Terapia intensiva 2daE

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1
PROGRAMA DE MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Secretaría Departamental de Salud
 Instituto Nacional de Tórax
Departamento de Terapia Intensiva
 la Paz – Bolivia
Dr. Oscar Vera Carrasco
Jefe del Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax.
Jefe de la Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina - U.M.S.A.
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
SEGUNDA EDICIÓN
2.003
La PAZ - BOLIVIA
TERAPIA INTENSIVA
Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento
II
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita
de los autores.
DERECHOS RESERVADOS 2003
La medicina es una ciencia en continuo desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
se requerirán cambios de la terapéutica. Los autores de esta obra han puesto cuidado en
confirmar la exactitud de la información que se presenta y en describir las prácticas que han
ganado aceptación general. No obstante, no se responsabilizan por errores u omisiones, o
por las consecuencias de aplicar la información contenida en este texto. Tampoco garantizan,
de manera explícita o implícita, que el contenido de esta publicación sea completa o exacta.
La aplicación de esta información a una situación específica sigue siendo responsabilidad
profesional de cada médico. Los autores han hecho los máximos esfuerzos por asegurar que
la selección de los fármacos y las dosis propuestas en este Manual concuerden con las
recomendaciones actuales y las prácticas en vigor al momento de la publicación. Sin embargo,
en vista de la investigación permanente y el flujo constante de información relacionada con
la farmacoterpia y las reacciones adversas a los medicamentos, se recomienda recurrir a
otras fuentes para tener certeza de cualquier cambio en las indicaciones o dosis, así como
advertencias y precauciones nuevas. Esto es especialmente importante cuando el fármaco
recomendado es nuevo o de uso infrecuente.
NOTA
III
Colaboradores
Dr. Williams Panique Rojas
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax y COSSMIL.
Dra. Marina Fuentes C.
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax.
Dr. Jesús Gómez Mendívil
Especialista Cardiólogo de la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax.
Diplomado en Urgencias Médicas.
Dr. Marco Antonio García
Especialista en Neumología y Endoscopía del Instituto Nacional de Tórax.
Dr. Gonzalo L. Poma Plata.
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax.
Agradecimientos
A la Dra. Victoria De Urioste por haber hecho posible la publicación de este texto.
Al Dr. Dayler Patiño Robles por la transcripción y diagramación del texto.
TITULO: TERAPIA INTENSIVA: Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento.
Autor: Dr. Oscar Vera Carrasco
Nº ISBN: 99905-0-290-0
Depósito Legal: 4-1-375-03
Impreso: Impresiones Gráficas “Virgo” Telf. 2316177 • Fax: 2370501
Este Libro fue elaborado con el apoyo de la OPS/OMS, Centro del Programa Nacional de Medicina
Esenciales de Bolivia (PNMEBOL).
IV
Bo Vera Carrasco, Oscar
WB300 Terapia intensiva: Manual de procedimientos de diagnóstico y
C331t tratamiento./ Oscar Vera Carrasco.- 2ed. La Paz: OPS/OMS,
2003.
237p. - (Programa de mejora de la calidad de la atención)
I. TERAPIA INTENSIVA^sdiag
II. TERAPIA INTENSIVA^sterap
III. UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA^snormas
IV. CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD^stend
V. t.
FICHA BIBLIOGRÁFICA
V
Contenido
Presentación .............................................................................................................................................. VXII
Prólogo ..................................................................................................................................................... XIX
I. Atencion de Pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva
1. Procedimientos En la Unidad de Terapia Intensiva .......................................................... 1
1.1. El Proceso de la Atencion Medica de la U.T.I. ................................................................................ 1
1.2. Metas y Objetivos : ........................................................................................................................ 1
1.3. Modelos de Priorización :.............................................................................................................. 1
1.4. Admision de Pacientes a la U.C.I. ................................................................................................. 2
1.5. Criterios de Exclusión.................................................................................................................... 2
1.6. Criterios de Admisión:................................................................................................................... 2
1.7. Criterios de Alta de Pacientes En la U.C.I. ...................................................................................... 3
1.8. Modelo de Admisión por Diagnósticos :........................................................................................ 4
1.9. Modelo de Admisión por parámetros Objetivos :........................................................................... 6
1.10. Bibliografía : .................................................................................................................................. 7
II Transtornos Cardiovasculares
2. Arritmias Cardiacas ................................................................................................................. 8
2.1. Definicion ...................................................................................................................................... 8
2.2. Bradicardia Sinusal........................................................................................................................ 8
2.3. Taquicardia Sinusal ....................................................................................................................... 8
2.4. Taquicardia Supraventricular ......................................................................................................... 8
2.5. Fluter (Aleteo) Auricular................................................................................................................. 9
2.6. Fibrilacion Auricular ...................................................................................................................... 9
2.7. Taquicardia Auricular Paroxística con Bloqueo Auriculoventricular. .............................................. 10
2.8. Extrasistoles Ventriculares............................................................................................................. 10
2.9. Taquicardia Ventricular .................................................................................................................. 11
2.10. Fibrilacion Ventricular ................................................................................................................... 11
2.11. Bloqueo Aurículo-ventricular........................................................................................................ 11
2.12. Bibliografía : .................................................................................................................................. 12
3. Infarto Agudo de Miocardio ................................................................................................... 14
3.1. Definición ...................................................................................................................................... 14
3.2. Factores de riesgo ......................................................................................................................... 14
3.3. Cuadro clínico ............................................................................................................................... 14
3.4. Examenes complementarios...........................................................................................................15
3.5. Tratamiento .................................................................................................................................... 15
3.6. Contraindicaciones:....................................................................................................................... 17
3.7. Alta de la U.T.I. : ............................................................................................................................. 18
3.8. Manejo y Tratamiento de las Complicaciones del IAM................................................................... 18
3.9. Indicaciones de Marcapaso Temporal en el IAM............................................................................ 21
VI
3.10. Insuficiencia Cardiaca y Choque Cardiogénico.............................................................................. 21
3.11. Insuficiencia Cardiaca con Congestión Pulmonar con Perfusión Periférica. .................................. 22
3.12 Insuficiencia Cardiaca con Congestión Pulmonar con Hipoperfusión Periférica............................ 22
3.13. Hipoperfusion Periférica sin Congestión Pulmonar. ...................................................................... 22
3.14. Disfunción Isquémica del Ventrículo derecho................................................................................ 22
3.15. Choque Cardiogénico.................................................................................................................... 22
3.16. Complicaciones Isquémicas .......................................................................................................... 23
3.17. Indicaciones de Cinecoronarigrafia Angioplastia y Cirugia........................................................... 23
3.18. Bibliografía .................................................................................................................................... 24
4. Paro Cardiaco. ........................................................................................................................... 26
4.1. Definición: ..................................................................................................................................... 26
4.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 26
4.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 26
4.4. Tratamiento: ................................................................................................................................... 26
4.5. Pautas de Reanimación Estándar orientada al Cerebro en caso de Coma....................................... 28
4.6. Tipos específicos de Paros: ........................................................................................................... 29
4.7. Bibliografía: ................................................................................................................................... 29
5. Crisis Hipertensiva .................................................................................................................. 42
5.1. Definición : .................................................................................................................................... 42
5.2. Etiologia : ...................................................................................................................................... 42
5.3. Cuadro Clínico : ............................................................................................................................ 42
5.4. Examenes Complementarios :........................................................................................................ 42
5.5. Manejo y Tratamiento :................................................................................................................... 43
6. Choque Cardiogenico............................................................................................................... 46
6.1. Definición: .................................................................................................................................... 46
6.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 46
6.3. Perfil Hemodinámico.-................................................................................................................... 46
6.4. Diagnóstico Clínico.-..................................................................................................................... 47
6.5. Diagnóstico Diferencial .- .............................................................................................................. 47
6.6. Examenes Complementarios.- ....................................................................................................... 48
6.7. Tratamiento.-.................................................................................................................................. 48
6.8. Bibliografia.-.................................................................................................................................. 49
7. Sepsis y Shock Séptico ......................................................................................................... 51
7.1. Definiciones :................................................................................................................................. 51
7.2. Etiología : ...................................................................................................................................... 51
7.3. Cuadro clínico y evolución : .......................................................................................................... 52
7.4. Diagnóstico : ................................................................................................................................. 53
7.5. Diagnóstico Diferencial :................................................................................................................ 53
7.6. Examenes Complementarios :........................................................................................................ 53
7.7. Tratamiento : .................................................................................................................................. 54
VII
7.8. Valoración del Pronóstico :............................................................................................................ 58
7.9. Bibliografia .................................................................................................................................... 58
8. Isquemia Mesentérica ............................................................................................................ 60
8.1. Isquemia Mesentérica Aguda.- ...................................................................................................... 60
8.2. Isquemia Mesentérica Crónica.- .................................................................................................... 61
8.3. Bibliografía.-.................................................................................................................................. 61
III Transtornos Respiratorios
9. Insuficiencia Respiratoria Aguda. ........................................................................................ 62
9.1. Definición. ..................................................................................................................................... 62
9.2. Etiología. ....................................................................................................................................... 62
9.3. Cuadro Clínico. ............................................................................................................................. 62
9.4. Tratamiento. ...................................................................................................................................62
9.5. Bibliografía: ................................................................................................................................... 63
10. Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo ............................................................................ 64
10.1. Definición ...................................................................................................................................... 64
10.2. Etiologia ........................................................................................................................................ 64
10.3. Cuadro Clínico .............................................................................................................................. 64
10.4. Examenes Complementarios.......................................................................................................... 65
10.5. Tratamiento .................................................................................................................................... 65
10.6. Bibliografía : .................................................................................................................................. 65
11. Edema Agudo Pulmonar de Altura ........................................................................................ 67
11.1. Definición ...................................................................................................................................... 67
11.2. Etiologia ........................................................................................................................................ 67
11.3. Cuadro Clínico. ............................................................................................................................. 67
11.4. Examenes Complementarios.......................................................................................................... 67
11.5. Diagnóstico Diferencial.................................................................................................................. 67
11.6. Tratamiento .................................................................................................................................... 68
11.7. Bibliografía : .................................................................................................................................. 68
12. Aspiración Pulmonar o Broncoaspiración ...................................................................... 70
12.1. definición :..................................................................................................................................... 70
12.2. Tipos de Material Aspirado : .......................................................................................................... 70
12.3. Síndromes Causados Por Aspiración : .......................................................................................... 70
12.4. Diagnóstico : ................................................................................................................................. 70
12.5. Factores de riesgo : ....................................................................................................................... 70
12.6. Alteraciones Fisiopatológicas :....................................................................................................... 71
12.7. Broncoaspiración de líquidos tóxicos............................................................................................ 71
12.8. Complicaciones Infecciosas en la Broncoaspiración ..................................................................... 71
12.9. Profilaxis de la Broncoaspiración .................................................................................................. 71
12.10. Bibliografía : .................................................................................................................................. 71
VIII
13. Neumonias en Cuidados Intensivos ...................................................................................... 73
13.1. Definición ...................................................................................................................................... 73
13.2. Etiologia ........................................................................................................................................ 73
13.3. Cuadro Clinico y Criterios de Confirmación de Neumonias en la UCI.......................................... 73
13.4. Protocolo Diagnostico de Neumonias en al UCI ........................................................................... 73
13.5. Examenes Complementarios de Urgencia: ..................................................................................... 74
13.6. Tratamiento. ................................................................................................................................... 74
13.7. Referencias Bibliograficas.............................................................................................................. 74
14. Crisis y Estatus Asmatico ....................................................................................................... 75
14.1. Definición ...................................................................................................................................... 75
14.2. Clasificación desde el punto de vista asistencial:........................................................................... 75
14.3. Cuadro Clinico y Criterios de gravedad ......................................................................................... 75
14.4. Diagnostico Diferencial.................................................................................................................. 76
14.5. Examenes Complementarios de Urgencia: ..................................................................................... 76
14.6. Tratamiento. ................................................................................................................................... 77
14.7. Criterios de Ingreso a la UCI......................................................................................................... 78
14.8. Bibliografia .................................................................................................................................... 78
15. Hemoptisis.................................................................................................................................. 79
15.1. Definición ...................................................................................................................................... 79
15.2. Etiología ........................................................................................................................................ 79
15.3. Cuadro Clinico .............................................................................................................................. 80
15.4. Diagnóstico Diferencial.................................................................................................................. 80
15.5. Examenes Complementarios de Urgencia: ..................................................................................... 80
15.6. Tratamiento. ................................................................................................................................... 80
15.7. Bibliografia .................................................................................................................................... 81
16. Tromboembolismo Pulmonar ................................................................................................. 82
16.1. Definición : .................................................................................................................................... 82
16.2. Factores de Riesgo : ...................................................................................................................... 82
16.3. Formas de presentación Clínica: ................................................................................................... 83
16.4. Cuadro Clínico : ............................................................................................................................ 83
16.5. Examenes Complementarios :........................................................................................................ 84
16.6. Criterios de Gravedad del TEP : ..................................................................................................... 85
16.7. Tratamiento : .................................................................................................................................. 85
16.8. Monitorización :............................................................................................................................. 86
16.9. P R O F I L A X I S : ....................................................................................................................... 86
16.10. Bibliografía : .................................................................................................................................. 86
17. Ventilación Mecánica o Asistencia Respiratoria Mecánica .......................................... 88
17.1. definición:...................................................................................................................................... 88
17.2. Indicaciones: ................................................................................................................................. 88
17.3. Principios Básicos para iniciar la Ventilación Mecánica ............................................................... 88
17.4. Estrategias de la Ventilación Mecánica ......................................................................................... 89
IX
17.5. Ventiladores Ciclados por Volumen:.............................................................................................. 89
17.6. Objetivos: ...................................................................................................................................... 89
17.7. Modos Ventilatorios: ..................................................................................................................... 89
17.8. Complicaciones de la Ventilación Mecánica.................................................................................. 91
17.9. Desconexión o "Destete" de la Ventilación Mecánica ................................................................... 92
17.10. Criterios para la Desconexión de la Ventilación Mecánica............................................................. 92
17.11. Protocolo para Desconexión de la Ventilación Mecánica Con Tubo en “T” ................................... 93
17.12. Protocolo de Desconexión de la Ventilación Mecánica Con IMV................................................... 93
17.13. Protocolo de la Desconexión de la VM con Presión de Soporte (PSV) .......................................... 93
17.14. Factores que pueden dificultar El "Destete" .................................................................................... 94
17.15. Bibliografía : .................................................................................................................................. 94
IV Transtornos Renales y del Medio Interno
18. Insuficiencia Renal Aguda. .................................................................................................... 95
18.1. Definición: ..................................................................................................................................... 95
18.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 95
18.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 95
18.4. Tratamiento: ................................................................................................................................... 96
18.5. Bibliografía: ................................................................................................................................... 96
19. Alteraciones del Equilibrio Acido-base............................................................................... 97
19.1. Definición ...................................................................................................................................... 97
19.2. Clasificacion:................................................................................................................................. 97
19.3. Acidosis Metabólica....................................................................................................................... 97
19.4. Acidosis Respiratoria ..................................................................................................................... 99
19.5. Alcalosis Metabólica...................................................................................................................... 100
19.6. Alcalosis Respiratoria .................................................................................................................... 102
19.7. Trastornos Mixtos del Equilibrio Acido-base................................................................................. 103
19.8. Bibliografia: ................................................................................................................................... 104
20. Alteraciones Electrolíticas .................................................................................................... 105
20.1. Desequilibrios del Sodio ............................................................................................................... 105
20.2. Causas del Síndrome de SIHAD ................................................................................................... 108
20.3. Tratamiento del Estado Hipotónico................................................................................................. 108
20.4. H I P E R N A T R E M I A............................................................................................................... 109
20.5. Etiologia de la Diabetes Insípida.................................................................................................. 110
20.6. Hipopotasemia............................................................................................................................... 113
20.7. Hiperpotasemia.............................................................................................................................. 116
20.8. Hipomagnesemia........................................................................................................................... 117
20.9. Hipermagnesemia.......................................................................................................................... 118
20.10 Hipercalcemia................................................................................................................................ 119
20.11. Hipocalcemia................................................................................................................................. 120
20.12. Hipofosfatemia ............................................................................................................................... 121
20.13. Bibliografia : .................................................................................................................................. 122
TERAPIA INTENSIVA
X
V Transtornos Neurologicos
21. Coma ............................................................................................................................................ 123
21.1. Definición: ..................................................................................................................................... 123
21.2. Etiología:....................................................................................................................................... 123
21.3. Exámenes Complementarios:......................................................................................................... 124
21.4. Diagnostico Diferencial:................................................................................................................. 124
21.5. Tratamiento: ................................................................................................................................... 124
21.6. Bibliografía: ................................................................................................................................... 124
22. Estado Epiléptico...................................................................................................................... 125
22.1. Definición: ..................................................................................................................................... 125
22.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 125
22.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 125
22.4. Tratamiento: ................................................................................................................................... 125
22.5. Bibliografía: ................................................................................................................................... 125
23. Coma Hipoglucémico. .............................................................................................................. 126
23.1. Definición: ..................................................................................................................................... 126
23.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 126
23.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 126
23.4. Exámenes Complementarios:......................................................................................................... 126
23.5. Tratamiento: ................................................................................................................................... 126
23.6. Bibliografía: ................................................................................................................................... 126
24. Coma Cetoacidótico................................................................................................................. 127
24.1. Definición: ..................................................................................................................................... 127
24.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 127
24.3. Exámenes Complementarios:......................................................................................................... 127
24.4. Tratamiento: ................................................................................................................................... 127
24.5. Bibliografía: ................................................................................................................................... 127
25. Coma Hiperosmolar no Cetósico. .......................................................................................... 128
25.1. Definición: ..................................................................................................................................... 128
25.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 128
25.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 128
25.4. Tratamiento: ................................................................................................................................... 128
25.5. Bibliografía: ................................................................................................................................... 128
26. Edema Cerebral......................................................................................................................... 129
26.1. Definición: ..................................................................................................................................... 129
26.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 129
26.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 129
26.4. Exámenes Complementarios:......................................................................................................... 129
26.5. Tratamiento: ................................................................................................................................... 129
26.6. Bibliografía: ................................................................................................................................... 129
XI
27. Accidente Cerebrovascular Agudo Manejo Clínico General........................................... 130
27.1. Soporte Vital Avanzado : ................................................................................................................ 130
27.2. Prevención/Tratamiento : ............................................................................................................... 130
28. Hemorragia Subaracnoidea .................................................................................................... 133
28.1. Clasificación de Hunt y Hess: ........................................................................................................ 133
28.2. Manejo y Tratamiento de la Hemorragia Subaracnoidea ............................................................... 133
28.3. Bibliografía : .................................................................................................................................. 135
29. Síndrome de Guillaín Barré..................................................................................................... 136
29.1. Definición ...................................................................................................................................... 136
29.2. Etiología y Patogenia...................................................................................................................... 136
29.3. Clínica.-......................................................................................................................................... 136
29.4. Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial. .......................................................................................... 137
29.5. Pronóstico. .................................................................................................................................... 137
29.6. Tratamiento .................................................................................................................................... 137
29.7. Bibliografía .................................................................................................................................... 138
VI Transtornos Endocrinológicos
30. Cetoacidosis Diabética .......................................................................................................... 139
30.1. Definición : ....................................................................................................................................139
30.2. Etiología . ...................................................................................................................................... 139
30.3. Cuadro Clínico . ............................................................................................................................ 139
30.4. Examenes de laboratorio :.............................................................................................................. 139
30.5. Manejo y Tratamiento :................................................................................................................... 140
30.6. Bibliografía : .................................................................................................................................. 142
31. Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico ...................................................... 143
31.1. Definición : .................................................................................................................................... 143
31.2. Etiología : ...................................................................................................................................... 143
31.3. Cuadro Clínico : ............................................................................................................................ 143
31.4. Examenes de laboratorio :.............................................................................................................. 144
31.5. Manejo y Tratamiento :................................................................................................................... 144
31.6. Bibliografía : .................................................................................................................................. 145
32. Trastornos en la Secrecion de Hormona Antidiurética (ADH) ......................................... 146
32.1. Diabetes Insípida ........................................................................................................................... 146
32.2. Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética..................................................... 148
32.3. Bobliografía ................................................................................................................................... 149
33. Crisis Tirotoxica........................................................................................................................ 150
33.1. Definición.-.................................................................................................................................... 150
33.2. Factores desencadenantes.-........................................................................................................... 150
33.3. Cuadro Clinico.-............................................................................................................................ 151
XII
33.4. Exámenes Complementarios.- ....................................................................................................... 151
33.5. Diagnóstico Diferencial.- ............................................................................................................... 152
33.6. Tratamiento.-.................................................................................................................................. 152
33.7. Bibliografía.-.................................................................................................................................. 153
VII Transtornos Digestivos y Nutrición
34. Hemorragia Digestiva Alta...................................................................................................... 154
34.1. Definición.-.................................................................................................................................... 154
34.2. Etiología.- ...................................................................................................................................... 154
34.3. Clínica.-......................................................................................................................................... 155
34.4. Diagnóstico ................................................................................................................................... 155
34.5. Tratamiento.-.................................................................................................................................. 156
34.6. Bibliografia .................................................................................................................................... 158
35. Pancreatitis Aguda................................................................................................................... 159
35.1. Definición: ..................................................................................................................................... 159
35.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 159
35.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 159
35.4. Exámenes Complementarios:......................................................................................................... 159
35.5. Tratamiento: ................................................................................................................................... 160
35.6. Bibliografía: ................................................................................................................................... 160
36. Nutrición Parenteral: ............................................................................................................... 161
36.1. Definición: ..................................................................................................................................... 161
36.2. Requerimiento Energético.............................................................................................................. 161
36.3. Requerimiento de Electrolitos ........................................................................................................ 161
36.4. Bibliografía: ................................................................................................................................... 162
37. Nutrición Enteral....................................................................................................................... 163
37.1. Definición: ..................................................................................................................................... 163
37.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 163
37.3. Requerimiento Energético.............................................................................................................. 163
37.4. Proteínas (Gramos /Día): ............................................................................................................... 163
37.5. Tratamiento: ................................................................................................................................... 163
37.6. Bibliografía: ................................................................................................................................... 164
VIII Intoxicaciones
38. Intoxicación por Organofosforados ...................................................................................... 165
38.1. Introducción : ................................................................................................................................ 165
38.2. Clasificación de Los Organofosforados Según su Toxicidad ......................................................... 165
38.3. Mecanismo de acción :..................................................................................................................165
38.4. Cuadro Clínico . ............................................................................................................................ 166
38.5. Signos y Síntomas de la Intoxicación Aguda por Organofosforados.............................................. 166
XIII
38.6. Examenes de laboratorio ............................................................................................................... 167
38.7. Manejo y Tratamiento :................................................................................................................... 168
38.8. Bibliografía : .................................................................................................................................. 169
39. Intoxicación Alcohólica .......................................................................................................... 170
39.1. Signos y Síntomas......................................................................................................................... 170
39.2. Tratamiento .................................................................................................................................... 170
39.3. Bibliografía.-.................................................................................................................................. 171
IX. Traumatismos y Cirugia
40. Traumatismo del Tórax ............................................................................................................ 172
40.1. Clasificacion.- ............................................................................................................................... 172
40.2. Traumatismo de Tórax Abierto.-..................................................................................................... 175
40.3. Procedimientos Diagnósticos en el Tórax Traumático.-................................................................. 175
40.4 Bibliografía .................................................................................................................................... 176
41. Traumismo Abdominal ............................................................................................................. 177
41.1. Introducción .................................................................................................................................. 177
41.2. Anatomia Externa del Abdomen (1)................................................................................................ 177
41.3. Anatomia Interna del Abdomen (1)................................................................................................. 177
41.4. Mecanismo de Lesión.................................................................................................................... 177
41.5. Valoración Inicial ........................................................................................................................... 177
41.6. Valoración definitiva ...................................................................................................................... 178
41.7. Pruebas Diagnósticas .................................................................................................................... 178
41.8. Actitud Terapeutica (5)................................................................................................................... 179
41.9. . Algunas Lesiones Específicas (5) (2) (1) ..................................................................................... 181
41.10. Flujogramas de Actuación ............................................................................................................. 182
41.11. Bibliografía .................................................................................................................................... 184
42. Post Operatorio en Cirugia de Tórax .................................................................................... 185
42.1. Ventilación en el Post Operatorio................................................................................................... 185
42.2. Balance Hidroelectrolitico.............................................................................................................. 185
42.3. Analgesia....................................................................................................................................... 185
42.4. Movilización de Secreciones Bronquiales...................................................................................... 186
42.5. Drenajes Tubulares de Tórax: ........................................................................................................ 186
42.6. Control Radiologico En El Postoperatorio de Cirugiá Toracica ...................................................... 186
42.7. Bibliografía .................................................................................................................................... 187
43. Cuidado Intensivo Postoperatorio En Cirugia Cardiaca................................................... 188
43.1. Subsistencia Cardiovascular:......................................................................................................... 188
43.2. Subsistema Respiratorio ................................................................................................................ 189
43.3. Subsistema Renal : ........................................................................................................................ 190
43.4. Subsistema Metabólico :................................................................................................................ 190
43.5. Antibióticos : ................................................................................................................................. 192
XIV
43.6. Tratamiento de la Fiebre :............................................................................................................... 193
43.7. Complicaciones............................................................................................................................. 193
43.8. Hipertensión Arterial : .................................................................................................................... 194
43.9. Sangrado : ..................................................................................................................................... 194
43.10. Bibliografía : .................................................................................................................................. 197
X. Miscelaneas.
44. Coagulacion Intravascular Diseminada.............................................................................. 198
44.1. Definición.-.................................................................................................................................... 198
44.2. Etiología.- ...................................................................................................................................... 198
44.3. Formas Clinicas.- .......................................................................................................................... 198
44.4. Cuadro Clinico.-............................................................................................................................ 199
44.5. Exámenes Complementarios.- ....................................................................................................... 199
44.6. Tratamiento.-.................................................................................................................................. 199
44.7. Bibliografía.-.................................................................................................................................. 199
45. Anafilaxis.................................................................................................................................... 200
45.1. Definición.-....................................................................................................................................200
45.2. Etiología.- ...................................................................................................................................... 200
45.3. Cuadro Clinico.-............................................................................................................................ 201
45.4. Examenes Complementarios.- ....................................................................................................... 202
45.5. Diagnostico Diferencial.- ............................................................................................................... 202
45.6. Tratamiento.-.................................................................................................................................. 202
45.7. Bibliografía .................................................................................................................................... 203
46. Sindrome de Stevens Johnson ............................................................................................... 205
46.1. Definición ...................................................................................................................................... 205
46.2. Etiología ........................................................................................................................................ 205
46.3. Cuadro Clínico .............................................................................................................................. 206
46.4. Examenes Complementarios.......................................................................................................... 206
46.5. Diagnóstico Diferencial.................................................................................................................. 207
46.6. Manejo y Tratamiento..................................................................................................................... 207
46.7. Complicaciones............................................................................................................................. 207
46.8. Bibliografía .................................................................................................................................... 207
47. Eclampsia y otras complicaciones obstétricas................................................................. 208
47.1. Definición ...................................................................................................................................... 208
47.2. Etiología ........................................................................................................................................ 208
47.3. Cuadro Clínico .............................................................................................................................. 209
47.4. Exámenes Complementarios.......................................................................................................... 209
47.5. Diagnóstico .................................................................................................................................. 209
47.6. Diagnóstico Diferencial.................................................................................................................. 210
47.7. Manejo y Tratamiento .................................................................................................................... 210
XV
47.8. Otras complicaciones obstétricas .................................................................................................. 212
47.9. Bibliografía .................................................................................................................................... 219
48. Protocolo de Diagnóstico de Muerte Cerebral .................................................................. 221
48.1. Definición ...................................................................................................................................... 221
48.2. Etiología ........................................................................................................................................ 221
48.3. Diagnóstico ................................................................................................................................... 221
48.4. Exploración Neurológia ................................................................................................................. 222
48.5. Periodo de Observación e intervalo entre las pruebas ................................................................... 226
48.6. Exámenes complementarios .......................................................................................................... 227
48.7. Actividad Motora espinal en la muerte encefálica .......................................................................... 227
48.8. Bibliografía .................................................................................................................................... 228
49. Scores de Gravedad.................................................................................................................. 229
49.1. Protocolo de diagnóstico de Muerte General ................................................................................. 229
49.2. Apache II........................................................................................................................................ 230
50. Parámetros y Fórmulas para la atención crítica............................................................... 231
50.1 Parámetros Hematimetricos normales en la altura ......................................................................... 231
50.2 Parámetros y Fórmulas en Cuidados Intensivos ............................................................................ 232
51. Índice Analítico......................................................................................................................... 236
XVII
PRESENTACION
El Ministerio de Salud y Previsión Social, cuya atribución es garantizar la calidad de atención al paciente, normar, fortalecer
y evaluar los servicios que se brindan en los establecimientos de salud del Sistema Nacional, a partir de la aprobación
de los Reglamentos de la Comisión Nacional de Acreditación de Hospitales en Bolivia, mediante Resolución Secretarial
Nº 0329 de fecha 27 de abril de 1.994, ha logrado dar un impulso eficaz para emprender una serie de actuaciones a lo
largo de los últimos años, cuyos frutos ya comienzan a hacerse evidentes.
Los hospitales representan un elemento esencial en los sistemas locales de salud. Esto se debe no sólo al papel que
juegan en la atención de pacientes que requieren servicios más especializados que los disponibles en los centros y
puestos de salud, sino también por el apoyo que ofrecen a los establecimientos de menor complejidad en cuanto a
sistemas de información, funciones gerenciales, desarrollo de recursos humanos, logística e investigación.
En lo que respecta a la atención de situaciones de riesgo vital en nuestro país es, sin embargo, en general suficientemente
precaria como para dar lugar a sentimientos de satisfacción completa. No obstante, es obligado reconocer el notable
avance producido últimamente respecto a la aún insuficiencia de infraestructuras y la escasa difusión del conocimiento
de las técnicas asistenciales apropiadas entre el personal de salud para su aplicación en la asistencia del paciente en
estado crítico.
Con la edición del presente texto intitulado “Terapia Intensiva: Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento”,
un instrumento operativo para el Sistema Público Descentralizado y participativo de salud, nuestro Ministerio pretende
dar un nuevo impulso al desarrollo y fortalecimiento de los hospitales de nuestro país y en particular a las Unidades de
Cuidado Intensivo, con el objetivo principal de asegurar que los pacientes que demanden este servicio, y quienes presten
funciones en los mismos, lo hagan en condicionesde eficiencia y seguridad. Además, al constituirse este manual como
una herramienta más para el trabajo regular y en el sistema de evaluación a través de la Auditoria Médica, una de las
condiciones básicas a cumplir para la calificación y certificación de los hospitales, deberá ser un referente importante
para desarrollar, adecuar y evaluar protocolos de Diagnóstico y Tratamiento de los padecimientos más comunes.
 Espero que toda la información contenida en este Manual sea de utilidad para muchos profesionales y especialistas en
su ejercicio diario, y sobre todo deseo que el beneficio que el mismo pueda aportar, se manifieste en la recuperación del
paciente en estado crítico de nuestra población.
DR. JAVIER TORRES GOITIA C.
MINISTRO DE SALUD Y PREVISIÓN SOCIAL
XIX
Los requerimientos de servicios médicos tales como la Medicina Crítica, son los que más a menudo exceden la
disponibilidad de recursos tanto materiales como humanos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones
de salud proveedoras de este tipo de atención médica como el Instituto Nacional de Tórax (INT) y en particular su Unidad
de Terapia Intensiva (UTI), se han visto obligadas a establecer algunas definiciones éticas para distribuir equitativa y
eficientemente sus recursos disponibles.
Al mismo tiempo, se considera también la necesidad de que todas las etapas del proceso de atención médica de la UTI
deben documentarse en los Manuales técnicos y administrativos correspondientes, los cuales deberán mantenerse
permanentemente actualizados y al alcance del personal para su consulta; este enfoque permite asegurar la calidad del
servicio médico.
En atención a lo anterior, a principios de 1.997 se iniciaron los trabajos de planeación de este proyecto a todas luces
ambicioso: producir este MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO que versará sobre el
Diagnóstico y Tratamiento de los problemas más frecuentes. Los esfuerzos se centraron en el diseño de un pequeño libro
de consulta sencilla, rápida e información actualizada y sintética, características necesarias a los fines de contar con una
herramienta práctica y confiable junto a la cama del paciente para la identificación y resolución de las enfermedades o
trastornos patológicos habituales en una UTI. Por lo tanto, este manual está diseñado especialmente para el personal
asignado a la UTI del INT. También esta destinado a los Médicos Residentes en formación dentro la especialidad de Terapia
Intensiva, particularmente internistas, cardiólogos, neumólogos, anestesiólogos y cirujanos. Los estudiantes de medicina,
las enfermeras de la UTI y las estudiantes de enfermería igualmente considerarán a este compendio para sus actividades
diarias con los pacientes en estado crítico. Por último, pretende cubrir el vacío existente entre la didáctica de un libro
de texto más amplio y la práctica de los especialistas en Medicina Crítica y Terapia Intensiva más experimentados.
Cada monografía se diseñó para ayudar al lector en la definición del trastorno patológico, determinar sus causas,
identificar los signos y síntomas específicos, realizar los exámenes complementarios necesarios y aplicar cuales
tratamientos son eficaces y cuales intervenciones médicas son las más convenientes. En síntesis, un Manual de este tipo
supone que puede existir un orden en la medicina y en el estudio diagnóstico de los problemas frecuentes. Este
planteamiento ofrece uniformidad, un método para controlar los costos de la atención médica y solicitar las exploraciones
de forma apropiada, y la posibilidad de una calidad constante al abordar un mismo tipo de problemas clínicos.
Llegar a la edición de este Manual no sólo constituye un logro editorial, sino que adquiere una perspectiva y un significado
distinto del documento inicial. Además, es importante señalar que esta tarea no solamente es el fruto del entusiasmo de
un grupo de médicos que trabajamos en la UTI, sino que ha pasado a constituir una herramienta de la tradición y cultura
docente de la UTI del INT.
PRÓLOGO
XX
Es deseo de los autores que toda la información contenida en este Manual sea de ayuda para muchos profesionales y
especialistas para la toma de decisiones médicas en su ejercicio diario, y sobre todo, esperamos que el beneficio que
pueda aportar se manifieste en una recuperación y mayor bienestar para el enfermo, razón fundamental de nuestro trabajo
profesional.
La Paz, Febrero de 2.003
Dr. Oscar Vera Carrasco
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE TERAPIA INTENSIVA DEL
INSTITUTO NACIONAL DE TÓRAX
TERAPIA INTENSIVA
1.1. EL PROCESO DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA U.T.I.:
1. Al ingreso del paciente, el grupo médico y de enfermeria de la UTI asumirán la responsabilidad de brindarle
la atención que requiera para resolver sus problemas de salud.
2. El médico de turno debe comunicar al personal de enfermeria de la UTI la condición clínica y la necesidad
de vigilancia del paciente aceptado y se deberá preparar la cama y todos los elementos necesarios para dicha
atención.
3. El proceso asistencial que se lleve a cabo por los grupos médico y de enfermeria de la UTI, asi como del
médico tratante del enfermo, se debe ajustar a las funciones identificadas en la descripción de puestos.
4. Todas las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento del enfermo son responsabilidad del médico de la
UTI en colaboración y acuerdo con el médico del servicio de procedencia.
5. La discrepancia en las decisiones entre los médicos de los servicios participantes sobre el diagnóstico y
terapéutica deberá resolverse mediante la revisión del caso clínico con las Jefaturas de los servicios involucrados.
6. El médico de turno de la UTI es el responsable de la coordinación y supervisión integral del plan de vigilancia.
7. La responsabilidad de Enfermeria es vigilar el cumplimiento y ejecutar las indicaciones del médico de turno.
1.2. METAS Y OBJETIVOS :
El primer paso para determinar criterios de Admisión a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Instituto Nacional
de Tórax (INT), será observar un mecanismo que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán
de esta Unidad de aquellos que no lo harán.
El estado de salud de los pacientes será el criterio más importante para determinar el acceso a la UTI por sobre
otras consideraciones como las económicas y legales, que si bien también son de importancia pero secundarias.
Otras determinantes de admisión, tales como disponibilidad de camas, recursos humanos y técnicos, consideraciones
éticas, morales y económicas, capacidad de la UTI de prestar los servicios con un nivel de calidad, van más allá
de la finalidad de este Manual y deben ser tratadas en cada caso particular con el paciente, cuando es posible,
o con la familia y el médico de cabecera.
1.3. MODELOS DE PRIORIZACIÓN :
Este sistema definirá a la mayor parte de los pacientes que serán beneficiados con la atención de la UTI (prioridad
1) y aquellos que no lo harán al ingresar a ella (prioridad 4).
Prioridad 1: Son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser
entregado fuera de esta Unidad. En estos pacientes generalmente no hay límites para la prolongación de la terapia
que están recibiendo. Pueden incluir pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte
ventilatorio, que están en choque o inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas.
Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo invasivo y potencialmente pueden necesitar una intervención
inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos. Por ejemplo pacientes con estados co-mórbidos quienes
han desarrollado una enfermedad severa médica o quirúrgica.
Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo,
se le puede colocar límite a los esfuerzos terapéuticos, tales como no intubar o no efectuar reanimación
cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades neoplásicas malignas metastásicascomplicadas con infección, taponamiento cardiaco u obstrucción de la vía aérea.
Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en la UTI. Estos deberían ser admitidos sobre una base
1. PROCEDIMIENTOS EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
1
* Dr. Oscar Vera Carrasco
TERAPIA INTENSIVA
individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisión del Jefe de la Unidad. Estos mismos pacientes,
se pueden clasificar en las siguientes categorías:
a) Pacientes que se beneficiarían poco de los cuidados brindados por la UTI, basados en un bajo riesgo de
intervención activa que no podría ser administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UTI
(demasiado bien para beneficiarse). Incluyen pacientes con cirugía vascular periférica, cetoacidosis
hemodinamicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteración de
la conciencia, etc.
b) Pacientes con enfermedad terminal e irreversible que enfrentan un estado de muerte inminente (demasiado
enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: daño cerebral severo irreversible, falla multiorgánica irreversible,
cáncer metastásico que no ha respondido a quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente esté en un protocolo
específico), pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan el monitoreo invasivo y los cuidados
intensivos por aquellos destinados sólo al confort, muerte cerebral que no son potenciales donadores de
órganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc.
1.4. ADMISIÓN DE PACIENTES A LA U.C.I..
* El ingreso del enfermo a la U.C.I. será el resultado de la decisión compartidatida entre el médico tratante del
Servicio de procedencia y el médico de turno de esta Unidad, siempre tomando en cuenta las posibilidades
razonables de recuperación.
* La solicitud para ingresar a un paciente a la U.C.I. la efectúa el médico del servicio tratante.
* Las alteraciones reales o potenciales de los sistemas fisiológicos mayores factibles de recuperar y no la
naturaleza del padecimiento serán las determinantes de admisión a la U.C.I.,tales como :
• INSUFICIENCIA 0 INESTABILIDAD DE UNO O MÁS DE LOS SISTEMAS MAYORES.
• ALTO RIESGO DE INESTABILIDAD DE SISTEMAS FISIOLOGICOS MAYORES.
• NECESIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES O ESPECIALIZADOS.
* El criterio del médico de turno de la U.C.I. es el predominante para determinar el ingreso del enfermo.
* En circunstancias de ocupación total de las camas asignadas, corresponde al médico de turno de la U.C.I.
tomar la decisión de ingresar y egresar pacientes de la Unidad.
1.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
* Los siguientes pacientes no deben ser considerados para su admisión en la U.C.I.:
1 Patología Primaria irreversible, tales como: CA terminal, VIH, falla orgánica múltiple y patologías del SNC
que causan la muerte durante la hospitalización corriente.
2 Pacientes menores de 15 años de edad.
3 Pacientes que no requieren cuidado crítico de enfermeria (Ej. < de la relación 1:2 en cuidado de enfermeria
según descripción en los criterios de enfermeria 1:1 o 1:2.)
4 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos tales como broncoscopía y endoscopía.
1.6. CRITERIOS DE ADMISIÓN:
* Los siguientes pacientes deben ser considerados para su admisión en la U.C.I.:
1 Pacientes que pasaron el criterio de exclusión.
2 Pacientes con intubación endotraqueal y que requieren ventilación mecánica o protección de la vía aérea por:
pérdida del reflejo de la tos y/o pérdida del reflejo nauseoso y/o edema de glotis y/o traqueomalasia.
2
TERAPIA INTENSIVA
3 Falla respiratoria inminente por:
* Fatiga muscular (uso de músculos accesorios y taquipnea) y/o
* Hipoxia aguda (PaO2 < 10 mmHg. del normal).
* Evidencia radiográfica o endoscópica de estrechamiento de la vía aérea en asociación con estridor y/o
* Hipercapnia aguda (pH < 7.3 con la correspondiente elevación de la PaCO2).
4.-Administración de drogas vasoactivas por vía intravenosa y que requieren monitorización invasiva, tales como:
- Inotrópicos
- Agentes alfa y beta adrenérgicos
- Antihipertensivos
5.-Tratamiento del shock:
a) Shock inminente -no respuesta a la administración de líquidos en bolos y a un mínimo de 1.500 ml. en 20
minutos.
- Sindrome de Sepsis
- Infarto de miocardio reciente (< 48 horas)
- Neurogénico
- Hipovolémico
b) Shock manifiesto, con evidencia de
- Trastorno mental y/o
- Diuresis menor a 0,5 mi/kg/hora y/o
- Presión arterial media menor a 65 mmHg. y/o
- Presión arterial sistólica menor en 20 mmHg.del valor normal del paciente.
6.-Evaluación hemodinámica que requiere el uso de monitorizacion especializada de la U.C.I. tales como:
* Swan-Ganz y/o
* Presión intracraneal y/o
* Hemofiltración arterio-venosa contínua y/o
* Volumen expirado de C02 y/o
* Medíción del V02 y VC02 y/o
* Corrección rápida de trastornos electrolíticos (Cl K >15 mEq/hora).
7.-Otros pacientes con patologia específica, como:
* Sobredosificación
* Pacientes obstétricos/ginecológicos de alto riesgo
* Quemados
* Diálisis,cuando o donde no existan facilidades disponibles
* Cirugia de alto riesgo, previa determinación de cada caso.
1.7. CRITERIOS DE ALTA DE PACIENTES EN LA U.C.I.
1. Pacientes con respiración espontánea:
- Sin ventilación mecánica en la últimas 6 horas
- Con vía aérea estable
- Con reflejo tusígeno normal
- Respiración sin signos de fatiga muscular (Ej. Uso de músculos accesorios, respiración paradojal).
3
TERAPIA INTENSIVA
2. Pacientes que no esten recibiendo dosificación de drogas vasoactivas o antihipertensivos por un mínimo de tres horas.
- Inotrópicos
- Alfa y beta adrenérgicos
- Antihipertensivos
3. Pacientes hemodinamicamente estables y manteniendo una infusión de líquidos menor a 25 ml/hora y:
- Presión arterial media mayor de 65 mmHg y/o
- Presion arterial dentro de los 10 mmHg del paciente normal y/o
- Débito urinario mayor a 0,5ml/kg/hora, excepto en los pacientes con insuficiencia renal águda o crónica
4. Pacientes que no requieren evaluación hemodinámica. Ej:
- Swan-Ganz y/o
- Presión intracraneal y/o
- Hemofiltración arterio-venosa continua y/o
- Volumen espirado final de CO2 y/o
- Cuantificacion del VO2, VCO2 y/o
- Reposición rápida de electrolitos.
5. Pacientes mecánicamente ventilados y con casi ninguna posibilidad de rehabilitación.
1.8. MODELO DE ADMISIÓN POR DIAGNÓSTICOS :
Este modelo se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones
apropiadas a la UTI.
1.8.1. SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Shock cardiogénico.
Infarto agudo de miocardio complicado.
Arritmias complejas que requieren monitorización contínua e intervención.
Insuficiencia cardiaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinámico.
Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, arrítmias o dolor torácico persistente.
Emergencias hipertensivas.
Paro cardiaco reanimado.
Taponamiento cardiaco o constricción con inestabilidad hemodinámica.
Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.
Aneurisma disecante de aorta.
1.8.2. SISTEMA RESPIRATORIO:
Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio.
Falla respiratoria con intubación inminente.
Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica.
Hemoptisis masiva.
Obstrucción de la vía aérea post operatoria.
Pacientes en Unidades de cuidado intermedio que inicien deterioro respiratorio.
Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad.
4
TERAPIA INTENSIVA
1.8.3. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS.
Accidente Cerebrovascular con deterioro del estado de conciencia.
Coma: metabólico, tóxico o anóxico.
Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación.
Hemorragia subaracnoidea aguda.
Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso respiratorio.
Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estdo neurológico o de la función pulmonar.
Estatus epiléptico.
Muerte cerebral o muerte cerebral potencial en quienes estén siendo manejados agresivamente mientras se
determina su condición de donante.
Injuria cerebral aguda severa (TEC).