tratamiento ortodontico y ortopedico

Vista previa del material en texto

ii 
 
 
 
 
 
 
Tratamiento Ortodóncico y 
Ortopédico 
en la Dentición Mixta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 iii 
 
 
 
Tratamiento Ortodóncico y 
Ortopédico 
en la Dentición Mixta 
 
James A. McNamara, Jr. 
 
Profesor del Departamento de Ortodoncia y Odontología Pediátrica de la Escuela de Odontología 
Profesor del Departamento de Anatomía y Biología Celular, Escuela de Medicina Científico Investigador 
del Centro para el Crecimiento y Desarrollo Humano Universidad de Michigan Ann Arbor, Michigan 
 
 
William L. Brudon 
Profesor Asociado Emérito de la Escuela de Arte 
Profesor Asociado Emérito de la Cátedra de Ilustración Médica y Biológica 
Departamento de Anatomía y Biología Celular, Escuela de Medicina 
Universidad de Michigan 
Ann Arbor, Michigan 
 
 
Azucena Rivas de Montes 
Traducción al Español por Azucena Rivas de Montes 
Cirujano Dentista de la Universidad Autónoma Metropolitana - Xochimilco 
Especialista en Ortodoncia de la Universidad Nacional Autónoma de México 
Profesora por Oposición de la Cátedra de Ortodoncia de la UNAM - Iztacala 
México 
 
 
 
 
 
 Needham Press 
 P.O. Box 130530 
 Ann Arbor, Ml 48113-0530 
 
 
 
 
 
 
 
 
 iv 
Editor: Kelly Bradish Spivey 
 
Revisión de la edición castellana: 
 
 Carolina Saravia de Uribe 
 Mariana Levy-Polack 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Edición en ingles: Edición castellana: 
1ª Impresión, Enero 1993 lª Impresión, Enero 1995 
2ª Impresión, Abril 1993 2ª Impresión, Junio 1995 
3ª Impresión, Noviembre 1993 
4ª Impresión, Junio 1994 
5ª Impresión, Mayo 1995 
Copyright © 1993, 1994, 1995, Needham Press 
 
Todos los derechos están reservados. Ninguna parte de esta publicación deberá ser reproducida, 
almacenada en ningún sistema o transmitida en otra forma o medio, ya sea electrónico, mecánico, de 
grabación, fotocopiado o cualquier otro sistema sin la autorización escrita del editor. 
 
ISBN 0-9635022-2-0 
 
Impreso en los Estados Unidos 
 
 v 
DEDICACION 
 
 
 
 
 
A Charlene, Laurie, y David McNamara por su constante amor, apoyo, comprensión y ánimo. 
 
 
A Margaret Croup Brudon, cuya excelencia artística sólo es superada por su paciencia. 
 
 
A Rolf Fränkel, quién abrió nuestros ojos. 
 
 
Y a nuestros pacientes, de quienes hemos aprendido tanto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 vi 
CONTENIDOS 
 
 
 
Prefacio 
 
Reconocimientos 
 
Introducción 
 
Capítulo 1 
 Introducción: Un Enfoque al Tratamiento Temprano 1 
 
 
Diagnóstico Ortodóncico y Plan de Tratamiento 
 
Capítulo 2 
 Evaluación Cefalométrica 13 
 
Capítulo 3 
 Algunas Observaciones en Relación al Desarrollo de los Arcos Dentarios 55 
 
 
Estrategias de Tratamiento 
 
Capítulo 4 
 Tratamiento de las Discrepancias entre el Tamaño Dentario y la Longitud del Arco 67 
 
Capítulo 5 
 Tratamiento de la Maloclusión Clase II 97 
 
Capítulo 6 
 Tratamiento de la Maloclusión Clase III 121 
 
 
Manejo Clínico 
 
Capítulo 7 
 Aparatos de Expansión Rápida del Maxilar con Bandas 135 
 
Capítulo 8 
 Aparatos de Expansión Rápida Maxilar de Adhesión Directa 149 
 
Capítulo 9 
 Aparatos de Schwarz Inferior 175 
 
Capitulo 10 
 Arco Transpalatino 183 
 
 
 vii 
 
 
Manejo Clínico (cont.) 
 
 
Capítulo 11 
 Arcos Utilitarios 197 
 
Capítulo 12 
 El Regulador de Función (RF-2) de Frankel 211 
 
Capítulo 13 
 El Bionator 245 
 
Capítulo 14 
 El Aparato de Herbst 261 
 
Capítulo 15 
 Terapia con la Máscara Facial Ortopédica 285 
 
Capítulo 16 
 El Regulador de Función (RF-3) de Fränkel 297 
 
Tratamiento Integral 
 
Capítulo 17 
 Fase Integral con Aparatología Fija 307 
 
Capítulo 18 
 Procedimientos de Retención y Terminado 329 
 
Capítulo 19 
 Retenedores Invisibles 345 
 
Capítulo 20 
 Modelos de Estudio 353 
Indice 361 
Acerca del Autor y el Artista 364 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 viii 
PREFACIO 
 
 
 
 Este volumen es el producto de una colaboración única entre un autor y un artista. Representa la interacción de 
dos individuos con diferentes formaciones, quienes han trabajado juntos por más de 20 años en varios proyectos 
asociados a la ortodoncia y la biología craneofacial. 
 
 En este libro se hace un intento por sintetizar un enfoque sistemático del diagnóstico y plan de tratamiento del 
paciente con dentición mixta. Los enfoques y los protocolos del tratamiento se basan en los resultados de estudios 
clínicos y experimentales conducidos en un ambiente universitario, y en la experiencia clínica obtenida en la 
práctica privada por más de 25 años. Se intentó clarificar aquellos protocolos sobre los cuales existe documentación 
adecuada, a la vez que aquellos sobre los cuales no la hay. 
 
 Este volumen deberá ser visto como un trabajo en progreso. Aunque muchos de los capítulos del manejo técnico 
(por ejemplo, el arco transpalatino, el arco utilitario, el RF-2 de Fränkel y el aparato de Herbst) han existido de 
alguna forma durante varios años, otros capítulos (como aquellos donde se describen estrategias de tratamiento 
utilizadas en el tratamiento temprano) que aún no han sido evaluados ampliamente por otros. Además, muchos de 
los resultados de la investigación sobre la expansión ortopédica temprana son muy recientes y solamente representan 
un intento inicial por proporcionar documentación acerca de los efectos del tratamiento producidos por dichos 
procedimientos. Se anticipa que un análisis más detallado de estos resultados clínicos será presentado en las 
revisiones de este libro. También, los protocolos de la aparatología fija descritos al final de la sección de manejo 
técnico no intentan proporcionar al lector una visión completa que abarque todas las técnicas actuales de tratamiento 
ortodóncico. La bibliografia presentada al final de cada capítulo deberá ser utilizada por el lector como frente 
adicional de información. 
 
 Nosotros anticipamos que este volumen será leído por individuos con un amplio rango de experiencia en 
ortodoncia y biología craneofacial. Los individuos que intentan ampliar sus conocimientos generales sobre el 
tratamiento ortodóncico y ortopédico temprano son referidos a los capítulos 1, 4, 5, y 6 para obtener una visión 
general sin profundizar en el manejo clínico de los aparatos descritos. 
 
 Los capítulos 2 y 3 presentan aspectos del diagnóstico y plan del tratamiento, incluyendo una descripción 
detallada del análisis cetalométrico, el cual utilizamos rutinariamente como base para la toma de decisiones clínicas. 
Luego se presenta discusiones sobre las relaciones entre el tamaño de los dientes primarios y los permanentes, y 
sobre la relación entre el apiñamiento dental con el tamaño dental y las dimensiones del arco. 
 
 Los capítulos 7 al 20 son dirigidos al especialista en ortodoncia. En estos capítulos se ha intentado proporcionar 
un resumen de la mayor parte de la literatura actual que hace referencia a una técnica o a un protocolo específico. 
Además, se proporciona una descripción detallada del manejo clínico de dichas técnicas. 
 
 Nosotros asumimos que cualquier clinico que implemente uno o más de los protocolos de tratamiento descritos 
en este texto, tiene un amplio conocimiento de la terapia con aparatología fija, así como de los principios sobre 
desarrollo y crecimiento relacionados con pacientes en dentición mixta. Se asume que cualquiera que implemente 
estos protocolos ya ha recibido educación apropiada en ortodoncia. La mayoría del tratamiento ortodóncico rutinario 
es una serie de "correcciones de medio-curso," durante las cuales el progreso del paciente es monitoreadoen cada 
visita del tratamiento. Las estrategias y protocolos descritos en este libro están limitados en su extensión y hacen 
referencia, principalmente, al paciente con dentición mixta; por lo tanto, no son adecuados para manejar todos los 
problemas ortodóncicos rutinarios o en otras circunstancias. 
 
 A lo largo del texto se utiliza la palabra "nosotros;" sin embargo, yo escribí el texto, mis creencias y prejuicios 
están reflejados en él. Yo tomo completa responsabilidad por cualquier error u omisión. Espero que este trabajo 
proporcione al practicante un enfoque razonable del tratamiento temprano, comprendiendo que, así como nuestro 
enfoque al tratamiento clínico ha cambiado ampliamente durante los últimos cinco o diez años, se deberá asumir que 
muchos de los protocolos descritos en este volumen serán modificados y refinados en años venideros. 
 
 ix 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
Las versiones en inglés y en español de este libro representan los esfuerzos de muchos individuos que contribuyeron 
y queremos agradecerles. Sin su asistencia, este libro no hubiera existido. 
 
La principal responsable de la versión en inglés y más tarde la española, es Kelly Bradish Spivey, quien contribuyó 
virtualmente en cada fase de este libro, incluyendo su edición, compaginado y diseño, procesamiento de palabras y 
más tarde su promoción. Estamos muy agradecidos por todos sus esfuerzos. También queremos agradecer a Laura 
Skidmore por la corrección en la edición y diseño de páginas, a Beverly Síane, por sus horas de trabajo con el 
preparado del manuscrito y a Sue Rigterink por su cooperación en la parte operacional. 
 
Este libro fue escrito en circunstancias ideales. Estamos situados en una gran universidad con acceso a la biblioteca 
de la Facultad de Odontología, una de las mas completas del mundo. Casi todas las referencias están verificadas con 
sus originales. También he interactuado con los profesores y residentes del programa de Ortodoncia de la 
Universidad de Michigan. Cada uno de los residentes de las promociones de 1993 y 1994 ayudaron a revisar 
capítulos específicos mientras el libro file escrito. También queremos reconocer las contribuciones de Andrew 
Cedarbaum, Mart McClellan, Fedon Livieratos y Joyce Chang por su generosidad, no sólo en la revisión del 
manuscrito, sino también clarificando muchos puntos que nosotros tratábamos de realizar. También queremos 
agradecer a Len Cyterski, Cathy Cavanaugh, David Hou, John Lupini, Michael Hardy, Voytek (Wojciech) Bobak, 
Karen Rogers y Cynthia Fee por sus consejos. 
 
Una de las ventajas de trabajar en una universidad es la interacción con colegas de distinta filosofía, experiencias y 
lugares. Este libro ha sido mejorado con las criticas constructivas y las contribuciones de Eh Berger, Lysle Johnston, 
Christian Stohler, Shary Wolsky y Richard Johnson. Otros capítulos fueron criticados por un numero de individuos 
filera del departamento, incluyendo Rolf Frankel, Vicent Kokich, Peter Sinclair, Paul Gange, Scott Ruge, Lloyd 
Pearson, Raymond Rowe, Nelson Diers, Michael Dierkes, Christine Frankel, Patrick Nolan, Sam Frydenlund and 
Rick Bruno. 
 
La primera edición en inglés de este libro file revisada por Gary Carter, Burton Hagler, Timothy Hanigan, Mesou 
Lai, Jean McOill, Kristine West, Jacques Nor, Ebtissam Murshid, Marta Forero, Cari Zupko, Brian Willison y John 
Jankowiak. La segunda impresión file mejorada substancialmente por sus esfuerzos. 
La tercera edición file revisada por cuatro estudiantes de postgrado de ortodoncia de la Universidad de Detroit 
Mercy: Kathleen Tabares, Michael Blackwood, Mark Caplan y Miriam Schmitt. 
 
Por la versión en español queremos agradecer el trabajo de nuestra amiga y traductora Azucena Rivas de Montes, de 
México. La doctora Rivas trabajó para nosotros haciendo de traductora simultánea en una conferencia dada en 
México en 1982. Desde aquella ocasión ha sido nuestra traductora en varias ocasiones. La combinación de su 
educación como ortodoncista, su conocimiento científico y técnico de los contenidos del libro, combinados con su 
conocimiento de la lengua española, hizo que filera la persona ideal para traducirlo. 
 
Otras personas también contribuyeron grandemente a la versión en castellano. Mientras la traducción del libro 
estaba en progreso fuimos afortunados en encontrar a dos odontopediatras de habla hispana que formaban parte del 
departamento de post grado de Ortodoncia y Odontopediatría de la Universidad de Michigan. Queremos agradecerle 
a la Dra. Carolina Saravia de Uribe de Colombia y a la Dra. Mariana Levy Polack de Argentina por sus esfuerzos en 
chequear y rechequear las traducciones para asegurarse que la terminología utilizada fuera correcta para los distintos 
países de habla hispana. Sin su ayuda en la edición, la versión al castellano no hubiera sido posible. 
 x 
También queremos agradecer al Dr. Héctor Joy de Puerto Rico por sus críticas constructivas, Juan Pablo Uribe por 
su experiencia en computadoras, y al Dr. Víctor N. Levy de Argentina por su colaboración en la versión final del 
manuscrito. 
 
La primera impresión de la edición al castellano file revisada y chequeada para evitar errores y omisiones por cuatro 
colegas a quienes queremos expresar nuestro agradecimiento. Queremos agradecer a Martha Carrillo Evans de Santa 
Fé de Bogota, Colombia, y a Francisco Lee de ¡acuidad de Panamá, Panamá, dos graduados del programa de 
Ortodoncia de la Universidad de Michigan. También reconocemos los esfuerzos realizados por Eduardo Jaramillo 
de Bogotá, Colombia, Andreina M. Castro de Caracas, Venezuela, y José Luis Ureña Cirett de México, D.F., 
México. Estamos muy agradecidos por las horas que cada uno de ellos dieron intentando mejorar nuestro trabajo. 
 
Todos las ilustraciones son originales. La gran mayoría de los originales están realizados por William Brudon; 
Margaret Brudon también ayudó en la preparación de varias figuras utilizadas. Queremos agradecer a Chris Jung y 
Eugene Leppanen por la preparación de ilustraciones adicionales. La tapa del libro file producida por David Oliver y 
William Brudon. 
 
Finalmente, queremos agradecer a nuestros colegas en ortodoncia, cuyas ideas están representadas a través de este 
volumen. Hemos aprendido mucho de otros y esperamos poder retribuirles. 
 
 
James A. McNamara 
Ann Arbor, Michigan USA 
Junio, 1995 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Introducción 
 1 
Capítulo 1 
 
INTRODUCCION: UN ENFOQUE AL TRATAMIENTO TEMPRANO 
 
 
El enfoque de este texto es el tratamiento ortodóncico temprano aplicable durante la 
dentición mixta y ocasionalmente en la dentición decídua tardía. El objetivo del tratamiento 
temprano consiste en la corrección de las discrepancias esqueléticas, dentoalveolares y musculares, 
ya sea existentes o en proceso de desarrollo, con el objeto de preparar un mejor entorno orofacial 
antes de que la erupción de la dentición permanente se haya completado. Al iniciar las terapias 
ortodóncica y ortopédica a una edad más temprana, la necesidad de tratamiento ortodóncico 
complejo es minimizada, en especial aquella que involucra la extracción de dientes permanentes y 
la cirugía ortognática. 
 
Durante las últimas dos décadas un sector importante de la comunidad ortodóncica ha 
mostrado gran interés en el tratamiento temprano. Este ha sido estimulado por una serie de factores 
aparentemente diversos, mas sin embargo relacionados entre sí. Por ejemplo, la población en 
general busca ahora tratamiento para los niños a una edad más temprana, en parte debido al 
aumento del nivel de conciencia en cuanto a la odontología y medicina preventivas. Además, un 
número significativo de integrantes de la comunidad odontológica, incluyendo tanto clínicos 
generales como especialistas, han mostrado interés no sólo en corregir los problemas existentes, 
sino también en interceptaro modificar las condiciones orofaciales anormales cuando éstas son 
detectadas. 
 
Otro factor que influye en esta tendencia a la intervención temprana es la demografía de la 
práctica ortodóncica contemporánea. Los reportes de Gottleib (1980, 1984) indican un descenso en 
los servicios ortodóncicos durante los años setentas y principios de los ochentas. Este autor sugiere 
que el fenómeno ha estado relacionado con una disminución en el índice de crecimiento 
poblacional, a un aumento en los índices inflacionarios y a una mayor cantidad de odontólogos, 
tanto generales como especialistas, que proporcionan servicios ortodóncicos. Estudios más 
recientes (Foley, 1988; Wolsky 1992) han señalado un aumento significativo en los servicios 
ortodóncicos proporcionados por odontólogos no especialistas. Este hecho ha cambiado la 
población de pacientes ortodóncicos; el paciente que tradicionalmente iniciaba su tratamiento 
después de la erupción de los segundos molares permanentes, es visto ahora con mucha menos 
frecuencia que en décadas anteriores. 
 
Es manifiesto que el número de adultos en busca de tratamiento ortodóncico ha aumentado 
dramáticamente en los últimos diez años. Estos pacientes presentan problemas ortodóncicos y 
dentarios complejos, para los cuales las opciones de tratamiento son limitadas, en parte debido a la 
disminución del crecimiento craneofacial, así como por las necesidades restaurativas, quirúrgicas y 
periodontales existentes. En comparación con el tratamiento en adultos, la intervención durante la 
dentición mixta ofrece diversas opciones terapéuticas que pueden aumentar la posibilidad del 
ortodoncista para alcanzar sus objetivos en el tratamiento. 
 
Ciertamente no toda la terapia ortodóncica bajo el nombre de "tratamiento temprano" es 
siempre una buena opción. Hemos visto muchos casos de pacientes jóvenes, tratados por períodos 
largos con regímenes carentes de metas bien definidas y de resultados predecibles. En éstos ha 
habido problemas no sólo con la cooperación de los pacientes, sino también con la satisfacción de 
los padres y hasta la fatiga por parte del ortodoncista y del paciente. Por lo tanto, el concepto de 
tratamiento temprano debe ser definido aún dentro del contexto de la terapéutica ortodóncica en 
general y con este principio guiar al especialista para proporcionar un tratamiento temprano 
efectivo. Aquel que lo practique deberá poseer una comprensión profunda del crecimiento 
craneofacial y del desarrollo de los arcos dentarios, para ofrecer al paciente el régimen de 
tratamiento más eficiente. 
Introducción 
 2 
LITERATURA PREVIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DENTICION MIXTA 
 
A pesar de que cada aspecto del diagnóstico ortodóncico, el plan de tratamiento y el 
manejo clínico, han sido virtualmente considerado en la literatura, es sorprendente que pocos textos 
consideren específicamente el tratamiento ortodóncico durante la dentición mixta. Desde el inicio, 
los textos han proporcionado perspectivas globales del tratamiento ortodóncico (p.ej., Kingsley, 
1880; Guilford, 1889; Angle, 1900, 1907; Dewey, 1914). Libros de texto recientes han cubierto 
nuevamente un amplio espectro del pensamiento ortodóncico (p,ej., Salzmann, 1943; Strang y 
Thompson, 1958; Moyers, 1958; Lundstróm, 1960; Graber, 1966; Thurow, 1977; Graber y Swain, 
1985). 
A medida que el conocimiento ortodóncico se ha expandido, hay volúmenes específicos 
sobre diferentes sistemas de aparatología fija, como aquellos sobre la Técnica Labiolingual (Oliver 
y colaboradores, 1940), la Técnica de Arcos Ligeros (Jarabak y Fizzell, 1963), la Técnica de Begg 
(Begg, 1965), la Técnica de Tweed (Tweed, 1966), la Técnica Bioprogresiva (Ricketts y 
colaboradores, 1979), Mecánicas Modulares (Wilson y Wilson, 1988), y la aparatología de "Arco 
Recto" (Andrews, 1989) entre otros. Asimismo se han publicado textos similares sobre aparatos 
removibles y funcionales por Haupí y colaboradores (1952), Adams (1964), Schwarz y Grátzinger 
(1966), Stockfisch (1966), Harvold (1974), Graber y Neumann (1977), Graber y colaboradores 
(1985), Janson (1987), Fränkel y Fränkel (1989) e Issacson y colaboradores (1990) entre otros. 
Durante el mismo período los mecanismos reguladores del crecimiento craneofacial 
comenzaron a ser evaluados (p. ej., Brodie, 194 la, 1941b; Sicher, 1947, 1962; Scott, 1955, 1958; 
Baume, 1961; Moss, 1962, 1972, 1981; Enlow, 1968, 1973, 1990; Petrovic y colaboradores, 1975; 
Caríson, 1985). También se publicaron estudios sobre el crecimiento craneofacial (p. ej., Bjork, 
1947; Moorees, 1959; Solow, 1966; Riolo y colaboradores, 1974; Broadbent y colaboradores, 
1975; Moyers y colaboradores, 1976). 
Al examinar las publicaciones mencionadas, es evidente que la especialidad de la 
Ortodoncia se ha ampliado en espectro, aumentando asimismo su complejidad. La gran cantidad de 
textos disponibles se han enfocado y concentrado más en uno u otro aspecto de la ortodoncia, ya 
sea que se refieran al diagnóstico ortodóncico o al plan de tratamiento, a la técnica de la 
aparatología (tanto fija como removible), al tratamiento ortodóncico combinado con el quirúrgico, 
o a los conceptos de biología craneofacial. Pocos textos ortodóncicos especializados en años 
recientes han sido capaces de sintetizar el amplio rango de temas ortodóncicos contemporáneos; 
excepciones notables son los de Proffit (1986) y Moyers (1988). Estos tratados son en la actualidad 
utilizados ampliamente como libros de texto en escuelas odontológicas y proporcionan asimismo 
una introducción amplia a la especialidad de la Ortodoncia. 
Pocos de los textos disponibles se refieren directa y específicamente al tratamiento durante 
la dentición mixta, especialmente dada la explosión tecnológica ortodóncica durante los últimos 20 
años. Tal vez el mejor libro existente sobre el tema es el de "Ortodoncia en la Práctica Diaria: 
Posibilidades y Limitaciones en el Área de la Odontología infantil" por Rudolf Hotz de la 
Universidad de Zurich (1974). Este volumen considera una gran variedad de temas, incluyendo, la 
etiología de las maloclusiones, el diagnóstico ortodóncico, el plan de tratamiento y el uso de varios 
aparatos fijos y removibles. El texto presenta una visión completa del tratamiento durante la 
dentición mixta tal como fue considerado en los años setentas. Un volumen posterior publicado por 
Graber y colaboradores (1985), titulado "Ortopedia Dentofacial con Aparatos Funcionales" 
incluye discusiones relativas a los fundamentos biológicos y al uso de los aparatos funcionales (por 
ejemplo, el Bionator, el Activador y la aparatología de Fränkel). 
 
El objetivo de este tratado es similar al texto de Hotz en su intento de integrar los 
conceptos actuales que involucran al diagnóstico ortodóncico, al tratamiento y al manejo clínico, 
dentro del contexto de la intervención ortodóncica temprana. Este volumen se basa en más de 25 
años de experiencia clínica trabajando tanto con aparatos ortodóncicos como con aparatos 
ortopédicos. Refleja los estudios clínicos y experimentales sobre los efectos del tratamiento 
realizados por el autor, así como la experiencia clínica intentando integrar nuevas modalidades de 
tratamiento a la práctica ortodóncica tradicional (edgewise). 
 
Introducción 
 3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1-1. Curva típica de aprendizaje. 
 
 
 
Como puede observarse en la Figura 1 - 1, es frecuente que los clínicos experimenten 
progresiones especificas de aprendizaje al intentar nuevas técnicas o procedimientos. Con la 
formación apropiada y un poco de escepticismo saludable, el inicio de un nuevo procedimiento es 
por lo regular tomado con cautela período de escepticismo). Una vez que la nueva técnica parece 
ser exitosa en algunos pacientes, es común que el ortodoncista se vuelva entusiasta - tal vez 
demasiado - en cuanto a la técnica o procedimiento período de optimismo), así frecuentemente latécnica es aplicada a los pacientes en forma inapropiada. A medida que el ortodoncista alcanza 
mayor experiencia, la utilidad de una técnica determinada o procedimiento se vuelve aparente 
período de realismo) entonces el procedimiento es incorporado de forma rutinaria por el 
ortodoncista. Si la técnica consistentemente no es exitosa entonces el procedimiento es descartado. 
 
Por lo tanto, este texto es un intento de sintetizar diversas modalidades de tratamiento 
disponibles actualmente en nuestro marco de trabajo conceptual, basándose no únicamente en 
sólidos principios biológicos y científicos, sino que también viene a ser relevante en las 
preocupaciones prácticas, como pueden ser la cooperación del paciente y el manejo de un 
consultorio. 
 
INTERVENCION TEMPRANA CONTRA INTERCEPTIVA TARDIA 
 
Uno de los dilemas que enfrenta el ortodoncista es cuando debe o no intervenir antes de la 
erupción de la dentición permanente. Se puede discutir que en la mayoría de los pacientes es mejor 
permitir la erupción de todos los dientes permanentes (con excepción de los terceros molares) antes 
del inicio del tratamiento ortodóncico. Al tener todos los dientes completamente erupcionados, por 
lo general el tratamiento puede ser proporcionado de forma directa en un período de tiempo 
predecible (por ejemplo, de dos a tres años). Cuando estamos tratando con pacientes post-
puberales, en quienes la mayor parte del crecimiento ha terminado, el clínico generalmente no tiene 
que preocuparse con aquellos cambios no deseados, asociados con patrones de crecimiento 
aberrantes. De hecho en algunos tipos de maloclusiones como en las Clases III caracterizadas por 
prognatismo mandibular, es mejor postergar hasta el final del periodo de crecimiento activo, tanto 
la ortodoncia definitiva como el tratamiento quirúrgico. 
 
Aunque diferir el tratamiento de problemas ortodóncicos hasta el periodo de la 
adolescencia es visto como ventajoso por algunos ortodoncistas, también es considerado como una 
desventaja significativa por otros. Muchos ortodoncistas buscan intervenir en la dentición mixta y 
ocasionalmente en la dentición decídua tardía, con el objeto de eliminar o bien modificar 
 
 
Introducción 
 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1-2. Interacción de los factores que influyen en la decisión del inicio del tratamiento temprano. 
 
 
anormalidades musculares, esqueléticas y dentoalveolares, antes del término de la erupción de la 
dentición permanente completa. Superficialmente, este concepto parece caer dentro de la categoría 
del "sentido común" dado que parece más lógico interceptar una anormalidad por ocurrir, que 
esperar hasta que ya se haya desarrollado por completo. Sin embargo, no todos los ortodoncistas 
utilizan procedimientos de tratamiento temprano. La decisión de intervenir o no antes de la 
erupción de los dientes permanentes puede estar basada en un gran número de factores interactivos 
(Figura 1 - 2). 
 
Modificación del Crecimiento 
 
 Durante las últimas dos décadas, aproximadamente, ha habido gran controversia (y muchas 
veces discusiones agitadas) entre los ortodoncistas y los biólogos craneofaciales, en relación a la 
extensión y la localización de las adaptaciones esqueléticas neuromusculares inducidas 
terapéuticamente en el complejo craneofacial. La mayor parte de los ortodoncistas están de acuerdo 
en que el crecimiento hacia abajo y hacia adelante del complejo maxilar puede ser afectado al 
utilizar terapéuticas tales como la tracción extraoral y la terapia con activadores. La ampliación de 
la dimensión transversa del maxilar a través de la expansión rápida del paladar no ha sido 
particularmente controvertida, a pesar que la estabilidad a largo plazo de este tratamiento no ha 
sido profundamente evaluada. 
 
La pregunta de, sí la mandíbula puede ser aumentada en longitud en comparación a grupos 
control no tratados, también ha sido enfocada en muchos estudios clínicos y experimentales (por 
ejemplo, Baume y Derichsweiller, 1961; Charlier y colaboradores, 1969; McNamara, 1972, 1973, 
1980; Stóckli y Willert, 1972; Petrovic y colaboradores, 1973, 1975, 1981; McNamara y Caríson, 
1979; McNamara y colaboradores, 1985, 1990; McNamara y Bryan, 1987; Fränkel y Fränkel, 
1989), muchos de los cuales son revisados en los siguientes capítulos. En el momento la mayor 
parte de la evidencia científica indica que en pacientes en desarrollo, el crecimiento mandibular 
puede ser aumentado. La principal pregunta que se mantiene vigente es, si un poco más o menos de 
crecimiento extra pueda ser de relevancia clínica. En contraste, existe poca evidencia de que el 
crecimiento de la mandíbula puede ser disminuido (Sugawara y colaboradores, 1990) ya sea a 
través del uso de mentoneras o de la máscara facial ortopédica. Aunque se ha observado que la 
redirección del crecimiento mandibular se realiza en sentido más vertical cuando se utilizan 
técnicas ortopédicas (por ejemplo, L.W. Graber, 1977). 
 
No es el propósito de este capítulo introductorio debatir si el crecimiento del complejo 
craneofacial puede o no ser alterado por diferentes estrategias terapéuticas. Es suficiente decir que 
existen diferentes procedimientos que pueden ser utilizados exitosamente durante la dentición 
mixta para producir cambios significativos en las estructuras esqueléticas, dentoalveolares y 
musculares. Tales procedimientos son descritos en detalle en los siguientes capítulos. 
 
Introducción 
 5 
Cooperación del Paciente 
 
 Según Graber (1975), el "talón de Aquiles" de muchos procedimientos en el tratamiento 
temprano, es la cooperación del paciente. La habilidad de motivar al paciente a cooperar es un 
ingrediente esencial en la terapia ortodóncica exitosa, ya sea que se inicie durante la dentición 
mixta o la permanente. Uno de los principales temores de muchos ortodoncistas es que al iniciar el 
tratamiento en la dentición mixta, la cooperación y el entusiasmo de los padres y del paciente se 
agoten antes de haber completado satisfactoriamente la terapia con la aparatología fija. Como se 
mencionó previamente, los objetivos y las metas del tratamiento deben ser establecidas con certeza 
para evitar periodos prolongados innecesarios, que pueden "quemar" al paciente en el futuro. 
 
 Existen problemas con la cooperación del paciente en toda práctica ortodóncica ya sea en los 
Estados Unidos o en cualquier otra parte del mundo. Por ejemplo, hemos participado en muchas 
discusiones con ortodoncistas americanos que frecuentemente citan a los niños de los países del 
Bloque del Este (la antigua República Democrática Alemana), de quienes se cree que al poseer una 
estructura social determinada existe en consecuencia un alto nivel de cooperación del paciente. Por 
otro lado conversando con ortodoncistas de estos países, revelan impresiones similares sobre los 
niños americanos afirmando que éstos son mucho más cooperadores que los niños que ellos han 
tratado en su país. Aparentemente, el concepto de la cooperación del paciente está basado en la idea 
de que "el pasto es más verde del otro lado de la cerca". Al final todos nosotros probablemente 
enfrentamos problemas similares de cooperación sin tener en cuenta nuestra localización 
geográfica. Por lo tanto, cuando seleccionemos un plan de tratamiento para realizar durante la 
dentición mixta, debemos hacer todo el esfuerzo para minimizar la cooperación necesaria del 
paciente para asegurar el éxito del tratamiento, sin comprometer la calidad y estabilidad de éste. 
Para el propósito de esta discusión hemos dividido arbitrariamente los aparatos comúnmente 
usados en la dentición mixta en tres categorías, dependiendo de la cooperación requerida por el 
paciente. 
 
 Aparatos de Cooperación Mínima. Las estrategias de tratamiento que requieren una 
cooperación mínima del paciente utilizan aparatos que no requieren la participación activa, sinoúnicamente mantener un nivel adecuado de higiene oral. Estos aparatos son fijos y por lo tanto se 
utilizan tiempo completo. Tales aparatologías incluyen: brackets cementados en los incisivos 
superiores e inferiores para alinear los dientes anteriores, aparatos cementados como son los 
expansores rápidos del paladar y el cuadhélix que son utilizados para ensanchar el maxilar y arcos 
transpalatinos cementados y arcos linguales que pueden ser utilizados para estabilizar o mantener 
las dimensiones intrínsecas intraarqueales. La mayor parte de estos aparatos son aceptados 
fácilmente por el paciente en dentición mixta y representan problemas mínimos, especialmente si la 
duración del tratamiento es menor de un año. Sin embargo debe enfatizarse que el tratamiento más 
sencillo no siempre es el mejor y que la selección de un régimen específico se basa en las 
necesidades del paciente. 
 
 Cooperación Ligera a Moderada. Los casos de tratamiento que requieren cooperación ligera a 
moderada del paciente incluyen el uso de cualquier aparato removible que no sea "funcional" por 
naturaleza, es decir, un aparato que no produzca un cambio en la relación de la mandíbula con el 
maxilar a través de una alteración de la actividad neuromuscular. Tales aparatos incluyen: las 
placas de mantenimiento o retención que se utilizan para la estabilización después de la expansión 
rápida del maxilar; el aparato de Schwarz inferior y el escudo labial (lip bumper), utilizados 
también para ensanchar ("descompensar") el arco inferior; así como todas las placas removibles de 
"distalamiento" (por ejemplo, el diseño de Cetlin) que se utilizan para mover los molares superiores 
a una posición más posterior. Todos estos tipos de aparatos se pueden perder o romper, debido a 
que el uso del aparato está bajo el control del paciente. 
 
Cooperación Máxima. Los aparatos que requieren máxima cooperación del paciente tienden a 
interferir con la vida diaria e incluyen cualquier tipo de aparato funciona¡ ortopédico de los 
Introducción 
 6 
maxilares (por ejemplo, el aparato de Fränkel el Bionator, el dispositivo de Herbst); la tracción 
extraoral (por ejemplo, el arco extraoral de tracción cervical y el arco facial), y la máscara facial 
ortopédica o la mentonera, utilizadas en el tratamiento de la maloclusión Clase 111. 
 
Independientemente de cualquier problema aparente de la aparatología, argumentaríamos que el 
obstáculo más significativo relacionado con la cooperación del paciente está en la mente del 
ortodoncista y de los padres, más que en el paciente joven. Los aparatos que requieren la máxima 
cooperación del paciente deberán ser utilizados después de determinar que tipo de aparato es el más 
adecuado para reducir un determinado desbalance esquelético y neuromuscular. Deberá realizarse 
todo el esfuerzo para incorporar al paciente y a los padres dentro de la decisión de este tratamiento, 
así como al determinar la importancia del uso del aparato en relación con las necesidades 
específicas del paciente. Desde el comienzo, la duración del tratamiento deberá ser razonablemente 
estimada y conocida, tanto por el paciente como por los padres. 
 
Obviamente, no todos los pacientes pueden ser tratados en la dentición mixta con aparatos que 
requieren poca o ninguna cooperación por parte del paciente; sin embargo, la presentación con 
confianza y entusiasmo de un plan de tratamiento puede llevar a la cooperación adecuada y al 
éxito, aún cuando se requiera la máxima cooperación del paciente. Esto es particularmente cierto al 
tratar sujetos con dentición mixta temprana, los cuales tienden a ofrecer un mayor nivel de 
cooperación en comparación con los pacientes adolescentes. 
 
Manejo de la Práctica 
 
Si aceptarnos el concepto de que el crecimiento puede ser modificado por lo menos hasta cierto 
grado y tenemos un paciente que exhibe un alto nivel de cooperación y entusiasmo ante el 
tratamiento, debemos entonces tratar con la posibilidad práctica de incorporar los planes de 
tratamiento temprano incluidos en la ortodoncia contemporánea. A mediados de los años setentas, 
cuando los ortodoncistas en los Estados Unidos empezaban a utilizar los aparatos funcionales 
ortopédicos, hubo un gran entusiasmo en la prescripción de estos aparatos durante la dentición 
mixta temprana y aún en pacientes con dentición decídua tardía. A pesar de que los resultados 
clínicos finales del tratamiento eran bastante satisfactorios, en un gran número de casos las 
preocupaciones en cuanto al manejo de la práctica y la operación de un aspecto económico exitoso 
se volvieron realmente preocupantes. 
 
Viéndolo retrospectivamente, es obvio que cuando un paciente inicia el tratamiento entre los cuatro 
y seis años de edad, los problemas en el manejo de la práctica van a surgir necesariamente. A 
finales de los setentas e inicio de los ochentas especialmente durante la introducción de algunos 
aparatos funcionales, actualmente utilizados comúnmente, se aplicó una vanedad de tratamientos 
ortodóncicos y ortopédicos a determinados pacientes en particular, culminando en una fase final 
con aparatología fija en la adolescencia temprana. Aún en los casos en los cuales el paciente y los 
padres mostraron un entusiasmo óptimo al inicio del tratamiento, muy pronto se volvió obvio que 
un tratamiento continuo de ocho a diez años no es práctico rutinariamente, Por lo tanto, hemos 
desarrollado vanos protocolos de tratamiento temprano que incluyen una terapia durante la 
dentición mixta incluida dentro de las fases de tratamiento. Además, nos hemos vuelto más 
sensibles en cuanto al momento ideal para iniciar el tratamiento temprano en función del tipo de la 
maloclusión por tratar. 
 
TRATAMIENTO POR FASES 
 
Los ortodoncistas más experimentados al tratar con pacientes adolescentes moderadamente 
complejos, con o sin extracciones de dientes permanentes, generalmente estiman que el tiempo de 
tratamiento será de dos a tres años La experiencia ha demostrado que este tiempo estimado es 
razonable para la mayor parte de los pacientes adolescentes. En el tratamiento de un paciente en 
dentición mixta deseamos hacer el mismo tipo de estimación razonable con el mismo nivel de 
confianza. Sin embargo, debemos reconocer que debido a que la cantidad y dirección de crecimien- 
Introducción 
 7 
 
Tabla 1. Utilidad de los procedimientos de tratamiento temprano 
 Clasificación de Angle 1 II III 
 Dentición Decídua + -- ++ 
 Dentición Mixta Temprana (ERM) 
 Dentición Mixta Tardía ++ ++ 
 Dentición Permanente Temprana + -- 
 
La utilidad de los procedimientos de tratamiento en relación con el tipo de maloclusión: +++, el más efectivo; 
++, efectivo; +, algo efectivo; generalmente no es efectivo. La expansión rápida del maxilar (ERM) puede ser 
utilizada en el periodo de la dentición mixta temprana en pacientes con Clase II para corregir problemas 
intramaxilares o dentobasales previos a la corrección sagital de la relación Clase II. 
 
 
to y el grado de erupción dental son factores determinantes en la terapéutica temprana, el tiempo de 
tratamiento es más variable que cuando enfrentamos pacientes en dentición permanente. 
 
En situación óptima, el tratamiento de un paciente en dentición mixta deberá dividirse en fases que 
tengan una duración definida así como un resultado predecible. En términos generales, quisiéramos 
proporcionar al paciente una fase inicial de tratamiento aproximadamente de un año, seguida por 
una observación periódica durante la transición entre la dentición mixta y la permanente. Entonces 
tomamos ventaja del aumento disponible de espacio, manteniendo los molares permanentes en su 
posición cuando los segundos molares decíduos se pierdan, generalmente colocando un arco 
transpalatino en el maxilar y un arco lingual en la mandíbula. Después que todos los dientes 
permanentes han erupcionado completamente y están en oclusión (excepto, talvez por los 
segundos y terceros molares), se utilizan aparatos fijos para alinear y detallar la oclusión final. 
La fase final de tratamiento puede iniciarse por lo tanto también las consideraciones 
financieras) en el momento de la colocación del arco transpalatino, justo antes de la exfoliación de 
los segundos molares decíduos. Con el arco transpalatino en boca existe un aumento de espacio 
disponible en la transición de la dentición (se discute detalladamente en el Capítulo 3). Habrá un 
lapso aproximado de seis meses antes de que los premolares estén completamente erupcionados. 
Entonces, en la mayor parte de los casos la terapia ortodóncica completa se continúa de unos doce a 
dieciocho meses después de la colocación de toda la aparatología fija. 
 
OPTIMIZACION DEL TIEMPO EN EL TRATAMIENTO 
 
Como se discute detalladamente en capítulos posteriores, el factor tiempo en la 
intervención ortodóncica es de importancia crítica y ahora estamos estructurando nuestros 
protocolos de tratamiento temprano en relación al tipo de maloclusión por tratar. Por ejemplo, un 
problema de discrepancia entre el tamaño del arco y el tamaño de los dientes en una Clase I, será 
idealmente tratado cuando el paciente tenga 8 a 9, años y esté en el segundo o tercer grado de la 
escuela primaria (Tabla 1). Normalmente, este tratamiento se inicia después de que los cuatro 
incisivos inferiores y los centrales superiores han erupcionado. En muchos casos no existe espacio 
suficiente para la erupción adecuada de los laterales superiores. Dependiendo del tamaño de los 
dientes permanentes se puede utilizar, ya sea un tratamiento de extracciones seriadas o la expansión 
ortopédica. 
En casos de maloclusión Clase III diagnosticada durante la dentición decídua tardía o en la 
dentición mixta temprana, el tratamiento puede ser iniciado antes que en los casos de Clase I, como 
fue descrito anteriormente (Tabla 1). El momento adecuado para el inicio del tratamiento (por 
ejemplo para la colocación de la máscara facial, la mentonera o un aparato de Fränkel RF-3) 
coincide con la exfoliación de los incisivos deciduos superiores y la erupción de los incisivos 
centrales permanentes. Esta intervención temprana obviamente tendrá como resultado un periodo 
Introducción 
 8 
más largo de tiempo entre el comienzo de la fase inicial del tratamiento y el final del tratamiento 
completo, una vez que la dentición permanente haya erupcionado. Como será discutido después, el 
tratamiento temprano de la maloclusión Clase III también puede ser caracterizado por más de un 
período de intervenciones durante la dentición mixta. 
 
El momento para el inicio del tratamiento en la deficiencia mandibular es un poco diferente 
de aquellos descritos para las maloclusiones Clase I y Clase III. Así como hay una tendencia a la 
intervención temprana en los casos de Clase III, a diferencia de la Clase 1, en pacientes con 
maloclusión Clase II, con deficiencia mandibular esquelética, recomendamos retardar la colocación 
de aparatos funcionales ortopédico-maxilares hasta el periodo de dentición mixta tardía (Tabla 1). 
Los estudios clínicos y experimentales han demostrado que hay mayor respuesta del crecimiento 
con aparatos funcionales, cuando se inicia el tratamiento durante el periodo de crecimiento 
circumpuberal. La terapia con aparatos funcionales (RF-2 de Fränkel o con el Bionator) será 
continuada idealmente por una fase de aparatología fija con el objeto de alinear la dentición 
permanente. Sin embargo, en pacientes que presentan problemas neuromusculares y esqueléticos 
más severos, se recomienda la iniciación del tratamiento en la dentición mixta temprana. 
 
También debemos destacar que en muchos pacientes con maloclusión Clase II 
diagnosticada entre los seis y ocho años, el tratamiento deberá iniciarse en este periodo con el 
objeto de manejar los problemas intra-arqueales o dentobasales por ejemplo apiñamientos, 
espaciamientos y vestibularización); las discrepancias intermaxilares podrán ser manejadas en un 
período posterior. En otras palabras, los mismos procedimientos (como la expansión ortopédica y 
la extracción seriada) utilizados en pacientes Clase I, también pueden ser iniciados en pacientes 
Clase II con discrepancias en la longitud del arco (Tabla 1). Sin embargo, será mejor retardar la 
corrección de la relación esquelética anteroposterior hasta la dentición mixta tardía en pacientes 
con problemas ligeros o moderados. 
 
CONSIDERACIONES FINALES 
 
El objetivo del tratamiento temprano es minimizar o bien eliminar problemas esqueléticos, 
dentoalveolares y musculares, al final de la transición hacia la dentición permanente. En este 
momento se espera que los desbalances esqueléticos hayan sido resueltos en los tres planos del 
espacio y que cualquier anormalidad en la oclusión (como apiñamientos y rotaciones) haya sido 
corregida, para que la fase final con aparatología fija completa resuelva los problemas remanentes. 
 
Al evaluar los posibles planes de tratamiento temprano se debe tener una visión realista de 
las posibilidades de la modificación del crecimiento. Además, las diferencias en el crecimiento 
relacionadas con la edad (por ejemplo, aumento en el crecimiento mandibular en el período de 
crecimiento pre-puberal) también deben ser consideradas. 
 
Deberá realizarse todo el esfuerzo para seleccionar aquellos planes que requieran la 
mínima cooperación del paciente, cuando ello sea apropiado. Cuando el tratamiento requiera la 
máxima cooperación del paciente, entonces éste y los padres deberán participar en la elección del 
procedimiento. Tanto el tiempo diario de uso estimado del aparato, como la duración esperada del 
tratamiento deberán ser determinados previamente. 
 
También debe enfatizarse que no siempre el tratamiento temprano es necesario o 
apropiado. En algunos casos la intervención temprana no cambiará apreciablemente el entorno del 
desarrollo dentofacial ni de la erupción dentaria permanente. En tales casos, la intervención 
temprana puede ofrecer solamente aumentar el tiempo de tratamiento y traer como resultado 
"cansar" al paciente. Estas preocupaciones también deben ser consideradas cuando evaluamos las 
opciones de tratamiento. 
Finalmente, si se realiza todo el esfúerzo necesario para iniciar el tratamiento en el 
momento adecuado para poder maximizar los beneficios terapéuticos en el periodo más corto de 
tiempo y, si el plan de tratamiento propuesto ofrece un resultado y una duración predecibles; la 
Introducción 
 9 
intervención ortodóncica temprana puede ser proporcionada con éxito a una gran variedad de 
pacientes en el periodo de la dentición mixta. 
 
 
 
REFERENCIAS 
 
Adanis, C.P. The Design and Construction of Removable Orthodontic Appliances. 3rd Edition, 
John Wright and Sons, Bristol, England, 1964. 
 
Andrews, L.W. Straightwire: The Concept o fAppl¡ance. L.A. Wells Company, San Diego, CA, 
1989. 
 
Angle, E.H. Treatment of Malocclusion of the Teeth and Fractures of the Maxillae. 6th Edition, 
S.S. white Dental Manufacturing Company, Philadelphia, 1900. 
 
Angle, E.H. Treatment of Malocclusion of the Teeth. 7th Edition, S.S. White Dental Manufacturing 
Company, Philadelphia, 1907. 
 
Baume, L.J. Principles of cephalofacial development revealed by experimental biology. Am J. 
Orthod. 47:881-901, 1961. 
 
Baume, L.J., y Derichsweiller, H. Is the condylar growth center responsive to orthodontic therapy 
An experimental study In Macaca mulatta. Oral Surg. J4:347-362, 1961. 
 
Begg, PR. Begg Orthodontic Theory and Technique. W.B.Saunders Co., Philadelphia, 1965. 
Bjork, R.K. The Face in Profile: An Anthropological X-ray Investigation on Swedish Children and 
Conscripts. Odontologisk Boghandels Forlag, Copenhagen, 1947. 
 
Broadbent, B.R., Sr., B.H. Broadbent, Jr., y W.H. Golden. Bolton Standards of Dentofacial 
Developmental Growth. The C.V. Mosby Company, St. Louis, 1975. 
 
Brodie,A.G. Behavior of normal and abnormal facial growth patterns. Am. J. Orthod. Oral Surg. 
27:633- 647, 1941a. 
 
Brodie, A.G. On the growth pattern of the human head. Am J. Anat. 68:209-262, 194 lb. 
 
Carison, D.S. Craneofacial Biology as "Normal Science". Ir: New Vistas in Orthodontics, L.E. 
Johnston, Jr. (ed.). Lea and Febiger, Philadelphia, 1985. 
 
Charlier, J.P., A. Petrovic, y J.J. Stutzmann. Effects of mandibular hyperpropulsion on the 
prechondroblastic zone of young rat condyle. Am. J. Orthod. 55:71-74, 1969. 
 
Dewey, M. Practical Orthodontia. The C.V Mosby Company, St. Louis, 1914. 
 
Enlow, D.H. The Human Face. Harper and Row, New York, 1968. 
 
Enlow, D.H. Growth and the problem of the local control mechanisms. Am J. Anat. 136:403-406, 
1973. 
 
Enlow, D.H. Facial Growth. 3rd Edition, W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1990. 
 
Foley, P. Survey of orthodontic treatment performed by dental practitioners who are not specialists 
in orthodontics. Unpublished Masters Thesis, Department of Orthodontics, St. Louis University, 
1988. 
 
Frankel, R. y C. Frankel. Orofacial Orthopedics with the Function Regulator. Karger Publishing 
Co., Basel, 1989. 
 
Gottleib, E.L. Orthodontic economics. Number of orthodontists. J. Clin. Orthod. 14:572-574, 1980. 
 
Gottleib, E.L. Preserving the referral-source practice of orthodontics. J. Clin. Orthod. 18:870-876, 
1984. 
 
Introducción 
 10 
Graber, L.W Chin cup therapy for mandibular prognathism. Am. J. Orthod. 72:23-41, 1977. 
 
Graber, T.M. Orthodontic Principles and Practice. 2nd Edition, W.B. Saunders, Co., Philadelphia, 
1966. 
 
Graber, T.M. Comunicación personal, 1975. 
 
Graber, T.M. y B. Neumann. Removable Orthodontic Appliances. W.B. Saunders Co., 
Philadelphia, 1977. 
 
Graber, T.M., T. Rakosi, y A.G. Petrovic. Dentofacial Orthopedics with Functional Appliances. 
The C.V Mosby Co., St. Louis, 1985. 
 
Graber, T.M. y B.F. Swain. Orthodontics: Current Principles and Techniques. The C.V Mosby 
Co., St. Louis, 1985. 
 
Guilford, S.H. Orthodontia, or Malposition of the Human Teeth; Its Prevention and Remedy. 
Spangler and Davis, Philadelphia, 1889. 
 
Harvold, E.P. The Activator in Interceptive Orthodontics. The C.V Mosby Co., St. Louis, 1974. 
 
Haupl, K., WJ. Grossman, y P. Clarkson. Textbook of Functional Jaw Orthopaedics. The C.V 
Mosby Co., St. Louis, 1952. 
 
Hotz, R. Orthodontics in Daily Practice: Possibilities in Limitations in the Area of Children ~ 
Dentistry; Hans Heuber Publishers, Bern, 1974. 
 
Isaacson, K.G., R.T. Reed, y C.D. Stevens. Functional Orthodontic Appliances. Black-well 
Scientific Publications, Oxford, 1990. 
 
Janson, 1. Bionator-Modifikationen in der Kieferorthopddischen Therapie. Karl Hanser, Verlag. 
Munich, 1987. 
 
Jarabak, JR. y J.A. Fizzell. Technique and Treatment with the Light-wire Appliances. The C.V 
Mosby Co., St. Louis, 1963. 
 
Kingsley, N.W. A Treatise on Oral Deformities as a Branch of Mechanical Surgery. D. Appleton 
and Co., New York, 1880. 
 
Lundstr6m, A. Introduction to Orthodontics. McGraw-Hill Book Co., New York, 1960. 
 
McNamara, J.A., Jr. Neuromuscular and Skeletal Adaptations to Altered Orofacial Function. 
Monograph 1, Craneofacial Growth Series, Center for Human Growth and Development, The 
University of Michigan, Ann Arbor, 1972. 
 
McNamara, J.A., Jr. Neuromuscular and skeletal adaptations to altered function in the orofacial 
region. Am. J. Orthod. 64:578-606, 1973. 
 
McNamara, J.A., Jr. Functional determinants of craniofacial size and shape. Eur. J. Orthod. 2:13 
1-15 9, 1980. 
 
McNamara, J.A., Jr., F.L. Bookstein, y T.G. Shaughnessy. Skeletal and dental adaptations 
following functional regulator therapy. Am. J. Orthod. 88:91-110, 1985. 
 
Introducción 
 11 
McNamara, J.A., Jr. y F.A. Bryan. Long-term mandibular adaptations to protrusive function in the 
rhesus monkey (Macaca mulatta). Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 92:98-108, 1987. 
 
McNamara, J.A., Jr. y D.S. Carlson. Quantitative analysis of temporomandibular joint adaptations 
to protrusive function. Am. J. Orthod. 76:593-611, 1979. 
 
McNamara, J.A., Jr., R.P. Howe y T.G. Dischinger. A comparison of Herbst and Frdnkel treatment 
in Class 11 malocclusion. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthoped. 98:134-144, 1990. 
 
Moorrees, C.F.A. The Dentition of the Growing Child. Harvard University Press, Cambridge, 1959. 
 
Moss, M.L. The functional matrix. In: Vistas in Orthodontics. B.S. Kraus and R.A. Riedel (eds.). 
Lea & Febiger, Philadelphia, 1962. 
 
Moss, M.L. Twenty years of functional cranial analysis. Am. J. Orthod. 61:479-485, 1972. 
 
Moss, M.L. Genetics, epigenetics and causation. Am. J. Orthod. 80:366-375, 1981. 
 
Moyers, R.E. Handbook of Orthodonticsfor the Student and General Practitioner. Yearbook 
Medical Publishers, Chicago, 1958. 
 
Moyers, R.E. Handbook of Orthodontics. 4th Edition, Yearbook Medical Publishers, Chicago, 
1988. 
 
Moyers, R.E., F.P.G.M. van der Linden, M.L. Riolo, y J.A. McNamara, Jr. Standards of Human 
Occlusal Development. Monograph 5, Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and 
Development, The University of Michigan, Ann Arbor, 1976. 
 
Oliver, O.A., R.E. Irish, y C.R. Wood. Labio-lingual Technik. The CX Mosby Co., St. Louis, 1940. 
 
Petrovic, A., C. Oudet, y N. Gasson. Effets des appareils de propulsion et de retropulsion 
mandibulaire sur le nombre des sarcomeres en serie du muscle pterygoidien externe et sur la 
croissance du cartilage condylien du jeune rat. Orthod. Fr. 44:191-212, 1973. 
 
Petrovic, A., J.J. Stutzmann, y C. Oudet. Control process in the postnatal growth of the condylar 
cartilage. In: Determinants o f Mandibular Form and Growth. JA. McNamara, Jr. (ed.), Monograph 
4, Center for Human Growth and Development, The University of Michigan, Ann Arbor, 1975. 
 
Petrovic, A., J.J. Stutzmann, y N. Gasson. The final length of the mandible: Is it genetically 
determined? In: Craniofacial Biology. D. S. Carlson (ed.), Monograph 10, Center for Human 
Growth and Development, The University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, 198 1. 
 
Proffit, W.R. Contemporary Orthodontics. The CX Mosby Co., St. Louis, 1986. 
 
Ricketts, R.M., R.W Bench, C.F. Gugino, J.J. Hilgers, y R.J. Schulhof Bioprogressive Therapy. 
Rocky Mountain Orthodontics, Denver, 1979. 
 
Riolo, M.L., R.E. Moyers, J.A. McNamara, Jr. y W.S. Hunter. An Atlas of Craniofacial Growth: 
Cephalometric Standards from the University School Growth Study. The University of Michigan, 
Monograph 2, Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and Development, 
University of Michigan, Ann Arbor, 1974. 
 
Salzmann, J.A. Principles of Orthodontics. J.P. Lippincott Co., Philadelphia, 1943. 
 
Introducción 
 12 
Schwarz, A.M. y M. Gratzinger. Removable Orthodontic Appliances. W.B. Saunders Co., 
Philadelphia, 1966. 
 
Scott, J.H. Craniofacial regions. A contribution to the study of craniofacial growth. Dent. Pract. 
5:208-214, 1955. 
 
Scott, J.H. Facial growth -- the analysis of, 11, the horizontal and vertical dimensions. Am. J. 
Orthod. 44:507512, 1958. 
 
Sicher, H. The growth of the mandible. Am. J. Orthod. Oral Surg., 33:30-35, 1947. 
 
Sicher, H. The periodontal ligament. In: Vistas in Orthodontics. B.S. Kraus and R.A. Riedel (eds.), 
Lea & Febiger, Philadelphia, 1962. 
 
Solow, B. The pattern of craniofacial association. Acta Odontologika. Scandinavica, Volume 24, 
Supplement 46, Copenhagen, 1966. 
 
Stockfisch, H. Der Kinetor in der Kieferorthopddie. A. Hfithig Verlag, Heidelberg, 1966. 
 
St6ckli, P.W. y H.G. Willert. Tissue reactions in the temporomandibular joint resulting from 
anterior displacement of the mandible in the monkey. Am. J. Orthod. 60:142-15 5, 197 1. 
 
Strang, R.H.W. y W.M. Thompson. A Textbook of Orthodontia. 4th Edition, Lee and Febiger, 
Philadelphia, 1958. 
 
Sugawara, J., T. Asanbo, N. Endo y H. Mitani. Long-term effects of chin cup therapy on skeletal 
profile in mandibularprognathism. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 98:127-133, 1990. 
 
Tweed, C.H. Clinical Orthodontics. The CX Mosby Co., St. Louis, 1966. 
 
Thurow, R.C. Atlas of Orthodontic Principles. The CX Mosby Co., St. Louis, 1977. 
 
Wilson, R.C. y W.L. Wilson. Enhanced Orthodontics. Rocky Mountain Orthodontics, Denver, 
1988. 
 
Wolsky, S.L. A study of orthodontics provided by general dentists in the state of Michigan. 
Unpublished Masters Thesis. The Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, The 
University of Michigan, Ann Arbor, 1992. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Introducción 
 13 
 
Evaluación Cefalométrica 
 
 13 
Capítulo 2 
 
 
EVALUACION CEFALOMETRICA DEL PACIENTE ORTODONCICO 
 
 
 Al evaluar un caso de maloclusión, no piense en el método de tratamiento o en los aparatos hasta que 
el caso haya sido clasificado y se hayan comprendido profundamente todas sus peculiaridades y 
variaciones de la normalidad, la oclusión y los rasgos faciales. Entonces surgirán los requerimientos y el 
plan de tratamiento adecuados. 
Edward H. Angle 
 
 
 
 Este capítulo describe un método de evaluación cefalométrica que ha sido utilizado por nosotros en los 
diagnósticos y planes de tratamiento de pacientes sometidos a terapia ortodóncica, ortopédica, y/o a cirugía 
ortognática. Este método de evaluación ha sido utilizado para describir los componentes de diferentes tipos 
de maloclusiones (McNamara, 198la; Ellis y McNamara 1984a, 1984b, 1986, 1988; Ellis y cols., 1985; 
Lawrence y cols., 1985; Guyer, y cols., 1986) así como en estudios de adultos no tratados que presentan 
relaciones faciales y oclusales ideales (McNamara y Ellis, 1988). Además este método cefalométrico puede 
ser utilizado en el análisis de los efectos terapéuticos producidos por diferentes sistemas de aparatos 
ortodóncicos y ortopédicos (McNamara, 1987; McNamara y cols., 1985, 1990). También se han reportado 
estudios sobre los efectos de varios procedimientos quirúrgicos sobre tejidos blandos (McNamara, 198 lb; 
Long y McNamara, 1985). 
 
DESARROLLO DEL ANALISIS 
 
 Desde la introducción de la cefalometría radiográfica por Broadbent en 193 1, se han elaborado 
diversos análisis cefalométricos. Probablemente los de Downs (1948, 1952, 1956), Steiner (1953, 1959, 
1960), Tweed (1953, 1954) y Ricketts (1960, 1981; Ricketts y cols., 1972), han sido los de mayor 
aceptación. Otros análisis como el enfoque de “Wits” desarrollado por Jenkins (1955), descrito más tarde 
por Johnston (1968) y Jacobson (1975, 1976), los análisis de Wylie (Wylie y Johnson, 1952), Coben 
(1955), Sassouni (1969, 1970), Jarabak (Jarabak y Frizzel, 1972), Bimler (1973), Enlow y colaboradores 
(1969), tal vez no son tan ampliamente usados, sin embargo son muy conocidos. El propósito de este 
capítulo es describir un método de análisis cefalométrico que ha evolucionado gradualmente durante las dos 
últimas décadas, a medida que le hemos utilizado en la evaluación y el plan de tratamiento de pacientes 
ortodóncicos, ortopédicos y de cirugía ortognática. Este análisis cefalométrico es una de tantas herramientas 
de diagnóstico utilizadas para determinar el tipo y enfoque de la terapia en particular de cada paciente. 
 
 El lector se preguntará el porque de la necesidad de presentar un análisis cefalométrico más. La 
cefalometría debe verse en el contexto de una gran variedad de tratamientos disponibles en la década de los 
noventas. La mayor parte de los análisis mencionados previamente fueron concebidos entre los años 1940 y 
1970, cuando se creía imposible cambiar las relaciones estructurales craneofaciales. Sin embargo, durante 
los últimos 20 años la ortodoncia clínica ha visto el advenimiento de numerosos procedimientos 
ortognáticos quirúrgicos que permiten la reposición tridimensional de la mayoría de las estructuras óseas en 
la región facial y de la terapia con aparatos funcionales; ambos presentan nuevas posibilidades en el 
tratamiento de las discrepancias esqueléticas. Por lo tanto, consideramos la necesidad de un método de 
análisis cefalométrico sensible no sólo a la posición de los dientes dentro de un hueso determinado, sino 
también a la relación que guardan entre sí el maxilar, la mandíbula y estas estructuras a su vez con la base 
craneal. En resumen, el método de análisis descrito en este capítulo es un esfuerzo por relacionar los dientes 
con los dientes, los dientes con los maxilares, cada maxilar con su homólogo y éstos con la base craneal. 
Dicho método de análisis cefalométrico fue originalmente publicado por el autor en 1984 en la revista 
"American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics" ("A.J.O." una publicación de la 
Asociación Norteamericana de Ortodoncia). Este capítulo actualiza y fundamenta dicho artículo. 
Evaluación Cefalométrica 
 
 14 
 La cefalometría no es una ciencia exacta. A pesar que las radiografías de cráneo pueden ser medidas 
con precisión, el margen de error puede variar ampliamente con cada uno de los puntos de referencia 
propuestos, tal como se ilustró en el trabajo de Baurnrind y Frantz (1971). Por lo tanto, el método de 
análisis descrito en este capítulo es presentado como un "lenguaje" Este lenguaje puede ser utilizado por los 
clínicos al comunicarse y, tal vez más importante, para que ellos mismos identifiquen y describan un 
conjunto de relaciones estructurales que vienen a ser críticas en el diagnóstico y en el diseño M plan de 
tratamiento de un paciente determinado. 
 
 Además, los principios básicos de este análisis se pueden explicar fácilmente a las personas ajenas a la 
práctica, como es el caso de los pacientes y sus padres, así como también a otros profesionales de la 
odontología que no tienen un conocimiento detallado de la cefalometría. No se requiere una experiencia 
profunda en las mediciones cefalométricas para entender las relaciones generales a discutir. 
 
 Este análisis se deriva en parte de los principios del Análisis Cefalométrico de Ricketts (1960, 198 1; 
Ricketts y cols., 1972) y de Harvold (Harvold, 1974; Woodside, 1975). Otros aspectos de este sistema tales 
como la elaboración de la Perpendicular de Nasion y la Vertical del Punto A, son presumiblemente 
originales. 
 
 El método de análisis cefalométrico presentado es convencional, en cuanto a que consiste en un 
conjunto predeterminado de medidas aplicables a cada trazo cefalométrico. Este método analítico es útil en 
el diagnóstico y plan de tratamiento de cada paciente en particular cuando los valores derivados del trazado 
de la radiografía inicial son comparados con las normas establecidas. Por lo tanto, con este objeto se 
proporcionan los valores estándares normales compuestos, basados en tres ejemplos cefalométricos. 
 
 La primera muestra proporciona los valores normales comprendidos en los estándares de Bolton, 
derivada de una serie de estudios de cefalogramas laterales de niños (Broadbent y cols., 1975) que fueron 
sometidos a un seguimiento longitudinal de los 6 a los 18 años de edad. Estos registros fueron nuevamente 
trazados y digitalizados por Behrents y McNamara (información no publicada), con el objeto de incluir los 
puntos de referencia necesarios para el presente análisis. La segunda muestra proporciona los valores 
seleccionados de un grupo de niños no tratados del Centro Ortodóncico de Investigación de Burlington, 
quienes también fueron supervisados longitudinalmente de los 6 a los 20 años de edad. 
 
 El tercer grupo considerado es una muestra de la Universidad de Michigan de 111 adultos jóvenes los 
cuales en opinión del autor y de sus colaboradores presentaron una configuración facial excelente 
(McNamara y Ellis, 1988). Como puede verse en la Figura 2-1, existe una variación mucho más amplia en 
el perfil del tejido blando que en las relaciones esqueléticas subyacentes. Los pacientes en este grupo 
presentaron una oclusiónClase I, que hubiera obtenido un beneficio mínimo o nulo con el tratamiento 
ortodóncico. Estos pacientes tenían un buen balance esquelético con un perfil facial ortognático. En el 
momento en que el cefalograma fue tomado, la edad promedio de las mujeres de esta muestra fue de 26 
años 8 meses, mientras que la edad promedio en los varones fue de 30 años 9 meses. 
 
 Para poder hacer este análisis clínicamente útil, se presentan los estándares normativos compuestos de 
la muestra. Dichos estándares fueron determinados al combinar arbitrariamente valores promedio 
comparable de las muestras de Burlington, Bolton y de la Universidad de Michigan. Estos valores han sido 
probados empíricamente y redefinidos a lo largo de los años, y han sido útiles en la determinación de los 
protocolos de tratamiento. Un análisis de los pacientes tratados indica que estos protocolos parecen ser los 
apropiados. 
 
 Se pueden utilizar radiografías laterales seriadas de cráneo para supervisar el crecimiento normal y 
determinar los efectos del tratamiento, además de establecer el diagnóstico inicial del paciente. En este 
aspecto, hemos encontrado que es útil la sobreimposición de los cuatro puntos, desarrollada por Ricketts 
(1960, 1981). Este método involucra el uso sistematizado de sobreimposiciones regionales, incluyendo las 
regiones mandibular, maxilar y de la base craneal. La remodelación y la translación ósea, y la diferencia de 
los movimientos dentarios, pueden ser evaluadas utilizando esta técnica. Posteriormente en este mismo 
capítulo se proporciona una descripción detallada del análisis de estudios radiográficos seriados. 
 
Evaluación Cefalométrica 
 
 15 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2-1. Seis modelos representativos de la muestra de pacientes de la Universidad de Ann Arbor, con caras bien balanceadas y 
buena oclusión. Hay mayor variación en el perfil de] tejido blando que en las estructuras subyacentes esqueléticas y dentoalveolares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANALISIS DE UN CEFALOGRAMA UNICO 
 
 En esta sección se presenta el análisis del cefalograma lateral único. Se intenta diferenciar los 
componentes esqueléticos de los dentoalveolares en una maloclusión. Por ejemplo, en la Figura 2- 2 se 
representan una relación dentaria y esquelética bien balanceada. La Figura 2-3 representa el diagrama de 
una relación Clase II caracterizada por un prognatismo esquelético maxilar. Este tipo de oclusión puede ser 
tratada efectivamente con tracción extraoral en el paciente joven o por una osteotomía Le Fort 1; o en 
ciertos casos con osteotomía anterior del maxilar en un paciente adulto. Por supuesto que algunos clínicos 
preferirían enmascarar esta discrepancia esquelética por medio de extracciones. 
 
 La Figura 2-3B muestra una condición dentaria similar: una posición anterior de la dentición superior. 
Sin embargo, en este caso la relación incisiva es un reflejo de la protrusión dentoalveolar más que de una 
protrusión maxilar esquelética. Este tipo de maloclusión puede ser tratado con mayor facilidad con la 
extracción dentaria. En algunos casos, tanto la protrusión dentaria como la esquelética, pueden contribuir a 
la condición general. Por lo tanto, es de suma importancia diferenciar las anomalías dentoalveolares de las 
anomalías que son esqueléticas. 
 
 
Evaluación Cefalométrica 
 
 16 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2-2. Componentes esqueléticos y dentarios ideales de la cara. A) Posición maxilar esquelética. N) Posición 
maxilar dentoalveolar. B') Posición mandibular dentoalveolar. B) Posición mandibular esquelética. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2-3. Componentes esqueléticos y dentoalveolares de la cara. A) Protrusión maxilar esquelética. B) Protrusión 
maxilar dentoalveolar. Obsérvese que los dientes están en las mismas posiciones en ambas condiciones, a pesar que la 
posición del maxilar varía. 
 
 
 
 
Relación del Maxilar a la Base Craneal 
 
 En el análisis presentado en esta sección, la relación del maxilar con la base craneal es evaluada en dos 
sentidos: la relación esquelética del Punto A a la perpendicular (vertical) a Nasion; y de manera más 
importante, el perfil del tejido blando del paciente visto clínicamente. 
 
 Evaluación de los Tejidos Blandos. La posición del maxilar puede evaluarse mejor en el momento del 
examen clínico, sin embargo también puede evaluarse en el análisis del cefalograma lateral. Tanto el ángulo 
nasolabial como la inclinación del labio superior deben ser examinados. 
 
 
Evaluación Cefalométrica 
 
 17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2-4. Angulo nasolabial. Este ángulo se construye trazando unas líneas tangentes a la base de la nariz y al 
contorno del labio superior. En la muestra de adultos de la Universidad de Ann Arbor, este ángulo fue de 102' (± 8° en 
varones y en mujeres). 
 
 
 
 
 
 El ángulo nasolabial se obtiene al trazar una línea tangente a la base de la nariz y otra al labio superior 
(Figura 2-4). Scheideman y colaboradores (1980) reportan que el ángulo nasolabial fue aproximadamente 
de 110º en su muestra de sujetos dentofacialmente "normales". En la muestra de individuos adultos con 
perfiles de tejido blando bien balanceado de la Universidad de Ann Arbor, el ángulo nasolabial promedio 
fue de 102' (± 8°), tanto para varones como para mujeres (McNamara y cols., 1993). Un ángulo nasolabial 
agudo puede ser el reflejo de una protrusión dentoalveolar; no obstante, también puede ser el reflejo de la 
orientación de la base de la nariz. 
 
 El labio superior debe ser evaluado en relación con la orientación vertical de la cara. El labio superior 
debe formar un ángulo de 14° (13.7°, ± 8.2° según la muestra de la Universidad de Ann Arbor) con la 
Perpendicular a Nasion (Figura 2-5). En la muestra comparativa de varones, el labio superior estaba 
ligeramente menos protruido (8.4°, ± 7.8°) (McNamara y cols., 1993). Independientemente de la utilización 
del ángulo nasolabial o la inclinación del labio superior para la evaluación, el labio superior debe tener una 
ligera prominencia anterior. Una orientación vertical o retruída es contraindicación para cualquier 
mecanismo que distale el maxilar o la dentición superior. 
 
 Evaluación de los Tejidos Duros. La orientación anteroposterior del maxilar se determina primero por 
la elaboración de la Perpendicular del Nasion. Este procedimiento comienza con la definición de¡ plano 
Horizontal de Frankfort (FH) (Figura 2-6) utilizando el Porion anatómico (el aspecto superior del meato 
auditivo externo) y el Orbital (el borde inferior de la órbita del ojo) como puntos de referencia. Ricketts 
(1960) ha abogado por muchos años que el Porion anatómico - no el Porion mecánico - debiera ser 
utilizado para determinar el plano Horizontal de Frankfort. El Porion mecánico, que es la parte superior de 
las olivas del cefalostato, puede estar alejado un centímetro de la verdadera posición M Porion anatómico y 
puede variar ampliamente al analizar cefalogramas en forma seriada. Otra radiolucidez que no debe 
confundirse con el meato auditivo externo es el meato auditivo interno que se localiza atrás y arriba de 
primero. 
 
Evaluación Cefalométrica 
 
 18 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2-5. Base del labio superior. La intersección de una línea trazada tangente al labio superior deberá interceptar la 
Perpendicular a Nasion a 14' (± 8° en mujeres adultas y 8° (± 8') en varones adultos, con caras bien balanceadas. 
 
 
 
 
 Después de que los puntos Porion y Orbital han sido correctamente identificados, se dibuja el 
Horizontal de Frankfort y se traza una línea perpendicular (la Perpendicular del Nasion) del Nasion hacia 
abajo(Figura 2-6). La primera medida que se va a determinar es la distancia entre esta línea y el Punto A, 
éste es el punto más posterior en el contorno anterior del maxilar, adyacente a los ápices radiculares de los 
incisivos superiores. Una posición anterior del Punto A se registra como un valor positivo, mientras que 
una posición posterior indica un valor negativo. 
 
 En la muestra de adultos de la Universidad de Ann Arbor con caras balanceadas, el Punto A está por 
delante de la Perpendicular a Nasion, 0.4 mm en las mujeres y 1. 1 mm en varones (Tabla l). Nuestra norma 
compuesta para adultos de ambos sexos es que el Punto A está 1 mm por delante de la Perpendicular de 
Nasion (Tabla 2). 
 
 La información derivada de los sujetos de los cuales fueron obtenidos los estándares de Bolton 
(Behrents y McNamara, información no publicada) indican que el aumento del ángulo SNA con la edad es 
mínimo (aproximadamente 1° de los 6 a los 18 años). Debido a que el cambio de 1° en el ángulo SNA es 
equivalente a 1 mm de desplazamiento lineal del Punto A con relación al Nasion, se puede extrapolar la 
posición del Punto A en relación con la Perpendicular del Nasion durante la dentición mixta. Por lo tanto, 
en el sujeto en dentición mixta (Figura 27 A), se puede considerar 0 mm como una norma compuesta en la 
relación del Punto A con la Perpendicular del Nasion, y de 1 mm en el hombre y la mujer adultos (Figura 
2-7B). 
 
 Generalmente, las evaluaciones separadas de los tejidos duros y blandos conducen a las mismas 
conclusiones diagnósticas. Un paciente con prognatismo maxilar esquelético o con protrusión maxilar 
dentoalveolar, muestra rutinariamente un ángulo nasolabial agudo, en tanto que un paciente con retrusión 
maxilar generalmente refleja un ángulo nasolabial mayor de lo normal. Sin embargo, algunas veces existen 
discrepancias entre las observaciones clínicas y cefalométricas. Por ejemplo, esta discrepancia puede ser el 
resultado de un mayor o menor grosor de los tejidos blandos subyacentes. En estos pacientes es aconsejable 
utilizar el perfil del tejido blando como una guía primaria. 
 
Evaluación Cefalométrica 
 
 19 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2-6. Construcción del plano de Frankfort Horizontal utilizando el Porion anatómico y el Orbital. La 
Perpendicular de] Nasion (línea punteada) se construye al bajar una línea en forma vertical inferior al Nasion y 
perpendicular al Frankfort Horizontal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2-7. Relación de la Perpendicular de Nasion al maxilar en el Punto A. A) Dentición mixta ideal. B) Mujer adulta 
ideal (McNarnara, 1984). 
 
 
 
 Siempre que exista alguna discrepancia entre los resultados de una evaluación cefalométrica y los 
hallazgos derivados del examen clínico con respecto a la posición maxilar, deberá otorgarse mayor 
importancia al examen clínico. Debe evitarse tratar al paciente con normas cefalométricas únicamente. 
 
 Este capítulo presenta un número de ejemplos clínicos de las posiciones maxilares esqueléticas, con el 
objeto de ilustrar las variaciones de la normalidad. La Figura 2-8A es el ejemplo de un paciente con 
apariencia clínica de un prognatismo maxilar y un ángulo nasolabial relativamente agudo. Además, el labio 
superior se observa proinclinado en relación de la perpendicular del Nasion, y el maxilar en el Punto 
 
 
Evaluación Cefalométrica 
 
 20 
Tabla 1. Valores cefalométricos de 111 adultos no tratados con caras bien balanceadas y buena 
oclusión (Muestra de la Universidad de Ann Arbor, 1984) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A está localizado 5 mm por delante de la Perpendicular del Nasion. En este caso el paciente tiene mordida 
abierta anterior y una historia prolongada de succión del pulgar. 
 
 Los valores derivados de la evaluación cefalométrica del paciente presentado en la Figura 2-813 
implican un maxilar y una mandíbula retrusivos. Este tipo de pacientes a menudo se caracterizan 
clínicamente por tener un ángulo del Plano Mandibular muy abierto, un perfil facial convexo, un ángulo 
nasolabial obtuso y una prominencia dorsal o un borde nasal superior convexo (ver la flecha). 
Clínicamente, la apariencia de los pacientes con nariz larga se exagera por la posición retrusiva tanto del 
maxilar como de la mandíbula. A pesar de la posición retrusiva del maxilar, el ángulo nasolabial de este 
individuo está dentro de los límites normales. 
 
Evaluación Cefalométrica 
 
 21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Un maxilar retrusivo se presenta con mayor frecuencia de lo que generalmente se reconoce en las 
maloclusiones Clase II. En un estudio de 277 sujetos Clase II, McNamara (198 1) observó que eran más 
frecuentes los casos donde el maxilar se encontraba retruido que protruido. Esta observación se mantiene 
constante en la valoración de la posición del maxilar, ya sea utilizando el ángulo SNA o la relación Punto 
A-Perpendicular a Nasion. 
 
En contraste con la cara ilustrada en la Figura 2-8B, la Figura 2-9 presenta un maxilar retrusivo, una 
relación Clase III molar y un ángulo nasolabial obtuso. Además, el labio superior está inclinado hacia atrás 
con relación a la Perpendicular del Nasion. En este paciente la longitud de la mandíbula deberá estimarse 
después de la corrección teórica de la posición del Punto A con relación a la Perpendicular a Nasion. 
 
La Perpendicular a Nasion no siempre es una línea confiable de orientación para determinar la posición del 
maxilar. La excepción es en la maloclusión Clase III, en la cual hay una base craneal anterior corta (ver 
Figura 2-2 1 B posteriormente en el texto). En este caso, la posición posterior del Nasion (que puede ser 
evaluada clínicamente al examinar el perfil del tejido blando) resulta en la construcción de una 
Perpendicular del Nasion engañosa y, por lo tanto, da la apariencia que el maxilar y la mandíbula están 
posicionadas mas anteriormente de lo normal. 
 
Otro problema que puede surgir al utilizar el Punto A es cuando hay una inclinación lingual de la corona 
del incisivo superior, como en una maloclusión Clase II división 2. En este caso, la posición del Punto A 
estará desplazada labialmente por la inclinación anterior de la raíz dentaria. Siendo así, se puede realizar un 
ajuste de 1-2 mm con el objeto de reflejar una posición más precisa del maxilar con relación a la 
Perpendicular a Nasion. 
 
En resumen, no hay una medida cefalométrica, como el SNA o el punto A a la Perpendicular a Nasion, que 
pueda funcionar como determinante única y parámetro de decisión en el tratamiento de la posición del 
maxilar. El ángulo nasolabial, el ángulo del labio superior con la Perpendicular del Nasion y toda la 
valoración del perfil de los tejidos blandos, son los determinantes significativos de la posición esquelética 
del maxilar. 
 
Evaluación Cefalométrica 
 
 22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2-8. Variaciones en la posición maxilar. A) Protrusión maxilar esquelética, indicada por los 5 mm de distancia del 
punto A a la Perpendicular a Nasion. B) Retrusión maxilar esquelética. La flecha indica una protuberancia (prominencia nasal) 
en el contorno externo de la nariz. Este paciente tenía un ángulo del Plano Mandibular muy abierto y una retrusión mandibular 
esquelética. El ángulo nasolabial está dentro de los límites normales (McNamara, 1984). 
 
 
 
 
Figura 2-9. Paciente con maxilar retruído y ángulo nasolabial obtuso (McNamara, 1984). 
 
 
 
Relación de la Mandíbula con la Porción Facial Media 
 
Longitudes Facial Media y Mandibular. El siguiente paso en el análisis es relacionar la 
mandíbula y el tercio