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www.servet.es Este libro forma parte de la colección de “Manuales clínicos por especialidades” de la Editorial Servet y por lo tanto comparte el espíritu de ser una obra técnica, práctica y muy visual, en la que se refleja la amplia experiencia clínica del autor en la especialidad de Oncología. Esta obra es un manual práctico para la consulta de oncología de la clínica diaria. En él se recogen todos los aspectos relacionados con el paciente oncológico, desde el reconocimiento de los síntomas, el diagnóstico y tratamiento de los tumores más habituales en las especies canina y felina, hasta las indicaciones y recomendaciones para ayudar a los propietarios en los momentos más difíciles. Además de esto, en este manual se tiene en cuenta el papel del propietario en la presentación y evolución de los casos y también incluye indicaciones y consejos para el veterinario, con el objetivo de que su quehacer y resultados con los pacientes oncológicos sean los mejores posibles. Oncología veterinaria Manuales clínicos por especialidades Ju a n C a rl o s C a rt a g e n a A lb e rt u s O n c o lo g ía v e te ri n a ri a Juan Carlos Cartagena Albertus 2 Cubiertas Oncologia_CS3.indd 1 09/03/12 9:32 https://www.facebook.com/vetenformacion/ Manuales clínicos por especialidades Oncología veterinaria Reservados todos los derechos. No puede reproducirse ni total ni parcialmente, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro sin el previo permiso escrito del editor. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. Advertencia: La ciencia veterinaria está sometida a constantes cambios evolutivos. Del mismo modo que la farmacología y el resto de las ciencias también lo están. Así pues, es responsabilidad ineludible del veterinario clínico, basándose en su experiencia profesional, la determinación y comprobación de la dosis, el método, el periodo de administración y las contraindicaciones de los tratamientos aplicados a cada paciente. Ni el editor ni el autor asumen responsabilidad alguna por los daños y/o perjuicios que pudieran generarse a personas, animales o propiedades como consecuencia del uso o la aplicación incorrecta de los datos que aparecen en esta obra. © 2011 Grupo Asís Biomedia S.L. Andador Palacio de Larrinaga, 2 50013 Zaragoza Diseño y compaginación: Servet editorial - Grupo Asís Biomedia S.L. www.servet.es Impreso por: Gráficas Lizarra S.L. Ctra. Tafalla, km. 1 31132 Villatuerta Navarra, España ISBN: 978-84-92569-62-5 D.L.: Impreso en España Manuales clínicos por especialidades Oncología veterinaria Juan Carlos Cartagena Albertus V A todos los colaboradores de este libro por estar siempre ahí. Al Grupo Asís por su confianza y paciencia. A la profesión veterinaria porque estamos en el mismo barco. A mi familia por su comprensión y cariño. agradecimientos VI Juan Carlos Cartagena Albertus Licenciado en Veterinaria en Zaragoza en 1987. Es miembro del Royal College of Veterinary Surgeons (RCVS), Master of Science (MSc), miembro de la Sociedad Europea de Oncología Veterinaria (ESVONC) y miembro del Grupo de Endoscopia de AVEPA. Actualmente trabaja en el A+E Vets team del Broadway Veterinary Hospital, hospital de referencia para el Best Friends Group y Vets Savers en Peterborough, Cambridgeshire (Reino Unido). autor VII Fernando Chacón-Manrique de Lara González-Ripoll (Capítulo “Nociones básicas en citología y citología oncológica”) Histolab Veterinaria, Fuengirola (Málaga). Víctor Domingo Roa (Capítulo “Quimioterapia práctica” y prefacio) Clínica Veterinaria Recuerda (Granada). Investigador Asociado al Grupo PAI CVI 287 de Biomarcadores Tumorales de la Universidad de Córdoba. José Hervás Rodríguez (Capítulo “Nociones básicas en citología y citología oncológica”) Histolab Veterinaria, Fuengirola (Málaga). Sergio Moya García (Capítulo “Mastocitoma” y revisión general del texto) Licenciado en Veterinaria, Master of Science (MSc) y Director- Gerente del Hospital Veterinario Vetersalud Dr. Moya. Servicio de Endoscopia Veterinaria en el Hospital de Día Vetersalud Dr. Moya, Torremolinos (Málaga). colaboradores IX ¡Bienvenidos al mundo de la Oncología veterinaria moderna! Gracias al interés creciente por la investigación en patología comparada, la Oncología veterinaria ha experimentado un desarrollo acelerado en estos últimos años. Los tumo- res que afectan a nuestras mascotas son una gran ayuda para entender mejor el origen y la patología y para experimentar nuevos protocolos de tratamiento en los seres huma- nos. Esto representa un gran homenaje a Claude Bourgelat, fundador de las escuelas veterinarias y entusiasta promotor de la patología comparada, en este año del 250 ani- versario de la primera escuela veterinaria fundada en Lyon (Francia) durante el reinado de Luis XV. Este enfoque médico beneficia también a nuestras mascotas. El progreso científico permite la comprensión del origen de algunos tumores e incre- menta las posibilidades de diagnóstico. Y qué duda cabe que de un mejor entendi- miento surgen mejores terapias. A este respecto, cabe destacar la reciente llegada de las primeras terapias dirigidas con licencia oficial veterinaria. Esas terapias enrique- cen los protocolos de quimioterapia y radioterapia derivados de la medicina humana. A estos progresos y terapias se une la voluntad creciente de los dueños por ofre- cer lo mejor a sus mascotas. Como comentan J. M. Fleming et al. en el Journal of Veterinary Internal Medicine 2011, los tumores son la primera causa de muerte en los 75.000 perros evaluados y es también la primera causa de muerte en 73 de las 82 razas estudiadas. Por ello, la necesidad en nuestras clínicas veterinarias es enor- me y es nuestro deber proponer todas las alternativas posibles para que los dueños puedan elegir con nuestro asesoramiento en función de las probabilidades de éxito. Nunca insistiremos demasiado sobre la importancia de tener resultados de estudios clínicos como fundamento de la medicina basada en la evidencia. Enhorabuena y gracias a los autores por haber logrado esta obra. Les deseo una muy buena lectura. Tom Chapuis, DVM, MBA Director Europa AB Science París, Francia prólogo X Cuando Juan Carlos Cartagena me pidió que escribiera el prefacio de este libro fue para mí una grata sorpresa, aparte de un honor y una responsabilidad, ya que se trata de uno de los pocos libros de oncología veterinaria realizado en castellano por profesionales españoles. La Oncología Veterinaria es una especialidad reconocida por la European Board of Veterinary Specialisation (EBVS) desde 2002; sin embargo, todos los que nos dedicamos en mayor o menor medida a esta disciplina somos conscientes del enorme auge que está experimentando en los últimos años y el interés que está despertando entre los veterinarios clínicos. Los motivos, a mi juicio, son varios. El primero es el cambio de modelo en el vínculo humano-animal, por el que, cada vez más, los animales de compañía entran a formar parte del núcleo familiar, lo que redunda en que los propietarios demandan servicios sanitarios que permitan mantener la calidad de vida de su mascota el máximo tiempo posible. El segundo motivo, relacionado con el primero, es que, al conseguir que nuestras mascotas sean más longevas, paradójicamente hacemos aumentar la probabilidad de sufrir algún proceso neoplásico. De hecho, el cáncer ya es la principal causa de muerte de los perros y gatos mayores de 10 años en Estados Unidos y Europa. Eltercer motivo, quizá el más importante, es el cambio en la predisposición y en la sensibili- zación del veterinario generalista a la hora de afrontar el tratamiento de este tipo de pacientes. En este sentido, la demanda de terapias por parte de los clientes, la fami- liarización con equipos y técnicas que permiten realizar un diagnóstico preciso y la prefacio XI irrupción reciente en el mercado de los primeros fármacos antineoplásicos registra- dos para uso animal, tienen gran parte de la culpa. Afortunadamente, ya también en medicina veterinaria, cáncer no siempre es sinónimo de muerte, y, por tanto, es el momento de enterrar numerosos mitos y tópicos relacionados con el tratamiento de animales que sufren un proceso neoplásico. A un nivel más especializado, el veterinario oncólogo desempeña un papel quizá menos conocido, pero no por ello menos importante, en una disciplina de enor- me trascendencia: la Oncología Comparada. Un ejemplo es la consolidación del Programa de Oncología Comparada del Instituto Nacional de Cáncer (National Cancer Institute, EE UU), una de cuyas líneas de investigación está centrada en el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas para pacientes con cáncer a través de ensayos clínicos controlados con animales de compañía. Sin embargo, el objetivo de este libro es proporcionar al veterinario clínico generalista o a aquél que empieza a interesarse por esta disciplina un manual asequible y prác- tico donde encontrar respuestas y consejos para el adecuado manejo de sus pacien- tes con cáncer. En este sentido me gustaría resaltar el esfuerzo de José Hervás, de Fernando Chacón, y de Sergio Moya por dedicar su tiempo, su experiencia y sus conocimientos al desarrollo de esta disciplina, parte de ellos recogidos este manual, y agradecer especialmente a Juan Carlos Cartagena su incansable arrojo y dedicación por divulgar la Oncología Veterinaria. Víctor Domingo Roa XII índice de contenidos El paciente oncológico y el propietario 1 Edad del animal ........................................................................... 3 El entorno familiar de nuestro paciente .............................. 3 La muerte del paciente y la reacción familiar ................... 5 El veterinario y la familia .......................................................... 7 Los niños ....................................................................................... 7 Los propietarios adultos ............................................................. 10 Punto de vista del propietario ................................................. 13 Aspectos importantes que debe tener en cuenta el veterinario clínico ................................................ 16 Tratar a un paciente con cáncer 17 Posibles respuestas a un tratamiento anticancerígeno ............................................................................ 19 Síndrome paraneoplásico ......................................................... 22 Síndromes que cursan con la producción ectópica de péptidos hormonales ............................................................. 23 Hipercalcemia maligna .............................................................. 23 Hipoglucemia ......................................................................... 27 Hipocalcemia e hiperglucemia ................................................ 29 Hiperhistaminemia ..................................................................... 29 Síndromes que cursan con anormalidades hematológicas .............................................................................. 29 Anemia ....................................................................................... 30 Policitemia .................................................................................. 32 Leucocitosis ................................................................................ 32 Neutropenia ................................................................................ 33 Eosinofi lia paraneoplásica .......................................................... 33 Síndromes que cursan con anormalidades hemostáticas .... 33 Trombocitopenia ......................................................................... 34 1 2 XIII Coagulación intravascular diseminada ...................................... 34 Síndromes que cursan con alteraciones neuromusculares ......................................................................... 38 Disfunción renal .......................................................................... 38 Síndrome de hiperviscosidad/paraproteinemia ...................... 39 Alteraciones gastrointestinales ................................................. 39 Úlcera gastrointestinal ................................................................ 39 Caquexia paraneoplásica/anorexia ............................................ 39 Pérdida de proteínas .................................................................. 43 Otros .............................................................................................. 43 Osteopatía hipertrófi ca ............................................................... 43 Bibliografía ..................................................................................... 46 Diagnóstico en un paciente con cáncer 49 Anamnesis y exploración clínica ............................................ 51 Métodos de diagnóstico ............................................................. 52 Estadifi cación clínica, interpretación diagnóstica y pronóstico .................................................................................... 53 Tratamiento .................................................................................... 55 Punto de vista del propietario ................................................. 57 Aspectos importantes que debe tener en cuenta el veterinario clínico ................................................ 58 Bibliografía ..................................................................................... 59 Nociones básicas en citología y citología oncológica 61 Introducción y generalidades .................................................. 63 Utilidades y limitaciones del diagnóstico citológico ............. 63 Problemática en la interpretación de una extensión citológica ....................................................... 64 3 4 XIV ONCOLOGÍA Obtención de muestras y realización de extensiones citológicas ........................................................ 65 Extensión o frotis de líquidos corporales ............................... 66 Impronta o impresión ................................................................ 66 Raspado ........................................................................................ 67 Hisopo o escobillón ................................................................... 67 Punción-aspiración con aguja fi na .......................................... 67 Métodos de tinción y conservación de preparaciones citológicas ................................................... 68 Generalidades de la citología oncológica ............................ 70 Criterios de malignidad ............................................................. 71 Criterios de malignidad genéricos .............................................. 71 Criterios de malignidad nucleares .............................................. 72 Criterios de malignidad citoplasmáticos..................................... 73 Clasifi cación por estirpes celulares .......................................... 74 Neoplasia epitelial ...................................................................... 74 Neoplasia mesenquimatosa ....................................................... 76 Tumores de células redondas .................................................... 76 Aspectos importantes que debe tener en cuenta el veterinario clínico ................................................ 78 Tipos tumorales .....................................................79 Linfoma 81 Etiología y epidemiología .......................................................... 83 Patología ......................................................................................... 83 Sintomatología .............................................................................. 84 Forma muticéntrica..................................................................... 84 Forma mediastínica .................................................................... 85 Forma digestiva o gastrointestinal ............................................ 85 Forma cutánea ............................................................................ 85 Forma extranodular ..................................................................... 87 Diagnóstico .................................................................................... 87 Analítica sanguínea ..................................................................... 87 Diagnóstico por imagen .............................................................. 88 Biopsia o aspiración con aguja fi na ......................................... 88 Diagnóstico citológico ................................................................. 89 Tratamiento .................................................................................... 90 5 XV Índice de contenidos Cirugía ........................................................................................... 90 Radioterapia ................................................................................ 90 Quimioterapia ............................................................................. 91 Futuras modalidades de tratamiento ....................................... 95 Inmunotoxinas recombinantes ................................................... 95 Anticuerpos monoclonales ......................................................... 95 Vacunas ...................................................................................... 95 Otras estrategias en el tratamiento del linfoma ..................... 95 Pronóstico ....................................................................................... 95 Punto de vista del propietario ................................................. 97 Aspectos importantes que debe tener en cuenta el veterinario clínico ................................................ 98 Bibliografía ..................................................................................... 99 Mastocitoma 101 Etiología .......................................................................................... 103 Presentación clínica ................................................................... 104 Complicaciones clínicas del mastocitoma (síndromes paraneoplásicos) ...................................................... 105 Comportamiento biológico ........................................................ 105 Diagnóstico ................................................................................... 106 Tratamiento .................................................................................... 108 Quirúrgico ..................................................................................... 108 Quimioterapia ............................................................................. 110 Tratamiento intralesional ............................................................ 110 Prednisona ................................................................................ 110 Inhibidores de la tirosina-quinasa ............................................. 110 Vinblastina/prednisolona (VP) ................................................... 112 Lomustina ................................................................................... 112 Electroquimioterapia .................................................................. 112 Hipertermia local ......................................................................... 112 Radiación ...................................................................................... 112 Pronóstico ....................................................................................... 112 Punto de vista del propietario ................................................. 114 Aspectos importantes que debe tener en cuenta el veterinario clínico .............................................. 115 Bibliografía ..................................................................................... 116 6 XVI ONCOLOGÍA Tumores de mama 117 Generalidades y factores predisponentes ........................... 119 Signos clínicos, factores pronóstico y capacidad de metástasis ....................................................... 120 Estadifi cación o clasifi cación en la perra ............................... 121 Tumores mamarios en la gata ................................................... 122 Metástasis ..................................................................................... 122 Tamaño del tumor ....................................................................... 123 Edad ............................................................................................. 124 Ciclos estrales .............................................................................. 124 Dieta y condición corporal ......................................................... 124 Grado de invasión y ulceración ................................................. 125 Marcadores tumorales ................................................................ 125 Citometría de fl ujo ...................................................................... 125 Inmunohistoquímica .................................................................. 125 Cirugía de amplios márgenes .................................................... 126 Otros .............................................................................................. 126 Diagnóstico .................................................................................... 126 Diagnóstico citológico................................................................. 126 Diagnóstico histopatológico ....................................................... 127 Nomenclatura, clasifi cación y malignidad ......................... 128 Tratamiento .................................................................................... 128 Tratamiento quirúrgico ............................................................... 129 Quimioterapia .............................................................................. 130 Radioterapia ................................................................................. 131 Tratamiento hormonal ................................................................. 131 Anexo ................................................................................................ 132 Punto de vista del propietario ................................................. 133 Aspectos importantes que debe tener en cuenta el veterinario clínico .............................................. 135 Bibliografía ..................................................................................... 136 7 XVII Índice de contenidos Tumores óseos Osteosarcoma 139 Incidencia, etiología y comportamiento biológico ........... 141 Epidemiología y signos clínicos .............................................. 141 Argumentos epidemiológicos ................................................... 142 Argumentos topográfi cos ............................................................ 142 Argumentos clínicos ................................................................... 144 Diagnóstico .................................................................................... 145 Diagnóstico radiológico .............................................................. 145 Diagnóstico citológico e histopatológico ................................ 147 Tratamiento .................................................................................... 149 Fármacos quimioterápicos......................................................... 150 Fármacos analgésicos ................................................................. 151 Radioterapia ................................................................................. 151 Pronóstico ....................................................................................... 151 Punto de vista del propietario ................................................. 153 Aspectos importantes que debe tener en cuenta el veterinario clínico .............................................. 154 Bibliografía ..................................................................................... 155 Hemangiosarcoma 157 Etiología y patogenia .................................................................. 159 Comportamiento biológico ........................................................ 160 Signos clínicos .............................................................................. 161 Diagnóstico .................................................................................... 163 Características citológicas ......................................................... 163 Características histológicas ...................................................... 163 Analítica sanguínea y diagnóstico por imagen ....................... 164 Tratamiento .................................................................................... 166 Cirugía ........................................................................................... 166 Quimioterapia .............................................................................. 167 Futuras modalidades terapéuticas ........................................... 167 Vacunas ...................................................................................... 168 Pronóstico ....................................................................................... 168 Punto de vista del propietario ................................................. 170 Aspectos importantes que debe tener en cuenta el veterinario clínico .............................................. 171 Bibliografía ..................................................................................... 172 9 8 XVIII ONCOLOGÍA Quimioterapia práctica 175 Conceptos referentes a los fármacos .................................... 177 Dosifi cación .................................................................................. 177 Planifi cación del tratamiento .................................................... 178 Intervalo entre sesiones de tratamiento .................................. 180 Supervisión del tratamiento ...................................................... 180 Toxicidad ......................................................................................... 181 Mielotoxicidad .............................................................................. 181 Toxicidad gastrointestinal .......................................................... 182 Alopecia ........................................................................................ 182 Fármacos más utilizados en oncología veterinaria ............... 182 Agentes alquilantes ..................................................................... 182 Derivados del platino .................................................................. 182 Antimetabolitos............................................................................ 182 Enzimas (L-asparaginasa) .......................................................... 182 Antibióticos antitumorales ......................................................... 183 Venenos de huso .......................................................................... 183 Hormonas ..................................................................................... 183 Inhibidores COX-2 ....................................................................... 183 Inhibidores de la tirosina-quinasa ............................................ 184 Anexos .............................................................................................. 185 Punto de vista del propietario ................................................. 192 Aspectos importantes que debe tener en cuenta el veterinario clínico .............................................. 193 Bibliografía ................................................................................... 194 10 1El paciente oncológico y el propietario 3 El paciente oncológico y el propietario Con frecuencia los veterinarios llevamos a cabo un diagnóstico de cáncer y debemos informar al propietario de la enfermedad de su mascota. En ese momento se barajan decisiones como vida o muerte, eutanasia, tratamiento, sufrimien- to, etc. Es normal que los dueños piensen en su mascota como en un humano con cáncer basándose en las experiencias propias, de sus amigos o familiares. Edad del animal El desarrollo de una neoplasia en un paciente geriátrico es a veces sumamente complicado debido a otras patologías propias de la edad. Problemas articulares, cardiorrespiratorios, de obesidad, hormonales, renales y/o hepáti- cos pueden hacer complicado un tratamiento oncológico y deberán ser tenidos en cuenta en el momento de la discusión con el propietario sobre las posibles alternativas a seguir. El cáncer es la causa de muerte más frecuente en los animales geriátricos y, por ello, factor de gran importancia para el cliente y el veterinario. En la consulta de oncología, el trato psicológico que le demos al propietario puede ser igual de importante que el manejo médico del paciente. 1 El objetivo, pues, será combinar el tratamien- to de estos cambios ligados al envejecimiento con los propios de la enfermedad oncológica. El entorno familiar de nuestro paciente Los veterinarios a veces debemos desarrollar el papel de psicólogo ante el dueño de un ani- mal con cáncer. Comunicar una mala noticia no siempre es fácil y deberemos tener “tacto” para lograr que el dueño asimile esta nueva situación. Generalmente el dueño del animal no será consciente de la gravedad de su mascota. En este primer momento el propietario no asimilará toda la información que intentemos transmitirle. Será importante avisarle de que existen algunos puntos no tratados o que deberán ser confirma- dos en los diversos chequeos posteriores. Nuestro nuevo caso oncológico es una mas- cota dentro de un ente familiar. 4 oncología Manuales clínicos Ser sinceros. Marcar unos objetivos: • Evitar dolor y sufrimiento. • Preservar la calidad de vida del animal. Presentar nuestro tratamiento con actitud positiva. El tratamiento irá encaminado a mejorar la calidad de vida de la mascota y no a producir más sufrimiento. confianza del propietario. A veces un tratamiento oncológico conlleva momentos críticos difíciles de superar sin la confianza del propietario en el profesional. Deberemos informar al propietario de todo aquello referente a posibles complicaciones, efectos secundarios, pronóstico, etc., antes de iniciar el tratamiento. Disponibilidad del propietario. Algunos protocolos requerirán ciertas obligaciones por parte del propietario. Deberemos ajustar el mejor tratamiento a las condiciones propias de su calendario. Si no clavEs para comunicar un Diagnóstico DE cáncEr FactorEs quE DEbEn sEr EvaluaDos por El vEtErinario En El momEnto DE la Discusión DE las posiblEs altErnativas DE tratamiEnto En ciertos pacientes que responden muy bien al tratamiento elegido, el propietario suele pensar que su mascota será la excepción al pronóstico mencionado en los primeros momentos. Será nuestro deber reconducir al propietario hacia la realidad de la neoplasia que padece su mascota, sin hacerles renunciar a seguir el tratamiento. consEjo En muchas ocasiones deberemos cesar el tratamiento que iniciamos dada la falta de res- puesta, el empeoramiento del paciente u otras causas. Esta circunstancia requerirá, por un hay un compromisopor parte del propietario, difícilmente funcionará un tratamiento, dada la importancia de la puntualidad y el control dentro de un protocolo terapéutico. razones económicas. Un tratamiento oncológico precisará de un importante respaldo económico. Productos, administraciones, chequeos, complicaciones, etc., tendrán que ser estimados antes de iniciar el protocolo. Muchos clientes declinarán el tratamiento al llegar a este punto. Deberemos desprender calidad humana para mitigar este trance. 5 El paciente oncológico y el propietario 1 lado, de nuestra profesionalidad, evaluando la situación sin dejarnos influir por el apego que hayamos desarrollado hacia la mascota y su familia y, por otro, del consuelo que podamos ofrecer a los familiares, minimizando el dolor que puede conllevar una eutanasia. la muerte del paciente y la reacción familiar El cáncer es una de las patologías crónicas de los animales domésticos que pueden ser tra- tadas y curadas, pero con cierta frecuencia la muerte o la eutanasia pueden aparecer de for- ma inexorable. Como profesionales deberemos ofrecer una muerte digna a nuestro paciente, acompañada de un cuidado compasivo hacia el animal y su familia. ¿Cómo saber cuándo ha llegado el momen- to de plantear una eutanasia? El veterinario y su equipo deberán ser los asesores del propie- tario evaluando especialmente la calidad de vida del animal. Figura 1. Paciente oncológico. Figura 2. Paciente oncológico. criterios objetivos básicos para respaldar la decisión del veterinario ante una posible eutanasia en un paciente con cáncer • Apetito y alimentación. • Nivel de actividad de la mascota. • Capacidad para deambular libremente. • Control de esfínteres. • Cuestiones económicas. • Pronóstico. • Respuesta al tratamiento. • Tiempo en tratamiento. • Posibles efectos secundarios a la medicación. ¡atEnción! El vínculo que forman los seres humanos con sus mascotas es único y, por ello, el 90% de quienes pierden a su mascota sufre algún trastorno. 6 oncología Manuales clínicos Los que más lo sienten son los niños y los ancianos. Por eso, la pérdida de una mascota suele ser un hecho difícil de superar, tanto como lo sería la pérdida de uno de los seres queridos más cercanos. Hay situaciones que hacen que las interac- ciones de los seres humanos con los animales Figura 3. Sacrificio de una mascota debido a un osteosarcoma diseminado a pulmón. La primera fase, de negación, es una etapa de incredulidad, en la que los afectados por la muerte de un ser querido no acaban de creerse su pérdida y la niegan constantemente, e incluso algunos llegan a oír respirar al animal. En la fase segunda de ira o enojo, afloran sentimientos de rabia y frustración por la pérdida experimentada. En la tercera fase, de negociación o culpa, la ira se va disipando a la vez que se va afrontando lo sucedido. En la cuarta fase o de depresión, que también se puede experimentar desde las anteriores fases de ira y negociación, se siente la pena por la separación del ser querido. Y en la quinta fase o de aceptación, se acepta la pérdida y se recobra la esperanza en la vida. FasEs DE DuElo por la muErtE DE una mascota (clasiFicación sEgún ElisabEth KüblEr ross) Figura 4. Paciente oncológico. sean valiosas y agradables; y cuando se rompe esa conexión el proceso de sufrimiento es muy complicado. Según el psicólogo Burgos (diario Expreso, Guayaquil, junio 2009), cuando el animal mue- re es normal experimentar varios tipos de sen- timiento. Hay muchas fases de pesar, pero no 7 El paciente oncológico y el propietario 1 consEjo todas se experimentan en el mismo orden. El propietario puede experimentar rechazo o nega- ción, enojo o ira, culpa, depresión y luego acep- tación y resolución. Estas fases pueden super- ponerse y no necesariamente siguen un orden consecutivo. Según el psicólogo Andrés Forero (diario Expreso, Guayaquil, junio 2009), la ayuda para la aceptación de la muerte y la superación del problema varían según la edad del propietario. niños de 3 a 5 años de edad. Ven la muerte como algo temporal y potencialmente reversible. niños de 6 a 8 años. Comienzan a desarrollar un entendimiento más realista sobre la naturaleza y consecuencias de la muerte. Generalmente, no es hasta los 9 años de edad cuando los niños entienden en su totalidad que la muerte es permanente y final. Por esta razón, a los niños muy jóvenes se les debe decir que cuando se muere un animal éste se deja de mover, ya no puede oír ni ver y no se va a volver a despertar. Puede que ellos necesiten el que se les repita varias veces esta explicación. rEaccionEs DE los niños antE la muErtE DEl animal, DEpEnDiEnDo DE su EDaD y nivEl DE DEsarrollo Figura 5. Paciente oncológico. Es muy importante contestar las preguntas de manera sencilla pero sincera. Según el psicólogo Burgos, en los niños, lo primero que debería permitirse es que tengan un tiempo para despedirse de su mascota. El veterinario y la familia los niños Según algunos psicólogos, los niños pueden estar profundamente abatidos por esta muerte, aunque no se les note. De hecho, cuando se les pregunta por ello, suelen identificarla como la experiencia más triste de su vida. Para muchos niños, ésta será su primera experiencia real de una pérdida. En estos momentos, los niños nece- sitan que se les consuele y respalde y que se les brinde afecto en vez de dárseles explicaciones médicas o científicas complicadas. 8 oncología Manuales clínicos Antes de los 6 años, no tienen clara la idea de muerte. Hasta esa edad, se les puede “engañar”, contándoles que “el perro era mayor y ahora estará mejor y que descansará”. En cambio, entre los 6 y 9 años ya van adquiriendo la conciencia de la muerte y se les puede explicar lo que ha ocurrido claramente, pero sin atemorizarlos. Es crucial no infundirles miedo, recalcar que el animal era mayor y que esto no tiene por qué ocurrirles a ellos. Otro aspecto crucial es evitar que se sientan culpables. Si debemos explicarle a un niño la muerte de su animal puede ayudarnos el usar una voz calmada, cogerles las manos y ponerles el brazo sobre los hombros. rEcomEnDacionEs sobrE las ExplicacionEs quE sE lEs DEbEn Dar a los niños acErca DE la muErtE DE su mascota sEgún algunos psicólogos Es importante ser sincero cuando se le dice al niño que se ha muerto su animal. Tratar de proteger al niño con explicaciones vagas o inexactas puede crearle ansiedad, confusión y desconfianza. Se recomienda a los padres y familiares que respondan con información concreta, evitando eufemismos del tipo “hemos puesto al perro a dormir” y exponer los hechos reales: el animal ya no puede ver, ni oír, ni correr. Si se opta por informar al niño de que ha enfermado y ha muerto, es muy importante precisar que enfermar no siempre conduce a la muerte, para evitar que, ante el menor resfriado, gripe o infección, los pequeños tengan miedo. Esta etapa de sentimiento de pérdida de la mascota no puede ser mayor de 24 horas. Si pasado ese tiempo la depresión continúa, los padres deberían intervenir. También es impor- tante que el niño entienda que es normal extra- ñar a los animales después de que mueran. Un consejo dado por los psicólogos es per- mitir al niño cumplir con los “ritos funerarios” que quiera brindarle a su compañero fallecido. Prohibir esa despedida puede ser contraprodu- cente y puede generar una reacción negativa a la hora de superar la pérdida. También se les debe ayudar a expresar sus sentimientos. Existen varias posibilidades para realizar esto. Algunos ejemplos pueden ser escribir con ellos un reconfortante epitafio o poe- ma de despedida para colocarlo sobre la tumba del animal, buscando y decorando entre toda la familia un rincón especial que sirva para su eter- no descanso e, incluso, celebrando una peque- ña ceremonia íntima. No siempre es recomendable el reemplazar al animalmuerto enseguida. Sólo si el niño así lo desea. Partamos del hecho de que quien falle- ció es más que un simple animal, es un miem- bro de la familia. Si pensamos como niños, por ejemplo, si fallece un padre, no querrán reem- plazarlo al día siguiente. Por ello, el momento de 9 El paciente oncológico y el propietario 1 adquirir una nueva mascota debe estar sujeto a la solicitud del menor. Adquirir una mascota demasiado pronto podría ser contraproducente para algunos niños, que podrían llegar a “coger manía” al nuevo animal, al tener otro carácter y ser diferente al querido compañero de juegos que han perdido. Figura 7. Paciente oncológico. Figura 8. Paciente oncológico. Figura 9. Paciente oncológico. Figura 6. Rottweiler macho aquejado de osteosarcoma en el hombro izquierdo. Sus propietarios decidieron su eutanasia. 10 oncología Manuales clínicos los propietarios adultos Está claro que para gran parte de quienes con- viven con un animal doméstico, éste llega a con- vertirse en un miembro más de la familia. Según Gary Kowalski (autor de "Adiós Toby. Cuando muere tu mascota"), el fallecimiento de una mascota puede ser un acontecimiento profundamente doloroso para las personas que conviven con ella, menos que la muerte de un familiar directo, pero más que la de otras perso- nas. El 10% de quienes han perdido a un ani- mal desarrollan síntomas lo suficientemente gra- ves como para justificar la visita a un médico. En otra investigación concluyó que, en las semanas inmediatamente posteriores a la muerte, “más del 90% de los dueños experimentaron un tras- torno en los hábitos de sueño o tuvieron dificul- tades con su alimentación. Ambos son síntomas de depresión clínica”. Otra de sus conclusiones es que más de la mitad de las personas que Figura 10. Un rincón en un hospital veterinario destinado a la memoria de las mascotas. Figura 11. Distensión abdominal debida a hemorragia secundaria a hemangiosarcoma esplénico. 11 El paciente oncológico y el propietario 1 pierden a sus mascotas evitan actividades socia- les, casi el 50% de ellos siente apatía o falta de energía, e incluso hay indicios de que las parejas casadas son más propensas a divorciarse des- pués de la muerte de su mascota. Todos estos síntomas sugieren que la muerte de una masco- ta es un asunto serio, con potencial para afectar de manera adversa la salud de una persona, el trabajo y las relaciones. Figura 12. Perra con adenocarcinoma mamario de gran dimensión cuya supervivencia no suele superar los 9 meses. Los ancianos también pueden sufrir mucho por este fallecimiento, sobre todo cuando la mascota es su única compañía, o si antes han perdido a una persona muy próxima. En el caso de personas adultas la situación es menos compleja que en la de los niños. El apoyo y las palabras de solidaridad que pueden prodi- gar amigos y familiares podría complementarse con la asistencia de profesionales cualificados. En el caso de una persona de edad avan- zada, antes de introducir una nueva mascota habrá que asegurarse de que está en condi- ciones de hacerse cargo de ella y que el animal estará bien atendido. ¡atEnción! El impacto de la pérdida de la mascota dependerá de cada persona y de su edad, pero en general, hay dos sectores especialmente vulnerables: los ancianos y los niños. 12 oncología Manuales clínicos Figura 14. Paciente oncológico. Figura 13. Paciente oncológico. 13 El paciente oncológico y el propietario 1 Punto de vista del ProPietario Preguntas frecuentes de los propietarios en la clínica de pequeños animales ¿Es frecuente el cáncer en las mascotas? Es la causa más frecuente de muerte en perros y la segunda de los gatos. Más del 50% de los perros y más del 35% de los gatos padecerán algún tipo de tumor en sus vidas. ¿por qué las mascotas padecen más cáncer en la actualidad que antaño? Las mascotas viven más por una mejor salud: mejor nutrición, control de enfermedades infecciosas y parasitarias, mayor control de las salidas al exterior, existencia de residencias caninas, mejor control geriátrico y de enfermedades cardiacas, renales, endocrinas y oncológicas, etc. ¿merece la pena tratar a una mascota vieja? La edad no es una enfermedad. La mayoría de los pacientes tratados con cáncer son animales viejos. Las estadísticas muestran que las cifras de supervivencia son buenas y que las terapias anticancerígenas en pacientes viejos son bien toleradas. Más importante que la edad es el estado general y de salud. ¿influye el medio ambiente en el cáncer de una mascota? Existen algunos cánceres que se relacionan con influencias ambientales (linfoma canino con ciertos herbicidas o hábitat en área urbana, mesotelioma canino y amianto, linfoma gastrointestinal felino y tabaco). En la gran mayoría de los casos no se puede establecer una relación entre el hábitat, la alimentación, el uso de pesticidas, etc., y el cáncer de la mascota. (Continúa en la página siguiente) Manuales clínicos 14 oncología Punto de vista del ProPietario (continuación) ¿por qué tratar a animales con cáncer? Porque podemos. Estamos acostumbrados a tratar a animales con otras enfermedades crónicas que nunca podremos curar. El cáncer es una enfermedad que a veces se puede curar y en otras ocasiones podremos prolongar y mejorar su calidad de vida. ¿Debemos tratar inmediatamente a la mascota o mejor esperamos un poco a que se recupere? Es común que los propietarios quieran esperar después de escuchar el diagnóstico inicial, que quieran esperar tras la recidiva o que quieran esperar para ver si ocurre o no metástasis, pero esto no es más que un retraso que incrementará la dificultad de una posible cirugía o que facilitará la metástasis. El tamaño del tumor importa y de él depende el pronóstico de algunos procesos. ¿puede una citología o biopsia disparar el proceso tumoral o aumentar el riesgo de extensión? Es improbable, ya que deberíamos introducir células tumorales dentro del torrente circulatorio. Hay muchas células tumorales que circulan continuamente, pero sólo aquéllas preparadas genéticamente para sobrevivir en un área lejana serán las que metastaticen. Excepciones a esta regla son: • Algunos mastocitomas, cuyas células se inflaman tras una punción con aguja fina por un proceso de desgranulación y liberación de histamina. Este fenómeno no suele ser importante, puede ser tratado con bloqueador H1 y no es comparable a una metástasis. • La aspiración transabdominal del bazo o de masas vesicales está contraindicada debido al alto riesgo de contaminación local en el abdomen o en el trayecto de la biopsia. Es importante tener en cuenta los trayectos de biopsia a la hora de realizar una extirpación definitiva y prevenir recurrencias locales. 15 El paciente oncológico y el propietario 1 ¿por qué es interesante realizar una citología o biopsia antes de una cirugía? Siempre es recomendable la realización de una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia antes de la extirpación del tumor, ya que el diagnóstico previo nos permitirá trazar un plan terapéutico. También es interesante que realicemos las radiografías y otras pruebas antes de la cirugía definitiva, ya que así evitaremos sorpresas y enfados de los propietarios. si sospechamos que estamos ante un tumor maligno, ¿merece la pena mandar las muestras al laboratorio? Siempre es importante el envío de muestras representativas al laboratorio de histopatología. Esto se debe realizar siempre y no debe ser algo opcional para el cliente. ¿se puede aplicar quimioterapia en una clínica pequeña o se debería realizar en grandes hospitales? La quimioterapia suele aplicarse en pequeñas hospitalizaciones con un breve periodo de tiempo de observación tras la administración del quimioterápico. ¿Existe riesgo de toxicidad de la quimioterapia para el propietario? Existe un riesgo mínimo de excreción en orina y heces de algunos fármacos utilizados en las quimioterapias. Elperiodo de eliminación es de 2 o 3 días en los que se aconseja a los propietarios el uso de guantes en la recogida de excrementos y deyecciones. También es necesario que los propietarios utilicen guantes durante la administración oral de las medicaciones. Los comprimidos no deben ser pulverizados, fragmentados o las cápsulas abiertas. No existe riesgo en el cepillado, juego, limpiando los comederos y bebederos, etc. 16 Manuales clínicosoNCoLogíA recomendaciones para el veterinario en la atención al propietario El veterinario debe ser congruente y veraz con el propietario. Deberemos expresar con sinceridad que se siente solidaridad ante el sufrimiento del otro y que de verdad se pretende ayudar con todas las herramientas disponibles. Evidentemente, este proceso implica riesgo para el que proporciona la ayuda, pues el compromiso con el sufrimiento produce a su vez dolor; sin embargo, permite una praxis profesional que genera mayor satisfacción personal que la mera aplicación técnica de conocimientos. Algunas personas optan por tener más de una mascota para evitar el vacío cuando una de ellas muera. Kowalski recomienda escribir una carta de despedida como un ejercicio que puede ser de gran ayuda para liberarse de la tristeza. También se aconseja estar presentes durante el fallecimiento de la mascota y enterrarla para facilitar la despedida. no guardar recuerdos. Algunos psicólogos recomiendan enterrar todos aquellos objetos que puedan traer a la memoria los momentos vividos con la mascota fallecida. respetar los sentimientos de toda la familia. Muchas personas pueden sentir que nunca querrán tener otro animal, mientras que para otras un nuevo acompañante puede ayudarles a recuperarse más rápidamente de su pérdida. Si un miembro familiar tiene dificultades para aceptar la muerte de su animal, conseguirle uno nuevo antes de que haya resuelto su pesar puede insinuar que el afecto por su mascota ha disminuido y que por lo tanto su pesar no tiene valor aunque todavía sienta mucha aflicción. asPectos imPortantes que debe tener en cuenta el veterinario clínico 2Tratar a un paciente con cáncer 19 Tratar a un paciente con cáncer Posibles respuestas a un tratamiento anticancerígeno • Respuesta completa: se produce una desa- parición completa de toda evidencia del cán- cer de todos los sitios y durante un determi- nado periodo de tiempo. • Respuesta parcial: hay una disminución del tamaño del tumor de un 50% o más. Para el control de las dimensiones tomaremos la longitud del diámetro mayor y del perpendi- cular a éste. El tratamiento del cáncer deberá ir dirigido contra la enfermedad y el mantenimiento de la calidad de vida del paciente. Tanto los tratamientos curativos como los paliativos pueden incluir diversas modalidades como la quimioterapia, radioterapia, cirugía, tratamientos nutricionales, inmunoterapia, etc. (figs. 1 y 2). El tratamiento curativo suele implicar la utilización combinada de varias modalidades. El tratamiento paliativo está diseñado para mejorar la calidad de vida del paciente sin que ello signifique que aumente el tiempo de supervivencia. 2 • Enfermedad estable: disminución menor del 50% del tamaño original del tumor o aumen- to de menos del 25% de un tumor considera- do con respuesta parcial. • Enfermedad progresiva: aumento del 25% o más de los diámetros o la aparición de un nuevo tumor. La elección del mejor tratamiento para un paciente oncológico depende de tres factores: 1. La calidad de vida del paciente. 2. El comportamiento biológico del tumor. 3. El propietario. 20 oncología Manuales clínicos alteraciones anatómicas palpables y/o visibles comunes en las mascotas con cáncer • Linfadenopatías. • Inflamaciones no comunes. • Masas en la piel. • Masas en la boca. • Masas en las mamas. • Masas en los testículos. • Masas en zonas de vacunación. • Masas abdominales. • Úlceras que no curan. cambios en el área digestiva • Anorexia. • Regurgitación. • Vómito. • Disfagia. • Hipersalivación. • Dolor bucal y al masticar (fig. 3). • Diarrea. • Tenesmo. • Estreñimiento. • Hematoquecia. • Polidipsia. • Halitosis. • Interés en la comida pero sin iniciar la ingestión. • Menor tono de la musculatura esofágica. • Degeneración hepática. • Menor secreción de enzimas pancreáticas. • Atrofia de las vellosidades. alteraciones en la fisiología del paciente oncológico • Pérdida injustificada de peso, caquexia. • Anemia. • Ictericia. • Cojera. • Mucosas hiperémicas. • Distesión abdominal. • Organomegalias. • Ascitis. • Hemoabdomen. • Hemotórax. • Hemopericardias. • Petequias. • Equimosis. • Hemorragias espontáneas. cambios en el área cardiorrespiratoria • Disnea. • Tos. • Estornudos (fig. 4). • Cambios en la fonación. • Debilidad de los músculos respiratorios. • Descarga ocular. • Descarga nasal, habitualmente unilateral. • Síncopes y colapsos. • Derrames. • Disnea. • Taquipnea. • Fibrosis miocárdica. • Menor difusión de oxígeno. cambios observados en el PacienTe oncológico 21 Tratar a un paciente con cáncer 2 cambios en el área urinaria • Disuria. • Estranguria. • Hematuria. • Poliuria. • Engrosamiento de los capilares glomerulares. • Atrofia isquémica y fibrosis del tejido peritubular. • Menor liberación de eritropoyetina. • Menor vida media de los eritrocitos. cambios en el área musculoesquelética • Menor energía. • Debilidad. • Menor tolerancia al ejercicio. • Cojera. • Fracturas patológicas. • Artritis. cambios en el área neurológica • Ataxia. • Paresia. • Convulsiones. • Alteraciones del comportamiento. • Dolor. • Ceguera, sordera. • Síndrome de disfunción cognitiva. Figura 1. Los tratamientos oncológicos requerirán normalmente la hospitalización del paciente y, en muchas ocasiones, su aislamiento. Figura 2. Mandibulectomía izquierda realizada a un gato con osteosarcoma. Figura 3. Fibrosarcoma maxilar en un perro de 14 años que le generaba gran dolor bucal y al masticar junto con una marcada halitosis. cambios observados en el PacienTe oncológico 22 oncología Manuales clínicos El diagnóstico de un proceso oncológico en ciertas ocasiones es evidente, mientras que en otras los signos clínicos estarán relacionados con la afecta- ción de otros órganos por los llamados síndromes paraneoplásicos. Por ello, en todos los casos debe- remos seguir un método estándar que incluya: 1. Una exploración minuciosa del animal. 2. Una investigación del área afectada mediante citologías y/o biopsias. 3. Un examen de sangre y orina. En ocasiones también de médula ósea. 4. Diagnóstico por imagen. Con la información obtenida el clínico deberá interpretar los resultados en el paciente. Algunas pruebas podrán albergar errores o no ser con- cluyentes y deberán ser repetidas. Con todos los datos obtenidos trataremos de identificar el tumor primario, las posibles metástasis, la inva- sión de ganglios y los posibles síndromes para- neoplásicos asociados. síndrome paraneoplásico Un síndrome paraneoplásico (SPN) es un com- plejo de síndromes sistémicos que ocurre en Figura 4. Carcinoma nasal en un gato que le producía ruidos nasales y estornudos. pacientes con cáncer debido a los efectos remo- tos del tumor o de sus metástasis. Es importante que el clínico pueda identificar y tratar los SPN ya que pueden incrementar la morbilidad y mor- talidad del cáncer. ¡aTención! En ocasiones, la aparición de un SPN puede ser el primer signo que nos indique la aparición de un cáncer y éste puede ser una complicación tan grave como el tumor primario. Otras veces, el SPN será el testigo de la recidiva de un cáncer. Los síntomas específicos asociados con los SPN son distintos de los producidos por el efecto físico directo del tumor o de sus metástasis. El SPN es una alteración asociada a distintos tipos de tumores que provocan cambios en la estructura y funcionalidad de los órganos y del mecanismo fisiológiconormal del organismo cuando se producen metástasis a distancia. Existe un grupo muy diversos de anomalías clíni- cas asociadas a este tipo de tumores. A menudo el SPN es el primer sínto- ma de malignidad así como el signo más característico de distintos tipos de tumores. Desafortunadamente algunos SPN son tratados con terapia que no actúa contra el tumor y éste necesita otro tratamiento distinto (p. ej.: hiper- calcemia, linfoma…). Las causas del SPN son bastante variables. Normalmente este tipo de tumores producen pequeñas moléculas que van a la circulación y provocan sus efectos a distancia, aunque exis- ten numerosos factores de los SPN de etiología desconocida. 23 Tratar a un paciente con cáncer 2 frecuencia en perros son los ganglios mediastí- nicos craneales. El linfoma y el carcinoma de células escamo- sas son los tumores más frecuentes en felinos que presentan hipercalcemia. Otros tumores que suelen presentar hipercalce- mia son: • Carcinoma tiroideo. • Mieloma múltiple. • Tumores de hueso. • Carcinoma de células escamosas. • Adenocarcinoma de glándula mamaria. • Tumores de glándula paratiroides. La hipercalcemia maligna es un factor pro- nóstico negativo en el paciente con cáncer con una reducción del tiempo medio de superviven- cia de más de un 50%. Las causas de la subida de calcio son muy varia- das incluyendo: • Producción de hormona paratiroidea (PTH) ectópica o modificada en su secuencia peptí- dica por las células tumorales. • Lisis ósea con metástasis. • Hiperparatiroidismo primario. • Tumor asociado a la producción de prosta- glandinas y factor activador de osteoclastos. síndromes que cursan con la producción ectópica de péptidos hormonales Hipercalcemia maligna El cáncer es la causa más común de hipercalce- mia en perros y gatos. Cualquier neoplasia pue- de causar hipercalcemia, pero las más comunes son el linfoma (el 20-40% de perros con linfoma presentan hipercalcemia) y el adenocarcinoma de células apocrinas de sacos anales (aproxi- madamente un 30% de los perros con este tipo tumoral presentan hipercalcemia). El linfoma es el tumor que con mayor fre- cuencia provoca esta subida de calcio sérico y el lugar anatómico en que se localiza con más Producción ectópica de péptidos hormonales (hipercalcemia, hipoglucemia e hiperhistaminemia). Anormalidades hematológicas. Anormalidades hemostáticas. Alteraciones neuromusculares. Disfunción renal. Hiperviscosidad/paraproteinemia. Alteraciones gastrointestinales. Otros. clasiFicación de los síndromes ParaneoPlásicos en Función de los eFecTos que causan ¡aTención! El primer síntoma de hipercalcemia es aquél que se produce por un fallo renal agudo. Una subida severa del calcio sérico (> 18 mg/dl) debe ser considerada como una urgencia. La vasoconstricción que se produce debido a la hipercalcemia disminuye la perfusión renal, 24 oncología Manuales clínicos hueso e incrementan la reabsorción de cal- cio renal. Generalmente, el factor humoral involucrado es el péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP), otras el cal- citriol, pero hay más factores. Este tipo de hipercalcemia se presenta en el linfoma y el adenocarcinoma de glándulas apocrinas de sacos anales. Ante un paciente con hipercalcemia debe- remos realizar una historia y un examen físico detallados (incluyendo la palpación rectal), una analítica sanguínea completa, analítica urinaria, radiografías de tórax y abdomen. Si se identifican masas o alteraciones óseas realizaremos citolo- gías o biopsias de las mismas. Si se observa azo- temia se deberán realizar investigaciones sobre una posible enfermedad renal que incluyan eco- grafías abdominales y cultivos urinarios. Si esta- mos ante un paciente con linfoma realizaremos biopsias y aspiración de médula ósea para poder realizar la estadificación o clasificación del mismo. En otras ocasiones en las que no lleguemos a un diagnóstico inicial deberemos realizar prue- bas de PTH, PTHrP y de concentraciones de vitamina D. así como la filtración glomerular, lo que da lugar a una degeneración del epitelio urinario, calcifi- cación y, en algunos casos, necrosis. La situa- ción clínica empeora cuando el animal empieza con poliuria/polidipsia, vómitos y deshidratación, llegando en casos muy graves a la inducción de un coma e incluso la muerte. Cuando se diagnostica un cuadro de hipercal- cemia es absolutamente necesario identificar la causa de esta subida, siendo el linfoma y el adenocarcinoma de las glándulas apocrinas de los sacos anales las principales causas que deben identificarse, pero siempre efectuando un examen físico completo y descartando todas las posibilidades. Otras causas a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial son: • Fallo renal agudo. • Toxicosis por vitamina D. • Hipoadrenocorticismo. • Carcinoma de saco anal. • Mieloma múltiple. • Micosis sistémica. • Hiperparatiroidismo primario. Diferenciaremos dos tipos de hipercalcemias malignas: • Hipercalcemia osteolítica local: se debe a la invasión por células tumorales del hueso y la médula ósea con la liberación de facto- res estimulantes de la reabsorción del hueso u osteólisis (PTH, PGE2) y de factores acti- vadores de osteoclastos (IL-1 y linfotoxina). Este tipo de hipercalcemia se presenta en el mieloma múltiple, el linfoma, las neoplasias mamarias, el carcinoma prostático, el osteo- sarcoma y, en el gato, en el carcinoma de células escamosas. • Hipercalcemia humoral: en esta forma hay factores humorales circulantes que estimulan la reabsorción osteoclástica del signos clínicos de la hipercalcemia • Poliuria/polidipsia. • Anorexia. • Vómito. • Pérdida de peso. • Depresión. • Fallo renal. • Encefalopatía. • Coma. • Muerte. 25 Tratar a un paciente con cáncer 2 Criterios de actuación en el paciente con hipercalcemia maligna Dado que el linfoma es la causa más común de hipercalcemia, debería ser descartado en primer lugar buscando linfadenopatías (fig. 5), masas, organomegalias, etc. Si en este primer paso no hemos llegado a la confirmación diagnóstica, algunos autores diagnóstico diferencial de la hipercalcemia maligna • Hiperparatiroidismo primario. • Fallo renal crónico. • Enfermedad granulomatosa. • Enfermedad de Addison. • Intoxicación con vitamina D. • Lesiones esqueléticas. • Crecimiento fisiológico. • Enfermedades fúngicas sistémicas. • Inflamación crónica. • Endometritis. • Retención fetal. • Error de laboratorio, pacientes deshidratados y muestras lipémicas. neoplasias que suelen presentar hipercalcemia • Linfoma. • Adenocarcinoma de glándulas apocrinas de los sacos anales. • Mieloma. • Carcinoma de tiroides. • Carcinoma mamario. • Carcinoma de células escamosas. • Melanoma. • Metástasis óseas. recomiendan realizar una prueba de respues- ta a esteroides para detectar un linfoma oculto. Esta prueba se realiza mediante la aplicación de 2 mg/kg de prednisona oral, 2 veces al día durante 2 días, y comprobando los niveles de calcio en sangre y su evolución. Si el calcio retorna a su valor normal dentro de las siguien- tes 12-48 horas se puede sospechar que la hipercalcemia maligna está producida por un linfoma oculto. El uso de corticoesteroides es controvertido ya que pueden enmascarar un diagnóstico o inducir resistencia a los protocolos de quimiote- rapia reduciendo el efecto que buscábamos. Tratamiento de la hipercalcemia maligna El punto más importante en el manejo del paciente con hipercalcemia maligna es la elimi- nación del tumor primario. El tratamiento de la hipercalcemia depende de su severidad y de su relación con los síntomas (tabla 1). Figura 5. Perro con hipertrofia ganglionar e hipercalcemia en linfoma multicéntrico. 26 oncología Manuales clínicos En perros tratados con un protocolo que incluya doxorrubicina, el promedio de super- vivencia suele estar en torno a 12 meses, mientras que si el animal presenta hipercal- cemia la media desupervivencia bajará a la mitad. Tabla 1. Fármacos para el tratamiento de la hipercalcemia maligna. Nivel de calcio Signos clínicos Tratamiento recomendado 12,5 mg/dl Mínimos Hidratación Elevación moderada Evidentes Solución salina fisiológica 0,9% 100-130 ml/kg/24 horas. Aumenta la filtración renal y la excreción de sodio y calcio. Furosemida 1-4 mg/kg/8-12-24 horas, IV, PO. Inhibe la reabsorción de calcio en el asa de Henle. Prednisona 0,5-1 mg/kg/12 horas, PO. Inhibe el factor activador de osteoclastos, prostaglandinas y la absorción de calcio en intestino. Calcitonina 4-10 UI/kg/día, SC, IM. Disminuye la actividad osteoclástica. Calcitonina sintética 4-8 UI/kg cada 12 a 24 horas, SC. Obtenida a partir del salmón. Mitramicina 25 μg/kg 1-2 veces por semana, IV. Hepatotóxico a dosis altas. Bifosfonatos 5 mg/kg/24 horas, PO en perro. Los bifosfonatos son compuestos que fijan la hidroxiapatita al hueso inhibiendo la reabsorción ósea y disminuyendo la cantidad de calcio liberado a la sangre. Etridonato 5 mg/kg/día, PO. Didronel 5 mg/kg/día, PO. Un tratamiento sintomático debe promover la eliminación de calcio, incrementando la pérdida a través de la orina e inhibiendo la reabsorción de hueso en estos pacientes. Los perros no azotémicos con moderada hipercalcemia secundaria a linfoma, a menudo 27 Tratar a un paciente con cáncer 2 requieren sólo el inicio de la quimioterapia para normalizar las concentraciones de calcio en sangre. Los pacientes con hipercalcemia severa o aquéllos en los que todavía no hayamos reali- zado un diagnóstico definitivo requerirán un tra- tamiento de apoyo con rehidratación y diuresis para intentar estabilizarlos. Hipoglucemia La hipoglucemia es una manifestación común del síndrome paraneoplásico en perros y gatos. La concentración normal de glucosa en plas- ma varía entre 70-120 mg/dl. Un paciente es considerado hipoglucémico cuando su glucosa sanguínea es de 50 mg/dl o menos. La causa neoplásica más frecuente de hipoglucemia en los perros es el insulinoma, siendo el mesotelioma la causa más frecuente de una bajada de glucosa como síndrome paraneoplásico en personas. Otros tipos de tumores que manifiestan una bajada de glucosa como síndrome paraneoplá- sico son: • Carcinomas hepáticos. • Linfomas. • Hemangiosarcomas. Secreción de insulina o un factor similar a la insulina por el tumor. Fallo de la gluconeogénesis y/o glucogenólisis. Metástasis hepática. mecanismos ProPuesTos de HiPoglucemia ParaneoPlásica en PacienTes con cáncer • Leiomiosarcoma. • Melanoma oral. • Mieloma múltiple. • Tumor de las glándulas salivares. Estos tipos de tumores están asociados a una baja producción de insulina, mientras que los insulinomas inducen una hipoglucemia por la excesiva producción de dicha hormona. Los tumores extrapancreáticos inducen una disminu- ción de la síntesis de glucógeno, así como la alte- ración en la secreción de factores de crecimiento. Los principales tumores asociados a hipogluce- mia son: • De origen pancreático: insulinomas. • De origen extrapancreático: carcinomas hepatocelulares, hemangiosarcomas, carci- nomas mamarios y el carcinoma pulmonar. La causa más común de hipoglucemia de ori- gen extrapancreático es la producción del factor de crecimiento insulínico (IGF) por el tumor. Este factor se une a receptores celulares estimulando el crecimiento celular provocando efectos ana- bólicos sobre músculo, tejido adiposo e hígado. Los signos clínicos varían dependiendo del grado y duración de la hipoglucemia, así como de la tasa de disminución de la glucosa. Los sín- tomas de una hipoglucemia en el sistema ner- vioso tienen lugar cuando nos encontramos con unos valores por debajo de 40-50 mg/dl. Estos síntomas incluyen desorientación, decaimiento, crisis convulsivas y coma. Para el diagnóstico de un paciente hipoglucémi- co necesitaremos: • Analítica sanguínea completa. • Urianálisis. • Radiografías torácicas en tres posiciones. • Radiografías abdominales. • Analíticas de valores de glucemia previa cen- trifugación y separación inmediata del suero. 28 oncología Manuales clínicos La administración agresiva de dextrosa puede ser contraproducente ya que precipitaría la apa- rición de nuevas crisis convulsivas al inducir la producción de más insulina, la cual permanece a la espera dentro del tejido del insulinoma. Los fármacos para el tratamiento de la hipoglu- cemia son: • Prednisona (pequeñas dosis de 0,5 a 1 mg/kg 2 veces al día, PO). Puede ayudar a algunos pacientes por su efecto antiinflamatorio e incrementa los niveles sanguíneos de glucosa ya que aumenta las tasas de gluconeogénesis hepática. Es conveniente administrar varias comidas con carbohidratos para ayudar al mantenimiento de los niveles de glucemia. • Ecografía abdominal. • Niveles séricos de insulina. Muchas veces serán necesarios en el diagnóstico del insulinoma. Valor insulina sérica x 100 (µU/ml) / valor glucosa sérica – 30 (mg/dl) Esta fracción nos daría un valor de la ratio de insulina-glucosa corregido (AIGR: amended insulin-glucose ratio). Valores por encima de 30 indicarían la presencia de un tumor secretor de insulina. Tratamiento de la hipoglucemia El tratamiento de la hipoglucemia consiste en tratar la neoplasia primaria (resección quirúrgi- ca, radiación y quimioterapia) para controlar los signos clínicos. Si no es posible retirar el tumor primario o su metástasis, entonces se puede considerar el manejo paliativo de la hipogluce- mia con alimentaciones frecuentes con una die- ta alta en proteína y carbohidratos complejos o la administración de glucocorticoides. En los casos en los que los insulinomas sean los culpables (la mayoría) una pancreatotomía parcial es lo más indicado, así como una evaluación completa de los ganglios linfáticos y del hígado (este procedi- miento puede dar lugar a una diabetes mellitus y a pancreatitis transitoria). signos clínicos de la hipoglucemia de origen paraneoplásico Signos neurológicos: • Debilidad. • Ataxia. • Ceguera. • Convulsiones. • Coma. Signos derivados del sistema adrenérgico: • Temblores. • Taquicardia. • Vómito. • Hambre. • Varios grados de ansiedad. La administración intravenosa de dextrosa es normalmente necesaria como control de emergencia de las convulsiones causadas por la hipoglucemia. Una infusión continua con la ayuda de una bomba automática es un método seguro y el más efectivo para mantener los niveles de glucosa. consejo 29 Tratar a un paciente con cáncer 2 calcitonina (carcinoma medular de tiroides). La mayoría de los casos de hipocalcemia para- neoplásica suelen ser asintomáticos y en medi- cina humana suelen causar irritabilidad neuro- muscular y tetania. El tratamiento de elección es la erradica- ción del tumor principal, la infusión intravenosa de calcio y el tratamiento de diabetes para la hiperglucemia. Hiperhistaminemia Es muy frecuente en el caso de los mastocito- mas y provoca un síndrome en el que existe una unión de la histamina con los receptores H1 y H2 de la mucosa gástrica. Este síndrome se carac- teriza por: • Dolor abdominal. • Hiperacidez. • Hematemesis. • Melena. • Cambios en la mucosa gástrica: • Hiperemia. • Edema. • Úlcera. La úlcera gástrica ha sido detectada como síntoma de los perros aquejados de mastocito- ma, según algunos estudios, en el 80% de los casos. Para el control de la ulceración se requie- re un tratamiento quirúrgico en el que se extirpe la masa tumoral y un tratamiento médico a base de bloqueantes H2 como omeprazol, ranitidina, famotidina, cimetidina, etc. síndromes que cursan con anormalidades hematológicas Las alteraciones paraneoplásicas pueden pre- sentarse en todas las líneas celulares: células sanguíneas rojas (anemia o policitemia), células blancas (leucocitosis, leucopenia, eosinofilia) o en plaquetas (trombocitopenia o trombocitosis). • Diazoxida (10-40 mg/kg cada 24 horas en dos tomas, PO). Aumentalos niveles de glu- cosa sanguínea, induce la glucogenólisis, inhibe la secreción de insulina por las células b del páncreas y disminuye el consumo tisu- lar de la glucosa en los tejidos, pero es difícil de obtener al ser un producto muy caro. • Propanolol, bloqueante b-adrenérgico (10- 40 mg/kg 2 o 3 veces al día, PO). Puede incrementar la glucosa sérica e interferir a varios niveles la producción de insulina. Interfiere en la utilización periférica de la glucosa alterando la afinidad de los recep- tores periféricos de insulina. No es muy uti- lizado como tratamiento de la hipoglucemia paraneoplásica. • Hidroclorotiazida (2-4 mg PO). Puede poten- ciar el efecto de la diazoxida. • Glucagón (0,03 mg/kg IV). • Somatostatina (5-20 mg PO, SC). Actúa habitualmente como inhibidor endógeno del crecimiento en la pituitaria, frenando la producción de la hormona del crecimiento. Además, inhibe la secreción de varios pép- tidos-hormonas de páncreas, estómago e intestino, incluyendo gastrina, insulina, gluca- gón y péptido intestinal vasoactivo. • Octreótido acetato. Es un análogo sintético de la somatostatina que se emplea en medi- cina humana. No hay dosis recomendadas. • Estreptozotocina (10-20 mg/kg IV) es un agente antineoplásico con cierta especifici- dad por los islotes pancreáticos pero con el inconveniente de su extrema nefrotoxicidad. Hipocalcemia e hiperglucemia La hipocalcemia y la hiperglucemia son dos síntomas muy raros que se dan en el síndro- me paraneoplásico. Suelen estar relacionados en oncología humana con metástasis de osteo- mas/osteosarcomas y tumores que secretan 30 oncología Manuales clínicos Cuando la causa de la anemia es desconocida ésta se denomina de padecimiento o enferme- dad crónica. La anemia de enfermedad crónica aparece en muchos tipos tumorales y se suele asociar a: • Una reducción en la vida media de los gló- bulos rojos. • Una alteración del metabolismo del hierro. • Una menor capacidad de respuesta por parte de la médula ósea. anemia Es la anormalidad hematológica más común asociada con cáncer en humanos (aproxima- damente el 25% de los casos oncológicos en medicina humana cursan con anemia, siendo esta proporción desconocida en oncología vete- rinaria) y animales. La etiología de la anemia es muy variada (figs. 6, 7 y 8). Anemia por enfermedad crónica. Anemia hemolítica inmunomediada paraneoplásica. Anemia hemolítica microangiopática secundaria a CID. Anemia por pérdida de sangre o hemorragia. Mielosupresión debida a quimioterapia, toxinas, estrógenos o infiltración tumoral de la médula. Anemia por hiperesplenismo. Anemia por enfermedad vírica. Por una deficiencia de hierro (anemia ferropénica). Por una deficiencia de vitaminas. causas más FrecuenTes de anemia como síndrome ParaneoPlásico ¡aTención! La anemia de enfermedad crónica se caracteriza por ser normocrómica, normocítica, con celularidad normal en la medula ósea y por una disminución del metabolismo del hierro y secuestro del hierro dentro del sistema reticuloendotelial. La anemia hemolítica inmunomediada es consecuencia de la destrucción de eritrocitos por los mecanismos inmunes del propio ani- mal. El diagnóstico se lleva a cabo mediante el test de Coombs y muchos pacientes pre- sentan esferocitosis y anemia regenerativa. El tratamiento de elección es la extirpación del tumor, así como una terapia inmunosupreso- ra: prednisona (1-2 mg/kg/día), azatioprina (1-2 mg/kg/día durante 4-7 días y después 0,5-1 mg/kg cada 48 horas, PO), ciclosporina y ciclofosfamida. En ocasiones es necesario realizar una transfusión sanguínea. La anemia provocada por microangiopatía es un fenómeno secundario a un proceso de hemólisis con su consiguiente depósito de fibri- na y daño endotelial. La causa más común de 31 Tratar a un paciente con cáncer 2 Figura 6. Prueba de autoaglutinación positiva en una anemia hemolítica inmunomediada secundaria a un tumor hemolinfático. Figura 7. Anemia en inflamación crónica de origen tumoral en un gato. 32 oncología Manuales clínicos la eritrocitosis suele estar asociada a tumores renales, linfomas, tumores hepáticos, fibrosar- comas nasales y tumor venéreo transmisible. En perros, los tumores renales primarios y secunda- rios provocan la mayoría de los casos descritos. Las causas propuestas son: • Producción ectópica de eritropoyetina o hipoxia inducida por el tumor, lo que eleva la liberación de eritropoyetina a través de la elaboración de un factor inducido por el tumor implicado en el metabolismo de la eritropoyetina. • Otra causa puede ser la policitemia vera, la cual es una alteración mieloproliferativa que resulta en la proliferación clonal de precurso- res de las células rojas. El diagnóstico diferencial de la policitemia paraneoplásica se suele realizar con policite- mia vera, hiperadrenocorticismo, shunts arte- riovenosos y varias enfermedades cardiacas y pulmonares. La eritrocitosis de origen paraneoplásico pue- de ser distinguida de la policitemia vera por la ausencia de pancitosis o esplenomegalia. Los signos clínicos son resultado de la hiperviscosi- dad, dilatación de vasos, flujo sanguíneo impe- dido, hipoxia tisular, hemorragia y trombosis. El tratamiento consiste en retirar la neoplasia; si esto no es posible, se puede reducir el hema- tocrito a menos del 55% mediante flebotomías periódicas, reemplazando el volumen con solu- ción salina. leucocitosis Es muy frecuente en el linfoma y el hemangio- sarcoma. La causa fisiopatológica por la cual se desencadena está por esclarecer. Algunas hipó- tesis serían: • La producción de factores de crecimiento hematopoyéticos (factor estimulante de colonias de granulocitos). • La estimulación local de la médula ósea por células malignas. microangiopatía es la CID y el hemangiosarcoma. El tratamiento que se debe utilizar es terapia de apoyo, transfusiones sanguíneas, así como la extirpación del tumor. Otras causas poco comunes que producen anemia como síntoma paraneoplásico son la mieloptisis y la anemia por hiperestrogenismo. La evaluación de un paciente, perro o gato, con anemia debida a cáncer debe identificar la causa específica y para ello realizaremos un estudio completo de la sangre (hemograma y bioquímica sanguínea), urianálisis, radiografías torácicas y abdominales, control de las retrovi- rosis felinas, ecografía abdominal, endoscopia, test de Coombs, aspirado de médula ósea y perfil de coagulación. El tratamiento varía según la etiología y se puede ayudar al paciente con transfusiones, suplementación de hierro, fármacos inmunosu- presores (anemias inmunomediadas), esplenec- tomía o eritropoyetina recombinada humana. Policitemia Es un síndrome paraneoplásico raro en perros y gatos. En humanos, los tumores renales pro- vocan más del 50% de las policitemias aso- ciadas a cáncer, siguiéndole los carcinomas hepatocelulares con el 25%. En perros y gatos Figura 8. Anemia producida por un padecimiento crónico en un perro con cáncer. 33 Tratar a un paciente con cáncer 2 neutropenia Habitualmente se asocia a la quimioterapia o por metástasis a médula ósea. La neutropenia paraneoplásica se ha observado en carcinoma de células escamosas en el gato y en adenocar- cinoma mamario y tiroideo en perros. eosinofilia paraneoplásica Se ha descrito con frecuencia ligada a distin- tos tipos tumorales como el adenocarcinoma mamario, mastocitomas, diversos carcinomas y neoplasias proliferativas. Se desconoce su fisio- patología exacta pero podría deberse a: • Un factor eosinofilotáctico producido por el tumor. • La liberación de sustancias quimiotácticas de la necrosis tumoral. • La formación de complejos inmunes con liberación de histamina. • La formación de factores quimiotácticos para linfocitos T. síndromes que cursan con anormalidades hemostáticas Para que se dé un correcto proceso de hemos- tasis todos los componentes que conforman y participan en dicha acción
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