3. TRAUMA ABDOMINAL

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Dr. Freddy Felix Mollo Aquino
DOCENTE DE CIRUGIA II
2020
OBJETIVOS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Conocer los mecanismos de trauma, fisiopatología 
y del shock en pacientes con trauma abdominal.
• Conocer la maniobras de reanimación, recursos, 
técnicos para establecer el diagnóstico y manejo 
de sus complicaciones.
• Proporcionar criterios para el tratamiento medico, 
quirúrgico de las complicaciones del trauma 
abdominal en sus diversas presentaciones.
2
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
ANATOMÍA 
PERITONEO RETROPERITONEO PELVIS
HISTORIA
CRONOLOGIA EN EL TIEMPO
• 1881 Mario Sims; “laparotomia” mortalidad 72%
• 1914 I Guerra mundial “Laparotomia” mortalidad 53%
• 1951 Guerra Corea Sangre – Antibioticos. Mortalidad 
12%
• 1960 Gerald Shaftan manejo selectivo de las heridas
• 1965 H.D. Root – Lavado peritoneal
• 1971 Kristensen – US en trauma
• 1974 Kestemberg, A. Gonzalez (EXAMEN FISICO 
SERIADO) Laparotomias (-) caen de 26% a 5%
ESCENARIOS PRE HOSPITALARIOS
TRAUMA ABDOMINAL
DEFINICION
• Es una lesión causada por la 
suma de la ACCION de un 
agente externo (armas corto -
punzante, corto - contundentes, 
por armas de fuego de alta y 
baja velocidad y por armas 
de fuego de cargas múltiples) 
que causa REACCION local y 
generalizada como respuesta.
EPIDEMIOLOGIA
TRAUMA DE ABDOMEN
http://www.intern-e-t.com/imagesMB/crash10.jpg
http://www.intern-e-t.com/imagesMB/crash10.jpg
TRAUMA ABDOMINAL 
ABIERTO
TRAUMA ABDOMINAL 
CERRADO
CLASIFICACION
TRAUMA ABIERTO
MECANISMOS
• Arma cortopunzante
• Arma cortocontundente
• Arma de fuego de baja 
o alta velocidad
• Carga múltiple
TRAUMA ABIERTO
 Punzocortante (60%):
- Hígado (40%)
- Intestino Delgado (30%)
- Diafragma (20%)
- Colon (15%)
 PAF (20%):
- Intestino Delgado (50%)
- Colon (40%)
- Hígado (30%)
- Vasos (25%)
TRAUMA CERRADO
MECANISMOS
Desaceleración
Explosiones
Caída de Altura
Arma Contundente
TRAUMA CERRADO
 Compresión o 
aplastamiento vísceras
 Lesiones por 
desaceleración
• Bazo (40% – 55%)
• Hígado (35 % - 45%)
• Intestino delgado (5% -
10%)
IN ESTREMIS
SHOCK
ESTABLE CON ABDOMEN POSITIVO
ESTABLE CON ABDOMEN 
NEGATIVO
ESCENARIOS DE PRESENTACION
ESCENARIOS
CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO 
Perdida sanguínea 
(ml)
-750 750-1500 1500-2000 >2000
Perdida sangre % -15 15-30 30-40 >40
FC <l00 >100 >120 >l40
TA Normal Normal Disminuida. Disminuida
Presión de pulso Normal o 
aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
FR 14-20 20-30 30-40 >35
U/H >30 20-30 5-15 insignificante
Estado mental Ansiedad. Ansiedad 
moderada.
Confuso, 
somnoliento
Confusión, 
letargo
Restitución de 
líquidos
Cristaloide Cristaloides 
y/o Coloides
Cristaloides
, Coloides 
y/o sangre
Cristaloides, 
Coloides y 
sangre
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
CLASIFICACION DEL SHOCK
(Colegio Americano de Cirujanos)
ATLS
REVISION PRIMARIA (A,B,C,D,E)
REANIMACION
REVISION SECUNDARIA
ESTUDIOS Y MANEJO DEFINITIVO
ENFOQUE INICIAL
Manejo Inicial: “ABC del trauma”
“Mas sonda nasogástrica + Sonda vesical”
EVALUACION INICIAL
- A: Mantenimiento vía aérea (airway)
- B: Respiración y ventilación (breathing)
- C: Circulación y control hemorragia (circulation)
- D: Determinación déficit neurológico (deficit)
- E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda”
LESIONES INADVERDIDAS
Lesión abdominal 
NO detectada
es causa frecuente de 
mortalidad prevenible
EVALUACION CLINICA
INTERROGATORIO
• Al paciente mismo o a partir del relato del 
personal que lo atendió en primera instancia o que 
lo transportó, o de familiares y testigos. 
• La historia debe incluir un informe sobre el 
mecanismo del trauma.
• El cuadro inicial, la respuesta a las medidas de 
atención primaria. 
• Evolución cronológica de los signos y síntomas.
HISTORIA CLINICA METICULOSA
EXAMEN FISICO SISTEMICO
Reg. toracoabdominal
Abdomen anterior
Abdomen posterior
• Abrasiones
• Contusiones
• Laceraciones
• Heridas penetrantes
• Evisceración (epiplón o 
ID)
• Signos de Embarazo
Flancos
Escroto
periné
• Sangre en meato urinario
• Laceraciones
• Contusiones
• Hematomas perineales
• Hematomas en reg. 
Glútea
• Fractura pélvica o cadera
• La sensibilidad del examen físico para determinar que paciente 
requiere laparotomía es del 93%.
INSPECCION:
EXAMEN FISICO
AUSCULTACION:
PALPACION: PERCUSION:
Presencia o ausencia de RHA
(ILEO)
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
SONDA NASOGASTRICA
• Descompresión del 
estómago (distensión 
aguda, antes de realizar 
LPD)
• Extraer contenido 
gástrico
• Disminuir el riesgo de 
Bronco aspiración.
SONDA VESICAL
• Aliviar retención urinaria
• Hematuria macroscópica
• Descomprimir vejiga
antes de LPD
• Control de diuresis 
(indicador de perfusión 
tisular).
EXAMEN FISICO
TACTO RECTAL Y TACTO VAGINAL
EXAMEN FISICO
“Abdomen 
Invalorable”
“ Los signos de irritación peritoneal 
durante el examen físico se vuelven 
casi nulos en pacientes que estén 
bajo el efecto del alcohol, 
sustancias psicoactivas, o que 
presenten TEC y TRM”
EXPLORACION LOCAL DE LA HERIDA
OBJETIVOS
• Determinar la penetración y 
profundidad.
• Útil el pacientes estables y 
sin signos de peritonitis
QUIEN LO REALIZA
• Cirujano
• Anestesia local
• En condiciones estériles
• Siguiendo el trayecto de la 
lesión.
TODA HERIDA EN ABDOMEN 
SE EXPLORA EXCEPTO 
LAS HPPAF
CONTRAINDICACIONES
NO EXPLORAR
• Heridas con 
inminencia de muerte
• Técnicamente 
imposibles
• Lesiones obvias
INMINENCIA DE MUERTE
SHOCK HIPOVOLEMICO
SANGRADO ACTIVO
TAPONAMIENTO CARDIACO
INMINENCIA DE MUERTE
NEUMOTORAX A TENSION
TECNICAMENTE IMPOSIBLES
TECNICAMENTE IMPOSIBLES
LESIONES OBVIAS
CONDICIONES PARA EXPLORAR
 ENTRENAMIENTO
 INSTRUMENTAL
 INFORMAR AL PACIENTE
PRUEBAS GENERALES
• hematocrito/hemoglobina, recuento de leucocitos con 
fórmula diferencial.
• Química sanguínea: amilasemia, glicemia, creatinina sérica.
• Examen de orina
• Pruebas para transfusión, y ordenar sangre en reserva. 
PRUEBAS ESPECIALES
• Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.
• Niveles de alcohol y/o drogas;
• Gases sanguíneos. 
EXAMENES DE LABORATORIO
 Radiografía de la columna cervical. 
 Radiografía simple de tórax. 
 Radiografía de pelvis. 
 La radiografía simple de abdomen, aunque 
de valor muy limitado.
 Puede revelar la presencia de neumoperitoneo
indicativo de perforación de una víscera hueca, 
 Borramiento de las líneas del psoas que se asocia con 
lesiones retroperitoneales.
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
RAYOS X
A, B, C, D, E
Rx. EN TRAUMA ABIERTO
 Con medio de contraste tanto oral como 
intravenoso, constituye hoy el examen de mayor 
importancia en la evaluación del trauma.
 Permite identificar lesiones específicas de los 
diferentes órganos.
 Región retroperitoneal (especialmente del páncreas y 
los riñones), 
 Presencia de sangre y líquido y de fracturas. 
 Es el examen por excelencia para la definición 
del manejo no operatorio. 
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN Y PELVIS 
TOMOGRAFIA MULTICORTE
 VENTAJAS
 Mayor resolución 
espacial
 Mayor resolución 
temporal
 Colimación fina
 Reconstrucciones 
TRAUMA DE VICERAS SOLIDAS
HEMATOMA RETROPERITONEAL
 El Focused Abdminal Sonogram for Trauma 
examination (ECO-FAST).
 Es de fácil ejecución, portátil y de alta 
fidelidad para la detección de hemoperitoneo 
en el paciente inestable o como tamizaje en el 
paciente estable. 
 El principal valor de la US reside en ser de 
carácter no invasor y en que se puede realizar 
al lado de la cama del paciente.
ECOGRAFIA - ECOFAST
ULTRASONIDO (ECOFAST)
(Focused Abdominal sonography for trauma).
 En sala de urgencias
 Hemoperitoneo
 Mayor utilidad pte. Inestable 
 Positivo: laparotomía
 Negativo: sigue evaluación
F. A. S. T.
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
INDICACIONES
• Cambio en el estado de 
conciencia
• Cambio en la sensibilidad
• Lesiones de estructuras 
adyacentes
• Examen físicodudoso
• Perdida de contacto clínico 
con el paciente
• Contusión de pared 
abdominal
• No contar con USG o TAC
INDICACION DE LAPAROTOMIA
CONTRAINDICACION ABSOLUTA
American College of Surgeons, Advanced Trauma
Life Support, Student Course Manual, EUA, 2008
 Aspirado de sangre libre mayor de 10 ml
 Contenido gastrointestinal
 Fibras vegetales o bilis
 Mas de 100,000 eritrocitos por milímetro cúbico
 Mas de 500 leucocitos por milímetro cúbico
 Tinción positiva de Gram
LPD POSITIVO
American College of Surgeons, Advanced
Trauma Life Support, Student Course
Manual, EUA, 2008
Lovesio, Carlos,TRAUMATISMO DE ABDOMEN, 
Buenos aires 2001, Actualizado 2008
http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual3/pdf/5_7.pdf
CUAL ELEGIR…??
 Es un procedimiento de aplicación selectiva en 
el manejo de pacientes seleccionados con 
trauma abdominal. Su utilidad máxima reside 
en:
 La identificación de lesiones diafragmáticas en casos 
de trauma penetrante toracoabdominal.
 Heridas tangenciales de la pared abdominal. 
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
LAPAROSCOPIA
INDICACIONES
• Paciente hemodinamicamente
estable.
• Trauma cerrado con liquido 
libre sin causa aparente.
• Sospecha de trauma de 
intestino delgado.
• Injuria del mesenterio
• TAC normal pero con 
abdomen agudo.
• Trauma penetrante (sospecha 
de lesión de diafragma)
The SAGES Manual fundamentals Laparoscopy Thoracoscopy and 
Gastrointestinal endoscopy 2010.
MANEJO NO OPERATORIO 
LAPAROTOMIA
LAPAROTOMIA DE CONTROL 
DE DAÑOS
TRATAMIENTO
 DESTINADO a lesiones de los órganos sólidos (hígado y el 
bazo), en pacientes hemodinámicamente estables y que 
pueden ser estudiados por TAC.
 La inestabilidad hemodinámica es la única contraindicación.
 Los criterios para manejo no operatorio incluyen: 
 Restauración de la estabilidad hemodinámica con mínima 
resucitación con líquidos parenterales. 
 No hay lesión craneoencefálica. 
 Edad <55 años (pero este criterio no es absoluto). 
 Ausencia de lesiones intra o extraabdominales significantes.
 En los pacientes bajo tratamiento no operatorio se debe 
realizar una TAC de control a las 24 horas.
MANEJO NO OPERATORIO
EXAMEN FISICO SERIADO
 Tiene la mejor 
sensibilidad de todas las 
modalidades de 
evaluación.
 El paciente debe ser 
observado 24 horas. 
 Durante ese tiempo 
debe ser evaluado 
constantemente:
 Hemodinamia (signos 
vitales)
 Abdominal para detectar 
EXAMEN FISICO SERIADO
 A quienes no observar
 Lesiones toraco-
abdominales
 Sangrado digestivo
 Hematuria importante
• Cuando termina
– Inestable
– Irritación, defensa, 
contractura o distensión.
– 12 – 24 horas 
asintomático
– Tolerando vía oral
• La evaluación clínica y hemodinámica periódica durante 12 
a 24 horas, permanece siendo la herramienta mas 
importante para definir que paciente requiere ser llevado 
a cirugía.
El control del daño, que incluye el control 
de la hemorragia, la identificación de las 
lesiones y el control de la contaminación. 
La reparación y reconstrucción de los 
órganos afectados.
LAPAROTOMIA POR TRAUMA
 INDICACIONES BASADAS EN LA EVALUACIÓN 
ABDOMINAL. 
 Trauma cerrado de abdomen con LPD o ultrasonido positivo. 
 Trauma cerrado de abdomen con hipotensión recurrente a pesar 
de una adecuada resucitación. 
 Datos tempranos de peritonitis. 
 Hipotensión con herida abdominal penetrante. 
 Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a 
trauma penetrante. 
 Heridas por arma de fuego en cavidad peritoneal o 
retroperitoneales vasculares o viscerales. 
 Evisceración.
CRITERIOS PARA REALIZAR 
LAPAROTOMIA
 INDICACIONES BASADAS EN LOS ESTUDIOS 
RADIOLÓGICOS.
 Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura 
del diafragma en trauma cerrado. 
 Cuando después de trauma cerrado o penetrante la TAC 
con medio de contraste demuestra ruptura del tracto 
gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del 
pedículo renal o bien lesión severa de parénquima 
visceral.
 La mayoría de las heridas por arma de fuego 
requieren laparotomía inmediata. 
CRITERIOS PARA REALIZAR 
LAPAROTOMIA
CRITERIOS IMAGENOLOGICOS
LAPAROTOMIA
TERMINOLOGIA 
QUIRURGICA
• Laparotomía negativa:
• Laparotomía no 
terapéutica:
• Laparotomía terapéutica 
o esencial:
• Laparotomía mandatoria:
• Laparotomía selectiva:
• Abdomen positivo:
PRINCIPIOS GENERALES
PASOS
• Incisión mediana 
xifopubiana
• Remoción y succión de 
coagulos
• Control de sangrado
• Taponamiento (Org. 
Sólido)
• Presión digital
• Clampeo proximal y distal
• Control de contaminación
• Exploración del 
retroperitoneo
LAPAROTOMIA MANDATORIA
INDICACIONES 
ABSOLUTAS
• Choque o inestabilidad 
hemodinámica
• Signos de irritación 
peritoneal
• Empalamiento
• Evisceración órgano (no 
epiplón)
• Sangrado por orificios 
naturales
LAPAROTOMIA PARA CONTROL DE 
DAÑOS
PACIENTES
“IN EXTREMIS”
RECUPERABLES
POST PARO
CARDIACO
HEMODINAMICOS
METABOLICOS
IRRECU-
PERABLES
POR DAÑO 
CEREBRAL TOTAL
ONCOLOGICOS 
TERMINALES
INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA DE 
CONTROL DE DAÑOS
 Trauma abdominal penetrante con presión arterial sistólica 
menor de 90 mmHg.
 Lesiones por proyectil de arma de fuego de alta velocidad o 
trauma por aplastamiento.
 Trauma multisistémico con trauma abdominal grave.
 Fractura pélvica compleja con lesión intraabdominal
asociada.
 Múltiples víctimas que requieren tratamiento quirúrgico y 
extrema limitación de recursos.
 Trauma militar grave.
Sugrue M, D’Amours SK, Joshipura M. Damage control surgery and the abdomen. 
Injury, Int J Care Injured 2004; 35: 642-8.
PARÁMETROS CLAVE EN LA DECISIÓN DE 
LA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS.
 Hipotensión con presión arterial sistólica menor 
de 90 mmHg.
 Hipotermia < 34°C.
 Coagulopatía APPT > 60 seg.
 Acidosis pH < 7.2 o déficit de base > 8.
 Lesión vascular abdominal grave.
 Necesidad asociada del manejo de lesiones 
extra-abdominales que ponen en peligro la 
vida.
Asensio JA, et al. Reliable variables in the exsanguinated patient which indicate damage
control and predict outcome. Am J Surg 2001; 182: 743-51.
FUNDAMENTOS
 Aoki, en un estudio de 68 pacientes bajo cirugía de 
control de daños: 
 La incapacidad para corregir el pH a cifras mayores de 
7.21.
 Tiempo de protrombina mayor a 7.87 segundos 
 Predicen una mortalidad de 100%. 
 Es esencial, por tanto, evitar llegar a este punto al 
máximo posible.
Aoki N, Wall M, et al. Predictive model for survival at the conclusion
of a damage control laparotomy. Am J Surg 2001; 180: 540-5.
TRIADA DE LA MUERTE O 
TETRADA DE “ASCENSIO”
HIPOTERMIA
CUAGULO
PATIA
DISRITMIA
ACIDOSIS
PRIMERA ETAPA
Evitar la deuda de oxigeno
TACTICA: Control transitorio de lesiones
Potencialmente mortales acortando la
Duración de la cirugía
ANTE FUGA DE MATERIAL 
CONTAMINANTE
(intestinal, urinario y colónico)
ANTE SANGRADOS
Solo reparar los vasos principales
CIERRE NO FRONTAL DE LA 
LAPAROTOMIA
ANESTESIOLOGO
• Signos vitales
• Gases en sangre
• Diuresis horaria
• Líquidos (exceso)
• Hemoderivados
• Temperatura
LAPAROSTOMIA CONTENIDA
SEGUNDA ETAPA
Continuar la reanimación
TACTICA: Búsqueda de las 
complicaciones
Persistencia del sangrado
(persistencia de la 
hipovolemia)
(100 a 200 ml/hora)
Síndrome compartimental
abdominal
(reexploración inmediata)
INTENSIVISTA
• Monitoreo
• Recalentamiento
• TP de 16 seg.
• Plaquetas 100 mil 
• Transfusión 
• RX de tórax
• Control de PVC
TERCERA ETAPA
Reparaciones definitivas
TACTICA: Control definitivo 
de las lesiones
(12 a 48 horas)
RECONSTRUCCIÓN DE TRANSITO 
INTESTINAL
(Revisión de suturas, ostomias y derivaciones)
REEVALUACION DE LA HEMOSTASIA
(Retiro de Packs, lavado peritoneal)
CIERRE FORMAL DE LA PARED
(Sin malla o con malla)
CONTROL DE DAÑOS
LESION DE DIAFRAGMA
TRAUMA DE DUODENO
TRAUMA DE PANCREAS
TRAUMA GENITOURINARIO
TRAUMA DE INSTESTINO DELGADO
PROBLEMAS ESPECIALES
ALGORITMODE MANEJO
 “La simplicidad es la clave de la cirugía de control 
de daños”
Moore .
 “hacer menos es hacer mas”
Burch JM.
 “En trauma en general y cuanto mas grave en 
especial: cuanto mas simple y mas rápido sean las 
reparaciones, mejor”
R. Ferrada