caso clinico- microbiologia 2 taller 2 parte 2

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Retrovirus 
Una mujer de 63 años sufre tuberculosis e infecciones 
bucales graves por Candida. Su concentración de 
linfocitos T CD4 era de 50/ml y se detectaron 200.000 
copias del genoma del virus de la inmunodeficiencia 
humana (VIH)/ml de sangre. Aunque la paciente es 
monógama, descubre que su marido no lo era. 
1. ¿Qué tipo de células infecta el VIH? ¿Cómo afecta lo 
anterior a la respuesta inmunitaria de la paciente? 
El VIH infecta células que expresan receptores CD4 y 
receptores de quimiocinas CXCR4 o CCR5. Entre las 
mismas se encuentran los linfocitos T CD4, los 
macrófagos y las células dendríticas. 
2. ¿Cómo se replica el virus? 
Tras unirse a los receptores de la superficie celular, el 
vírus fusiona su envoltura con la membrana celular e 
introduce el contenido del virión y el genoma en el 
citoplasma. El genoma de ARN de cadena positiva (+) 
es transformado en ADN mediante un proceso de 
transcripción inversa. El ADN se integra en los 
cromosomas del hospedador y a continuación se 
transcribe de modo parecido a un gen muy activo del 
hospedador. El ARNm se transcribe, incluido un 
ARN+ de longitud completa, que se transforma en un 
nuevo genoma vírico. El virión se ensambla en 
membranas modificadas por glucoproteínas y a 
continuación la proteasa vírica escinde las proteínas 
del virión en proteínas individuales contenidas en el 
interior de la envoltura. 
3. ¿Qué otras infecciones oportunistas pueden afectar 
a esta paciente? 
La mujer puede sufrir infecciones por otras bactérias 
intracelulares (p. ej., el complejo Mycobacterium 
avium-intracellulare, Salmonella); virus, 
especialmente virus herpes; infecciones fúngicas; así 
como neoplasias como el linfoma y el sarcoma de 
Kaposi. 
4. ¿Cuáles son los factores de riesgo de contraer esta 
infección? 
Las relaciones sexuales sin protección, la exposición 
a sangre y hemoderivados contaminados y el 
consumo de drogas por vía intravenosa. 
5. ¿Cuál es el tratamiento de esta infección? 
El tratamiento TARGA combina múltiples fármacos 
antirretrovirales para limitar la posible selección de 
mutantes resistentes. Los fármacos actúan sobre la 
retrotranscriptasa, la integrasa, la proteasa, el 
correceptor CCR5 o bloquean la fusión. 
Elliott y cols. (Ann Int Med 98:290-293, 1983) 
publicaron que en julio de 1981 un varon de 27 anos 
consulto por disuria, fiebre, escalofrios, sudoracion 
nocturna, debilidad, disnea, tos productiva con esputo 
blanco, anorexia y adelgazamiento de 8 kg. Durante 
los 7 anos previos habia estado recibiendo cuatro 
infusiones mensuales de concentrado de factor VIII 
para corregir la hemofilia. No tenia ningun otro factor 
de riesgo para la infeccion por VIH. En agosto se 
visualizaron infiltrados pulmonares en la radiografia 
de torax y en septiembre los resultados analíticos 
fueron hemoglobina 10,7 g/dL, leucocitos 4.200/mm3 
con 50% de leucocitos polimorfonucleares y 2% de 
cayados, 36% de linfocitos y 12% de monocitos. Se 
reconocio anticuerpo IgG frente a citomegalovirus, 
virus de Epstein-Barr, toxoplasma, antigeno de 
superfície de la hepatitis B y nucleo (core) de la 
hepatitis B. Se sugirio una deficiencia inmunitaria por 
la falta de respuesta en las pruebas cutaneas de la 
tuberculina, la parotiditis y la candidiasis. La existência 
de Pneumocystis jirovecii en una muestra tenida con 
plata metenamina de una biopsia transbronquial de 
pulmon llevo al tratamiento con trimetoprima-
sulfametoxazol oral. Los episodios de muguet por 
Candida albicans obligaron a administrar ketoconazol. 
En mayo de 1982 desarrollo esplenomegalia con 
adenopatias y fue ingresado en el hospital con un 
recuento leucocitário de 2.100/mm3 y solo un 11% de 
linfocitos. En este momento se detecto 
Mycobacterium avium-intracellulare en la medula 
osea, los ganglios linfaticos y los granulomas, y el 
recuento linfocitario era 448/mm3, comparado con 
los valores normales de 2.668/mm3. Estas cifras no 
respondieron a la estimulacion con mitogenos. En 
Julio de 1982 los recuentos de linfocitos totales se 
redujeron hasta 220/mm3, con 45/mm3 linfocitos T 
positivos con CD3 (normal 1.725 y 64, 
respectivamente) y un cociente CD4/CD8 de 1:4 
(normal 2,2:1). El paciente siguio empeorando y 
fallecio a finales de septiembre de 1982. Se aislo 
citomegalovirus del pulmon y el higado y M. avium-
intracellulare en la mayor parte de las muestras de 
tejido. En 1981 el SIDA era una enfermedad 
recientemente descrita y no se habia descubierto el 
VIH. Los anticuerpos monoclonales y el 
inmunofenotipado eran tecnicas nuevas. El paciente 
se infecto por VIH a partir del concentrado del factor 
VIII en una epoca en la cual no se hacia el estudio de 
deteccion selectiva habitual de los hemoderivados. 
Respuesta: Un caso inicial de VIH/SIDA 
Un ex adicto a la heroina de 32 anos presento un 
cuadro semejante a mononucleosis de 2 semanas de 
duracion. Referia haber sufrido sudoracion nocturna y 
fiebre de manera esporadica a lo largo de 3 anos, y 
posteriormente candidiasis, retinitis por 
citomegalovirus y neumonia por Pneumocystis. Su 
recuento de linfocitos T CD4 es menor de 200/ml. Se 
instauro un tratamiento antirretroviral de gran 
actividad. 
Un hombre de 28 años tenía varias molestias. Había 
padecido un caso grave de candidiasis bucal con 
febrícula, episódios de diarrea grave, en el último año 
perdió 8 kg de peso sin hacer dieta y, lo que es más 
grave, se quejaba de dificultades para respirar. En la 
radiografía pulmonar se observaron unos pulmones 
con un infiltrado bilateral, característico de la 
neumonía por P. carinii. Una muestra de heces revelo 
la presencia de Giardia. Era adicto a la heroína y 
admitió que compartía agujas. 
1. ¿Qué análisis de laboratorio se deberían hacer para 
apoyar y confirmar un diagnóstico de infección por 
VIH y SIDA? 
El diagnóstico de SIDA se confirma demostrando la 
presencia del VIH y una concentración de linfocitos T 
CD4 inferior a 200/ml. La presencia del VIH se 
demuestra por la existencia de anticuerpos frente al 
VIH mediante técnicas ELISA y análisis de Western 
blot y por la presencia del genoma mediante RT-PCR 
o análisis genómicos similares. La concentración de 
linfocitos T CD4 suele determinarse mediante 
citometría de flujo. 
2. ¿Cómo adquirió la infección por VIH este paciente? 
¿Cuáles son los otros comportamientos de riesgo de 
infección por VIH? 
Las conductas de alto riesgo de este hombre eran la 
adicción a la heroína y el compartir agujas en el sitio 
de consumo. Los factores de riesgo más importantes 
son las relaciones sexuales sin protección y el 
mantener relaciones sexuales con muchas parejas. 
3. ¿Cuál era la base inmunológica del aumento de 
sensibilidad de este paciente a las infecciones 
oportunistas? 
La reducción de la concentración de linfocitos T CD4 
disminuye la capacidad del organismo para producir 
suficiente cantidad de interferón g para activar a los 
macrófagos y otras respuestas protectoras TH1 
relacionadas, que son necesarias para evitar y 
controlar las infecciones bacterianas, fúngicas y 
víricas. 
4. ¿Qué precauciones se deberían haber tenido al 
manipular las muestras de este paciente? 
Las muestras deben manejarse con las precauciones 
universales observadas durante el manejo de sangre. 
Los trabajadores deberían emplear guantes, así 
como gafas y ropa protectora. 
5. Se están elaborando diversos tipos de vacunas 
frente al VIH. ¿Cuáles son los posibles componentes de 
una vacuna frente al VIH? ¿Quiénes serían los 
receptores adecuados de una vacuna frente al VIH? 
El componente vírico más importante que debería 
incorporarse en una vacuna para generar 
anticuerpos protectores es la glucoproteína gp120 (o 
la glucoproteína precursora gp160). La gp120 es la 
proteína de adhesión vírica y los anticuerpos frente a 
esta proteína neutralizan el virus. Resulta 
interesante destacar que las respuestasde linfocitos 
T citotóxicos (linfocitos T CD8) se generan frente a 
otras proteínas, como las proteínas Gag. Dicha 
vacuna sería apropiada para personas con riesgo de 
contraer la infección, como profesionales sanitarios, 
individuos homosexuales o heterosexuales 
promiscuos y drogadictos. 
Legionella: 
El brote de neumonía grave de 1976 causado por un 
bacilo gramnegativo previamente desconocido ilustró 
el valor de las observaciones clínicas meticulosa 
cuando se combinan con investigaciones 
epidemiológicas y de laboratorio detalladas. 
1. ¿Por qué Legionella no fue reconocida antes del 
brote de 1976? 
El género Legionella es un cocobacilo corto que no se 
tiñe bien con los reactivos de la tinción de Gram; por 
lo que, típicamente, la tinción de Gram de las 
muestras respiratórias no tiene utilidad. Los 
microorganismos sólo pueden crecer en medios 
suplementados con hierro y cisteína y, por tanto, el 
cultivo no es útil a menos que se seleccionen los 
médios apropiados. 
2. Describa las dos formas clínicas de la legionelosis. 
Las infecciones sintomáticas se presentan ya como 
neumonía multilobar grave o como una enfermedad 
semejante a la gripe (fiebre de Pontiac) con fiebre, 
escalofríos, mialgia, malestar general y cefalea, pero 
sin signos de neumonía. 
3. ¿Qué prueba o pruebas se deben realizar para 
confirmar el diagnóstico clínico de legionelosis? 
El diagnóstico generalmente se realiza mediante la 
detección en orina del antígeno de Legionella 
(específico de L. pneumophila serogrupo 1, la causa 
más frecuente de legionelosis) y el cultivo en agar 
tamponado, con carbón activado y extracto de 
levadura (BCYE). Una prueba de antígeno negativa 
no tiene utilidad. Las pruebas de amplificación de 
ácidos nucleicos (AAN) para L. pneumophila son muy 
sensibles pero no se dispone ampliamente de ellas. 
Las AAN específicas de género son menos útiles 
porque pueden detectar especies de Legionella no 
patógenas. 
Kirrage y cols. (Respir Med 101:1639-1644, 2007) 
describieron un brote de enfermedad de los 
legionarios (EL) ocurrido en Hereford, Inglaterra. El 24 
de octubre de 2003 la agencia de salud publica fue 
avisada del fallecimiento de un anciano por EL. A los 3 
dias la agencia recibio la notificacion de otro 
fallecimiento, en este caso una mujer anciana. Como 
parte del proceso de investigacion activa se 
encontraron otros dos pacientes con pruebas de 
deteccion de antigeno de Legionella en orina positivas 
en un hospital local. Los estúdios complementarios 
encontraron otros 28 pacientes relacionados desde 
una perspectiva epidemiológica y que desarrollaron 
enfermedad entre el 8 de octubre y el 20 de 
noviembre. Todos ellos tenian antigeno positivo en 
orina, 4 tenian titulos de anticuerpos elevados y en 2 
hubo cultivo positivo. La fuente implicada en el brote 
fue una torre de refrigeracion que habia empezado a 
funcionar tras un periodo de inactividad. Tras cerrarla 
y limpiarla de nuevo, se consiguio interrumpir la 
epidemia. Este brote ilustra las dificultades para 
reconocer el problema cuando los individuos 
afectados consultan en hospitales distintos, algo que 
plantea especiales dificultades cuando la fuente se 
localiza en un hotel o centro de vacaciones. 
Respuesta: Brote de enfermedad de los legionários 
Un hombre de 73 años fue ingresado en el hospital 
por presentar dificultad respiratoria, dolor torácico, 
escalofríos y fiebre de varios días de duración. Se 
había encontrado bien hasta 1 semana antes de su 
ingreso, cuando observó el inicio de una cefalea 
persistente y tos productiva. El paciente fumaba dos 
paquetes de cigarrillos al dia desde hacía más de 50 
años y bebía seis botellines de cerveza al día; también 
tenía antecedentes de bronquitis. Los resultados de la 
exploración física mostraron un hombre mayor con 
una importante dificultad respiratoria, una 
temperatura de 39 °C, un pulso de 120 latidos/min, 
una frecuencia respiratoria de 36 respiraciones/min y 
una presión arterial de 145/95 mmHg. Una radiografía 
torácica revelo un infiltrado en los lóbulos medio e 
inferior del pulmón derecho. El recuento leucocitario 
era de 14.000 células/mm3 (80% de neutrófilos 
polimorfonucleares). La tinción de Gram del esputo 
mostraba la presencia de neutrófilos, pero no de 
bacterias, y los cultivos bacterianos rutinarios del 
esputo y la sangre fueron negativos para 
microorganismos. Se sospechó una infección por 
Legionella pneumophila. 
1. ¿Qué pruebas de laboratorio se pueden emplear 
para confirmar este diagnóstico? ¿Por qué fueron 
negativos los cultivos habituales y las muestras 
teñidas con Gram para Legionella? 
Se han utilizado varias pruebas de laboratório para 
diagnosticar las infecciones por Legionella, que 
incluyen microscopia, cultivo, pruebas antigénicas, 
AAN y serología. La tinción de Gram (como se hizo en 
este caso) es habitualmente negativa porque los 
bacilos gramnegativos son demasiado delgados para 
ser observados en las muestras clínicas. En el pasado 
se han empleado técnicas de AFD pero la mayoría de 
los laboratorios las han abandonado porque son 
poco sensibles y pueden reaccionar cruzadamente 
con microorganismos no pertenecientes al género 
Legionella. El cultivo en los medios apropiados (p. 
ej., agar BCYE con o sin antibióticos para hacer el 
medio selectivo) con incubación prolongada es una 
prueba sensible y específica. En la mayoría de los 
pacientes se obtiene un cultivo positivo si éstos se 
incuban durante al menos 1 semana. Debido a que 
estas bactérias requieren l-cisteína y sales de hierro 
para su aislamiento primario, no se producirá 
crecimiento en agar sangre o Agar chocolate. Se ha 
desarrollado una prueba sensible y específica de 
detección del antígeno de Legionella pneumophila 
serogrupo 1 en orina. Este serogrupo es el implicado 
más frecuentemente en la enfermedad. La prueba 
puede reaccionar con algunos otros serogrupos y no 
debe utilizarse en ausencia de otras pruebas 
diagnósticas (p. ej., cultivo, AAN). Los ensayos de 
AAN son sensibles y específicos y son la prueba 
diagnóstica de elección; sin embargo, en la 
actualidad muchos laboratórios no pueden ofrecer 
esta prueba. Se puede emplear la serología para 
confirmar exposición previa a Legionella o infección 
actual si se puede demostrar una elevación 
significativa de los anticuerpos. La demostración de 
una seroconversión puede necesitar hasta 6 meses. 
También pueden producirse reacciones cruzadas, por 
tanto, la serología tiene un valor limitado en la 
confirmación de una infección por Legionella. 
2. ¿Cómo son capaces las especies de Legionella de 
sobrevivir a la fagocitosis de los macrófagos 
alveolares? 
Legionella es capaz de penetrar en las células 
uniendo primero el complemento a una proteína 
porina de su membrana externa y luego uniéndose a 
los receptores del complemento de la superficie de 
los fagocitos mononucleares. Después de la 
fagocitosis, las bacterias inhiben la fusión con los 
lisosomas. De esta forma, los microorganismos son 
capaces de replicarse en el interior de la vacuola 
intracelular sin exponerse al superóxido tóxico, al 
peróxido de hidrógeno y a los radicales hidroxilo. 
3. ¿Qué factores ambientales participan en la 
diseminación de las infecciones por Legionella? ¿Cómo 
se puede eliminar o reducir este riesgo? 
Legionella es capaz de sobrevivir en las reservas 
naturales de agua, así como en las biopelículas de las 
unidades de aire acondicionado y conducciones de 
agua, tales como duchas y bañeras calientes. Las 
bacterias pueden resistir la exposición al agua 
caliente y a desinfectantes tales como el cloro. En la 
naturaleza, las bacterias parasitan a las amebas de 
vida libre y pueden sobrevivir en este nicho 
protegido. Aunque los microorganismos no se 
pueden eliminar de las fuentes naturales, se pueden 
limpiar las conducciones de agua por hipercloración,supercalentamiento o (en los problemas graves 
como los documentados en las infecciones 
nosocomiales) la ionización continua de cobre-plata 
de las reservas de agua.