08 MOLA HIDATIFORME 21

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UNINTER 2021
MOLA HIDATIDIFORME
Objetivos:
OBJETIVO GENERAL:
	
	Al finalizar el tema, el Médico será capaz 	de: 
		
	Aplicar todos los conocimientos teóricos prácticos en el Diagnóstico y manejo de la Enfermedad Gestacional del Trofoblasto.
Objetivos específicos:
1.Reconocer la Epidemiología de la EGT
2. Identificar el cuadro clínico de EGT
3. Explicar la patogenia que se presenta en la EGT
4.Recordar la clasificación de la EGT
5. Identificar complicación
6.Reconocer pautas de manejo médico quirúrgicos en EGT y coriocarcicoma
MOLA HIDATIDIFORME
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
ES UNA ANOMALIA DE LAS VELLOSIDADES CORIÓNICAS CONSISTENTES EN PROLIFERACION TROFOBLASTICA Y EDEMA DEL ESTROMA VELLOSO.
HISTORIA
HIPOCRATES: Siglo IV AC “HIDROPESIA DEL UTERO” agua insalubre
WILLIAM SMELLIE, 1751: Termino “hidatídico y mola”
VELPEAU Y BOIVIN: siglo XIX “Degeneración quística del corion”.
FELIX MARCHAND: 1985 “CORIOCARCINOMA” Precedido de Mola, Embarazo normal, Aborto.
EPIDEMIOLOGIA
Japón 2 cada 1000 embarazos.
Europa o América del Norte 0.6 – 1.1 cada 1000 embarazos.
Más frecuente en mujeres de origen hispano e indias estadounidenses.
Maternidad; 5 en 1000 partos
Adolescentes y mujeres 36 a 40 años tienen un riesgo dos veces mas alto.
Mujeres de 40 años tienen un riesgo casi 10 veces mayor.
Frecuencia de molas recurrentes es de 1.3 %
.
Clasificación clínica
Normas de atención obstétrica y ginecológica, Hospital Nacional de maternidad, 2002
Enfermedad Gestacional del Trofloblasto 
Enfermedad Benigna
Mola Completa
Enfermedad Maligna 
No metastásica
Metastásica
Mola incompleta
Clasificación histológica
 Mola hidatidiforme completa
Mola hidatidiforme parcial
Mola invasora 
Coriocarcinoma
Tumor del sitio de implantación trofoblastico
Mola completa
Jonathan S. Berek, GINECOLOGIA DE NOVAK, 14° edición , Wolters Kluwer Health España
Edema 
Hiperplasia trofoblástica
Carece de tejido embrionario o fetal identificable
Vellosidades coriónicas manifiestas tumefacción hidatidiforme generalizada.
MOLA COMPLETA
Cariotipo 46 XX
10% : cariotipo 46 XY
Todos los cromosomas de la mola son de origen paterno, aunque el ADN mitocondrial es de origen materno.
MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL
CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLOGICAS 
Vellosidades coriónicas de distintos tamaños con focos de edematización hidatidiforme, cavitación e hiperplasia trofoblástica.
Festoneado considerable de las vellosidades
Inclusiones trofoblásticas prominentes en el estroma
Tejidos fetales o embrionarios identificables
Mola parcial
Cariotipo triploide (69 cromosomas).
69XXX, 69 XXY o con mucho menor frecuencia 69XYY
El feto no viable asociado a una mola parcial triploide casi siempre tiene múltiple malformaciones.
Características de molas hidatidiformes parcial y completa
	Características	Mola parcial	Mola completa
	Cariotipo
Patología
 Embrión, feto
 Amnios, eritrocitos fetales
 Edema velloso
 Proliferación trofoblástica
Cuadro Clínico
 Diagnóstico
 Tamaño uterino
 Quistes de la teca luteínica
 Complicaciones médicas
 Enfermedad trofoblástica persistente	69,XXX o 69XXY
A menudo presente
A menudo presente
Variable, focal
Variable focal, leve a moderada
Aborto fallido
Pequeño para la fecha
Raros
Raras
1-5%	46XX o 46 XY
Ausente
Ausente
Difuso
Variable, leve a grave
Embarazo molar
50% grande para la fecha
25-30%
Frecuente
15-50%
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
DIAGNOSTICO
CLINICO
LABORATORIO Y GABINETE
Hallazgos clínicos
Mola hidatidiforme completa
Hemorragia vaginal
Aparece en el 97% de los casos.
5 %de las pacientes presentan anemia
Hallazgos clínicos
 Mola hidatidiforme completa
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Tamaño uterino excesivo
Signo clásico
28% de las pacientes.
Hallazgos clínicos
Mola hidatidiforme completa
Pre eclampsia
27% de las pacientes.
Se desarrolla casi exclusivamente en pacientes con tamaño uterino excesivo y niveles de HCG elevados.
Hallazgos clínicos
Mola hidatidiforme completa
Hiperemesis gravídica
8% de las pacientes
Asociado a tamaño uterino excesivo.
Concentraciones altas de hCG.
Hallazgos clínicos
Mola hidatidiforme completa
Hipertiroidismo
7% de las pacientes con gestación molar.
Taquicardia, piel caliente, temblor.
La anestesia o cirugía puede desencadenar una tormenta tiroidea.
Cadena alfa hCG
Hallazgos clínicos
Mola hidatidiforme completa
Embolismo trofoblastico
2% de las pacientes.
Síntoma principal la disnea.
Sibilancia difusas y un patrón de infiltrados pulmonares bilaterales.
Hallazgos clínicos
Mola hidatidiforme completa
Quistes ováricos tecaluteínicos
La mitad de las pacientes desarrollan quistes ováricos teca luteínicos prominentes (>6 cm de diámetro).
Evolución natural de la mola completa
Las molas completas pueden invadir localmente (invasión uterina local 15%) y metástasis (4%).
Signos de proliferación trofoblástica exagerada:
Concentración de hCG >100,000mUI/ml
Aumento excesivo del tamaño uterino
Quistes tecaluteínicos de 6 cm de diámetro.
No se diferencia de un aborto diferido o incompleto y el diagnóstico se hace mediante un estudio histológico del tejido obtenido del legrado.
El signo principal debutante es la hemorragia vaginal.
Hay relación mínima con el aumento de hCG, el tamaño del útero, preeclampsia e hipertiroidismo.
Mola Hidatiforme Incompleta
Hallazgos clínicos:
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Evolución natural de la mola parcial
Se puede desarrollar un tumor persistente, no metastásico en 2-4% de pacientes, se debe requerir a la quimioterapia.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Cuantificación de Hormona Gonadotrofina Corionica
Pruebas de funcionamiento hepático, tiroideo y renal
Determinación de las cuentas de leucocitos y plaquetas en sangre periférica de referencia
DIAGNOSTICO POR USG DE MOLA COMPLETA E INCOMPLETA
“Imagen en tormenta de nieve”
Ecografía
Mola completa : muestra un patrón ecográfico vesicular característico, incluso en el primer trimestre.
Mola parcial: muestra espacios quísticos focales dentro del tejido placentario y un incremento del diámetro transverso de la vesícula gestacional.
TRATAMIENTO
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
PRINCIPIOS BÁSICOS PARA EL TRATAMIENTO DE TODOS LOS EMBARAZOS MOLARES
EVACUACION DE LA MOLA
SEGUIMIENTO REGULAR PARA DETECTAR ENFERMEDAD TROFOBLASTICA PERSISTENTE.
Tratamiento 
Como primer paso se debe de estabilizar a la paciente por las complicaciones asociadas y cuantificación de hCG.
Luego se procede a evacuar la mola.
Complicaciones asociadas: preeclampsia, hipertiroidismo, alteracion de electrolitos y anemia.
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Histerectomía con mola in situ
Legrado por aspiración
Quimioterapia profiláctica
Histerectomía con Mola in situ
Preservación de los ovarios
Indicaciones:
Mujeres entre los 35 – 40 años
Se realizará si la paciente desea una anticoncepción quirúrgica definitiva, una histerectomía con mola in situ.
Perforación uterina.
Embarazo molar de alto riesgo.
Legrado por aspiración
En pacientes que desean conservar su fertilidad. Incluye:
Debido a que las células del trofoblasto expresan el factor Rh D, las pacientes Rh (-) deben recibir inmunoglobulinas anti-Rh en el momento de la evacuación.
Infusión de oxitocina: este procedimiento comienza antes de la inducción de la anestesia.
Dilatación cervical: según se dilata el cuello, la hemorragia uterina suele aumentar porque la sangre retenida en la cavidad endometrial puede salir durante este proceso.
Legrado por aspiración:a los pocos minutos de haber comenzado el legrado, el útero disminuirá de tamaño y se controlará la hemorragia. Si el utero es mayor de 14 seamanas de gestación se debe colocar una mano en el fondo uterino y masajear para estimular la contracción y reducir el riesgo de perforación.
Legrado cortante: cuando se crea que la evacuación se ha completado, se realizara un legrado cortante suave para extraer el tejido molar residual.
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Infusión de oxitocina
Dilatación cervical
Legrado por aspiración
Legrado cortante
Quimioterapia profiláctica
Es controvertido.
20% de ellas tienen un riesgo elevado de desarrollar un tumor persistente.
Previene metástasis, reduce la incidencia y la morbilidad de la invasión uterina local.
Es útil en la mola completa de alto riesgo, sobre todo cuando no se puede medir la hCG o que este no sea fiable.
Es controvertido por el sometimiento de las pacientes a un tratamiento tóxico.
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QUISTES TECALUTEINICOS
INDICACIONES DE LAPAROTOMIA:
ABDOMEN AGUDO: 
POSIBLE TORCION 
ROTURA DE QUISTE
SEGUIMIENTO
1. USG 48 horas post legrado
2. Anticoncepción por 1 año , inicial después del legrado:
Depropevera cumpliendo antes del alta.
Seguimiento
3. Cuantificación de hCG:
Cada semana por 1 mes hasta negativizar
Cada mes x 6 meses
Cada 2 meses hasta completar 1 año.
CURVA NORMAL EN EL DESCENSO DE LOS NIVELES DE HCG-B
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Gori y Lorusso. Ginecología de Gori. Editorial El Ateneo. 2º edición. 2002
Gori y Lorusso. Ginecología de Gori. Editorial El Ateneo. 2º edición. 2002
SEGUIMIENTO
4. Ecografía
 A las 2 semanas post evacuación
Luego cada 3 meses hasta el año de vigilancia.
5. Exploración ginecológica:
En 2 semanas post evacuación
Cada mes x 2 meses
Cada 2 meses hasta el año de seguimiento
SEGUIMIENTO
6. Rx de tórax
A las 2 semanas post evacuación
A los 6 meses
Al año de seguimiento
 FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA DESARROLLAR UNA EGT PERSISTENTE O MALIGNA
-EDAD > DE 40 AÑOS
-TITULO B –HCG PREEVACUACION > DE 10000 mUI/ml 
-UTERO > DE 16 SEMANAS
-QUISTES TECA-LUTEINICOS BILATERALES > DE 6 cm.
-MOLA COMPLETA CON CROMOSOMA Y 
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NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL 
Caracterizada por un aumento de ß-HCG o persistencia de contenido uterino pasadas 8 semanas de la evacuación de la mola. 
Debe descartarse que exista enfermedad extrauterina y se trate de una enfermedad trofoblástica metastásica.
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
Casi siempre aparece con alguna forma de embarazo o después de él.
50% después de Mola hidatiforme
25% después de un aborto
25% después de un embarazo aparentemente normal
SOSPECHA  Niveles altos de HGC 
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
Comprende a:
Mola Invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico de placenta 
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Coriocarcinoma
Carcinoma de epitelio coriónico.
Extraordinariamente maligna.
Comportamiento similar a un SARCOMA.
Crecimiento rápido invasor de miometrio y vasos sanguíneos  hemorragia y necrosis.
MORTAL 10% SI NO ES TRATADA. (Quimioterapia)
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Coriocarcinoma
Color Rojizo o violáceo
Nódulos irregulares y obscuros
Bordes irregulares 
Friable
Ausencia de trama vellosa
Microscopía:
Trama vascular y muscular en disposición plexiforme y desorganización completa + sangre coagulada.
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Coriocarcinoma: Metastasis
Vía hemática  Afinidad celular
33% Quistes Ováricos de la
 Teca Luteínica 
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Enfermedad metastásica
Pulmón 80 %
Vagina 30%
Pelvis 20%
Hígado 10%
Cerebro 10%
METASTASIS PULMONAR
Mola invasiva
Se caracteriza por crecimiento trofoblástico excesivo.
Invasión extensa del tejido con células trofoblásticas y vellosidades completas,
Hay penetración profunda al miometrio 
Puede haber daño del peritoneo, parametrio o la cúpula vaginal. 
Hay invasión local, pero no como en el coriocarcinoma.
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Tumor Trofoblástico en sitio de Placenta
Aparece en sitio de implantación de la placenta después de un embarazo normal/ Aborto/EE/Molar
Niveles de HGC normales o bajos.
F. GaRy Cunningham , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED.  MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Tumor trofoblástico del lecho placentario: 
Es una variante poco frecuente del coriocarcinoma.
Estos tumores producen poca hCG y lactógeno placentario humano permanecen confinados al útero, metastatizando tardíamente en su curso natural.
Son poco sensibles a quimioterapia.
El tumor trofoblastico del lecho placentario consiste en trofoblasto intermedio.
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Neoplasia Trofoblástica Gestacional
Cuadro Clinico:
Hemorragia continua o intermitente
Perforación del útero  Hemorragia intraperitoneal
Tumoraciones en vulva o vagina
Sintomatología de Metastasis a distancia.
Estadificación 
III: el diagnóstico se basas en unos niveles crecientes de hCG en presencia de lesiones pulmonares observadas en la radiografía de tórax.
IV: estas pacientes están en la categoría de mayor riesgo puesto que es probable que sean resistentes a la quimioterapia. Habitualmente está presente el coriocarcinoma y la enfermedad suele surgir tras una gestación no molar.
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I: las pacientes tienen unos niveles persistentemente elevados de hCG y el tumor está confinado al cuerpo uterino
II: las pacientes tienen metástasis en la vagina, pelvis o ambas.
III: las pacientes tienen metástasis pulmonares, con o sin afectación uterina, vaginal o pélvica.
IV: las pacientes tienen enfermedad avanzada y afectación del cerebro, hígado, riñones o del aparato digestivo.
Sistema de puntuación Pronostico
		0	1	2	4
	Edad (años)	≤ 39	< 39		
	Gestación antecedente	Mola hidat.	Aborto 	A término	
	Intervalo entre el final y el inicio de quimioterapia (meses)	< 4	4-6	7-12	>12
	hCG (UI/L)	< 103	103-104	104-105	>105
	Grupo ABO		O o A	B o AB	
	Tamaño del tumor, incluyendo el uterino	< 3	3-5	>5	
	Localización de la metástasis		Bazo, hígado	Tubo digestivo, hígado	Cerebro 
	Número de metástasis		1-3	4-8	8
	Quimioterapia pasiva			1 fármaco	≥ 2 fármacos
La puntuacion total para una paciente se obtiene mediante la suma de la puntuación individual de cada uno de los factores pronósticos. Puntuación total: <4 bajo riesgo, 5-7 riesgo medio y ≥ 8 alto.
> de 7 significa que la paciente clasifica como de alto riesgo y requiere poliquimioterapia intensiva para conseguir la remisión.
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Estudio Diagnóstico
Todas las pacientes con TTE persistente deben recibir un estudio detallado pretratamiento que incluya lo siguiente:
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Historia clínica y exploración física completas
Determinación de la concentración sérica de hCG
Estudios de la función hepática, tiroidea y renal.
Medición de los leucocitos y plaquetas periféricos basales.
La búsqueda de las metástasis debe incluir:
Cuando los hallazgos de la exploración pélvica y de la radiografia de tórax sean negativos, las metástasis en otras localizaciones serán muy poco frecuentes.
TC abdominal muestra la metástasis hepaticas en pacientes que tienen alteracion de la función hepática
Tecnicas craneales ayudan a dx de lesiones cerebrales asintomaticas
Tc toracica muestra micrometástasis en pulmon que no son vistas en Rx
Si losresultados de la TC son normales, se puede medir hCG en LCR para descartar una afectación cerebral. El cociente entre el hCG plasmatico y el hCG de LCR tiende a ser menor de 60 en presencia de metástasis cerebrales.
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Radiografía de tórax o TC
Ecografía o TC abdominopélvicas
TC o RM craneales
TRATAMIENTO DEL TTG
Etapa I
Inicial
Quimioterapia con un solo agente o histerectomía con quimioterapia adjunta
Resistente
1.-Quimioterapia combinado
2.-Histerectomía con quimioterapia adjunta
3.-Resección local
TRATAMIENTO
Etapas II y III 
 
Inicial
Quimioterapia con un solo agente
Resistente
Quimioterapia combinada
 
TRATAMIENTO
Etapa IV
 Inicial
Quimioterapia combinada
Resistente
Quimioterapia combinada de segunda línea
TRATAMIENTO
Quimioterapia con un solo agente
actinomicina-D (Act -D) o metotrexato (MTX).
Quimioterapia combinada
	MTX, Act-D, ciclofosfamida y vincristina
Gestaciones posteriores
	EMBARAZO TRAS UNA MOLA HIDATIFORME:
Las pacientes con molas hidatiformes podrán conseguir un embarazo normal en el futuro.
Cuando una paciente tiene una gestación molar, se expone a un riesgo mayor de tener otra gestación molar posterior.
Riesgo de presentar embarazo molar después de mola previa
El riesgo de desarrollar mola en embarazos posteriores es del 0.5 -2%
Despues de 2 molas riesgo: 28%.
En embarazos posteriores:
Ecografía pélvica durante el 1 trimestre para confirmar un desarrollo normal del embarazo.
. Valores de hCG a las 6 semanas de haber terminado la gestación para descartar una neoplasia trofoblástica oculta
GRACIAS