_Insuficiencia Vascular Periférica (1)

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Insuficiencia vascular periférica
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas producto de la incapacidad del sistema arterial para lograr un aporte adecuado de sangre para los requerimientos de los tejidos, debido a un estrechamiento de las arterias.
Epidemiología:
-Se presenta en 1% de la población adulta 
mayor de 40 años.
-Predomina en los hombres.
-principal factor de riesgo es fumar. Otros incluyen el envejecimiento y afecciones como la diabetes, colesterol alto, presión arterial alta, enfermedad cardiaca y accidente cerebrovascular.
INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA
Se caracteriza por signos y síntomas producto de la incapacidad de un adecuado retorno de sangre venosa hacia el corazón.
Epidemiología:
-Se presenta en 10% de la población adulta 
mayor de 40 años
-Predomina en mujeres.
.es mas frecuente en mujeres debido a las hormonas femeninas progesteroona(encoontradas durante el embarazo y en las pastillas anticonceptivas), otros factores de riesg: obesidad, permanecer mucho tiempo de pie
FISIOPATOLOGÍA 
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ▬ 
Obstrucción parcial o total del flujo sanguíneo a nivel de las arterias grandes o medianas
Enfermedad inflamatoria aguda
Émbolos sanguíneos originados en el corazón o en los grandes vasos.
INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA ▬
Provocada por procesos hemodinámicos, inflamatorios crónicos o trombóticos agudos o crónicos que establecen dilatación, ectasias e insuficiencias valvulares venosas de los M.I
Aterosclerosis arterial
Arteritis obliterantes
FISIOPATOLOGÍA : ENFERMEDAD OCLUSIVA ATEROSCLERÓTICA
Los vasos afectados con mayor frecuencia son las arterias femoral, superficial y poplítea.
Cuando las lesiones se desarrollan en la pierna y el pie, las arterias afectadas más a menudo son la tibial, peronea común o pedia.
FISIOPATOLOGÍA : Tromboangitis obliterante
Trastorno vascular inflamatorio oclusivo
Afecta las arterias y venas de pequeño y mediano calibres en las posiciones distales de las extremidades superiores e inferiores.
PATOGÉNESIS : Oclusión arterial aguda
La mayoría de estos episodios son resultado de un émbolo o un trombo.
La mayoría de los émbolos se originan en el corazón y se deben a trastornos que inducen el desarrollo de coágulos en la pared de una cámara cardíaca o
superficie valvular.
Los trombos a menudo se forman como resultado de la erosión o
ruptura de la cubierta fibrosa de una placa ateroesclerótica.
FISIOPATOLOGÍA : ENFERMEDAD DE RAYNAUD
La enfermedad o fenómeno de Raynaud es un trastorno funcional causado por vasoespasmo intenso de las arterias y arteriolas en los dedos de las manos, con menor frecuencia de los pies.
los vasos cutáneos de los dedos de manos y pies inervados por fibras vasoconstrictoras simpáticas.
↓
exposición al frío o a emociones intensas
↓
disminución del flujo sanguíneo digital mediada por nervios simpáticos y vasoconstricción excesiva
FISIOPATOLOGÍA : INSUFICIENCIA VENOSA
 PERIFÉRICA
Consecuencia fisiológica de la
trombosis venosa profunda, incompetencia valvular o una combinación de ambas.
En presencia de incompetencia valvular, es imposible el flujo unidireccional 
efectivo con vaciamiento de las 
venas profundas. 
Las bombas musculares también son 
inefectivas, a menudo impulsan la 
sangre en sentido retrógrado.
Presión hidrostática aumentada
Factores genéticos
Aumento de la distensibilidad de la pared
incompetencia valvular
presión venosa incrementada
presión capilar incrementada
presión venosa distal incrementada
organización
trombosis
destrucción valvular
incompetencia valvular
varicosis
estasis venosa
edema
hipoxia tisular
inflamación
ulceración
infección
lesiones de la íntima
hipercoagulabilidad de la sangre
FISIOPATOLOGÍA : TROMBOSIS VENOSA
Manifestaciones Clínicas
Cabe mencionar que el 20% de los pacientes con Enfermedad Arterial Profunda no presenta síntomas.
La Insuficiencia Venosa Profunda suele no presentar síntomas en las fases tempranas de la enfermedad.
IVP: casi no produce síntomas pero sí signos
Manifestaciones Clínicas: EAP
Síntomas:
Dolor:
De Esfuerzo
De Reposo Terebrante
De Reposo Semejante a Pesadez o Tensión
Impotencia Funcional
Claudicación Intermitente
Manifestaciones Clínicas: EAP
Signos:
Cambios en la Temperatura y el Color de la Piel:
Palidez
Rubicundez
Cianosis
Eritromelalgia
Frialdad Cadavérica (Insuficiencia Arterial Aguda)
Manifestaciones Clínicas: Insuf venosa Periférica
Síntomas:
Pesadez
Molestia
Cansancio
Parestesia en los miembros inferiores
Estos empeoran al estar de pie y se alivian con el reposo.
Manifestaciones Clínicas: Insuf venosa Periférica
Signos
Cambios en la Temperatura y el Color de la Piel
Eritrocianosis
Dermatitis Ocre y Purpúrica
Melanodermia
Frialdad leve (Insuficiencia Venosa Crónica)
Edema: Crónico, frío y doloroso (IVP crónica grave)
Manifestaciones Clínicas: Ambas
Alteraciones Tróficas de la Piel y Faneras
Hay manifestaciones que al estar presentes siempre indican gravedad del síndrome arterial y/o venoso:
Atrofia Dérmica
Caída del Vello
Alteraciones Ungueales
Hiperqueratosis
Úlceras Arteriales
Úlceras venosas
Manifestaciones Clínicas: Trombosis Venosa Profunda
El cuadro inicial de la trombosis venosa superficial por lo común incluye eritema, hipersensibilidad al tacto y “cordón palpable”. En estos casos el paciente está expuesto al peligro de que la trombosis se extienda al sistema venoso profundo.
Clasificación de la enfermedad arterial periférica
CLASIFICACIÓN CEAP
Anamnesis
	Enfermedad arterial	Enfermedad venosa
	A.Claudicación intermitente por dolor isquémico del miembro inferior 	A.Establecer características del dolor
	B.Cambios de la temperatura y coloración de un miembro sin causa justificada	B.El grado de edema 
	C.Parestesias del miembro inferior sin signos de polineuritis. 
	C.Descripción en los cambios en la coloración de la piel
Examen Físico
Inspección 
Heridas o úlceras en el pie.
Color del pie anormal
Piel atrófica
Ausencia de pelo en miembros inferiores
En la imagen se ve una úlcera venosa, lo que está alrededor se llama dermatitis ocre. Ha perdido tejido celular subcutáneo porque esa región pretibial se mira más alejada y si se fijjan la pantorilla se ve mas gruesa, tambien se observa que tiene cicatrices de varias ulcersas. cada ez que le cicatrizan pierde celular subcutaneo y por eso se pierde esa porción. en la región interna del pie se puede ver marcado el dibujo venoso superficial, por otro lado es importante recordar que Las úlceras del maléolo interno son úlceras venosas y las del maléolo externo son para ulceras arteriales.
Palpación
Frialdad asimétrica de un pie
Pulsos periféricos
Trofismo de los tejidos
Maniobras Clínicas
Maniobra de Samuels
Maniobra de Buerger
Maniobra de Brodie-trendelenburg
Maniobra trendelenburg doble
Maniobra de Perthes
ÚLCERAS VASCULARES
Es una lesión con el deterioro de la solución de continuidad con la pérdida de sustancia, epitelio, y/o conjuntivas producido por un proceso patológico de origen vascular.
Evolución crónica
Escasa o nula cicatrización espontánea.
CLasificación de las úlceras
Según su morfología: (Profundidad)
Grado I 
Grado II 
Grado III 
Grado IV 
CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS
Según su morfología:
(Estructura tisular)
Grado I → 100% tejido de granulación
Grado II → > 50% de tejido de granulación y en proporción inferior fibrina
Grado III → < 50% de tejido de granulación y en proporción superior fibrina
Grado IV → Sin tejido de granulación, poca fibrina y 50% de tejido necrótico
Clasificación de las úlceras
Según etiología:
Úlceras venosas
Úlceras arteriales
Úlceras mixtas
úlceras venosas
ÚLCERAS VENOSAS
Tipos:
Úlceras varicosas
Úlceras postrombóticas
Úlceras estáticas
úlceras arteriales
5 - 30% de las úlceras de la pierna
Son lesiones o heridas producidas por la disminución de la perfusión sanguínea y como consecuencia de un déficit crítico de la presión parcialde oxígeno en los tejidos distales.
Principales causas:
La enfermedad vascular periférica aterosclerótica
La enfermedad macro y microvascular debido a diabetes mellitus, la vasculitis y los micro-trombos.
DIFERENCIAS ENTRE ÚLCERAS
VENOSA
ARTERIAL
Complicaciones de la EAP 
Ulceras
Amputacion del miembro
Accidente cerebro vascular
IAM
1.
2. debido a una isquemia aguda de miembros que se produce cuando las ulceras se infectan y evolucionan y causan la muerte del tejido 
3.ya que la ateroesclerosis que puede estar causando placas en las piernas tambien se pueden formar a nivel del cerebro
4. ya que la ateroesclerosis que puede estar causando placas en las piernas tambien se puedde formar a nivel de las coronarias haciendo que se reduzca la perfusion al corazon 
Complicaciones DE LA IVP
Trombosis Venosa Profunda→ Tromboembolia pulmonar
Ulceraciones 
Insuficiencia venosa con úlcera venosa activa cerca del maléolo
medial.
la trombosis es la formacion de coagulos en las venas profundas que mas adelante migran de estas venas y llegan a la circulacion pulmonar y eso hace que haya disminucion de oxigeno a los tejidos, ya que se bloquean las arterias pulmonares
Los síntomas de la embolia pulmonar incluyen toser sangre, sentir dolor o malestar en el pecho, dificultad para respirar, presión arterial baja y latidos cardíacos elevados.
las ulceraciones hacen que una persona no pueda sanar bien ante una herida mas extrema, y que cualquier infecciion puede tener riesgo de necrosis
como se forma la ulcera? la hinchazón puede evitar que el tejido reciba el oxígeno y los nutrientes que necesita para estar sano y, como resultado de la falta de nutrientes, las células pueden morir, dejando tejido dañado donde se puede formar una herida.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS de EAP
Eco-Doppler color Arterial
Angiotomografía computarizada
Arteriografía radiológica convencional
Angiorresonancia
 permite evaluar la anatomia, como tambien el flujo o la velocidad circulatoria(lo cual nos permite calcular el % de obstruccion); la que mas se usa por su buena utlidad y bajo costo 
para evaluar grandes vasos(desde la aorta) pero se utiliza mas que todo para vasos perifericoss, y permite ver la luz estrechada de las arterias
es el mas preciso para evaluar la antomia de los pequenos vasos y para decir conductas quirurgicas
se usa para visualizar arterias de mediano y gran calibre en px que no toleran el contraste IV
exámenes complementarios IVP
Eco-doppler color venoso
Venografia radioisotopica
Ecografía venosa, con compresión de las venas de la pierna y sin ellas. 
CFA, arteria femoral; CFV, vena femoral; GSV, vena safena externa; L
permite evaluar la anatomia, el flujo venoso(osea si esta normal o si hay reflujo venoso) y la presencia de trombos(util tanto para sistema superficial como profundo)
La ecografía del sistema venoso profundo depende de la pérdida de la compresibilidad de vena como el criterio primario de trombosis venosa profunda, cuando una vena esta normal esta se colapsa ante la presion manual que ejerce el ecografo, cuando hay un trombo preesente ante la presion esta no colapsa y permanece casi igual
para evaluar obstrucciones y trombosis de las grandes venas profundas
La doctora sobre la complicación de la trombosis venosa profunda
Recordar bien la triada de virchow, uno de los factores que má afecta sobre la estasis sanguínea son las situaciones en las que el px pasa mucho tiempo encamado. Si el px está en reposo absoluto sin moverse de la cama +48hrs ya impone un riesgo de trombosis AUN EN AUSENCIA DE ENFERMEDAD VENOSA. la TVP no requiere que haya historia de enfermedad venosa crónica por tal razón se ha visto está complicación en px jóvenes,(Recordar embolias, de tipo tromboplaquetarias, las embolias de tipo amniótico y embolia grasa) px que sufrieron accidentes automovilísticos donde hay fracturas sacroilíacas o del cabeza/ cuello del fémur o de la rodilla. Estos huesos tienen mucha médula ósea amarilla y al haber una fractura expuesta esa médula sale de su sitio y se puede desplazar por los vasos sanguíneos que tambien estarán expuestos y ocasionar una embolia grasa. Ese tipo de tromboembolia (grasa) y la amniótica es prácticamente mortal porque no hay nada que hacer ya que los trombolíticos no actúan en estos émbolos (trombolíticos funcionan en los trombo/émbolos plaquetarios; el que se usa es estreptoquinasa, el único que se ha usado en Honduras por décadas pero en Harrison Alteplasa y rtPA; Tmabién en estos trombos se puede hacer una endartrectomía que es una cirugía de alto riesgo en pulmones y por eso se prefiere la terapia trombolítica). 
Siempre en la terapia grasa también puede ocurrir en liposucciones porque en ese proceso de succión de grasa (succión con el uso de cánulas) se rompen múltiples vasos sanguíneos. Puede haber una embolia gaseosa de manera iatrogénica en punciones con catéter subclavio y esmalo ya sea por la liberación de la burbuja que puede llegar al pulmón o se puede con la aguja perforar la subclavia o perforar parénquima pulmonar. En cuanto a la embolia amniótica no solo se puede dar en un parto natural ya en cesárea el cirujano desprende con su mano la placenta y también hay vasos sanguíneos que dan directo a la vena cava inferior entonces si algún remanente de líquido amniótico (vérmix caseoso ej.) eso llega a corazón derecho, desplazarse por medio del tronco de la arteria pulmonar y el resto es historia.