06 Hemorragias 1a Mitad Aborto21

Vista previa del material en texto

Hemorragia OBSTETRICA
 HEMORRAGIA de la Primera Mitad del Embarazo
Hemorragia Obstétrica
Pérdida sanguínea que puede presentarse durante el periodo grávido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 post cesárea) proveniente de genitales internos o externos. 
La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a través de los genitales externos).
Hemorragia Obstétrica
La OMS 529,000 muertes maternas al año
166,000 - hemorragia obstétrica
Representa 25% del total de las muertes maternas.
Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto.
La hemorragia en la primera mitad del embarazo puede ser causada por:
Aborto
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica gestacional
EtiologíA
La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser causada por:
Desprendimiento de placenta 
Placenta previa
Ruptura uterina
Vasa Previa
Tumor del Lecho Placentario
La hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede ser causada por:
Atonía uterina
Traumatismos del canal del parto
Retención de restos placentarios
Inversión uterina 
Acretismo placentario
Coagulopatias
Recordar las “4 T”
Tono
Trauma
Tejido
Trombopatias
Aborto
El aborto se define como la interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal.
La terminología utilizada para definir la viabilidad fetal y por lo tanto el aborto, tiene gran importancia médica, legal y social. 
Aborto
Definiciones
Interrupción Espontánea o provocada del embarazo antes de las 20 SDG y/o el feto pesa menos de 500 gramos
Presencia de hemorragia y/o contractilidad uterina, en un embarazo viable de 20 semanas o menos de gestación, con ausencia de modificaciones cervicales 
(cuello cerrado)
La tasa de perdida clínica es del 10-15 %de las gestaciones y el 80% ocurre antes de 12 Semanas de Gestacion
Aborto
Amenaza de Aborto
Gustavo Adolfo Caballero Motta (GACM) - 
	Es importante señalar que el National Center for Health Statistics, los Centers for Disease Control and Prevention y la Organización Mundial de la Salud definen al aborto como la interrupción del embarazo antes de la semana 20 de la gestación o con feto que nace con un peso <500 g. 
	
	Sin embargo, estos criterios son contradictorios debido a que el peso promedio de un feto de 20 semanas es de 320 g, mientras que 500 g corresponden al peso promedio entre las 22 y 23 semanas (Moore, 1977). 
	Los criterios establecidos por las leyes estatales que definen al aborto incluso más ampliamente generan mayor confusión. 
Epidemiología
10 a 15 %% de los embarazos terminan en abortos
espontáneos.
Se estima que a nivel mundial 46 millones de embarazos finalizan en un aborto provocado cada año y aproximadamente 20 millones son inseguros.
El 95% en países en desarrollo. Dos de cada tres ocurren en mujeres entre 15 y 30 años.
Aborto espontáneo
Es producido por alteraciones ovulares, maternas o paternas
Patología del ovulo
Anormalidad del embrión
Anormalidades
placentarias:
Intrínsecas
Metabólicas
Implantación
Alteraciones cromosómicas
Etiología: Factores Fetales
Defectos Uterinos.
Defectos
adquiridos.
Leiomiomas
uterinos.
Sx Asherman.
Incompetencia
cervicouterina
Defectos del
desarrollo.
Agenesia
mulleriana.
Útero didelfo, bicorne , unicorne.
Septum uterino
Etiología: Factores Maternos.
Infecciones maternas.
Factores endocrinos
Insuficiencia Lútea
Desnutrición
Anemia
Cardiopatías Neumopatías Nefropatías
Isoinmunización materno-fetal
Enfermedades
Sistemicas
Factores Psíquicos y emocionales.
Factores maternos.
Enfermedades sistémicas.
Lupus Eritematoso sistémico.
Trombofilia hereditaria..
Factores Maternos.
Infecciosas
Treponema Pallidum (Sífilis).
Listeria monocytogenes(Listerosis).
Mycoplasma.
Toxoplasma gondii(Toxoplasmosis) Parotiditis.
Factores Maternos
El control inadecuado de la glucemia durante los primeros 21 días de la concepción aumenta el riesgo de aborto.
Diabetes insulinodependiente
Secreción insuficiente de progesterona por el cuerpo amarillo de la placenta, es conocida como defecto de la fase luteínica.
Deficiencia de progesterona
Embrión y el trofoblasto representan material antigénico extraño al sistema inmune materno.
Cuando el sistema inmune falla en el reconocimiento de la unidad feto- placentaria, puede ocurrir un rechazo del producto.
Los anticuerpos involucrados em ésta respuesta inmune exagerada son
los anticuerpos antifosfolipídicos, el anticoagulante lúpico y las anticardiolipinas
Se caracteriza por adherencias uterinas, por lo común consecuencia de destrucción de grandes zonas del endometrio.
Síndrome de Asherman
Ocurre embarazo
El endometrio residual no basta para apoyar el embarazo
Ocurre un aborto
Pregunta de examen!
Antes de la semana 8 son producto de huevos con anomalías genéticas, debido a un error en la meiosis I ó II materna o paterna.
También puede ser por la superfecundación de un huevo por dos espermatozoides
Anomalías cromosómicas.
Cerca de 50% de los abortos es de tipo anembriónico, esto es, sin elementos embrionarios identificables. 
También se puede utilizar el término saco vacío, pero es menos preciso (Silver, 2011). 
El otro 50% corresponde a abortos embrionarios, que por lo general exhiben alguna malformación congénita del cigoto, embrión, feto o, en ocasiones, placenta. 
De los abortos embrionarios, la mitad de éstos –25% de todos los abortos–, posee anomalías cromosómicas y por lo tanto son abortos aneuploides. 
Los demás son abortos euploides, esto es, con un complemento cromosómico normal.
Clasificación
Clasificación
Origen
Según:
Clínica
Espontaneo
Provocado:
Inducido
Terapéutico
Criminal
CONATO o Amenaza de aborto
Aborto en Curso (Inevitable)
Aborto Incompleto 
Aborto Completo
Aborto diferido o MISSED ABORTIUM
Aborto séptico
Amenaza de Aborto
Hemorragia intrauterina antes de las 22 semanas de Gestación.
Con o sin contracciones uterinas
Sin dilatación cervical (Cérvix Cerrado)
Sin expulsión de productos de la concepción
El USG  signos de vida 
Pone en riesgo el embarazo, pero la gestación continúa.
Situación reversible
Amenaza de Aborto. Clínica
Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
Hemorragia de magnitud variable.
Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable.
Volumen uterino acorde con amenorrea.
Sin modificaciones cervicales.
Prueba inmunológica de embarazo positiva.
Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido o doppler
ABORTO EN CURSO
Incipiente
Inminente
Las contracciones uterinas dilatan el cuello y tienden a expulsar el producto
ABORTO INEVITABLE
La expulsión del producto suele ocurrir al poco tiempo
Puede convertirse en un aborto completo o incompleto
Se aprecia el cuello dilatado a través del cual se ven las membranas ovulares íntegras, o RPM
RPM = Rotura prematura de membranas
Aborto consumado
completo
Se expulsa el feto y la totalidad de los anexos ovulares
incompleto
La expulsión es parcial, se expulsa el huevo y quedan retenidas la placenta y las membranas ovulares
Aborto Incompleto
Expulsión parcial de tejidos fetales antes de la 20 semanas de gestación
Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
Expulsión parcial del producto de la concepción.
Hemorragia de carácter diverso.
Dolor tipo cólico de magnitud variable.
Dilatación cervical.
Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto Completo
Aquel en el que se corrobora clínicamente la expulsión total del huevo y que no requiere evacuación complementaria.
Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
Evidencia clínica de la expulsión completa del producto de la concepción.
Disminución de la hemorragia y del dolor.
Se favorece el cierre del orificio cervical.
Volumen uterino menor a la amenorrea.
	A esta modalidad también se lo denomina “huevo muerto o retenido”.
Se produce la muerte del producto concepcional sin suexpulsión. La dinámica uterina es insuficiente para expulsar el huevo
Aborto diferido o MIsSed Abortium
Aborto Diferido (Missed Abortium)
- Huevo Muerto y Retenido -
Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea. 
Puede acompañarse o no de sangrado variable.
Desaparecen síntomas de embarazo, puede haber una secreción vaginal café
Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto. 
Aborto Séptico
Infección Obstétrica que cursa con fiebre (temperatura mayor a 38° C) antes durante o después del aborto espontáneo o provocado, acompañada de otros signos como dolor uterino fetidez o pus
Aborto Séptico. Clínica
 Secreción intrauterina fétida (pus) y en ocasiones hemato-purulenta.
 Temperatura de < 36°C o > de 38°C sin otro sitio clínicamente de infección.
 Taquicardia superior a 90 latidos/minuto.
 Taquipnea > 20 respiraciones /minuto.
 Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y del útero.
 Alteración del estado general.
Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico Clínico.
Sangrado Genital en ausencia de dolor.
Cuello uterino de longitud normal y cerrado.
Laboratorio.
Hemoglobina y Hematocrito
PCR
Crasis
Tipificación
Examen de orina para descartar bacteriuria.
ECOGRAFIA.
Embrión con latido.
Hemorragia decidual.
Hematoma subcorial
Huevo Ciego.
Amenaza de Aborto 
Tratamiento
Reposo en cama para evitar complicaciones.
Exploración cérvico-vaginal con espejo
Sin coito y duchas vaginales
USG para determinar bienestar fetal
Progesterona
Antiespasmódicos
Antibioticoterapia de ameritarlo (Infecciones)
No hospitalizar si no hay sangrado activo
Aborto inevitable, en evolución e incompleto
Hospitalizacion
Debe retirarse el tejido retenido para que la hemorragia ceda.
Solución glucosada al 5% con altas dosis de oxitocina
Oxitócicos. Inducen contracción uterina, limitan pérdida de sangre y expulsa coágulos y tejidos, disminuyen la probabilidad de perforación uterina durante la dilatación y curetaje.
Retiro de tejidos con pinzas, dilatación y curetaje con aspiración.
Evitar legrado enérgico (Sx de Asherman)
Aborto Completo
2/3 sólo requieren observación por 1 hr en:
Paciente afebril, SV estable, hemorragia mínima (20%), dolor mínimo, BH sin alteración
Puede realizarse un USG TV para descartar presencia de productos mínimos.
Abstener coito y duchas vaginales en 2 semanas
Aborto Retenido
Los abortos retenidos del 2º trimestre pueden causar trastornos de la coagulación.
Inducción del trabajo de parto con supositorios de Pg E2, con o sin oxitocina IV diluido
Luego tratar como un aborto incompleto (evacuar)
Aborto Infectado o Séptico
Hospitalización
Dosis altas de antibióticos IV
Penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas ó Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas ó Amikacina 500 mg IV cada 12hr
Apoyo con líquidos y electrolitos
Vigilancia de signos vitales y gasto urinario
Vaciamiento uterino con dilatación y curetaje tras la estabilización
Histerectomía radical si hay necrosis uterina, perforaciones uterinas o choque séptico que no cede al tratamiento
49
Bibliografía
Manual Nacional de Normas de Atención de las Principales Patologías Obstétricas - Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social – Paraguay – 2018
Obstetricia. Ricardo Schwarz, Ricardo Fescina. 7° Edición. 2016 – Editorial El Ateneo
Obstetricia de Williams.  F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno. 24° Edición. 2015 - McGraw-Hill Interamericana Editores.
Gracias