08_Corynebacterium diphteriae

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CORYNEBACTERIUM
Los bacilos grampositivos aerobios son un grupo heterogéneo de bacterias que se han agrupado de forma poco exacta:
· según su morfología,
· propiedades de tinción
· contenido de guanina más citosina (G + C).
Este grupo se suele denominar bacterias corineformes (≪en forma de porra≫) e incluyen los géneros Corynebacterium y otros relacionados.
El género Corynebacterium es un grupo grande y heterogéneo de más de 100 especies y subespecies que poseen una pared celular que contiene:
· arabinosa;
· galactosa;
· Acido meso-diaminopimélico (meso-DAP;
· ácidos micólicos de cadenas cortas (de 22 a 36 átomos de carbono).
Los microorganismos de tipo Corynebacterium NO son acidorresistentes.
La tinción de Gram de estas bacterias revela la presencia de agregados y cadenas cortas de bacilos de forma irregular (semejantes a un garrote).
CARACTERÍSTICAS
· Metabolismo: aerobias o anaerobias facultativas;
· Gram: positivas
· Movilidad: Inmóviles;
· Catalasa: positivas;
· Fermentación: La mayoría de las especies, pero no todas, fermentan los carbohidratos y generan moléculas de ácido láctico.
· Las corinebacterias son ubicuas en las plantas y en los animales, y colonizan normalmente en el ser humano:
· Piel;
· aparato respiratorio superior;
· aparato digestivo;
· aparato genitourinario.
CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE
 
 FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA	
· Forma: bacilo pleomorfo;
· Tamaño: (0,3 a 0,8 × 1 a 8 mm);
· Tinción: irregular;
· Esta especie se subdivide en cuatro biotipos en función de la morfología de sus colonias y sus propiedades bioquímicas:
· Belfanti;
· Gravis;
· Intermedius;
· mitis. 
· La mayor parte de las enfermedades se debe al biotipo mitis.
PATOGENIA E INMUNIDAD
· La toxina diftérica es el principal factor de virulencia de C. diphtheriae.
· El gen tox, que codifica la exotoxina, se introduce en las cepas de C. diphtheriae mediante un bacteriófago lisogénico (fago b).
· Existen tres regiones funcionales en la molécula de toxina:
· región catalítica en la subunidad A,
· región de unión al receptor
· región de translocación en la subunidad B.
· 
El receptor de la toxina es el factor de crecimiento epidérmico de unión a la heparina, que está presente en la superficie de muchas células eucariotas (el corazón y en las células nerviosas) su presencia explica los síntomas cardiacos y neurológicos que se observan en los pacientes con difteria grave.
La región de la translocación se inserta en la membrana endosómica y facilita el movimiento de la región catalítica hacia el citosol tras la unión de la toxina a la célula del hospedador.
La subunidad A finaliza entonces la síntesis de proteínas de dicha célula al inactivar el factor de elongación 2 (EF-2), un factor necesario para el movimiento de las nuevas cadenas peptídicas que se están formando en los ribosomas.
EPIDEMIOLOGIA
La difteria es una enfermedad de distribución universal, fundamentalmente en las zonas urbanas desfavorecidas donde existen condiciones de hacinamiento y el nivel de inmunidad inducida por la vacuna es bajo.
C. diphtheriae se mantiene en la población como consecuencia del estado de portador asintomático en la bucofaringe o en la piel de las personas inmunizadas.
Se transmite de una persona a otra a través de gotitas respiratorias o mediante contacto cutáneo.
El ser humano representa el único reservorio conocido de este microorganismo.
 
TRANSMISIÓN
La bacteria se transmite principalmente por vía respiratoria, de manera que cuando una persona infectada tose, estornuda o habla, libera pequeñas gotas microscópicas, que se propagan por el aire, y que pueden ser inhaladas por las personas que se encuentran próximas, infectándolas. Por ello, el hacinamiento y la mala higiene son factores de riesgo que aumentan la probabilidad de contagio de la enfermedad.
ENFERMEDADES CLINICAS
La presentación clínica de la difteria viene determinada por:
1. el lugar de la infección;
2. el estado inmunitario del paciente,
3. la virulencia del microorganismo.
La exposición a C. diphtheriae puede originar:
a. colonización asintomática de las personas con inmunidad completa,
b. enfermedad respiratoria leve en las personas parcialmente inmunizadas
c. enfermedad fulminante, y algunas veces mortal, en pacientes no inmunizados.
La toxina diftérica se produce en el sitio de infección y luego se disemina a través de la sangre para producir los signos sistémicos de la difteria.
No es preciso que el microorganismo penetre en la sangre para producir enfermedad.
 
Difteria respiratoria
Los síntomas de la difteria se desarrollan después de un periodo de incubación de 2 a 4 días.
Los microorganismos se multiplican en el interior de células epiteliales de la faringe o de superficies adyacentes e inicialmente producen un daño localizado como consecuencia de la actividad de la exotoxina.
· Inicio es abrupto;
· malestar general;
· dolor de garganta;
· faringitis exudativa;
· febrícula;
El exudado se transforma en una seudomembrana formada por bacterias, linfocitos, células plasmáticas, fibrina y células muertas que puede recubrir:
· amígdalas;
· úvula y paladar;
· se puede extender en la parte superior hasta la nasofaringe y en la parte inferior hasta la laringe;
· La seudomembrana se encuentra firmemente adherida al tejido respiratorio y es difícil de desprender sin que sangre el tejido subyacente (característico de la difteria).
Las complicaciones sistémicas en los pacientes con formas graves de la enfermedad afectan principalmente al corazón y el sistema nervioso.
Miocarditis
Se manifiestan típicamente a las 1-2 semanas de la enfermedad y cuando los síntomas faríngeos empiezan a mejorar.
Los síntomas pueden aparecer de forma aguda o gradual y su gravedad se acentúa hasta:
1. insuficiencia cardiaca congestiva;
2. arritmias cardiacas;
3. muerte.
Neurotoxicidad es proporcional a la gravedad de la enfermedad primaria, que viene condicionada por la inmunidad de los pacientes.
La mayor parte de los enfermos con una enfermedad primaria grave sufren:
1. Neuropatía (inicialmente se limita al paladar blando y la faringe);
2. Parálisis oculomotora y ciliar;
3. Neuritis periférica.
 
Difteria cutánea
La difteria cutánea se adquiere por el contacto de la piel con otras personas infectadas.
El microorganismo coloniza la piel y llega al tejido subcutáneo a través de interrupciones de la barrera de la piel.
En primer lugar, se forma una pápula, se transforma en una úlcera crónica que no desaparece, la cual se recubre en algunas ocasiones de una membrana grisácea.
Es frecuente encontrar también Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes en la herida. 
DIAGNOSTICO
El tratamiento inicial de un paciente con difteria se instaura sobre la base del diagnóstico clínico, no de los resultados de laboratorio, debido a la imposibilidad de disponer de los resultados definitivos en un plazo inferior a 1 semana.
· Microscopia: Los resultados del examen microscópico del material clínico no son fiables.
· Cultivo: Las muestras para aislar C. diphtheriae se deben recoger de la nasofaringe y de la garganta.
Se deben inocular tanto en una placa de agar sangre enriquecido no selectivo como en un medio especialmente preparado para este microorganismo (p. ej., agar sangre con cisteina-telurito [CTBA], medio de cultivo Tinsdale, agar colistina-nalidixico [CNA]).
· Identificación: La identificación de sospecha de C. diphtheriae se puede realizar por la presencia de cistinasa y la ausencia de piracinamidasa (dos reacciones enzimáticas que se determinan con rapidez).
· Pruebas de toxigenicidad: Todas las cepas de C. diphtheriae se deben analizar con respecto a la producción de exotoxina. 
El patrón de referencia para la detección de la toxina diftérica es un ensayo de inmunodifusión in vitro (prueba de Elek).
· Un método alternativo es la detección del gen de la exotoxina con empleo de un método de amplificación de los ácidos nucleicos basado en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). 
TRATAMIENTO
El tratamiento de la difteria es la administración precoz de la antitoxina diftérica conel fin de neutralizar de forma específica la exotoxina antes de que esta se una a la célula del hospedador.
SE USA TAMBIÉN EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO CON PENICILINA O CON ERITROMICINA para destruir las células de C. diphtheriae e inhibir la producción de exotoxina.
También es importante:
1. el reposo en cama;
2. El aislamiento para evitar una diseminación secundaria;
3. En los pacientes con difteria respiratoria, el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea.
4. La vacunación con el toxoide es necesaria tras la recuperación del paciente, ya que un gran número de sujetos no logra fabricar anticuerpos protectores con posterioridad a una infección natural. 
PREVENCIÓN Y CONTROL
La difteria sintomática se puede prevenir mediante la vacunación activa de las personas con toxoide diftérico.
El toxoide, no toxico e inmunogénico, se prepara tratando la toxina con formalina.
Inicialmente, los niños reciben cinco inyecciones de esta preparación con antígenos del tétanos y de la tos ferina (vacuna DTP) a los 2, 4, 6, 15 o 18 meses de vida, así como a los 4 o 6 años.
Después de esta edad, se recomienda la administración de vacunaciones de recuerdo con el toxoide diftérico combinado con el toxoide tetánico cada 10 años.
PROFILAXIS
1. Lavado de manos con agua y jabón;
2. Uso de gel antibacterial;
3. Evitar saludar con besos o aprieto de manos;
4. No compartir vasos o cubierto, ni productos de higiene personales;
5. Evitar lugares concurridos y cerrados;
6. No compartir alimentos ni bebidas;
7. Uso de tapabocas.