CIRUGIA estomago y duodeno

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CIRUGIA: ESTOMAGO Y DUODENO DR. FERNANDO 19/05 
Topografía estomago: se extiende desde el cardias o unión esofagogastrica, por debajo de los pilares del diafragma, hasta el piloro, que lo separa del duodeno. En la curvatura menor (hilio) se encuentran las principales vascularizaciones y inervaciones, la mayor tiene menos vasc. Fundus (sup), cuerpo (medio) y antropilorico (antro y piloro) se une al duodeno.
Duodeno es la primera porción del intestino delgado, inicia en el píloro, forma de “c” en 4 porciones, segunda porción es la mas importante, la 4 forma el ángulo duodenoyeyunal (ángulo de Treitz), el duodeno abraza el páncreas que pasa por detrás del estómago (bien relacionados), cuando tiene pancreatitis se ocasiona parada del estómago y piloro ocasiona vómitos.
ULCERAS GÁSTRICAS Y DUODENALES:
Definición: perdida de sustancia limitada, crónica, que puede comprometer todas las capas del órgano y cuja evolución se caracteriza por ser periódicas. Por la ruptura del equilibrio entre la resistencia natural de la mucosa(mucus) y la acción del jugo gástrico (ph). Mas frecuente en la curvatura menor y píloro del estomago
Clasificación de las ulceras:
· Ulceras pequeñas
· Ulcera callosa (terebrante y perfora todas las capas)
· Ulcera crónica en actividad (+frec)
· Ulcera curada epitelizada
ULCERAS DEL DUODENO:
Frecuencia: varia en cada país, 10% de la población mundial, ni siempre es sintomática. Presenta en qqr edad, entre 35-55 años más frecuentemente. Factores predisponentes: predisposición familiar, nervioso, cirrosis hepática, trastornos endocrinos y sangre tipo O.
Fisiopato: alteración del equilibrio agresión y defensa de mucosa. Helicobacter Pylori es el principal causante, daña la mucosa y mucus con la ureasa, dejando libre contacto con lo acido.
Síntomas: 1- dolor en epigastrio no muy elevada, acidez (ardor). 2- periodicidad (crisis en temporadas con calma) y rítmico (periodos digestivos: comienza de noche o en primeras horas del día y calma con ingesta de comida “hambre dolorosa”). Puede presentar vómitos, náuseas, hemorragias (complicación).
COMO CLASIFICAR CLINICAMENTE U. DUODENAL O GASTRICA: ni siempre funciona (endoscopia é melhor)
Ritmo doloroso:
1. Duodenal: dolor, comida, sedación
2. Gástrico: ingestión, sedación, dolor y calma espontanea
Se la sospechara cuando:
· Enf jóvenes con vida tensionada y antecedentes familiares
· Dolor en ayunas o tardío (2-4 hrs después de la comida)
· Calma con comida o toma de alcalinos.
· Dolor que se propaga hacia el hipocondrio derecho (confunde con vesícula)
· Dolor a la palpación sobre la área duodenal
· Durante crisis, tiene fiebre, delgazamiento.
TRATAMIENTO MEDICO intenso y prolongado, cirugía solo entra en consideración frente la persistencia y a la intensidad de las crisis o por complicaciones que la hacen ineludible.
Objetivo reestablecer el equilibrio agresor y protector con antiácidos, ranitidina y omeprazol con antibiótico (h. pylori), pantoprazol é mais forte (se usa caso o 1 n ajude). Evitar irritantes de la mucosa (alcohol y tabaco)
Esquema más usado es omeprazol con amoxicilina y metronidazol o con amoxicilina y eritromicina durante 2-4 semanas.
Tratamiento quirúrgico de última elección: disminuir la inervación de la ulcera, resecando el nervio vago (vagotomía troncular), disminuye la función gástrica y de órganos vecinos, pero disnerva también hígado, v. biliar, páncreas y intentino delgado.
Vagotomía selectiva y superselectiva: se deja las ramas que inervan los órganos vecinos. (La última + usada)
 Anterectomia y gastrectomía parcial o subtotal no es electiva porque aumenta la morbimortalidad.(dejada de lado)
ULCERAS GASTRICAS:
Perdida de la sustancia de la mucosa del estómago, por desequilibrio del factor agresor y protector.
Clasificación y localización Johnson: Se diferencian distintos tipos de ulceras
· Tipo I: de la curvatura menor y cursan con hipoacidez gástrica; en nuestro medio se las denomino también tróficas (meeroff)
· Tipo II: de la curvatura menor asociada con u. del duodeno.
· Tipo III: cerca del piloro y se comportan como las ulceras del duodeno.
Las ulceras gástrica crónica suele ser única, en menos del 5% son múltiples.
Etiopatogenia: H. pylori es de la g. crónica activa tipo B del antro. Altera la barrera de moco con la producción de ureasa infamando la pared gástrica.
Diagnostico: H.C, cuadro clínico, ritmo periódico, periodos (crisis) duran de 10 a 15 días.
La endoscopia digestiva Murakami clasifico de acuerdo la profundidad:
1. Lesión mínima: afecta epitelio superficial y que por lo común cura espontáneamente.
2. Ulcera poco profunda: lesión muscular de la mucosa y es de bordes netos uniformes, redondeados y regulares.
3. Lesión que llega hasta muscular y que con tto medico se cura
4. Perdida de sustancia que llega hasta la serosa (penetrante): difícil curación con tto medico y dejan secuelas cuando se curan.
Según Nakadaira según grado benigno o malignas: 
1. Benignas:
a. Bordes bien definidos
b. Ausencia de islas de mucosa sana dentro de la ulcera.
c. Ausencia de erosiones en sus márgenes.
2. Malignas:
a. Bordes indefinidos
b. Islas de mucosa sana dentro
c. Presencia de erosiones en márgenes.
Tto de las ulceras gástricas crónica no complicada: Se comprova la benignidad se hace tto medico. La posibilidad de curación disminuye con la profundidad. En líneas generales también debemos disminuyir el agresor y exterminan el H. pylori.Se debe realizar endoscopia de control 4 semanas después del inicio del tto. Por lo menos 50% debe estar mejorado.
Tto quirúrgico: debe se tener en cuenta:
1. No hay certeza de benignidad después de estudios
2. No se cura con tto medico 90 dias 
3. Recidiva en ano del tto
4. Cuando se complica: perforación, hemorragia profusa y obstrucción (muy raro).
Complicaciones:
1 hemorragia
2 perforacion (+frec) causa peritonitis (abdomen en tabla), desaparición de la matidez (timpanismo) prehepatica significa la interposición de una capa gaseosa entre el hígado y la pared (signo de Jobert), en radiografía aparece signo de Poupart (aire en cavidad), tto quirúrgico.
3 estrechez duodenal o gástrica (rara)
tto quirúrgico en perforación (con antiobioticoretapia junto): laparotomía, evacuando completamente el contenido visceral derramado en el peritoneo, tomar mostras del cultivo y antibioticograma, y cerrar la perforación en uno o dos planos (sutura de refuerzo), seguida de epiploplastia (colocar el epiplón por encima para evitar ruptura)