resumo - Semiologia Quirurgica

Vista previa del material en texto

Politraumatizado
Concepción para El manejo inicial Del trauma
· Antes de 1980 no existía un criterio universal para el tratamiento del enfermo traumatizado
· En 1976 esto cambio. Se inicio el prototipo del curso ATLS.
· 1978 aparece un nuevo abordaje en la provisión de cuidados para individuos que sufren lesiones que amenazan la vida.
Politraumatizado
· Riego vital por lesiones traumáticas
· Por lo menos 2 sistemas u órganos.
Policontuso
· >1 contusión ------------------------ Traumatismos cerrados de origen mecánico
· Sin afectación sistémica
· No representa riesgo vital
Polifracturado 
· Fractura en mas de 1 segmento óseo ------------- es la solución de continuidad en un hueso.
Generalidades
· Se define al trauma, traumatismo o lesión como el daño intencional o no intencional producido al organismo por su
· exposición brusca a una fuente de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante que supera su margen de
· tolerancia o a la ausencia de elementos esenciales para la vida como el calor o el oxígeno
 Epidemiología
La enfermedad trauma es la tercera causa de muerte cuando se consideran todos los grupos de edad y la primera causa de muerte entre 1 y 45 años. Asimismo, es la responsable de 2 de cada 3 muertes en niños y de 3 de cada 4 muertes en personas de 15 a 35 años. El número de años de vida y de trabajo potencialmente perdidos por trauma supera a los producidos en forma conjunta por las enfermedades cardio,
cerebrovasculares y las neoplasias.
Sistema de Atención del Paciente Traumatizado 
La atención del paciente víctima de la enfermedad trauma debe llevarse a cabo mediante la implementación de unsistemade atención al paciente traumatizado. Este sistema de atención representa la prevenciónterciariaque se activa desde el momento en que la persona se lesiona
Distribución trimodal de muerte en trauma
· la muerte del paciente puede suceder en culquiera de estos tres periodos de tiempo:
· primera etapa 
· segunda etapa
· tercera etapa
primera etapa 
· segundos a minutos después del accidente.
Se da por:
1. ruptura de la aorta
2. lesiones cardiacas
3. lesiones en el tronco o médula espinal alta
Segunda etapa
· Se da en los primeros minutos y horas.
1. Hematoma subdural o epidural
2. Ruptura de bazo
3. Fractura de pelvis
4. Hemoneu motórax
· En esta etapa se aplican los preceptos de la hora dorada
Tercera etapa
· La muerte ocurre días o semanas después del traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgánica múltiple.
1. Preparación
Fase prehospitalaria:
· Notificación al hospital del translado.
· Evaluar al paciente.
· Mantener la via aérea.
· Control de hemorragias externas y choque.
· Inmovilización adecuada del paciente.
· Translado.
Fase intrahospitalaria:
· Preparación del equipo, material y personal.
· Presencia rayos x y laboratorio.
· Precauciones universales (métodos de barrera, evitar enf infectocontagiosas).
2. Triage
El triage (significa clasificar) es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles.
Multiples lesionados:
· Cuando la cantidad de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital, se atiende 1ero a los pacientes que tienen lesiones múltiples que ponen en riesgo la vida.
Accidentes masivos o desastrosos:
· Debe tratarse primero a los pacientes que tienen mas probabilidades de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, material, personal y equipo.
Revisión primaria
· El ABCDE en la evaluación del paciente politraumatizado:
A. Vía aérea con control de la columna cervical – AIRWAY
B. Conservar la respiración y ventilación – BREATING
C. Mantener circulación y control hemorragias – CIRCULATION
D. Valorar el estado neurológico – DEFICIT NEUROLOGIC
E. Exposición y control ambiental: Prevenir hipotermia – EXPOSITION
V.A. con control de la columna cervical:
· Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.
· Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de la tráquea y/o laringe.
· Realizar maniobras para estableces una V.A. permeable.
· Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical.
· Proteger la columna cervical.
Un paciente que habla claramente puede decirse que no tiene LA V.A. comprometida y que el cerebro funciona razonablemente.
Signos de obstrucción de la V.A.:
· Agitación
· Alteración del estado de conciencia.
· Retracciones intercostales y uso de músculos respiratorios accesorios.
· Respiración ruidosa: estridor y roquidos.
Si el paceinte tiene la v.a. comprometida:
· La intubación endotraqueal, ya sea por vía nasal y oral es la forma de controlarla.
· En caso que no pueda realizarse la vía endotraqueal debe realizarse la vía quirúrgica.
· Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigeno suplementatario.
Técnicas avanzada para establecer y mantener una via aérea permeable
Técnicas no quirúrgicas:
· Técnica de intubación orotraquial.
· Técnica de intubación nasotraqueal.
Técnicas quirúrgicas:
· Cricotiroidotomia
· Traqueotomía
Manejo de la vía aérea
· Administración inmediata de oxigeno, 12/15L/min (mascara con reservotio, mascara venturi, etc.)
· Remoción de detritus, vomitos, piezas dentales, sangre secreciones, etc.
· Si no respira se hacen dos ventilaciones a presión positiva(bolsa mascara, boca mascara)
· Se toma pulso central si esta ausente se hace RCP reglada, si esta presente se hace sistémica.
· Si sigue sin respirar y no hay nada en boca se realizan 2 compresiones en epigastrio.
· Si no se logra se debe pensar en cricotiroidotomia por punción.
· (cavidad oral exploraría con los dedos y un aspirador rígido se limpia.) 
· En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede obstruir la hipofaringe.
· Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior de la mandíbula.
· Proporcionar una vía aérea definitiva.
Categoría de pacientes que requieren v.a. definitiva.
· Apneico
· Glasgow <9 o con actividad convulsiva sostenida.
· Trauma facial inestable.
· Lesión de la v.a.
· Flail chest o falla respiratoria.
· Alto riesgo de broncoaspiración (cuando falta el reflejo nauseoso.
· Imposibilidad de mantener v.a. por otro método.
Hay que suponer la existencia de lesión cervical en cualquier paciente con trauma multisistemico hasta que se demuestre lo contrario.
Neumotórax a tensión
Hemotóraz masivo >1500cc
Tórax inestable
Clasificación del estado de shock según perdida sanguínea y condiciones clínicas
Fosa anterior:
· Signo de mapache
· Rinorraquia
Fosa media:
· Otorragia
Fosa posterior:
· Signo de battle
Signos clínicos según la fosa lesionada.
B – Respiración y ventilación
Se determina la FR y profundidad de las respiraciones.
Evaluar pulmones, pared torácica, y el diafragma.
Mediante: Inspección, auscultación, percusión y palpación.
LESIONES QUE COMPROMETEN LA RESPIRACIÓN Y LA VENTILACIÓN:
· Neumotórax a tensión
· Tórax inestable con contusión pulmonar.
· Hemotórax masivo
MANEJO DE LA VENTILACIÓN
PROCEDIMIENTOS BASICOS:
· Colocación de mascarilla con 10 a 12 L/ min O2
· Paciente consiente
· Respirando espontáneamente 
· Ecg >8
· Sin intoxicación por drogas ni alcohol
· Sin lesión maxilofacial importante
PROCEDIMIENTOS AVANZADOS:
· Intubación inmediata(orotraqueal o nasotraqueal) o via aérea quirúrgica.
· Paciente inconsciente
· Respiración dificultosa o sin respiración espontanea
· ECG<8 
· Intoxicación por drogas o bebidas alcohólicas
· Trauma maxilofacial severo
C – Circulación con control de hemorragia:
· Objetivo: evitar el choque.
· La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma
· Se considera toda hipotensión como de origen hipovolémico en un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo contrario.
· Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos distales y centrales en el paciente.
PATOLOGÍAS QUE COMPRIMETEN A C
Sospecha de lesión vascular
SIGNOS DUROS:
· Hemorragias sostenidas con o sin signo de shock
· Ausencia de pulsos distales a la lesión
· Hematoma pulsátil o expansivo
· Soplo en área de la lesión
· 97% de probabilidad pasar en inmediato aquirófano.
SIGNOS BLANDOS:
· Antecedente de hemorragia en el lugar del hecho 
· disminución de los pulsos distales a la lesión
· hematoma no pulsátil
· heridas penetrantes múltiples
· 40% de probabilidad realizar estudios Dx
EN CASO DE HEMORRAGIA SE SUGIERE:
· Presión directa sobre las heridas que están sangrando
· Las férulas neumáticas transparentes.
· No usar torniquetes
· Las pinzas hemostáticas hacen perder el tiempo y pueden dañar el paquete neurovascular.
SE DEBE REALIZAR LO SIGUIENTE:
· Establecer dos vías endovenosas con catéteres de gran calibre (14)en extremidades superiores.
· Extraer sangue para estudios laboratoriales
· Administrar rápidamente soluciones cristaloides como lactato de ringer de 2L a infusión rápida.
CAUSA DE SHOCK EN TRAUMATIZADOS
Sin ingurgitación yugular:
· Hemorragia externa
· Hemorragia interna.
Con ingurgitación yugular:
· Neumotórax a tensión
· Taponamiento cardíaco
· Hemoneumotórax
· Disfunción miocárdica. F trauma
D – Déficit neurológico
· Establecer:
A. Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.
ALTERACIONES EN LA CONCIENCIA SE PUEDE DEBER A:
· Disminución de la perfusión cerebral
· Hipoglucemia
· Alcohol
· Lesión traumática del SNC.
INDICACION DE TAC EN TCE
· Deterioro de conciencia
· Glasgow 15 con perdida de conciencia transitoria
· Amnesia post-trauma
· Déficit focal
· Signos de fractura de cráneo
· Trauma penetrante
· Cefalea severa
E – Exposición/ control ambiental
· Desvestir totalmente al paciente
· Cubrirlo con cobertores limpios o dispositivos externos de calefacción
· Sala a temperatura templada.
· Calentar soluciones endovenosas antes de administrarlas.
COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA REANIMACIÓN.
· Monitorización ECG
· Todos los pacientes politraumatizados la requieren
· Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios de segmentos ST pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado.
SONDA URINARIA
· La diuresis horaria es un parámetro indicador de estado de volemia y refleja la perfusión renal, además de signos como hematuria o aire en orina.
· Contraindicada en pacientes con rotura uretral:
· Sangre en meato urinario
· Fx pélvica
· Próstata elevada o no palpable
· Equimosis perineal
· Sangre en escroto 7
SONDA NASOGÁSTRICA:
Se utiliza para:
· Evitar broncoaspiración.
· Evitar la distensión gástrica.
SI EXISTE SOSPECHA DE FRACTURA DE LAMINA CRIBOIDE DE ETMOIDES ESTA INDICADO PASAR LA SONDA NASOGÁSTRICA POR VÍA ORAL Y ASÍ EVITAR EL PASO DE LA SONDA A LA CAVIDAD ENDOCRANEANA.
REVISIÓN SECUNDARIA:
· Historia clínica
· Revisión completa de pies a cabeza
· Evaluación de los signos vitales 
VALORACIÓN SECUNDARIA
· Siglas “AMPLIA” nos ayudarán a recordar los datos fundamentales de la historia clínica.
· A – alergias.
· M – Medicación habitual.
· P – Patologías o enfermedades previas
· Li - Libaciones y últimos alimentos
· A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo.
TRAUMA DE ABDOMEN E PÉLVIS 
TRAUMA CERRADO :
· INCIDENCIA (80-90%)
· Accidente tránsito (68%)
· Golpe:
· Borde inferior Del volante
· Puerta que se hunde
· Cizallamiento (cinturón)
· Desaceleración
· Compresión y lesión por aplastamiento
· Deformación y ruptura
· Peritonitis
· Contaminación 
· Hemorragia
1) Bazo (40 – 55%)
2) Hígado (35 – 45%)
3) Intestino delgado (5 – 10%)
 (
Laceración
 y corte
)TRAUMA PENETRANTE:
· Incidência(10 – 20%)
· Instrumento punzocortante
· (
Mayor 
energia
 cinética > mayor daño 
latearal
 (cavitación temporal)
)PAF de baja velocidad 
· PAF de alta velocidad 
PUNZOCORTANTE (60%):
· HIGADO (40%)
· INTESTINO DELGADO (30%)
· DIAFFRAGMA (20%)
· COLON (15%)
PAF (20%):
· Intestino delgado (50%)
· Colón(40%)
· Hígado (30%)
· Vasos (25%)
MAGNITUD DE LESIÓN POR PAF:
· Trayectoria
· Energía cinética
· Rebote
· Fragmentación
REVISIÓN PRIMARIA
· Intensidad y localización
· Circulación : posible hemorragia abdominal/pélvica oculta (trauma cerrado).
· Si hay hipotensión se debe determinar si la causa es la lesión abdominal.
· Lesión: Mecanismo, fuerza, ubicación y estado hemodinámico.
· Compromiso concomitante: Alcohol, droga, lesión cerebro – medular, lesión de estructuras adyacentes.
· Trauma abdominal es una causa de muerte prevenible luego de un trauma torácico
INFORMACIÓN HISTÓRIA PERTINENTE
Accidente automotor:
· Velocidad del vehiculo
· Tipo de colisión (frontal, lateral, posterior, roce, volcamiento)
· Instrusión vehicular
· Dispositivos de prevención (cinturón, bolsa de aire)
· Posición del paciente
· Estado de demás pasajeros
Trauma penetrante:
· Tiempo transcurrido
· Tipo de arma
· Distancia de disparo (<3m)
· Lesiones/PAF
· Cantidad de sangre en el lugar
· Espacio cerrado (explosión)
1) Signos vitales
2) Lesiones obcias
3) Respuesta a TTO prehospitalario.
DIAGNÓSTICO:
HISTORIA CLÍNICA
MODELO AMPLE (AMAUE)
· Alergias
· Medicamentos
· Patologías previas (antecedentes)
· Libaciones (ultimas comidas)
· Eventos relacionados al trauma.
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN:
· PACIENTE DESNUDO (VELOCIDAD DE EXAMEN)
· ABRASIONES, CONTUSIONES, LACERACIONES, HERIDAS PENETRANTES, IMPACTANCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑO, FRACTURAS DE ÚLTIMAS COSTILLAS, EVISCERACIÓN, EMBARAZO.
· PREVENIR HIPOTERMIA (MANTAS TÉRMICAS)
AUSCULTACIÓN:
· Peristaltismo
· Ausencia (ileo) > sangre instraperitoneal libre o contenido gastro intestinal, lesiones extraperitoneales
· Valorar cambios en el transcurso del tiempo
· Soplos por fístulas AV traumáticas
PERCUSIÓN:
· SIGNOS (sutiles) de peritonitis
· Hemoperitoneo (matidez difusa)
· Timpanismo hepático (signo de jober)
PALPACIÓN:
· Defensa muscular voluntaria/involuntária
· Rebote
· Dolor superficial/profundo 
· Útero grávido
· Edad fetal
ESTABILIDAD PÉLVICA:
· Hemorragia masiva
· Compresión/desviación manual de EIAS o crestas ilíacas
· Movimientos anormales, dolor (fractura)
· RX
VALORACIÓN URETRAL, PERINEAL Y RECTAL:
· Desgarro uretral
· Sangre en meato uretral
· Equimosis/hematomas en escroto y periné
· Ruptura uretra
· Posición alta de la próstata
· Tono esfínter anal
· Perforación intestinal
· Sangre evidente
EXAME VAGINAL:
· LACERACIÓN
· Fragmentos óseos o perforación
· Laceración perineal compleja
EXAMEN DE LOS GLÚTEOS:
· Lesiones penetrantes > lesiones intraabdominales (50%)
FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)
OBJETIVOS:
· Identificar hemorragia (hemoperitoneo)
· Identificar lesion de viscera hueca
· Sensibilidad y especificidad comparable con LPD y TAC para detector líquido en cavidad abdominal.
· Método rápido, no invasivo, exacto, barato y se puede repetir con frecuencia
· Misma indicaciones que para LPD 
· Factores que comprometen: obesidad, aire subcutáneo, cirugías previas
Imágenes :
· Saco pericárdico
· Fosa hepatorrenal (saco de morrison)
· Fosa esplenorrenal
· Saco de Douglas o pélvis (suprapúbica)
· Repetir rastreo
LPD (LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO)
OBJETIVOS:
· Identificar hemorragia (hemoperitoneo)
· Identificar lesión de víscera hueca
· Sensibilidad 98%
· Método rádido e invasivo que modifica las evaluaciones subsiguientes del paciente
· 2 récnicas: abierta y cerrada (seldinger)
· Aspirado: sangre libre (>10mL), contenido GI, fibras vegetales, bilis > INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA
· 1000 ML solución cristaloide isotónica tibia (10ML/kg en niños)
· Comprimir abdomen, log Rolling, inclinación cabeza abajo y cabeza arriba.
· Líquido a laboratorio.
· Prueba POSITIVA:
· >100’000 eritrocitos/mm3
· >500 células blancas/mm3
· Tinción positiva de Gram para bacterias
· Amilasa > 175U/L
· FA >10 U/DL
· FALSOS POSITIVOS: cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la incisión o punción.
LAPAROTOMÍA:
PROPÓSITO:
· “Control del daño”: control de la hemorragia, identificación de las lesiones y el control de la contaminación.
· La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.
INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA:
· Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal.
· Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo
· Hipotensión con herida abdominal penetrante.
· Heridas de bala queatraviesan la cavidad peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular.
· Evisceración
· Sangrado de estómago, recto o tgu debido a trauma penetrante
· Peritonitis
· Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de hemidiafragma.
· TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical intraperitoneal, lesión del pediculo renal, o lesión parenquimatosa severa después de trauma abdminal cerrado o penetrante
EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADO:
LPD / FAST / TAC 
INDICACIONES:
VENTAJAS:
DESVENTAJAS: 
DIAFRAGMA:
· Desgarro:
· Izquierdo más frecuente (5 – 10 cm porción PL)
· Puede ser asintomática a la presentación
· RX inicial
· Elevación frénica
· Diafragma “borroso”
· Hemotóraz
· Sombra anormal (gas) obscurece el diafragma
· SNG posicionada en tórax
TRAUMATISMO DE PÉLVIS
· Lesión grave de alta energía
· Compromiso óseo coexiste con lesión de otros órganos vecinos o alejados
· 30% de mortalidad. Solo las supera las de cráneo
· Morbilidad de 90%
· Menejo complejo y a veces implica equipo multidiciplinario
MECANISMO DE LESIÓN DE PÉLVIS:
· APERTURA
· VERTICAL
· CIERRE
EXAMEN FÍSICO
· Buscar signos de FX: brecha, sobresaltos
· Determinar estabilidad clínica de la pelvis con maniobras suaves: ericson lº y llº basculación de la pelvi, tracción M.I.
· Ver de acortamientos y deformidades de M.I. 
· Examinar perine e hipogastrio (equimosis, lasceraciones, hematomas, etc.)
· No dejar de realizar tactor rectal o genicológico
· Buscar hematuria
· Evaluar función neurológica del perine y neurovascular de miembros inferiores.
TACTOR RECTAL:
CLASIFICACIÓN:
· EXISTEN VARIAS BASADAS EN EL MECANISMO Y LA ESTABILIDAD DE LAS FRACTURAS:
· Tipo Iº: FX. De un solo hueso pélvico no afecta al anillo pélvico.
· Tipo IIº: FX. Con solo una interrupción del anillo pélvico pero clínicamente estables
· Tipo IIIº: FX. Con más de una interrupción del anillo anatómico esqueléticamente inestable.
· Tipo IVº: FX. Acetabular.
TRATAMIENTO CRUENTO CON FEJACIÓN EXTERNA.
TRATAMIENTO CRUENTO DE LAS FRACTURAS DE PÉLVIS.
PANCREATITIS
ANATOMIA:
· Páncreas adulto pesa de 75 a 125 gramos y mide de 10 a 20 cm de largo por 3 a 5 cm de ancho
FISIOLOGIA:
COMPOSICIÓN DE JUGO PANCREÁTICO:
· PH = 7,5 -8,6 , es incoloro
· HCI de 35-95 meq/lt
· Sodio 134-142 meq/lt
· Potasio 4,7-5,4 meq/lt
· Se secreta de 1 a 2 litros/24 hrs
FACTORES ENZIMATICOS:
· La glándula pancreática participa en el metabolismo de proteínas, grasa y azucares a través de la producción de enzimas.
· Todas las enzimas proteolíticas son liberadas en forma de cimógenos (inactivas); la lipasa y amilasa, son liberadas en forma activa, sirven para él diagnostico de laboratorio de pancreatitis aguda.
· Proteasas: tripsi y quimotriosinogeno carbaxipepetidasa colagenasa elastasa.
· Esterasas: lipasa, calinosterasa, fostalipasa.
· Glucosidasa: amilasa 
FISIOPATOLOGIA
· Mas frecuente en hombres
· 85% consumo de alcohol (cálculos biliares)
· Genética
FISIOPATOLOGIA:
CLASIFICACIÓN:
· +edematosa
· Hemorrágica
· Necrotizante
· Infecciosa
· Traumática
· Postoperatoria
ETIOPATOGENIA:
· Litiasis biliar
1) Alcohol
2) Medicamentos: azatioprina, ácido valproico, sulfas, tiacidas, furosemida, tetraciclina, anticonceptivos orales, esteróides...
3) Agente infecciosos: vírus parotiditis
4) Tumores periampulares
5) Miscelâneas: veneno de escorpión, mieloma múltiple, enfemerdad de Hodgkin, divertículo duodenal, estenosis ampular, hipercalcemia, shock, vasculitis…
FISOPATOLOGIA, CALCULOS BILIARES:
SINTOMAS:
· Dolor abdominal
· Fiebre, nauseas, vomitos
· Sudoración.
INICIO SUBITO:
· Sentarse derecho
· Inclinarse hacia adelante
· Tos movimientos 
· Respiración
· Comida
· Acostarse 
· Boca arriba
PRUEBAS Y EXAMENES:
EXAMEN FÍSICO:
· Protuberancia (masa) o sensibilidad abdominal
· Fiebre(38,3)
· PA baja (ortastatismo)
· FC rápida (100-140/min)
· FR rápida y profunda
· Aveces: perdida de conciencia e ictericia 
SIGNOS:
· Desorientación
· Hemorragias
· Ictericia (por compresión de la vía biliar sobre todo cuando la lesión es en la cabeza de la glándula)
· Ileo paralítico
· Contractura muscular
· Defensa abdominal
· Signo de rebote
· Signo de cullen
· Signo de gray-turner
· Tetenia, disminución de calcio, signo de mal pronóstico.
· Insuficiencia respiratoria, por la necrosis que las enzimas van a producir que llevan a un cambio alveolar, y no deja que haya un adecuado intercambio respiratorio
HEMORRAGIA RETROPERITONEAL:
IMAGENOLOGIA:
· Rx abdomen simple:
· Signo de Asa centinela
· Calcificaciones intrapancreáticas (crónica).
· Rx tórax:
· Elevación del diafragma.
Ecografía abdominal:
· Alteraciones pancreáticas
· Dilatación del wirsung
· Colecciones líquidas pancreáticas y peripancreáticas
· colelitiasis
· coledocolitiasis
· dilatación intra o extrahepática de la vía biliar
EXAMEN DE LABORATORIO:
· los exámenes que muestran secreción de enzimas pancreáticas abarcan:
· nivel de amilasa en sangre, lipasa sérica y amilasa en orina
· la amilasa se eleva en sangre 10 horas después de iniciado el cuadro y alcanza su pico (340-500 UI) a las 24 horas, descendiendo a las 48 horas.
· Posteriomente hay que medirla en orina donde permanece elevada hasta 72 horas.
· Por esto la amilasa mide evolución del cuadro, mientras que la lipasa nos sirve para el diagnostico de la pancreatitis aguda.
CRITERIOS DE RANSON:
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO:
· APACHE II
· TOMOGRAFIA
· PRUEBAS DE SANGRE
COMPLICACIONES:
CITOCINAS LIBERADAS:
1) Peritonitis
2) Disminución PA
3) Lesión órganos
· No suele afectarse el páncreas endocrino
· Distensión abdominal
· Ascistis
· Shock
· Infección 
· Pseudoquiste
PRONOSTICO:
GRADOS RADIOLOGICOS SEGÚN BALTHAZAR
A. Páncreas de aspecto normal
B. Engrosamiento focal o difuso
C. Hipertrofia con inflamación peripancreática
D. Colección líquida única 
E. Colecciones líquidas o gas en el páncreas
TRATAMIENTO:
LEVE:
· Analgésicos para el dolor e ingestión de líquidos
· Alimentación se reanuda 2 a 3 dias después del evento
MODERADA – GRAVE:
· Evitar alimentos y líquidos, usar sondas
· Suero IV por la deshidratación y PA
· UCI para controlar signos vitales 
· Tomar muestras de sangre constantemente
· Aspiración de líquido y gas con sonda nasogastrica
· O2 suplementario
· Morfina para el dolor
· Depende de la gravedad intervención QX
· Cálculos biliares con mas de 24 horas de sintomatología:
· Colangiopancreatografia retrograda endoscópica o cirugía.
· Antichoque: mantener El equilíbrio hidroelectrolítico y masa sanguínea – antidolor
· No dar morfina porque produce esoasmo del esfínter de Oddi y aumenta la presión dentro de la vía biliar, lo que agrava el problema.
· Analgésicos antiespasmódicos (el espasmo aumenta por el pH dentro de la vesícula biliar)
· Procaína intravenosa
· Anestesia epidural continua (método de warren)
· Antienzimatico, esteroides y procaína endovenosa para bloquear la acción enzimática.
· Antiinfeccioso, cefalosporinas y aminoglucosidos
· Antietiologico, diálisis peritoneal para lavar el peritoneo que esta lleno de enzimas que son tóxicas y la cirugía para remoción con el empleo de la maniobra de kocher(retracción del duodeno con plegamiento de las flexuras esplénica y hepática).
CUANDO OPERAR (CRITERIOS DE ANTES)
· Persiste el dolor.
· Fiebre elevada
· Tendencia al choque
· Estado general empeora 
· Leucocitosis aumentada 
· Signos de irritación peritoneal.
HALLAZGOS OPERATORIOS:
· Tamponada pancreática: el páncreas se ve envuelto en una capa negruzca, con aspecto de necrosis-gangrena, por maniobra de kocher se abre la transcavidad yal liberar el páncreas vuelve a su color. Se debe a una compresión externa por la ciesteatonecrosis y la necrosis de los tejidos vecinos con la fuga de las enzimas del tejido pancreático.
· Tratamiento – CPRE. 
· 
 Litiasis Vesicular (Biliar) o Colelitiasis (Colecistitis Aguda –Cronica)
Litiasis Biliar
80 % de estos pacientes son asintomáticos
La probabilidad acumulada de presentar alguna complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años
Epidemiología(%) (USA)
Hombres Mujeres
8.616.6 Blancos (no hispanos)
8.9 26.7 Mexicano-americanos
5.3 13.3Afro-americanos
	Factores de riesgo para la formación de litosAnciano
	Edad arriba de 70 años * 
	¿Bajó mucho de peso?
	Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía 
	¿Con muchos hijos?
	Embarazo, multípara
	Drogas
	Fibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona
	Etnicidad
	Indios Pima(E.U.), indígenas nativos de Chile, Perú y Argentina, Escandinavos 
	Famila
	Historia familiar materna de litiasis
	Género
	Femenino
	Hiperalimentación
	Nutrición parenteral total**, ayuno prolongado
	Ilealy otros trastornos metabólicos
	Enfermedad ileal(enfermedad de Crohn), resecciòno bypass, hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica, Cirrosis alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertículos duodenales, vagotomía truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de lipoproteinasde alta densidad
*Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios.
**Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol.
Formación y composición de los calculos biliares
•90% son litos de colesterol (>50% de colesterol) y Mixtos (20-50% colesterol)
•10% pigmentarios (<20% de colesterol, bilirrubina amorfa y sales de calcio)
Factores que favorecen formación de cálculos
•Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre 
•Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre 
•Desconjugación de la bilirrubina en la bilis 
Colecistitis
Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o crónica de acuerdo a la lesión histopatológica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio. 
La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general). 
Diagnóstico gastroenterológico más común en pacientes hospitalizados
Lugar 19 entre las causas de muerte por patología digestiva 
Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litossintomáticos
P A T O G E N E S I S
Pared vesicular edematosa
Conducto cístico
Lito impactado en el saco de Hartman
Distensión de la vesícula
Secreción de fluidos
Secreción de Prostaglandina I2y E2
Aumento en la presión intraluminal
Factores desencadenantes
Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%)
Lesión de la mucosa vesicular 
•Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. 
•El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2y E2 que median respuesta inflamatoria
•Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.
Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis Alitisica o acalculosa
· Deshidratación
· Choque
· Sepsis
· Transfusión masiva
· Comorbidad (cáancer, DM, enfermedad vascular)
· Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad
· COLECISTITIS ACALCULOSA
Evolución clínica de las diversas patologías biliares.
ALTERACION INICIAL
· Bloqueo del cístico o cuello vesicular (litiasis) > cólico biliar y colecistitis aguda
· Irritación o daño del epitelio vesicular (isquemia, toxicos, gémenes) > colecistitis aguda y colecistitis aguda acalculosa
Entidad patológica evolución clínica
· Cólico biliar : resolución en horas. Episodios recidivantes. Evolución a vesícula escleroatrófica
· Colecistitis aguda: requiere hospitalización. Resolución en 7 – 10 días. Complicaciones poco frecuentes. Tratamiento con colecistectomía.
· Colecistitis aguda acalculosa: Pocasmanifestaciones clínicas. Cuadros graves. Complicaciones frecuentes. Tratamiento: colecistectomía, colecistostomia.
Manifestaciones clínicas en CCA
El cólicobiliariniciasúbitamente, incrementarápidoen intensidaden 15 minutosy puededurarhasta 6 horas.
•75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar 
•Dolor en colecistitis dura > 6 h
•Al inicio también es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse cólico 
•Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios)
•Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a región subescapular y área clavicular derechas 
•
•Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, náuseas y vómitos
•Ictericia en 20% de los pacientes, más frecuente en los ancianos (compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi)
•25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados 
•En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes
Datos en la exploración física
Paciente febril
Taquicardia 
Algunos casos con ictericia
Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la vesícula hasta en una tercera parte de los casos
Limitación de movimientos por el dolor secundario a la irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen.
Signo de Murphy a la palpación (C.C.C.) y ultrasonográficosensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos. 
Características que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos biliares.(1)
	Característica
	Cólico Biliar
	Colecistitis Aguda
	Colangitis
	Pancreatitis
	Sitio del Dolor
	Epigastrio
	HD
	HD
	Epigastrio
	Duración del Dolor
	< 6 horas
	> 6 horas
	Variable
	Variable(días)
	Masa palpable
	Ausente
	Masa en HD
	±
	±
	Fiebre
	-
	±
	±
	±
	Leucocitosis
	-
	±
	±
	±
	Amilasemia
	Normal
	±
	±
	+
	HD = Hipocondrio Derecho.+ presente; -ausente; ±presente óausente.
(1) Estas características pueden no siempre estar presentes.
Complicaciones de la Litiasis Vesicular
	Complicación
	Porcentaje
	Cólico Biliar
	70 -80 (2,3)
	Colecistitis Aguda Calculosa
	10
	Colecistitis Aguda Enfisematosa
	<1 (3)
	Síndrome de Mirizzi
	<1 (3)
	Hidrocolecisto
	<1 (3)
	Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar)
	1 (3)
	Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret)
	<1(3) 
	Perforación de la vesícula (PERITOÑITS)
	12 (3)
	Pancreatitis biliar aguda
	--
	Colangitis supurativa/obstructiva
	--
(1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas.
(2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomática
(3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.
Secuelas de la colecistitis aguda
Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolución en 7 a 10 días
Colecistitis gangrenosa
-Hasta 30% de los casos
-Factores de riesgo: Masculino >50 años con leucocitosis >17,000
-Mas común en fundus
-Cirugía de urgencia
Perforación vesicular
10% de los casos
Retraso en atención
Mejoría temporal de sintomas
Inicia peritonitis
Mortalidad 30%
Formación de abscesos pericolecisticos
•Fístula colecistoentérica
-Duodeno y colon (ángulo hepático)
-Neumobilia en radiografia
Ileo biliar
-Pacientes ancianos sin causa aparente de obstrucción intestinal
-Mortalidad 20%
1 Neumobilia
2 Obstrucción intestinal
3 Litos en sitios inusuales
Diagnóstico diferencial
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Pielonefritiso litiasis renal
Absceso hepático y úlcera péptica
Colangitis
En la colecistitis acalculosase requiere un elevado índice de sospecha, el cuadro puede estar enmascarado por la sedación, analgesia o condición de base del paciente 
Características clínicas en el diagnóstico de colecistitis aguda
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda
Diagnóstico de colecistitis aguda:
· Dolor constante en cuadrante superior derecho (constante > 12 horas)
· Dolor en el cuadrante superior derecho
· Signo de Murphy (+/-)
· Masa palpable (+/-)
· Respuesta inflamatória
· Fiebre
· Leucocitosis
· PCR y VSG elevados
Laboratorio
Leucocitosis (desviación a la izquierda)
Persistencia de leucocitosis y mala evolución clínica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenadaElevación leve de las aminotransferasasy pueden elevarse levemente la bilirrubina sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina 
Amilasa sérica puede estar poco elevada
>1000 U/dLen los casos de coledocolitiasiso pancreatitis aguda asociada
Las alteraciones anatómicas son más útiles para diagnóstico de colecistitis aguda 
Ultrasonido es el estudio de elección
Centellografíabiliar / prueba de HIDA :estándar de oro para identificar obstrucción flujo vesicular
TAC
Utilidad para identificar complicaciones 
No necesario iniciar con este estudio
Colangiografíapor resonancia magnética
Hallazgos ultrasonográficos de la colecistitis aguda:
Liquido pericolecístico
Distensión de la vesícula biliar
Pared vesicular edematosa
Litos
Tratamiento
La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstrucción 
Manejo médico
•Hidratación y corrección de desequilibrio hidro-electrolítico (vómito, fiebre y ayuno)
•Ayuno y si persiste el vómito se instalará una sonda nasogástrica 
•Control del dolor 
•Diclofenaco (75 mg IM) 
•Ibuprofeno (400 mg). 
•Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infección o deterioro después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario 
•Efectivos contra bacterias de la flora entérica 
•cefalosporinas de 2da generación (cefuroxime) a 4a generación (cefepime), metronidazol y ampicilina 
•aminoglucósido y ampicilina se han limatodo por desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad 
Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el tratamiento quirúrgico semi-electivo
Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas 
10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta 
20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia 
Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis
En aquellos casos de colecistitis acalculosacasi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas 
Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica.
	Alto riesgo para anestesia general
	Obesidad mórbida
	Signos de perforación vesicular como abscesos, peritonitis o fístula
	Litos gigantes
	Enfermedad hepática en estadio terminal con hipertensión portal y coagulopatíasevera. 
	Sospecha de malignidad en vesícula biliar
	Embarazo en último trimestre. 
En la persistencia del dolor debe considerarse la posibilidad de síndrome postcolecistectomía
Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa, dolor en el hipocondrio derecho 
Asociado a dilatación de remanentes del conducto cístico, formación de neuroma en la pared ductal y granuloma por cuerpo extraño 
Tratamiento con inhibidores de los canales de calcio, nitratos de larga duración o la inyección del esfínter de Oddicon toxina botulínica puede ser benéfico. 
En algunos casos es necesaria la esfinterotomía, esfinteroplastíaquirúrgica o la extirpación del remanente del conducto cístico
Pensar en SII
Manejo de pacientes seleccionados
Mujeres embarazadas
Las enfermedades biliares son la segunda causa más común de cirugía en el embarazo
La operación puede retrasarse hasta después del parto cuando hay respuesta al tratamiento conservador
Si recidivanlos síntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectomía (laparoscópica durante los dos primeros trimestres). 
Colecistitis acalculosa
En la colecistitis acalculosase deberealizar una colecistectomía temprana. La mayoría de las ocasiones se realiza en forma abierta.
Otra alternativa terapéutica en casos graves es la colecistostomíapercutánea que puede realizarse guiada por ultrasonido
Se puede dejar el drenaje por más de 6 semanas y tratar de extraer los litospor medio de radiología intervencionista 
La falta de respuesta después de 48 horas de realizada la colecistostomíapuede sugerir otras causas de sepsis independientes de la colecistitis 
Terapia no quirúrgica para los litos sintomáticos.
	Agente
	Ventajas
	Desventajas
	Acidoursodesoxicólico8 -10 mg/kg/día.
	éxito: 
30 a 90% mortalidad 0%
	Recurrencia del 50%; solo disuelve litosno calcificados; óptimo para litos<5 mm; mejoría en síntomas después de 3 a 6 semanas; hasta 6 a 24 meses para ver los resultados. 
	Solventes de contacto: metil tert-butil éter/n-propil acetato
	éxito:
50-90%
	Recurrencia del 70%, solo disponible en algunos centros de tercer nivel; éxito depende de la experiencia de éstos; muchos efectos adversos. 
	Litotripsiaextracorpórea: electrohidráulica/elecmagnética
	éxito:
70 a 90% mortalidad < 0.1%. 
	Recurrencia del 70%; no aprobado por la FDA; en centros con experiencia; solo si hay menos de 3 litosradiolúcidos(<20 mm ø), conducto cístico permeable, vesícula funcional, litossintomáticos sin complicaciones
FDA = Administración de Drogas y Alimentos de E.U.A.
COLECISTITIS CRONICA ESCLERO-ATROFICA
DEFINICION
ES UNA INFLAMACION CRONICA DE LA VESICULA BILIAR POR CALCULOS , EN LA CUAL POR LA LARGA EVOLUCION DE VARIOS ANOSDEL PROCESO INFLAMATORIO , EL ORGANO VESICULAR PIERDE TODA LA BILIS DESDE DENTRO : LAS PAREDES SE ESCLEROSAN (SE VUELVEN DURAS Y ENGROSADAS)
SINDROME DE MIRIZZI
Esunacomplicaciónenlaqueuncalculovesicularseimpactaenelconductocísticooelcuellodelavesicula,conlocualcomprimeelcolédoco,loobstruyeyoriginaICTERICIA.ElestudioimportanteparaeldiagnosticoesC.P.R.E.colangiopancreatografíaretrogradaendoscópica.
COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA
Iniciacomocolecistitisaguda,seguidadeunaisquemiaogangrenadelaparedvesicularydeinfecciónpormicroorganismosproductoresdegas(anaerobias).
FrecuenteenvaronesancianosyDM2.Dxporradiografíasimpledeabdomenmostrandogasenelinteriordelavesícula.
TxQuirúrgicoinmediatomasantibioticoterapia(metronidazol).
APENDICITIS
DEFINICIÓN:
· Proceso inflamatório agudo Del apêndice cecal que obedece a múltiples causas, afecta a todas lãs capas Del órgano, incluso La serosa, y tiene traducción morfológica: macroscópica y microscópica.
APENDICITIS AGUDA:
· INFLAMACIÓN AGUDA DEL APÉNDICE
· CONSTITUYE LA URGENCIA QUIRÚRGICA ABDOMINAL MÁS FRECUENTE
· Representa 60% de todos los casos de abdomen agudo
· Su pronóstico es más favorable cuanto más precoz es la intervención.
APÉNDICE CECAL:
· La posición más frecuente es la retrocecal
· Posición pélvica en un 30% retroperitoneal 7%
ANATOMIA DEL APÉNDICE:
· El apéndice cecal mide de 6 – 20 cm de longitud. Y 4-8 mm de diámetro en adultos.
· La capacidad luminal es 0,1 ml.
· Posee las cuatro capas del intestino
FISIOPATOLOGIA
· La principal causa de apendicitis aguda: obstrucción de la luz apendicular.
· Luz reducida en comparación con longitud predispone a obstrucción de asa cerrada.
· Causas de obstrucción:
· Espesamiento fecal (fecalitos).
· Hiperplasia linfoide
· Parásitos
· Materiales vegetales
· Neoplasia.
ESTADIOS EVOLUTIVOS:
FASES:
· Edematosa o congestiva
· Supurada
· Gangrenada
· Perforada
APENDICITIS AGUDA PERFORADA(48 HORAS):
· Con peritonitis local o circunscrita (más frecuente)
· Con absceso localizado
· Con peritonitis difusa
DIAGNÓSTICO
· EL DIAGNÓSTICO ES PRINCIPALMENTE CLÍNICO:
(1) Síntomas compatibles con apendicitis aguda.
(2) Un examen físico confiable
(3) Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos físicos.
· La evolución clínica es uno de los elementos diagnóstico frecuentemente utilizandos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
· DOLOR: moderadamente intenso, a veces se superponen cólicos. Habitualmente epigástrico o periumbilical al comienzo, que se translada, posteriomente, a la fosa ílica derecha (4-6 horas), pudiendo varias según la localización topográfica del apéndice: ilíaca, pelviana, subhepática, retrocecal.
· Nauseas y vomitos
· Fiebre
· Anorexia (en 95% de pacientes antecede al dolor)
· La secuencia clínica de dolor en fosa ilíca derecha, náuseas o vómitos y fiebre es muy característica y se conoce como triada de Murphy.· TRIADA DE DIEULAFOY:
(1) HIPERSENSIBILIDAD DE LA PIEL.
(2) CONTRACCIÓN MUSCULAR REFLEJA O DEFENSA MUSCULAR.
(3) DOLOR A LA PRESIÓN EN EL PUNTO DE MAC BURNEY.
· Apéndice en CID> Dolor en CID
· Apéndice retrocecal > Dolor en flanco o dorso
· Apéndice pélvico > Dolor suprapúbico.
· Apéndice retroileal > Dolor testicular.
SIGNOS CLÍNICOS
· McBurney(+): Dolor directo
· Blumgerg(+): dolor a descompresión en punto de mc burney
· Leucocitosis
· Rovsing(+): presión sobre CII causa dolor en CID
· Signo de cheig: hipocondrio derecho
· Signo del obturador (apendicitis pélvica): dolor pélvico a la rotación interna del muslo derecho.
· Signo del iliopsoas: dolor a la extensión en cadera derecha. Alivio al flexionar (relaja el músculo psoas). Apendicitis retrocecal.
· Signo de Dunphy: incremento del dolor en la FID con la tos.
· Signo de Donnelly: dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (apendicitis retrocecales).
· Signo de horn: dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.
ESCALA DE ALVARADO
APENDICITIS AGUDA
CONSIDERACIONES INICIALES 
Es la inflamación aguda del apéndice cecal. Se presenta aproximadamente en el 10% de la población general y existe un pico de máxima incidencia entre los 10 y los 20 años de edad. Constituye la causa más frecuente de abdomen agudo en el adulto joven. El mecanismo patogénico principal es la obstrucción del apéndice. La obstrucción de la luz del apéndice lleva a un acúmulo de moco, secreciones, exudado inflamatorio y al sobrecrecimiento bacteriano. Las bacterias aisladas con mayor frecuencia en la apendicitis aguda son E.coli y B. Fragilis. El objetivo de la atención en Urgencias debe ser identificar a los pacientes que necesitan de una intervención. En ocasiones es complicado llegar a un diagnóstico de certeza, sobre todo en los niños de corta edad y en los ancianos que no presentan clínica típica.
EVALUACION DIAGNOSTICA 
El diagnóstico de la apendicitis aguda es fundamentalmente clínico pero no es infrecuente que no reúna todos los síntomas habituales. El cuadro típico comienza como un dolor abdominal de tipo cólico, generalmente referido a epigastrio o región periumbilical de horas o un día de evolución que se va haciendo continuo y más intenso y que acaba localizandose en FID. Aumenta al toser y con los movimientos bruscos. El paciente prefiere estar acostado quieto, a menudo con las piernas flexionadas. A veces ocurre una leve disminución de la intensidad del dolor con la perforación del apéndice. En el 90% de los casos se acompaña de hiporexia y hasta el 70% presentan náuseas y vómitos con posterioridad al inicio del dolor. En algunos casos podemos encontrar síntomas como la disuria por afectación de vecindad. Exploración física Suele haber febrícula más que fiebre, que aparece en las apendicitis complicadas. Los ancianos pueden no presentar fiebre. A la palpación se encuentra aumento de la sensibilidad y dolor a la palpación en FID, defensa muscular involuntaria y signos de irritación peritoneal: dolor a la descompresión en el punto de Mc-Burney (Blumberg), dolor en FID al presionar la FII (Rovsing). Otros signos: Dolor a la extensión de la cadera derecha con el paciente en decúbito lateral izquierdo (signo del psoas) en apéndice inflamado de localización retrocecal, dolor a la rotación pasiva de la cadera derecha con el paciente en decúbito supino (signo del obturador) en apéndice pélvico. Podemos encontrar masas en FID que orientaría a plastrón u otros. El peristaltismo puede ser normal o disminuido. Siempre hay que realizar un un tacto rectal que puede demostrar dolor intenso en fondo de saco de Douglas derecho o sensación de masa (plastrón o absceso apendicular). Exploraciones complementarias Analítica: Habitualmente hay leucocitosis con desviación izquierda. Rx simple de abdomen: habitualmente es normal. Ecografía: útil para el diagnóstico diferencial o cuando el cuadro no es típico sobre todo en mujeres en edad fértil y en niños. Los inconvenientes son que es una prueba dependiente del radiólogo y que en obesos y presencia de aire no es tan efectiva. TAC: se puede solicitar en casos complicados o dudosos. En numerosos estudios comparativos la TAC supera a la ecografía en sensibilidad y especificidad lo que hace que se recomiende como técnica de imagen inicial. La pega es que para su correcta realización necesita de contrate oral y de 2 horas para su finalización. Laparoscopia: útil para el diagnóstico en mujeres en edad fértil con exploración dudosa. La ventaja es que puede ser una prueba diagnóstico-terapeútica en el mismo acto. Diagnóstico diferencial Patología gastrointestinal: Gastroenteritis aguda: Se distingue por náuseas y vómitos que preceden al dolor abdominal, que no suele focalizarse en FID, y diarrea.
Adenitis mesentérica: Suele haber adenomegalias en otras localizaciones y está asociada a procesos infecciosos de vías respiratorias superiores. El dolor cambia de localización con el decúbito lateral izquierdo (signo de Klein) Diverticulitis de Meckel: El dolor suele focalizarse en hipogastrio. Puede haber anemia e historia de dolor abdominal recurrente. Ileítis terminal: Historia de dolores abdominales cólicos de repetición, pérdida de peso, diarreas. Úlcera gastroduodenal perforada: Historia ulcerosa previa, dolor de comienzo brusco en epigastrio que se extiende de forma difusa. Neumoperitoneo Neoplasia de ciego: Historia de alteración del ritmo intestinal, anemia. Otros cuadros gastrointestinales: diverticulitis aguda, obstrucción intestinal, colecistitis Patología urológica: Cólico renal: Dolor irradiado a fosa lumbar y a ingle. El paciente se encuentra inquieto, “no encuentra postura”. Pielonefritis: Se acompaña de fiebre alta, puñopercusión claramente positiva Patología ginecológica: Salpingitis: Dolor de localización más baja. Suele acompañarse de secreción vaginal y fiebre alta. Rotura de quiste folicular: Dolor abdominal de locación baja, pélvico, con ligera anemización. La paciente se encuentra en la mitad de su ciclo menstrual. Embarazo ectópico: Dolor de inicio en FID, test de embarazo positivo. Torsión ovárica
 TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectomía, abierta o por laparoscopia. A pesar del desarrollo de los exámanes de imagen en algunos centros no ha descendido la tasa de apendicectomías en blanco. Algunos estudios han conseguido minimizar esta tasa mediante ingresos para observación.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
· Analítica: leucocitosis moderada (<1500/ml) con desviación a la izquierda. Leucocitosis importante (>2000/ml) puede indicar apendicitis complicada con gangrenada o perforación.
· Ecografía abdominal:85% sensibilidad y 90% especificidad para diagnosticar apendicitis aguda. Se encuentra:
(1) Apéndice >=7mm de diámetro antero posterior
(2) Estructura luminal no compresible.
(3) Paredes gruesas en sección transversal
(4) Presencia de apendicolito
(5) En ocasiones: liquido periapendicular o masa
· Tomografía computarizada: sensibilidad cercana al 90% y especificidad 80-90%. Los hallazgos aumentan con la gravedad del proceso. No debería usarse como examen de rutina para el dx de apendicitis aguda
· Laparoscopia diagnóstica: uso en casos donde el diagnóstico es difícil ya que permite examinar directamente el apéndice y explorar la cavidad abdominal para identificar otras posibles causas de dolor.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Patología gastrointestinal:
· Gastroenteritis aguda: se distingue por náuseas y vômitos que preceden al dolor abdominal, que no suele focalizarse em FID, y diarrea.
· Adenistis mesentérica: suele haber adenomegalias en otras localizaciones y está asociada a procesos infecciosos de vías respiratorias superiores. El dolor cambia de localización con el decúbitos lateral izquierdo (signo de klein).
· Diverticulitis de meckel: el dolor suele focalizarse en hipogastrio. Puede haber anemia e historia de dolor abdominal recurrente.
· Iléitis terminal: historia de dolores abdominales cólicos derepetición, pérdida de peso, diarreas.
· Úlcera gastroduodenal perforada: historia ulcerosa previa, dolor de comienzo brusco en epigastrio que se extiende de forma difusa. Neumoperitoneo
· Neoplasia de ciego:historia de alteración del ritmo intestinal, enemia.
· Otros cuadros gastrointestinales: diverticulitis aguda, obstrucción intestinal, colecistitis.
· Patología urológica:
· Cólico renal: dolor irradiado a fosa lumbar y ingle. El paciente se encuentra inquieto, “no encuentra postura”
· Pielonefritis: se acompaña de fiebre alta, puñopercusión claramente positiva.
· Patología ginecológica:
· Salpingitis: dolor de localización más baja. Suele acompañarse de secreción vaginal y fiebre alta.
· Rotura de quiste folicular: dolor abdominal de locación baja, pélvico, con ligera anemización. La paciente se encuentra en la mitad de su ciclo menstrual.
· Embarazo ectópico: dolor de inicio en FID, test de embarazo positivo. Torsión ovárica.
TRATAMIENTO
· El objetivo del tratamiento quirúrgico de la apendicitis consiste en la remoción del apéndice inflamado antes de que se produzca su perforación
· Este objetivo presume que la perforación tiene relación directa con el tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico.
· APENDICECTOMÍA:
· Abierta o por vía laparoscópica
· Laparoscopía:
· Ddesventaja de tener mayor tiempo operatorio.
· Mayor costo
· Mayor cantidad de abscesos intraabdominales;
· Cuando se sospecha apendicitis se debe canalizar una vena e iniciar hidratación con cristaloides.
· Una vez establecido el diagnóstico de apendicitis aguda, se lleva el paciente a cirugía; se aplican antibióticos profilácticos, en dosis única, durante la inducción anestésica con un agente que cubra microorganismos Gram negativos y anaerobios, en los siguientes esquemas:
· Clindamicinaa 600mg y amikacina 1g;
· Metronidazol 500mg y gentamicina 80mg;
· Monoterapia con sulbactam-ampicilina 3g;
· Cefoxitin 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la flora en cada hospital.
APENDICECTOMÍA ABIERTA:
· A TRAVÉS DE UNA INCISIÓN TRANSVERSAL (de rockey-davis) en el CID o de una incisión oblicua (de McArthur-McBurney).
· Una vez que se penetra en el peritoneo, se identifica el apéndice inflamado por su consistencia firme y se moviliza hacia el campo operatorio
· Se debe manipular con mucho cuidado los tejidos inflamados para limitar el riesgo de rotura durante la intervención.
TRATAMIENTO:
· Apendicitis aguda sin perforación: apendicectomía inmediata.
· Apendicitis perforada y con peritonitis o flemón: cirugía. Preparación con líquido I.v. corregir el desequilibrio hidroelectrolítico, antibióticos sistémico 
· Apendicitis perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Lavado profuso-drenes
· TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:
· Se administrarán antibióticos de acuerdo al cuadro clínico.
· Analgésicos y sedantes, si fuera necesario.
· Hidratación
· Mantener sonda nasogástrica hasta el inicio del peristaltismo.
· Los estimulantes del peristaltismo se usarán, excepcionalmente, de acuerdo con el juicio del cirujano.
· Inicio de la alimentación oral y de la deambulación lo antes posible.
· Apendicitis supurativa y complicada: cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.
COMPLICACIONES
· 1ER día postoperatorio:
· Hemorragia
· Evisceración por mala técnica.
· Ileoadinámico.
· 2 ó 3er Día postoperatorio:
· Dehiscencia del muñón apendicular.
· Atelectasia; neumonía.
· I.T.U.
· Fístula estercorácea.
· 4 o 5 día postoperatorio
· Infección estercorácea.
· 7 día postoperatoria:
· Absceso intraabdominal.
 SEMIOLÓGIA DE ABDOMEN
Exploración de abdomen
EQUIPO: estetoscopio, cinta métrica, guantes.
REQUISITOS:
· Buena iluminación
· Abdomen totalmente descubierto
· Paciente cómodo y relajado
· Tenga las manos calientes y la uñas cortas
· Paciente debe vaciar su vejiga previamente
· Examine al final las zonas dolorosas 
· Paciente debe respirar por su boca
ANATOMÍA CLÍNICA:
· Es indispensable la aplicación de los conocimientos anatómicos a la clínica teniendo en cuenta lo práctico que resulta la proyección exterior, en la pared, de las distintas vísceras abdominales y sus zonas y puntos de mayor relieve sintomático.
Exploración de abdomen
PUNTOS DE REFERENCIA: 9 REGIONES
1. Epigastrio
2. Mesogastrio
3. Hipogastrio
4. Hipocondrio D
5. Hipocondrio izq
6. Flanco D
7. Flanco izq
8. Fosa iliaca D
9. Fosa iliaca izq.
· En la porción superior y al centro, tenemos el epigastrio; a los lados, los hipocondrios derecho e izquierdo, a estos últimos corresponden en su porción externa, casi totalmente, las porciones laterales altas de la cavidad abdominal.
· En la porción media, al centro, tenemos el mesogastrio o región umbilical y a los lados, los vacios o flancos derecho e izquierdo
· En la porción inferior tenemos, al centro, el hipogastrio y a los lados, las fosas iliacas derecha e izquierda.
TECNICAS DE EXPLORACIÓN:
1. Inspección
2. Auscultación
3. Percusión
4. Palpación
· Siempre se ausculta primero, porque la percusión y la palpación oueden alterar los ruidos hidroaéreos intestinales. Se usa el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales, que habitual,ente son de tono alto, yla campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo. Antes de la palpación profunda realice una palpación superficial.
· La percusión y la palpación pueden combinarse. Cuando examine un órgano debe hacerlo completamente, por ambos métodos, antes de pasar al examen de otro órgano. Por ejemplo, cuando examine el hígado, primero percuta sus límites y después pálpelo.
INSPECCIÓN
· PIEL: color, equimosis, cicatrices.
· CICATRIZ UMBILICAL: situación, forma, tamaño, color
· VENAS SUPERFICIALES: hipertensión portal
· CONTORNO
· SIMETRIA
· MOVIMIENTOS: con respiración, peristálticos
· MASAS Y HERNIAS.
TIPOS DE CONTORNO ABDOMINAL
LOS CONTORNOS ALTERADOS DE ABDOMEN SON:
1. Distensión generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa.
2. Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.
3. Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.
4. Abdomen excavado: emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo.
DISTENSIÓN ABDOMINAL
CAUSAS:
· Ascitis
· Obstrucción intestinal
· Ileo paralitico 
· Embarazo
· Masas
EXPLORACION DE ABDOMEN
AUSCULTACIÓN
· Ruidos hidroaereos: frecuencia (5-35/min), intensidad, timbre
· Roces de fricción: hígado, bazo
· Soplos arteriales: aorta, renal, femoral.
PERCUSIÓN:
· 4 cuadrantes: matidez, timpanismo
· Altura hepática: LMCD (6-12 CM)
· Matidez esplénica: línea de piorry
· Espacio de traube: Burbuja gástrica
· Matidez desplazable: ascitis
PERCUSIÓN HEPATICA: 
· Mide la altura hepática: 6 – 12 cm (LMC);4-8 cm
· Es la forma correcta de definir hepatomegalia
· Percutir primero el nivel superior (cambio de sonoridad a mate) aprox 5to EID y luego medir la distancia entre este y el borde inferior.
· La matidez hepática puede desaparecer en interposición de colon (signo de chilaidit) o neumoperitoneo (signo de jobert).
PERCUSIÓN ESPLENICA
BAZO: LINEA DE PIORRY
· El bazo se encuentra situado en el hipocondrio izq. A la altura de la novena y undécima costilla, con su eje longitudinal siguiendo el trayecto de X costilla.
· El polo anteroinferior no excede la línea que une la articulación estemoclavicular izq con la punnta de XI costilla del mismo lado (línea de piorry)
PALPACIÓN
· Resistencia muscular
· Dolor/sensibilidad
· Masas
· Borde hepático: reborde costal derecho
· Bazo
· Otros: riñon, pulsación aórtica, colon
· Se emplea para evaluar los órganos de cavidad abdominal y detectar espasmos musculares, masa, líquido, zonas sensibles.
· Al palpar órganos(higoda, bazo) evaluar. Tamaño, forma, superficie, consistencia, dolor, movilidad.
· Debe asegurarse que el paciente esté cómodo y abdomen relajado
· Las manos dbe estar tempiadas.
PALPACIÓN PROFUNDA
MONOMANUAL:
· Se realiza apoyando las regiones tenares en el abdomen con los dedos flexionados (sin tocar el abdomen) y apoyando los pulpejos digitalesque serán los verdaderos exploradores.
BIMANUAL
· Pueden ser ambas manos activas en la búsqueda o una mano activa y la otra pasiva. Existen tres técnicas reconocidas y utilizadas internacionalmente.
· GALAMOS: consiste en hacer presión para relajar la zona que quiera explorarse (mano pasiva). Mientras la otra mano (activa) explora como ya se ha explicado en la exploración monomanual
· OBRASTZOW: consiste en la depresión del abdomen para relajar la zona que desea ser explorada, únicamente con la eminencia tenar. La mano activa explora con la técnica monomanual.
· GLENARD Y HAUSMANN: se colocan las manos juntas, con los dedos adosados, levemente curvos y los índices superpuestos uno encima de otro. De esta froma queda una línea palmatoria recta.
PUNTOS DOLOROSOS DEL ABDOMEN:
· Punto cístico
· Punto de Morris (apendicitis)
· Punto de Mac Burney (apendicitis)
· Punto ureteral superior
· Puntos de mc burney izquierdo (diverticulitis)
· Punto ureteral medio
PUNTOS DOLOROS DEL ESTÓMAGO
PUNTO XIFOIDEO (CRUVHELIER)
· Debajo de la apófisis xifoides
· Sirve para:
· Esofagitis
· Hernia de hiato
· Gastritis
· Ulcera techo gástrico
PUNTO EPIGÁSTRICO, SOLAR O CELIACO.
· 6cm arriba del ombligo
· ½ línea xifoumbilical
· Sirve para:
· Esofagitis
· Reflujo GE
· Gastritis
· Ulcera gástrica
· Pancreatitis aguda
· Estiramiento plexo solar
· Ptosis gástrica
PUNTO PILÓRICO
· Esta a 1 cm arriba y afuera de la cicatriz umbilical. Duele en proceso inflamatorio pilórico.
PUNTO PILORODUODENAL
· Se traza una línea del ombligo a la axila derecha; a 2 cm del ombligo sobre éste línea
PUNTOS DOLOROSOS DEL PÁNCREAS
PUNTO DE ROBSON
· Unión de los 2/3 medio con el inferior de una línea que va del pezón derecho al ombligo
ZONA PANCREÁTICO COLEDOCIANA DE CHAUFFARD
· Se forma un ángulo con la línea media y otra transversal que pasa por el ombligo
· Se traza la bisectriz del mismo y el ángulo interno así formado, dos traveses de dedo por encima de ombligo se obtiene una zona que es dolorosa a la presión en caso de patología de colédoco o cabeza de páncreas.
PUNTO DE BORDAS FELIU
· Línea umbilico axilar izquierda y reborde costal
· Para la cola y cuerpo de páncreas.
PUNTO DE ORLOWSKI
· De la extremidad acromial de la clavicula al centro de otra línea que une la sínfisis del pubis a la espina iliaca
· Angulo obtuso formado a la derecha por su encuentro
· Cabeza de páncreas
PUNTO COSTOFRENICO DE MAYO-ROBSON
· Presionando el angulo costovertebral izquierdo se despierta un vivo dolor
PUNTO SUBCOSTAL IZQUIERDO (MALLET-GUY)
· Decúbito lateral derecho
· La mano del explorador situada entre el estomago desviado hacia la derecha y el bazo que permanece en su lugar, puede palpar directamente el cuerpo del páncreas
· En sujetos con pared abdominal muy delgada en ocasiones es posible encontrar una tumefacción pancreática.
PUNTO DE DESJARDIN
· Terminación del conducto de wirsung
· Situado sobre la línea umbilicoaxilar, a 5 ó 7cm del ombligo.
PUNTO DE PREIONI
· Situado a dos dedos por encima y uno a la izquierda del ombligo
Hemicinturon hiperalgesico izquierdo (katsch)
· Topografía corresponde aproximadamente a los segmentos dorsales t7-t8
· Se extiende desde el epigastrio, por las ultimas costillas izquierdas, hasta la región de lasapofisis espinosas de t10-t12
· En el la piel es mas sensible que en otras zonas al roce, también puede haber hipersensibilidad al frio.
PUNTOS DOLOROSOS DEL ABDOMEN
PUNTO VESICULAR O CÍSTICO DE MURPHY
· Se ubica trazando unas líneas transversales por el ombligo hacia la derecha y desde el ombligo hacia el apéndice xifoides formando un ángulo recto, cuya bisectriz se une con el reborde costal derecho dando la ubicación de este punto.
PUNTOS DOLOROSOS DEL APÉNDICE
PUNTO DE MACBURNEY
· Línea umbilico espinosa derecha en la unión de los 2/3 interno con el 1/3 externo
PUNTO DE COPE
· Al medio de la línea umbilico espinosa derecha
PUNTO DE MORRIS (NIÑOS)
· Unión 2/3 externos con el 1/3 interno
· A 4 cm del ombligo sobre la línea descrita anteriomente
PUNTO DE LANZ
· Línea bi-iliaca en su unión de 1/3 derecho con los 2/3 izquierdos
PUNTO DE LECENE
· A dos traveses de dedo por encima y detrás de la espina iliaca anterosuperior derecha; cuando el órgano inflado se encuentra en posición retrocecal
PUNTO DE LOTHLISSEN
· Localizado a 5 cm por debajo del punto de macburney
PUNTO DE JALAGUIER
· Punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis
PUNTO DE LENZMANN
· Punto sensible a 5-6cm de la espina iliaca anterosupeior derecha, de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores
PUNTO DE MONRO
· Punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.
PUNTO DE SONNERBURG
· Punto situado en la intersicción de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores con el musculo recto anterior derecho
PUNTO DE ROVSING
· Duele en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presión en la palpación en el cuadrante inferior izquierdo.
PUNTOS URETERALES
SUPERIORES
· A ambos lados del ombligo por fuera de los músculos rectos mayores del abdomen
· Corresponden a la salida de los uréteres de la pelvis renal
MEDIOS
· Línea bi-iliaca por fuera de los músculos rectos mayores del abdomen
· Corresponde al entrecruzamiento de los uréteres con las arterias iliacas
INFERIORES
· Tacto rectal o vaginal
· Corresponden a la entrara de los uréteres al trígono vesical
PUNTO DE HALLÉ
· Punto de intersección de una línea horizontal que toca la espina horizontal que toca la espina iliaca antero superior con una línea perpendicular trazada desde la espina del pubis. Aquí se puede palpar el uréter
PUNTO RENALES
ANTERIOR INFRACOSTAL
· Rama perforante anterior del X nervio intercostal
PUNTO (SUPRACRESTAL) DE PASTEAU
· Esta a 2cm arriba de la cresta iliaca anterosuperior. Es punto renal irradiado
POSTERIOR COSTOVERTEBRAL DE GUYON
· XII nervio intercostal
PUNTO DE VOILLEMIER
· 10cm sobre el pubis 
· Punción vesical
MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN ABDOMINAL
ESTOMAGO:
ZONAS DE EXPLORACIÓN:
· Zona dolorosa de mendel: dentro de la zona de labbé se describe una zona circular más limitada del estomago 
· Zona de labbé: es de forma triangular, el lado derecho del triángulo corresponde al borde inferior del hígado, el lado izquierdo al reborde costal izquierdo y el lado inferior a una línea convencional horizontal que pasa por el borde libre de ambos rebordes costales
· Espacio semilunar de traubbe: aparece proyectada en la porción inferior de la parrilla costal izquierda como una semiluna, y tiene como límites: a la derecha, lóbulo izquierdo del hígado; a la izquierda, el bazo y fondo de saco pleural; hacia arriba, el corazón; y hacia abajo, el reborde costal izquierdo.
BUZUQUEO GÁSTRICO DE CHAUMEL – pone en evidencia RHA hasta 6 horas después de una ingesta (normalmente no palpable)
· La palpación se hace con los dedos, como para telegrafiar, provocando el ruido hidroaéreo, el que corresponde a los casos de retención gástrica por síndrome obstructivo del píloro. Este fenómeno implica la disminución o ausencia del tono y de la peristalsis. Se señala el bazuqueo gástrico en sujetos normales en casos de excepción, después de haber comido.
MANIOBRA DE GLENARD
· El medico se coloca detrás del enfermo, le toma entre sus manos el estómago y se lo suspende hacia arriba, experimentando el paciente una sensación de alivio, la cual es sustituida por dolor cuando el médico le suelta el abdomen. Se conoce este fenómeno como el signo de la faja de glenard.
LA PALPACIÓN DEL COLON TRANSVERSO ES SU MEJOR MÉTODO DE EXPLORACIÓN
· Se hace por el método bimanual y por deslizamiento aprovechando la columna vertebral como plano de resistencia.
· El rastreo se realiza desde el epigastrio al mesogastrio, alcanza el colon transverso en la línea media y, con los tres últimos dedos de cada mano se trata de llegar hasta sus extremos laterales derecho e izquierdo.
· Se le identifica como un cilindro.
PALPACIÓN DEL CIEGO 
· Maniobra de sigaud I: Se comprime el colon ascendente con unapinza, formada por la mano izquierda, cuyo pulgar hace presión en el flanco derecho. Oponiéndose a los cuatro últimos dedos colocados en la región lumbar. La maniobra de sigaud I produce una distensión del ciego que produce su palpación.
· Maniobra de sigaud II: La palpación se realiza deslizando el borde cubital de la mano derecha de afuera hacia dentro en sentido transversal al eje del órgano.
· Maniobra de pron: Se realiza la palpación de este órgano por deslizamiento transversal del borde radia del dedo índice derecho
MANIOBRAS DE HIGADO:
· Palpación simple o monomanual: se obtiene una impresión de conjunto del hígado y de la vesicula biliar, se hace con la mano derecha del médico(situado a la derecha del enfermo), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano. 
· Maniobra bimanual – oposición de guemes: en este método bimanual, con mano oponente pasiva, el examinador coloca su mano izquierda en la región posterior en dirección hacia abajo y adentro, cruzando casi perpendicularmente la duodécima costilla(mano de sostén). La mano derecha palpa con la técnica ya referida de la mano en cuchara.
· Palpación bimanual de mathieu o del enganche: es la mas usada – el medico sentado a la derecha del paciente mirando hacia los pies inicia en FID con movimientos de enganche en dirección hacia el hombro y al llegar cerca del reborde costal solicita una inspiración profunda 
· Palpación bimanual de chauffard o del peloteo: Se colocan los dedos índices y medios de la mano izquierda en el angulo costo muscular derecho – en esta única zona depresible la mano posterior efectua una serie de pequeño impulso hacia arriba después de la inspiración que permite a la mano derecha percibir el reborde hepático.
· Palpación bimanual de Gilbert : medico a la derecha hacia los pies – manos unidas por pulpejos de los dedos índice y medio y los talones hacia afuera forma un angulo recto – mano derecha se ubica paralela y a la izquierda perpendicular al reborde costal – se asciende desde FID.
· Palpación bimanual de glenard: consiste en colocar la mano izquierda abrazando la región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploración del borde inferior.
· Palpación de devoto: Se procede como si el medico se fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración