Capítulo 64

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Capítulo 64
Tránsito y mezcla de los alimentos en el tubo digestivo
Uno de los factores esenciales para el procesamiento de los alimentos es el tiempo de permanencia en cada una de sus partes.
Una mezcla adecuada
La mezcla y propulsión son distintas y cada una de ellas están controladas por mecanismos nerviosos y hormonales. 
Ingestión de los alimentos
Determinado por el deseo intrínseco de los alimentos (HAMBRE)
El tipo de alimento que busca con preferencia una persona depende más del apetito.
Constituyen mecanismos automáticos de regulación para mantener un aporte nutritivo adecuado.
Masticación 
Dientes: diseñados para la masticación de modo que los incisivos (anteriores) poseen acción de corte y los molares (posteriores) acción trituradora.
La acción conjunta de los músculos maxilares ocluye los dientes con una fuerza de 25k en los incisivos y hasta 100 en los molares.
La mayor parte de esos músculos inervados por ramas motoras del trigémino(5to par) y el proceso de masticación se controla gracias a núcleos del tronco. 
Gran parte del proceso de masticación se debe al reflejo masticatorio:1) la presencia del alimento en la boca inhibe a los músculos de la masticación 2) la mandíbula desciende 3) esta caída desencadena un reflejo de distensión de esos músculos causando una contracción de rebote 4) la mandíbula se eleva, ocluye los dientes y el bolo se comprime contra el revestimiento bucal, lo que va desencadenar una nueva inhibición de los músculos masticatorios, repitiéndose el ciclo una y otra ves… 
La masticación es importante para la digestión de los alimentos, y especialmente importante para la mayoría de las frutas y vegetales crudos, para romper las membranas celulosas que rodean a las porciones nutritivas digeribles.
La masticación ayuda a la digestión de los alimentos triturándolas hasta partículas muy finas, aumentando la superficie expuesta para que las enzimas digestivas actúen.
También evitan la excoriación de la mucosa y facilita el vaciamiento del alimento desde el estómago hacia el intestino. 
Deglución 
Complicado, por que la faringe cumple mas funciones respiratorias que digestivas, y por pocos segundos la faringe se convierte en un conducto que propulsa los alimentos sin la respiración afecte la deglución.
De divide en: 1) fase voluntaria que inicia la deglución 2) fase faríngea involuntaria pasando el alimento desde la faringe hacia el esófago 3) fase esofágica también involuntaria por la cual pasa el alimento desde la faringe hacia el estomago.
Fase voluntaria
Una vez que el alimento está preparado para la deglución, la presión de la lengua contra el paladar lo desplaza voluntariamente hacia la faringe. Luego, se convierte en involuntaria y no se detiene.
Fase faríngea de la deglución 
Cuando el alimento penetra en la boca y faringe, estimula las áreas epiteliales receptoras de la deglución situadas alrededor de la entrada de la faringe y pilares amigdalinos. Los impulsos se dirigen hacia el tronco e inician contracciones automáticas de los músculos faringeos. 
Secuencia de acontecimientos
El paladar blando es traccionado para cerrar coanas (evita flujo hacia la nariz)
Los pliegues palatofaríngeos a cada lado de la faringe se desplazan hacia la línea media, aproximándose entre sí y permitiendo solo el paso de los alimentos suficientemente masticados.
Las cuerdas vocales se aproximan con fuerza, y los músculos del cuello desplazan la laringe hacia delante (impiden entrada en la nariz)
El ascenso de la laringe tracciona el orificio de entrada al esófago hacia arriba y lo amplía. Al mismo tiempo el esfínter esofágico superior se relaja para que el alimento pueda penetrar con facilidad en el esófago.
Al mismo tiempo que se eleva la laringe y relaja el esfinter, se contrae la musculatura faringea de arriba hacia abajo como una onda peristaltica. 
En resumen
El mecanismo de la deglución:
Cierre de la tráquea
Apertura del esófago
Onda peristáltica que empuja el alimento hacia la parte superior del esófago
Todo este proceso dura menos de 2 segundos
Control nervioso de la fase faríngea 
Los impulsos se transmiten desde un anillo alrededor de la faringe y pilares amigdalinos a través del trigémino y glosofaríngeo hacia el Bulbo raquídeo y parte inferior de la protuberancia (tracto Solitario) que recibe casi todos la sensibilidad de la boca. Esta área centro recibe el nombre de Centro de la deglución.
La respuesta motora viaja por los pares V, IX, X y XII.
En resumen la fase faríngea es un acto reflejo, que se inicia con el movimiento voluntario del alimento hacia la parte superior de la boca, excitando los receptores sensitivos involuntarios de la faringe que despiertan el reflejo de la deglución. 
Efecto de la fase faríngea sobre la respiración
Dura 2 seg, por lo que la interrupción de la respiración es mínima, el centro de la deglución inhibe al centro de la respiración durante ese tiempo.
Aunque la persona está hablando, le deglución interrumpe la respiración durante un periodo de tiempo tan corto que es apenas perceptible.
Fase esofágica de la deglución
La función del esófago es conducir el alimento al estomago.
Manifiesta dos tipos de movimientos:
Peristáltico primario: continuación de la onda que se inició en la faringe, dura 8 a 10 seg. Persona parada, 5 a 8 seg. Si las ondas primarias no logran que alimento llegue al estómago,
Peristáltico secundario: por distensión de la pared esofágica por los alimentos retenidos y persisten hasta vaciar el contenido (se inician en los circuitos del sistema mientérico esofágico y de los reflejos iniciados en la faringe, llegan al bulbo a través del vago y regresas a traves del vago y glosofaringeo) 
La musculatura de la faringe y tercio superior del esófago es estriada y son controladas por el glosofaringeo y vago.
En los dos tercios inferiores, es músculo liso y también está controlada por el vago y plexo mientérico del esófago.
Aunque se seccionen las ramas del vago, el plexo mientérico adquiere la excitabilidad suficiente para producir peristaltismo adecuado.
Relajación receptiva del estómago
Cuando las ondas esofágicas pasan al estomago, se produce una onda que relaja la totalidad del estómago y duodeno.
Función del esfinter esofágico inferior: 3cm por encima de su unión con el estómago, hay un músculo circular que funciona como esfínter.presión de 30 mmHg intraluminal. Cuando una onda peristaltica desciende se induce una relajación receptiva facilitando el paso del alimento hacia el estomago.
Este esfínter tambien ayuda a proteger la mucosa del esófago de los jugos gástricos.
Funciones motoras del estomago
Almacenamiento de grandes cantidades de alimentos, hasta que pueda procesarse por el duodeno y resto del intestino
Mezcla de los alimentos con secreciones para formar una mezcla semilíquida, QUIMO.
Vaciamiento lento del quimo desde el estómago hacia el intestino a una velocidad adecuada para que pueda ocurrir la digestión. 
Función de almacenamiento del estómago
Cuando el alimento entra en el estómago, forma circulos concentricos en la porción oral(2/3 superiores del cuerpo) de modo que el alimento nuevo queda cerca de la apertura esofágica.
Normalmente la entrada de alimentos desencadena un reflejo vagovagal para reducir el tono de la pared y permitir acomodar hasta 1 a 1,5 litros. Mientras no se llega e este límite, la presión dentro del estomago se mantiene baja.
Mezcla y propulsión de los alimentos
Los jugos digestivos son secretados por las glándula gástricas, que cubren la casi totalidad de la pared del cuerpo gástrico, entrando en contacto con el alimento.
Cuando el estómago contiene alimentos, la porción media de su pared empieza débiles ondas peristalticas, las ondas de constricción o de mezcla que se dirigen hacia el antro con un ritmo de uno cada 15 a 20 segundos (ritmo eléctrico básico)
Conforme avanzan estas ondas, aumentan de intensidad, forman anillos peristalticos de constricción desencadenadas por potenciales de acción,
impulsando el alimento con fuerza cada vez mayor hacia el píloro que por esos mismos anillos se cierra, dificultando el paso del alimento hacia el duodeno pero ayudando al proceso de mezcla.
Quimo 
Una vez que los alimentos se han mezclado con las secreciones gástricas, el resultado es el Quimo, y su aspecto es de una pasta semilíquido lechoso y turbio.
Contracciones de hambre: si el estómago permanece vacio durante horas, aparecen estas contracciones, ritmicas del cuerpo gástrico. Estas pueden fucionarse provocando una contracción tetánica continua que dura 2 a 3 minutos. Son mas intensas en los jóvenes y sanos y pueden aumentar mucho en caso de hipoglicemia.( dolor en epigastrio, punzadas de hambre, 12 horas de ayuno, máximo a los 3 o 4 días, debilitándose gradualmente) 
Vaciamiento gástrico
La mayor parte del tiempo las contracciones son débiles y sirven para la mezcla de alimentos, aumentan 20 % en su periodo de residencia, comienzan en la parte media del estomago y se propagan hacia la región caudal como potentes contracciones peristalticas anulares que vacian el estomago, y a medida que el estomago se vacia, estas contracciones se inician en porciones mas altas del estomago para mezclar los alimentos del cuerpo con el quimo del antro.
Estas contracciones crean una presión de 50 a 70 cm de agua.
Cuando el tono pilórico es normal, cada onda empuja varios ml de quimo hacia el duodeno, de esta forma, las ondas peristalticas mezclan y ejercen una acción de bombeo que recibe el nombre de BOMBA PILÓRICA 
Misión del píloro en el control del vaciamiento gástrico: orificio distal, píloro, grosor del músculo parietal circular es de un 50 a 100% mayor que las demás porciones del antro. Mantiene una ligera contracción tónica la mayor parte del tiempo, recibiendo el nombre de esfinter pilórico.
A pesar de su constricción, permite el paso de agua y alimentos líquidos, evitando el paso de la mayoria de los alimentos que no fueron suficientemente mezclados con el quimo .
Regulación del vaciamiento gástrico
La velocidad del vaciamiento está regulada por señales procedentes tanto del estomago como del duodeno(señales más potentes de modo que llegue en cantidad adecuada y nunca en proporción superior al que el intestino delgado sea capaz de digerir y absorber ).
Factores gástricos que estimulan el vaciamiento
Efecto del volumen alimenticio gástrico sobre la velocidad de vaciamiento: el aumento del volumen alimenticio en el estomago estimula su vaciamiento. La distensión de la pared gástrica despierta reflejos mientéricos en la pared que acentúan la actividad de la bomba pilórica, al tiempo que inhiben ligeramente al píloro.
Efecto de la hormona gastrina sobre el vaciamiento gástrico: la distensión de la pared gástrica y algunos tipos de alimentos estimulan la liberación por la mucosa antral de la hormona gastrina. Esta ejerce un potente efecto potenciador de la secreción de un jugo gastrico muy ácido en las glándulas del estomago. También efectos ligeros a moderados sobre las funciones motoras del cuerpo gástrico y estimula la bomba pilórica
Factores duodenales que inhiben el vaciamiento gástrico 
Efecto inhibidor de los reflejos nerviosos enterogástricos del duodeno: cuando el alimento penetra en el duodeno, desencadena reflejos que se inician en la pared duodenal y regresan al estomago, donde reducen o incluso interrumpen el vaciamiento gástrico si el volumen duodenal de quimo es excesivo.
Siguen tres vías:
Directo del duodeno al estomago, por el sistema nervioso mientérico
A través de nervios extrinsecos que van a los ganglios simpaticos y regresan a traves de fibras simpaticas inhibidoras para el estomago
A traves de los nervios vagos que conducen señales al tronco donde inhiben las señales exitadoras transmitidas al estomago. 
Todos estos reflejos poseen efectos sobre el vaciamiento gástrico, en primer lugar, inhiben la bomba pilórica y en segundo aumentan en forma leve a moderada el tono del esfinter pilórico.
Factores que el duodeno controla y que pueden excitar los reflejos enterogastricos
El grado de distensión del duodeno
La presencia de irritación de la mucosa duodenal
El grado de acidez del quimo
Presencia de productos de degradación del quimo (degradación de proteínas y grasas) 
Los reflejos enterogástricos son muy sensibles a la presencia de irritantes y ácidos en el quimo duodenal y se activan en 30 segundos.
Cuando el pH del quimo duodenal desciende por debajo de 3.5 a 4, los reflejos bloquean la llegada de nuevo contenido desde el estomago hasta que ese pH no esté neutralizado.
Los productos de degradación de las proteínas también despiertan reflejos enterogástricos, reduciendo la velocidad del vaciamiento gástrico para dispones de mas tiempo para completar la digestión de las proteínas en el duodeno y porciones altas del intestino delgado.
También los líquidos hipotónicos o hipertónicos desencadenan reflejos, evitando el fluj demasiado rápido de líquidos no isotónicos hacia el intestino delgado y por tanto cambios demasiado rápidos en la concentración de electrolitos. 
No solo los reflejos nerviosos inhiben el vaciamiento gástrico, también las hormonas liberadas por la parte alta del intestino. Los estimulos para la producción de esas hormonas son la presencia de grasas que penetran en el duodeno.
Las grasas penetran al duodeno y estimulan la salida de varias hormonas del epitelio duodenal y yeyunal que serán transportadas por la sangre hacia el estomago donde inhiben la actividad de la bomba pilórica y aumentan ligeramente la fuerza de contracción del esfinter pilórico, de ahí que la digestión de las grasa sea mucho mas lenta.
La hormona más potente es la CCK (colecistocinina) liberada por la mucosa del yeyuno como respuesta a la grasa existente en el quimo. Es un inhibidor competitivo bloqueando el aumento de la motilidad promovido por la gastrina.
Otros inhibidores del vaciamiento gastrico: secretina ( mucosa duodenal, como repuesta al acido gastrico que llega a traves del píloro). Efecto general pero débil sobre la motilidad. El péptido inhibidor gástrico (GIP) secretado en repuesta a la presencia de grasa enel quimo y tambien a hidratos de carbono.
Movimientos del intestino delgado
Se dividen en contracciones de mezcla y de propulsión.
1) Contracciones de mezcla: la presencia de quimo en el intestino delgado distiende la pared e induce contracciones concéntricas espaciadas a lo largo del intestino con una duración de menos de un minuto de duración, generando una segmentación dando un aspecto de una rista de salchichas. Cuando un grupo de estas contracciones se relaja, se inicia un nuevo conjunto, fragmentando el quimo dos o tres veces por minuto facilitando mas la mezcla. La frecuencia máxima de las contracciones depende de las ondas lentas o ritmo eléctrico básico, o sea 12x minuto. En el ileon terminal de 8 a 9x minuto. 
2) Movimientos de propulsión; peristaltismo del intestino delgado: el quimo es empujado a lo largo de todo el intestino delgado por ondas peristalticas que se mueven en dirección anal a una velocidad de 0,5 a 2 cm/seg. Son débiles, cesan después de sólo 3 a 5 cm, raro que abarquen mas de 10 cm, por lo que el movimiento neto del quimo es de solo 1cm/min , o sea, necesita 3 a 5hs para que el quimo llegue desde el píloro hasta el ciego. 
Control del peristaltismo por señales nerviosas y hormonales
La actividad peristaltica aumenta mucho despues de las comidas, debido a la llegada del quimo al duodeno y también al reflejo gastroentérico (distensión del estomago y transmitido por el plexo mienterico)
Además las hormonas gastrina, CCK, insulina y serotonina influyen sobre la motilidad. La secretina y el glucagón inhiben la motilidad del intestino delgado. 
Función de la válvula ileocecal
Evitar el reflujo del contenido cecal del colon hacia el intestino delgado. Los labios de la válvula sobresalen hacia la luz cerrando con fuerza cuando el contenido cecal intenta refluir hacia el intestino delgado.
La resistencia
de la válvula, que esta dado por la presencia de una gruesa capa de músculo llamado esfinter ileocecal, prolonga la permanencia del quimo en el ileon, facilitando la absorción. Cada día llega al ciego solo 1500 ml de quimo.
El grado de contracción del esfinter y la velocidad del peristaltismo estan controladas por reflejos procedentes del ciego, cuando este se distiende se intensifica la contracción del esfinter y se inhibe el peristaltismo ileal retrasando el vaciamiento de quimo desde el ileon. 
Movimientos del colon
Sus funciones principales son:
Absorción de agua y electrolitos procedentes del quimo para formar heces sólidas.
Almacenamiento de materia fecal para su posterior expulsión.
La mitad proximal interviene sobre todo en la absorción y la distal en almacenamiento.
Los movimientos del colon suelen ser perezosos pues estas funciones no necesitan movimientos intensos. Movimientos similares a las del intestino delgado, y tambien se dividen en propulsión y mezcla. 
Movimientos de mezcla. Haustraciones 
También movimientos de segmentación, con grandes constricciones circulares, de 2,5 cm de músculo circular que lagunas veces ocluyen la luz.
Al mismo tiempo, el músculo longitudinal concentrado en tres bandas longitudinales (tenias cólicas ) se contrae.
Estas contracciones combinadas hacen que la porción no estimulada del intestino grueso sobresalga como formaciones saculares llamadas haustras.
Iniciadas, alcanzan su máxima intensidad en 30 seg y desaparecen en los 60 seg siguientes. Al cabo de unos minutos, nuevas contracciones en otros lugares, ordeñando y enrrollando el contenido colónico lentamente, exponiendo el contenido a la pared para la absorción progresiva del líquido y sustancias disueltas.(quedan 80 a 200 ml de heces al día) 
Movimientos de propulsión o e masa
Gran parte de la propulsión ocurre gracias a las lentas contracciones haustrales, necesitan 8 a 15 horas para llevar el quimo desde la válvula ileocecal hasta el colon transverso.
El quimo, se convierte en un fango semisólido 
A partir del colon transverso y hasta el sigma, la propulsión depende de los movimientos de masa. Una a tres veces al día sobre todo durante 15 de los 60 minutos siguientes al desayuno
Aparece un anillo de constricción(por la distención o irritación del colon) en colon transverso
20 cm o mas de colon distal a la constricción pierde sus haustraciones y se contraen, formando una unidad y empujando la materia fecal contenida en ese segmento de masa del colon.
La contracción se desarrolla con cada vez mas fuerza durante unos 30 segundos y luego se observa una relajacion durante 2 o 3 minutos.
 luego se observa otro movimiento de masa en una zona mas alejada
La serie completa dura 10 a 30 minutos. Luego cesa para reaparecer medio o un día después.
Cuando la masa de heces llega al recto, aparece el deseo de defecación.