación detres técnicas provenientes de la
investigación cualitativa:revisión
documental, grupos focales y entrevistas
con usuarios y entrevistas en profundidad
a directivos y expertos.

A continuación se presentan los resultados de
cada uno de estos ejercicios de indagación y su
aporte en la definición del enfoque
metodológico seleccionado y de las
dimensiones de calidad definidas para este
estudio.

1. Revisión documental

Se realizó una extensa revisión bibliográfica para identificar los principales debates y
aspectos metodológicos estudiados previamente en relación con la valoración de la
calidad de la atención en salud desde la óptica de los usuarios.

En primer lugar, se encontró que el concepto de calidad engloba dos grandes enfoques,
como son, la calidad objetiva y la calidad percibida: la primera se centra en la oferta y
mide las características objetivas y verificables de los servicios; la segunda sin embargo,
parte del lado de la demanda y hace referencia a la apreciación de los clientes o usuarios
sobre dichas características. Este último enfoque es el que nos interesa al objeto del
presente trabajo de investigación ya que las cualidades distintivas de losservicios
(naturaleza intangible, heterogeneidad e imposibilidad de separar la producción y el acto
Para la identificación de las dimensiones
de calidad, se aplicaron técnicas
cualitativas como revisión documental,
grupos focales y entrevistas con usuarios
y entrevistas en profundidad con
directivos y expertos.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

27
del consumo) dificultan la estandarización y el control de calidad del servicio
prestado.Bajo dicha perspectiva podemos distinguir dos modelos conceptuales de
calidad, basados en las percepciones del cliente, los cuales presentan una serie de
características comunes que logran una complementariedad entre los mismos.

El primero, sería el Modelo de la Imagen, formulado por Grönroos (4), el cual indica que
la calidad experimentada es evaluada por el cliente atendiendo a dos dimensiones de la
misma: una técnica o de resultado, que coincide con la prestación efectiva que el cliente
recibe cuando el proceso productivo y las interacciones comprador-vendedor han
concluido; y una dimensión funcional de los procesos, que se identifica como la forma en
que se recibe el servicio así como el modo en que el cliente experimenta el proceso
simultáneo de producción y consumo.

También es preciso considerar la influencia que tienen en las evaluaciones postconsumo,
las expectativas que los clientes se habían hecho respecto al servicio que iban a recibir.
Surge así el concepto de calidad esperada en cuya formación inciden factores como la
estrategia de comunicación de la organización de servicios, los procesos de comunicación
"boca-a-oreja" entre los clientes, las necesidades de los mismos, así como la imagen
corporativa. La buena calidad percibida se obtendrá cuando la calidad experimentada
iguale o supere la calidad esperada.

El segundo enfoque, denominado Modelo de las Deficiencias (5), (6) pretende analizar el
vínculo que existe entre las deficiencias que los clientes perciben en la calidad -diferencia
entre sus expectativas y percepciones- con las deficiencias internas que existen en las
empresas, identificando cuatro deficiencias que se traducen en un mal servicio al cliente.

Sin embargo, también se concluye que la satisfacción con los servicios sanitarios es un
conceptocomplejo que está relacionado con una gran variedad de factorescomo son el
estilo de vida, las experiencias previas, lasexpectativas de futuro y los valores del
individuo y de la sociedad.Los resultados de la revisión de literatura muestran la falta de
consenso en la definición y determinación de las dimensiones constitutivas de la calidad

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

28
de los servicios de salud. Se encontró que, en Colombia se han probado diversas
metodologías en la medición y evaluación de la calidad de servicios de salud y que, en el
mundo, el modelo conocido como SERVQUAL es el instrumento de mayor utilización con
estos propósitos y ha sido especialmente utilizado con importantes resultados en la
valoración de la calidad de instituciones de salud públicas y privadas.

Una de las principales dificultades para medir la calidad desde el punto de vista de la
satisfacción radica justamente en la indeterminación de este concepto, que procede, por
una parte, de una naturaleza subjetivay, por otra, de una contextual.La mayoría de los
autores coincide en que la satisfacción es un fenómeno que viene determinado por los
hábitos culturales de losdiferentes grupos sociales y, por lo tanto, la definición de
satisfacción varía según el contexto social.Carr-Hill (7) probó que la satisfacción con la
atención en salud está influenciada por el grado en que la actuación de los profesionales
asistenciales se corresponde con la expectativa del paciente. El concepto desatisfacción
se basa en la diferencia entre las expectativas delpaciente y la percepción de los servicios
que ha recibido. Deesta manera, las percepciones subjetivas acompañadas de
lasexpectativas previas configuran la expresión de la calidad delservicio.La diversidad de
teorías sobre las expectativascomo determinantes de la satisfacción, unido a ladificultad
o poco hábito por parte de las organizaciones sanitarias en combinar los métodos
cualitativos con los cuantitativospara identificar la mayoría de los factores relacionados
con lasatisfacción, representa una limitación añadida al conocimientode ésta.

En general, la revisión documental mostró que en los diferentes métodos y para los
diferentes autores, hayal menos tres aspectos que tienen en cuenta los usuarios para la
valoración de la asistenciasanitaria: el aspecto instrumental (aplicación de los
conocimientostécnicos y capacidad de resolver los problemas), elexpresivo
(comportamiento respecto a los aspectos afectivos dela relación) y la comunicación (dar
y recibir información).Estas tres dimensiones son coincidentesen la totalidad de los
cuestionarios de medida de la calidad a partir de la satisfacción, aunque algunos autores
incluyan otros aspectosrelacionados con el proceso de atención o generen
subdimensionesdentro de aquellas.La mayoría de los autores también coinciden en que

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

29
la calidad es un concepto que depende de las característicasde los pacientes, varía con la
edad, el sexo, el nivel educativo ysocioeconómico y los cambios del estado de salud. Se
reconoce que la percepción de ésta varía considerablemente cuando está grave o
cuandoestá en vías de recuperación. Además, las características delos pacientes influyen
en la actitud de los profesionales, lo cual repercute en la satisfacción de la población.

A pesar de esta complejidad, Vuori (8) propone una serie deconsideraciones éticas, desde
el punto de vista del usuario,que justificarían que la satisfacción se incluya en la
evaluaciónde la calidad: 1. el principio hipocrático según el cual el bienestardel paciente
ha de ser el interés máximode la atención médica;2. el principio democrático según el
cual aquéllos a los queconcierne una decisión han de estar implicados en ella; 3.
Losderechos del consumidor por los que el consumidor tiene derechoa decidir aquello
que él quiere; 4. el concepto de enfermedad,que debería desplazarse del concepto
biológico estricto alconcepto experimental de la misma. Se entiende que las personasse
definen enfermas o sanas teniendo en cuenta sus sentimientosy no los resultados de la
valoración objetiva externa.

Se concluye así, entonces que el objetivo de la medición de la calidad, mediante el análisis
de la satisfacción del usuario, o mediante la óptica del usuario, será pues
facilitarinformación a los profesionales y a los gestores y administradoresdel sistema
sanitario o de la institución de salud, sobre aquellos aspectos de la organización sanitaria
que son percibidos por la población como insatisfactoriosy que son susceptibles de
mejora mediante lamodificación de circunstancias, comportamientos o actitudesde la
organización que intervienen en el proceso asistencial.

La revisión mostró que diversos autores, entre ellos Mira y Aranaz (9) coinciden en que
la metodología másrecomendable es la que combina técnicas de investigación
cualitativas y cuantitativas para la medición de la percepción sobre la calidad de la
atención en salud, así como el empleo de instrumentos quecontengan elementos que
faciliten la evaluación de las percepcionesde los usuarios con la experiencia sobre si
determinadoshechos de buena praxis han ocurrido. Los investigadoresde este ámbito de

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

30
conocimiento han avanzado en el diseño deinstrumentos de medida de la satisfacción
para evaluar la calidad de los servicios y uno de los ejemplos más significativos de estos
avances, encontrados en la revisión documental, fueron los cuestionariosderivados
delSERVQUALpara su uso en el ámbitohospitalario, que combinan la medida de las
expectativas y laspercepciones; o el “Consumer/Provider Survey” que mide
lasexperiencias y las percepciones en la atención y resolución deproblemas concretos en
la atención primaria, desde una dobleperspectiva la del usuario y la del proveedor.

Así mismo, la revisión documental permitió concluir, además, que los análisis deberían
incluir másestudios sobre grupos minoritarios, puesto que es inapropiadoasumir que los
resultados que se obtienen de un estudio depoblación general son extrapolables. Ante
esta situación, y desdeuna perspectiva de la gestión de los servicios sanitarios, sepodría
plantear la utilidad complementaria de los métodos cualitativos,habitualmente
sacrificados por los profesionales de lasalud.

2. Grupos focales y entrevistas con usuarios

El exploratorio mediante grupos focales y entrevistas colectivas con usuarios de los
servicios de salud del HUV, se consideraron la primera fase cualitativa del estudio en
general. El propósito de estos grupos focales fue indagar la percepción de los usuarios
sobre los aspectos que ellos estiman como criterios de calidad en un servicio de salud de
un hospital público y el peso que tenían para ellos dichos criterios. Así mismo, se inició el
acercamiento en torno a su percepción sobre la calidad de los servicios de salud recibidos
en el HUV.

La selección de los informantes se realizó considerando como criterios que las personas
hubieran recibido atención en cualquiera de los servicios del HUV en el 2009 o en el 2010
y que aceptaran participar voluntariamente del exploratorio, ya fuera en los grupos
focales, mediante entrevistas o en conversatorios. Los informantes que fueron incluidos
en los grupos focales o en las entrevistas no fueron considerados para la etapa de

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

31
investigación cuantitativa y aplicación del cuestionario, ni para la segunda fase de
investigación cualitativa.En esta fase exploratoria cualitativa se recogió la percepción de
18 personas usuarias de los servicios de salud del HUV, 70% mujeres, 30% hombres, la
mayoría pertenecientes a los estratos 1, 2 y 3, en edades entre los 34 y los 72 años.

En estos grupos focales y entrevistas, se indagó con los usuarios aspectos como qué
entienden como calidad, qué significados tenía para ellos una atención en salud de
calidad, qué esperan de una institución de salud que brinde servicios de calidad, qué es lo
primero que esperan recibir como atención de calidad en una institución de salud yqué
valoran como “mejor” y “peor” del HUV en términos de su idea de lo que es la calidad.

La mayoría de la información brindada por los usuarios participantes en esta fase
cualitativa, llevó a identificar ciertos factores comunes que las personas tienen en cuenta
para valorar la calidad de la atención, entre ellos, tiempo de espera, trato recibido por el
personal de salud, limpieza del área, nivel de comunicación entre personal de salud y
paciente, comprensión de los problemas personales, confiabilidad de los profesionales
asistenciales y recibimiento de apropiada y suficiente información sobre sus problemas
de salud y las soluciones médicas propuestas.

Los principales resultados de esta fase exploratoria con usuarios mostraron que los
aspectos particulares relacionados con el proceso de la atención, especialmente las
relaciones interpersonales, son los que la población usuaria mayormente identifica como
los principales indicadores para evaluar la calidad de la atención.Se identificó que el
elemento correspondiente a las relaciones médico/paciente juega un papel importante
en la generación de confianza, credibilidad y en la adhesión del paciente a los servicios y
al cumplimiento con las prescripciones indicadas por el personal de salud.

Las dimensiones más representativas para los usuarios participantes en la exploración
cualitativa frente a la atención de los servicios de salud en el HUV fueron: la oportunidad
en el servicio, la diligencia recibida por los diferentes profesionales, la pertinencia de los

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

32
procedimientos, medicamentos y procesos médico-administrativos recibidos y la
amabilidad de todo el personal.

3. Entrevistas a directivos y expertos

Un tercer método yuna tercera fuente de información en esta fase, la constituyeron las
entrevistas realizadas a profesionales consideradosexpertos, ya sea por su conocimiento
en el tema de calidad o por su pertenencia a un grupo de experiencia en el tema de
calidad, en el HUV. Este proceso tuvo como objetivo identificar aspectos centrales sobre
los estudios y metodologías para valorar la calidad de la atención en salud desde la
perspectiva de los usuarios, así como las posibles dimensiones para valorar la calidad en
el servicio prestado a los usuarios de instituciones de salud públicas y privadas, a partir
de la experiencia de profesionales conocedores del tema.Se entrevistaron seis expertos
en total, tres de ellos pertenecientes a las áreas de calidad y atención al usuario del
Hospital Universitario del Valle.

La entrevista aplicada a los expertos se dividió en cuatro componentes, 1) conocimiento
de experiencias que proporcionan la identificación de las dimensiones de estudios de
calidad de servicios de salud desde la perspectiva de los usuarios, 2) principales
componentes y dimensiones abordados en calidad de la atención en salud, 3) Evaluación
de la calidad de la atención desde la perspectiva de losusuarios y 4) elementos de éxito y
limitaciones para prestar atención en salud a usuarios.

Los resultados del exploratorio con expertos mostraron que las dimensiones de la calidad
tienen consenso dentro de los profesionales entrevistados con respecto a las
dimensiones constitutivas de modelos con buen sustento conceptual como SERVQUAL,
debido a la multidimensionalidad de la calidad del servicio, lo cual identifican
dimensiones que representan los criterios de los consumidores de servicio de salud
como: elementos tangibles, fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y empatía,

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

33
donde las dimensiones de la calidad del servicio tienen que ver con el contexto analizado,
siendo necesario estudios mixtos con diseño cuantitativos y cualitativos.

Es de resaltar que, según los expertos entrevistados, la competencia técnica de los
profesionaleses considerada por parte delos usuario como supuestao sobreentendida y,
por tanto, está garantizada; por ello,aparece en el discurso de forma implícita y pueden
tomar mayorimportancia otros factores comoel acceso a los servicios, el trato que recibe
el usuario, elentorno y la confianza depositada en los profesionales.

Una línea argumental de importante consenso en todos los entrevistados da cuenta de la
relevancia que tiene ladimensión interpersonal de la calidad tanto para losproveedores
cuanto para los usuarios. Dentro de esadimensión, los atributos vinculados al buen trato
tienen másconsenso que los referidos a la información. Lo anterior coincide con los
resultados obtenidos en el exploratorio con usuarios y se corresponde con dimensiones y
atributos propuestos como esenciales en los modelos teóricos de evaluación de la
calidad, hallados en la revisión documental, especialmente en los modelos SERVQUAL y
SERCAL.

Por otro lado, los expertos consideran que la espera y las dificultades enel acceso por
parte de los usuarios son justificadas por unexceso de demanda asistencial, que a su vez
influye negativamenteen el trato al paciente. Uno de los aspectos queno aparece en la
información recogida es el tamaño de lainstitución y la demanda que soporta, que puede
ser determinanteen la satisfacción de los usuarios. Sin duda, esun elemento influyente en
la valoración de la calidad, peroel diseño de la investigación no nos permite
obtenerinformación más extensa sobre este aspecto.

Los profesionales entrevistados también llamaron la atención a considerar que la
consecuenciade una mala experiencia con el servicio provoca en elusuario la eliminación
de cualquier percepción positiva quehaya tenido anteriormente. En opinión de los
profesionales, una experiencia negativa afectará a la percepción global de los usuarios
frente al servicio.Es de considerar que en el discurso de los profesionales entrevistados

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

34
en relación con la valoración de la calidad de la atención, no aparecieron explícitamente,
temas como el uso de la tecnología sanitaria, el cual forma parte de alguno de los modelos
teóricos identificados en la literatura (SERCAL), por lo que se puede sugerir considerar
esto en investigaciones explicativas posteriores.Así mismo, se destaca que, según los
profesionales entrevistados, lo verdaderamente esencialpara el usuario es que le
resuelvan el problema que le ha hecho acudir a la institución; el objetivo del usuario es
que le resuelvan el problema en elmenor tiempo posible.

De esta forma, la satisfacción delusuario y su percepción frente a la calidad de la atención
podría estar definida excesivamente por la solución del problema, pese a que otros
elementos, como el trato, la esperao los elementos tangibles ayudan a conservar una
buena percepción delos servicios que ofrece el centro. Por tanto, la solución delproblema
debe incorporarse como componente de la calidad. Así, la predisposición o la implicación
del profesionalpara resolver el problema lo más rápidamente posible influyenen que el
usuario eleve su grado de satisfacción.

4. Definición del enfoque metodológico

La información arrojada por el ejercicio de triangulación permitió identificar elementos
claves y comunes resaltados en las diferentes metodologías usadas en diversas latitudes
para la medición de la calidad del servicio, en los aspectos centrales que constituyen
calidad para los usuarios del HUV y en las recomendaciones y opiniones de un grupo de
expertos en el tema.

La información obtenida confirma que la percepción de lacalidad está compuesta por
múltiples factores, y se encontró que las dimensiones de valoración de la calidad
propuestas por algunos modelos importantes y validados, han sido identificadas por los
usuarios, los profesionales y corresponden en buena medida con lo planteado en la
normatividad.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

35
Tanto la revisión documental como las entrevistas con expertos sugirieron la existencia
de diversos modelos para la evaluación de la calidad de los servicios de salud. Se
encontró que la mayoría de ellos la han analizadoadoptando una metodología
cuantitativa y aplicando encuestas a usuarios; donde lamayoría de los cuestionarios que
se utilizan, con excepción del SERVQUAL,carecen de marcos conceptuales sólidos (10).
Muchos de ellos evalúan la satisfacción desdeuna perspectiva general, sin considerar
aspectos muy relevantes perocomplejos, como los aspectos técnicos y resultados en salud
(11). La literatura mostró que en Latinoamérica la evaluación de la calidad en los
servicios de salud desde laperspectiva de los usuarios ha sido limitada (12). En los
últimos veinte añosse ha analizado en encuestas nacionales y regionales de salud,que
incluyen la satisfacción con los servicios de salud, sobre todo en aspectosdel proceso.
Igualmente, se halló la validación de un instrumento para medir la calidadpercibida por
usuarios de Hospitales de Colombia (13).

Con base en estas consideraciones se definió la perspectiva metodológica más apropiada
para la realización de la medición de la calidad de la atención en salud en el HUV, la cual
tomó como referente el denominado modelo SERVQUAL, para la evaluación de la calidad
de los servicios. Es de resaltar quesi bien este ejercicio permitió definir una perspectiva
metodológica para el estudio, como es la de SERVQUAL, los resultados de los
exploratorios, especialmente los realizados con los usuarios del Hospital mediante las
entrevistas colectivas y los grupos focales, fueron también tenidos en cuenta con gran
prioridad al momento de la formulación de los cuestionarios y otros instrumentos de
recolección de la información, los cuales se adaptaron al contexto cultural tanto de los
usuarios, como del HUV.

4.1 Metodología SERVQUAL

Esta metodología surge de un proceso de investigación llevado a cabo por Valerie A.
Zeithaml, A. Parasuraman y Leonard L Berry y auspiciada por el Marketing Science
Institute (MSI) en Cambrigde, Massachusetts EEUU, en donde el propósito fundamental
era realizar un estudio preparatorio sobre la calidad de los servicios. En el desarrollo de

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

36
la fase II de este proyecto, que consistió en un estudio empírico a gran escala centrado en
el punto de vista del cliente sobre el modelo de calidad del servicio, fue desarrollada la
metodología para medir la calidaddel servicio que fue llamada SERVQUAL(14).

Diversas investigaciones acerca de la aplicación del modelo SERVQUAL concluyen que ha
sidoel más utilizadopara la evaluación de la calidad de los servicios públicos. En
particular Bigne et al. demuestran lafiabilidad de la escala SERVQUAL frente a otras
metodologías para medir la calidad, fundamentalmente en tres servicios públicos:
educación superior, transporte y salud.El modelo de Parasumaram, Len Berry y Valerie
Zeithaml determinó cinco dimensiones de la calidad, de lascuales solo una es visible:

1. Tangibles: Como la parte visible de la oferta: la apariencia y limpieza de las
instalaciones físicas, equipo, personal y materiales de comunicación.
2. Confiables: la habilidad para desarrollar el servicio prometido en forma acertada y
como fue dicho.
3. Respuesta del personal: respuesta pronta y deseada, deseo de ayudar a los
usuarios y de proveer el servicio con prontitud y esmero.
4. Seguridad: conocimiento y cortesía del personal y su habilidad para producir
confianza.
5. Calidez o empatía: el cariño, la atención individualizadas que se provee a los
usuarios, el deseo de comprender las necesidades precisas del cliente y encontrar
la respuesta más adecuada.

En general, el modelo conceptual para la calidad delservicio SERVQUAL, está basadoen la
tesis quela percepcióndepende de laexpectativa que se tenga de él,del grado enque se
hasatisfecho dichaexpectativa y elnivel decomunicaciónentre personal yusuario. Por su
parte, elmodelotambién permite, en teoría, determinar cinco brechas entre la percepción
del usuario y la del personal:

La 1ª. Brecha se da entre los servicios que el personal pretende dar y el servicio
esperado por elusuario.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

37
La 2ª. Brecha se da entre el servicio que el personal pretende dar y las
especificaciones delmismo,
La 3ª. Brecha entre las especificaciones del servicio y lo que obtiene el usuario.
La 4ª. Brecha entre lo que el usuario obtiene y se le había comunicado que se
daría y
La 5ª. Brecha entre el servicio percibido y el servicio esperado.

Tres brechas están vinculadas con el personal (brecha 2, 3,y 4) pero son las que influyen
sobre la brecha 5. La brecha 1º. y mayormente la 5ta. se relacionan con el usuario.

4.2 La calidad del servicio: el punto de vista del usuario (15)

Para comprender en qué consiste un buen nivel de calidad en el servicio, es necesario
reconocer que losservicios presentan diferencias con los bienes físicos en la forma en que
son producidos, consumidos yevaluados. Estas diferencias son la intangibilidad, la
heterogeneidad y la inseparabilidad.

La intangibilidad significa que los servicios son prestaciones y experiencias más que
objetos; resulta difícil,por tanto, establecer especificaciones previas para su elaboración
que permitan estandarizar la calidad. Contrariamentea lo que acontece en la manufactura
de bienes, en los servicios los resultados no pueden sermedidos, comprobados y
verificados para asegurar su calidad antes de la venta.

La heterogeneidad significa que la prestación de unservicio varía de un productor a otro,
de un consumidor a otro y de un día a otro. La calidad de la interacciónque el personal de
contacto establece con los clientesmuy pocas veces puede ser estandarizada dentro de
unas normas que permitan asegurar su calidad,como puede realizarse en una planta de
productosmanufacturados.

La inseparabilidad indica que no hay muchas diferenciasentre la producción y el
consumo y que la calidad de los servicios se produce durante su entregao prestación

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

38
(usualmente como resultado de lainteracción cliente-proveedor), en vez de
serestructurada y controlada en la planta de producción,lo que permite que el producto
obtenido se entreguesin alteraciones al consumidor.

Desde la perspectiva del cliente, Parasuraman etal. y Zeithmal et al. (16)definen la
calidadcomo un “juicio global del consumidor relativo a la superioridaddel servicio”.
Posteriormente, Parasuramanplantea que la calidad resulta de la comparaciónrealizada
por los clientes entre las expectativassobre el servicio que va a recibir y las
percepcionesde la actuación de la organización prestadora del servicio.Parasuraman
etal.representan gráficamenteel concepto dela calidad del servicio y sugierenque las
expectativasde losclientes dependende cuatro factores, asaber:

1. Comunicación boca-boca, lo que los usuarios escuchan de otros usuarios.
2. Las necesidades personales de los clientes.
3. La extensión de las experiencias que han tenido con el uso de un servicio.
4. Las comunicaciones externas de los proveedores del servicio.

Propuesta Conceptual: Evaluación del cliente sobre la calidad del servicio.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Grönroos concibe que el servicio percibido depende directamente de la llamada "calidad
técnica (lo que se da) y de la "funcionalidad" (como se da),que tienen que ver con el
desempeño técnico de la prestación delservicio y con el tratamiento dispensadoal
usuario en suinteracción con losprestadores del servicio.

Parasuraman etal. a partirde un estudio exploratorio, consistente en reunionesde grupo
con consumidores y entrevistas en profundidadcon directivos, identificaron diez criterios
determinantesde la evaluación de la calidad del servicio, las cuales se denominaron los
diez criterios iniciales de la evaluación de la calidad.Zeithaml et al.en investigaciones
posterioresencontraron un elevado grado de correlación entrealgunas de estas variables,
de manera que las consolidaronen las cinco dimensiones para evaluar la calidaddesde la
perspectiva del cliente, propuestas en SERVQUAL, las cuales se mencionaron
anteriormente.

Criterios de SERVQUAL y los diez criterios inicialesde evaluación

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

40
de la calidad del servicio.

El enfoque metodológico SERVQUAL
propone la evaluación de la calidad
desde la perspectiva del usuario, en dos
partes: unasobre expectativas y otra
sobre percepciones. El instrumento
original de SERVQUAL presenta 22 ítems
evaluados en una escala Likert de 7
puntos. Los usuarios primero califican las
expectativasdel servicio en términos de
las empresas excelentesy luego las
percepciones en relación con el servicio
recibido por la empresa encuestión.

Si los resultados de la aplicación de los
instrumentos muestran que la valoración
de las percepciones estuvo por debajo de
El enfoque metodológico de SERVQUAL
se representa así: C = P -E, donde C es
calidad del servicio prestado; P
representa las percepciones y la E, las
expectativas del usuario.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

41
las expectativas, son señal de una mala calidad;lo contrario indica una buenacalidad. El
modelo se presenta así:C = P – E, donde C es Calidad del servicio prestado; P representa
las percepciones del cliente yE las expectativas del cliente.

La percepción del cliente o usuario se refiere a como éste estima que la organizaciónestá
cumpliendo con la entrega del servicio, de acuerdo con la manera como él valora lo que
recibe.Las expectativas del cliente definen lo que espera que sea el servicioque entrega
laorganización. Esta expectativa se forma básicamente por sus experiencias pasadas,sus
necesidades conscientes, comunicación de boca a boca e información externa. Apartir de
aquí puede surgir una realimentación hacia el sistema cuando el clienteemite un juicio.

La brecha que existe entre percepción y expectativas, establece según este modelo,
lamedición de calidad.Como las necesidades son dinámicas y dependen de un conjunto de
factores internos yexternos, en definitiva esta medición expone el déficit de calidad de
servicio, indicandociertas dimensiones en las cuales la organización debe trabajar.

Si la calidad de servicio es función de la diferencia entre percepciones y expectativas, tan
importante será la gestión de unas como de otras. Para su mejor comprensión,
Parasuraman, et al. analizaron cuáles eran los principales condicionantes en la formación
de las expectativas.

Tras su análisis, concluyeron que estos condicionantes eran la comunicación boca-oído
entre diferentes usuarios del servicio, las necesidades propias que desea satisfacer cada
cliente con el servicio que va a recibir, las experiencias pasadas que pueda tener del
mismo o similares servicios, y la comunicación externa que realiza la empresa
proveedora del servicio, usualmente a través de publicidad o acciones promocionales

5. Definición de variables de estudio

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

42
Como se mencionó, para la definición final de las variables de estudio –dimensiones de
calidad- para identificar la perspectiva de los usuarios del HUV sobre la calidad de la
atención recibida en esta institución, se consideró el enfoque metodológico del modelo
SERVQUAL. Igualmente, como se indicó previamente, los resultados de la triangulación
de la información obtenida en la revisión documental, el exploratorio inicial con usuarios
y las entrevistas con expertos, con el fin de identificar las dimensiones para la valoración
de la calidad, mostraron especial coincidencia con las dimensiones propuestas por el
constructo de SERVQUAL.

Con base en las cinco dimensiones propuestas por SERVQUAL se procedió a revisar y
adaptar los ítems valorativos de la metodología, al contexto y requerimientos del
Hospital Universitario del Valle y de sus usuarios. Cada dimensión de calidad fue
analizada para identificar y adaptar los atributos de calidad más apropiados para las
mismas. Este ejercicio fue el resultado de un extenso proceso que se llevó a cabo
conjuntamente con profesionales del área de Calidad y de la subdirección de Atención al
Usuario, del Hospital Universitario del Valle, y se contó con el asesoramiento
metodológico de la Dirección de Estudios del Centro Nacional de Consultoría, CNC, en
Bogotá.Como resultado, se definieron las siguientes dimensiones y atributos de calidad
del servicio de salud específicos por cada una:

Dimensiones y atributos de calidad definidos

Dimensiones Definición operacional Atributos
Elementos
tangibles
Apariencia de los elementos
físicos y personas que
intervienen o se utilizan en
la prestación de la atención
en salud
1. Estado físico de instalaciones.
2. Limpieza de las instalaciones y
elementos físicos.
3. Presentación personal de
empleados.
4. Atractivo de los materiales de
comunicación.
5. Comodidad de camas y
silletería.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

43
Fiabilidad Desempeño confiable y
preciso. Habilidad para
prestar el servicio en forma
acertada, cuidadosa y como
se anuncia.
1. Cumplimiento en la prestación
de los servicios programados
2. Oportunidad de la atención de
urgencias
3. Continuidad y orden lógico en
la atención
4. Interés en la resolución de
problemas de los usuarios
5. Cuidado en el registro de
información de los usuarios
Capacidad
de respuesta
Prontitud y espíritu servicial.
Disposición y voluntad para
ayudar a los usuarios
y proporcionar un servicio
rápido
1. Sencillez de los trámites para la
atención.
2. Oportunidad en l asignación de
citas médicas.
3. Disposición para atender
preguntas.
4. Agilidad del trabajo para
atención más pronta.
5. Cooperación entre funcionarios.
6. Oportunidad en la respuesta a
quejas y reclamos.
Seguridad Conocimiento y atención
mostrados por el personal
de salud y otros
funcionarios. Habilidad para
inspirar credibilidad y
confianza.
Competencia profesional,
credibilidad y garantía.
1. Confianza transmitida por
empleados.
2. Efectividad en la solución de
necesidades.
3. Recibimiento de los
medicamentos adecuados.
4. Ubicación apropiada del
usuario para reducir riesgos y
complicaciones.
5. Idoneidad del personal de
salud.
6. Conocimiento de los empleados
para responder preguntas de
usuarios.
7. Cumplimiento de medidas de
seguridad.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

44
Empatía Atención individualizada que
se ofrece al usuario. Acceso
fácil, buenas comunicaciones
y comprensión del usuario
1. Amabilidad en el trato, por
parte de médicos, enfermeras,
auxiliares y otros profesionales
de salud.
2. Amabilidad en el trato, por
parte de porteros, cajeros,
facturadores y otro personal
administrativo.
3. Atención individualizada al
usuario.
4. Conveniencia de horarios de
trabajo.
5. Claridad en orientaciones
brindadas al usuario, sobre la
enfermedad, cuidados,
tratamiento y uso de
medicamentos.
6. Comprensión de las
necesidades específicas de los
usuarios.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

II.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Recolección
de
información

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Para la realización de la línea de base sobre la evaluación de la calidad de la atención en
salud del HUV, desde la perspectiva de los usuarios, se definió un diseño mixto, que
combinó métodos y técnicas cuantitativas y cualitativas. En primer lugar, la convicción
por la conveniencia de utilizar métodos mixtos de investigación escompartida por un
número cada vez mayor de investigadores. Sale et al. (19) ofrecen cuatroargumentos que
apoyan el empleo combinado de ambas metodologías: primero, ambas formasde
aproximación comparten el propósito de comprender mejor el mundo en el que
vivimos.Segundo, las dos formas de investigación se proponen mejorar el bienestar del
ser humano,diseminar el conocimiento y mantener el rigor en todas sus etapas. En tercer
lugar, combinarmetodologías es sumamente útil para la investigación sobre
percepciones, ya que la complejidad delos fenómenos relacionados con la respuesta
humana demanda un amplio espectro de perspectivas y formas de aproximación. Por
último,las autoras mantienen que el debate entre métodos cualitativos y cuantitativos
solo consiguedesviarla atención de los investigadores y no ayuda a resolver los
problemas prácticos queaborda la investigación.

Junto a estos argumentos, Sale et al. añaden dos razones que legitimanesta combinación:
la primera hace referencia a la validación cruzada o triangulación como formade mejorar
la comprensión del fenómeno de estudio. Autores como Cowman (20) apoyan esta idea
eidentifican las estrategias de triangulación como un medio eficaz de integrar ambas
formas deinvestigación para estudiar los problemas en profundidad. La segunda razón,
referida tambiénpor Morgan (21), consiste en conseguir resultados complementarios
utilizando el potencial de unmétodo para mejorar los hallazgos del segundo, entendiendo
así ambas formas de aproximacióncomo interdependientes.

La investigación cualitativa puede ayudar también a explicar con mayor profundidad
loshallazgos de la investigación cuantitativa de este estudio. Black (22)sostiene que los

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

49
estudios cualitativosofrecen una información muy valiosa cuando se relaciona con el
cuidado y seespera de ella un impacto en las percepciones y la satisfacción sobre la
calidad de la atención.Por su parte, para el componente de investigación cuantitativa se
aplicó y diseñó un instrumento de encuesta para la recolección de información –
cuestionario- basado en las cinco dimensiones del modelo SERVQUAL y considerando los
atributos de calidad identificados previamente para este estudio. Posteriormente, en el
componente de investigación cualitativa, se profundizó con los usuarios, en torno a
información relevante que se fue derivando del procesamiento y análisis de las
encuestas. En este proceso se aplicaron técnicas de grupos focales y entrevistas
colectivas con participación de usuarios del HUV, registrados en la base de datos de la
institución, pero que no hicieron parte de la muestra seleccionada para las encuestas.
Finalmente, los resultados de los ambos ejercicios de indagación fueron contrastados y
complementados para generar las conclusiones sobre la perspectiva que tienen los
usuarios del HUV en torno a la calidad de la atención recibida y para identificar las
oportunidades de mejoramiento de la institución, que surgieron con base en estos
hallazgos.

1. Investigación cuantitativa

1.1 Diseño y aplicación de instrumentos

Con base en las dimensiones y atributos de calidad definidos y siguiendo el enfoque
metodológico propuesto por SERVQUAL, en el componente de investigación cuantitativa
los usuarios calificaron, mediante un instrumento –encuesta-,en primer lugar, las
expectativas frente a lo que esperan de un hospital público de calidad, en términos de una
extensa variedad de características específicas del servicio. Seguidamente calificaron, de
acuerdo con sus percepciones, el servicio de salud recibido en el HUV, en términos de las
mismas características específicas valoradas en el componente de las expectativas.
Finalmente, otorgaron un peso (valor) a cada una de las dimensiones de calidad
valoradas.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Diseño del cuestionario y definición de escala de medición

Para el diseño del cuestionario se partió de las dimensiones propuestas en el constructo
SERVQUAL y de los atributos generados previamente por el equipo de investigación y de
profesionales del HUV. De esta manera, por cada uno de los atributos fueron generados
los enunciados para cada parte constitutiva de la encuesta; es decir, para las expectativas
y posteriormente para las percepciones; para esta última, en correspondencia con lo
enunciado en la parte de expectativas.Así, se estructuraron tres instrumentos
demedición, que en conjunto, entregan una medida de la percepción de la calidad del
servicio recibido por los usuarios:

1. Evaluación de expectativas de calidad de servicios. Los enunciados de este
instrumento se formularon de tal manera que los encuestados respondieran en
relación con lo que esperan del servicio de un hospital público que preste
servicios de calidad.

2. Evaluación de la percepción de la calidad del servicio recibido. Mediante este
instrumento se solicitó a los usuarios responder un cuestionario que indica sus
percepcionesespecíficas respecto al servicio brindado por la organización en
estudio (HUV). Básicamente,los enunciados son los mismos que en la sección 1,
pero aplicados específicamente al HUV.

3. Evaluación de la preponderancia de las dimensiones de calidad.En este
cuestionario los usuarios expresan laimportancia relativa que tiene para ellos
cada una de las cinco dimensiones de calidad del servicio analizadas para la
institución.

La formulación de los enunciados de cada uno de los tres instrumentos interrelacionados,
se constituyó en un proceso iterativo, que se fue decantando mediante las consultas con
el equipo del HUV, la asesoría del CNC de Bogotá y las consideraciones de los aspectos

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

51
fundamentales brindados por los usuarios en la primera fase cualitativa. Para formular
los enunciados se tomaron en cuenta aspectos de la cultura y del lenguaje propio de los
usuarios, tratando de que fuera lo más claro posible y que permitieran la mayor
homogeneidad en la interpretación de las mismas. Los enunciados del cuestionario
fueron revisados y ajustados en, al menos cinco oportunidades previas, antes de definir
una versión final del mismo, el cual, en todo caso, se estableció con base en los resultados
de la prueba piloto.

La definición de la escala de medición también implicó un amplio proceso de revisión y
consulta. Inicialmente se definió una escala de valoración de tipo cualitativo, que trató de
considerar las formas de expresión más comunes en los usuarios. Sin embargo, esta
escala finalmente fue reconsiderada, dada su dificultad para establecer homogeneidad en
los rangos de valoración y por tanto, en la posterior comparación. Por tanto, finalmente
se decidió emplear una escala de medición tipo Likert, mediante la cual se valoran cada
uno de los ítems del cuestionario. Tanto para las expectativas como para laspercepciones
se enuncia la valoración en términos de acuerdo o desacuerdo y se asigna una puntuación
de 1 a 7. Unacalificación 1, para una percepción o expectativa muy baja para el servicio en
cuestión,hasta una calificación 7, para una percepción o expectativa muy elevada del
mismoservicio.

Al buscar la diferencia entre las expectativas y las percepciones, se genera una medida de
resultados que va entre -6 (mínima calificación de la calidad en relación con las
expectativas); cero (0) (punto de equilibrio entre las expectativas y la percepción); y +6
(máxima calificación de la calidad que indica que la percepción frente a la calidad de la
atención recibida superó o fue mayor que las expectativas o frente a lo que el usuario
esperaba. Esto se analiza según se muestra en la siguiente figura:

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Prueba piloto del cuestionario

El cuestionario diseñado se sometió a prueba piloto con una muestra de usuarios para
refinarlo y condensarlo, utilizando criterios científicos de medición, analizando los datos
por medio de una serie de métodos estadísticos con el fin de evaluar la validez y el
carácter de confiable del cuestionario.El objetivo de la prueba piloto fuerevisar el flujo
de información de los instrumentos diseñados y el grado de dificultad en la comprensión
del mismo.

Inicialmente se realizó una prueba de escritorio al formulario, con el apoyo del CNC, para
probar la viabilidad y comprensión de las preguntas. Posteriormente, la prueba piloto fue
realizada de forma presencial y en forma telefónica, ya que aunque se programó la
encuesta presencial, la experiencia estaba mostrando que muchos usuarios no aceptaban
la visita o el encuentro frente a frente, pero proponían responder la encuesta de manera
telefónica.Para la prueba piloto se realizó por lo menos dos entrevistas por segmento
definido, para estar seguros de la aplicabilidad del formulario en los segmentos. La
prueba piloto se realizó como se indica en la siguiente tabla:
Categoría
-6 -4 Extremadamente INSATISFECHO
-3,9 -0,1 Muy INSATISFECHO
0 SATISFECHO
0,1 3,9 Muy SATISFECHO
4 6 Extremadamente SATISFECHO
Rango

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

ESTRATO Total Registros Muestra Prueba
Piloto
Consulta Externa - Cali 2637 79 6
Consulta Externa - Resto 378 79 8
Hospitalizados - Cali 8125 79 4
Hospitalizados - Resto 2349 79 8
Urgencias - Cali 8758 79 7
Urgencias - Resto 2346 79 2
Total general 24593 473 35

En relación con los resultados de la prueba piloto, se encontró que el formulario en
campo tenía un tiempo de aplicación promedio de 50 minutos y requiere de tarjetas para
facilitar el entendimiento de la escala.En general, se concluye que la comprensión de las
preguntas, la claridad y pertinencia del lenguaje, la capacidad de los informantes para
responder las preguntas y la consistencia de la encuesta fue buena. Los ajustes realizados
a los formularios versaron, principalmente, en el afinamiento de algunos enunciados para
mayor claridad en la forma de la respuesta que se le solicitaba al encuestado.

Finalmente se definió una encuesta con cuatro secciones; las tres principales indagando
sobre expectativas, percepciones y peso e importancia de las dimensiones; con 86 ítems
que miden el total de las cinco dimensiones de calidad indicadas anteriormente; cinco
preguntas de control (recomendaría el HUV, cómo se sintió, volvería a utilizar los
servicios, qué fue lo mejor y qué fue lo peor), y la identificación del perfil del encuestado.
El cuestionario de encuesta que se empleó para la investigación cuantitativa se presenta
en el Anexo de esta publicación.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

54
1.2 Diseño muestral

El diseño muestral comprende los aspectos relacionados con la obtención de una
muestra representativa de la población objeto de estudio (usuarios del HUV 2009), y con
la decisión sobre la forma de inferir los resultados poblacionales.

El hecho de inferir los resultados de la población a partir de una parte de la misma,
induce un grado de incertidumbre en las estimaciones. Con el propósito que el usuario
final tenga conocimiento de la calidad de la información suministrada, en el diseño
muestral se proporciona una medida de la precisión de las estimaciones. Frente a otras
técnicas, el muestreo probabilístico, utilizado por FUNDESALUD para el estudio de la
Percepción de la Calidad de la Atención en Salud en el Hospital Universitario Del Valle,
HUV: Perspectiva de los Usuarios, permite obtener estimaciones dentro de los estándares
aceptados de precisión.

Un aspecto fundamental al abordar el diseño de una muestra, consiste en establecer
claramente la operacionalización de los objetivos de la investigación, particularmente en
lo que se refiere a las variables a utilizar para estimar los parámetros relevantes a los
indicadores deseados, los niveles de desagregación geográfica requeridos, los tipos de
estimaciones y la precisión mínima requerida y aceptable en las estimaciones.Teniendo
en cuenta que la población objetivo está constituida por las personas que han sido
atendidas en todos los servicios del HUV durante el año 2009, se mencionan los aspectos
técnicos más importantes de este diseño.

Muestreo Aleatorio Estratificado por servicio y procedencia del usuario

El muestreo estratificado es un diseño de muestreo probabilístico en el que se divide la
población en subgrupos o estratos. Esta división garantiza la representación de cada uno
de ellos en la muestra, representando de manera adecuada el total de la población
teniendo en cuenta cada una de las variables seleccionadas, permitiendo al mismo
tiempo realizar estimaciones más precisas de los parámetros poblacionales de interés.

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

Para este estudio se plantea la utilización del muestreo aleatorio estratificado, ya que
éste permite la estimación de indicadores en grupos de interés pre-establecidos. Cuanto
más homogéneos sean los estratos a su interior, más precisas resultarán las estimaciones.
Entre las principales ventajas del uso de este método está la seguridad de que la muestra
representa adecuadamente a la población, en función de unas variables de agrupamiento
seleccionadas.Este diseño muestral se utiliza cuando es factible dividir la población en
grupos de interés y se requiere asegurar su representación en la muestra. La manera
natural de lograrlo es construir listas separadas para cada uno de los estratos y proceder
a seleccionar submuestras en cada una de ellas. Otro aspecto importante de este tipo de
muestreo, es su aplicabilidad cuando se conoce la distribución en la población de las
variables utilizadas para la estratificación.

En este caso, se cuenta con la base de datos de todos los usuarios de la institución
hospitalaria en el año 2009, es decir, la población objetivo. En consecuencia, es posible
calcular exactamente y al momento del análisis, los correspondientes factores de
ponderación y expansión de los individuos incluidos en la muestra.Finalmente, se
determina que se emplean comoestratos: (1) ciudad de procedencia del paciente –Cali y
resto- y (2) tipo de servicio utilizado-Hospitalización, Consulta externa y Urgencias-,
posteriormente ajustando por edad y sexo para preservar la estructura poblacional con
relación a estas dos variables.

Estratos definidos
Hospitalización - Cali
Hospitalización - resto
Consulta externa - Cali
Consulta externa - resto
Urgencias - Cali
Urgencias - resto

Calidad de la atención en salud en el HUV. Percepción de los usuarios.

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Dentro de cada uno de los estratos, la muestra de unidades de análisis se selecciona
por un procedimiento probabilístico, Muestreo Simple Aleatorio, y asume que se
realizará una asignación proporcional del tamaño muestral a los diferentes estratos. Esto
quiere decir que el criterio para determinar los tamaños muestrales dentro de los
estratos en un muestreo aleatorio estratificado consiste en dividir el tamaño muestral en
tantos sumandos como estratos haya y de manera tal que la razón entre el tamaño
muestral dentro de un estrato y el tamaño de todo el estrato sea la misma para todos los
estratos. La muestra así elegida resulta ser equiprobabilística.

Determinación del marco muestral

El marco representa la relación de las unidades de la población que va a ser investigada.
Dado que la muestra ha de reproducir la característica de interés de la población, el
marco, relación de unidades de muestreo, debe ser estructuralmente idéntico a la
población objetivo.