05 - Hemorragia de la 2 mitad

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Ginecología y Obstetricia 
Hemorragia de la 2 mitad 
• Rotura uterina 
• Desprendimiento normoplacentario 
• Placenta previa 
Rotura uterina 
Frecuencia 
• En los partos institucionales, no domiciliarios, la rotura espontánea es rara (1 cada 20.000 embarazos). Se eleva hasta 1 
cada 1300 embarazos si se incluyen las pruebas de parto vaginal después de una cesárea anterior 
• Normalmente en trabajo de parto o em traumas (caídas) 
Anatomía patológica 
• Roturas del segmento inferior. Pueden ser completas o incompletas, simples o complicadas. 
• Roturas del cuerpo. Son generalmente completas 
 
Clasificación 
• Completa 
 Afecta todas las capas del útero incluso el peritoneo (comunicación cavidad uterina-abdominal) 
• Incompleta 
 Peritoneo indemne 
 
 
Etiología 
I. Causas determinantes 
a. Síndrome de parto obstruido (estrechez pelviana, tumores previos, atresia vaginal, exceso de volumen 
del feto, hidrocefalia, presentación de cara o frente, situación trasversa) 
b. Traumatismos naturales o provocados (versión interna con útero retraído, fórceps alto, etc) 
II. Causas predisponentes. Cesárea previa, multiparidad, hipoplasia, malformaciones, cicatrices por 
miomectomías y procesos inflamatorios uterinos. 
 
Síntomas 
 
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I. Amenaza de rotura en el parto obstruido (síndrome de Bandl-Frommel-Pinard) 
a. Síntomas locales: 
i. Contracciones intensas, dolor acentuado, distensión del segmento. 
ii. Elevación del anillo de Bandl (signo de Bandl). 
iii. Tensión de los ligamentos redondos (signo de Frommel). 
iv. Feto difícilmente palpable. 
b. Síntomas vaginales: 
i. Edema del cuello que se extiende más tarde a la región vulvovaginal. 
ii. Pequeña pérdida de sangre oscura (signo de Pinard). 
c. Síntomas generales 
i. Agitación 
ii. Inquietud 
iii. sin shock ni anemia aguda. 
II. Rotura consumada. 
a. Síntomas locales: 
i. Cese de las contracciones 
ii. Dolor agudo 
iii. Feto en el abdomen fácilmente palpable 
iv. Útero como un temor lateral 
v. Tenesmo urinario 
b. Síntomas vaginales: 
i. Presentación alta 
ii. Tacto de la brecha 
c. Síntomas generales: 
i. Hemorragia, anemia 
ii. Shock. 
Diagnóstico 
• Por la hemorragia externa, debe diferenciarse de la placenta previa y del desprendimiento de la placenta normalmente 
insertada 
• La hemorragia interna y el shock hacen pensar en la rotura de cualquier víscera o vaso del abdomen 
Pronóstico 
• Reservado en la rotura por cesárea previa. Muy grave en la rotura por parto obstruido o por maniobras obstétricas 
inapropiadas. 
 Para la madre depende de si la rotura es inminente o consumada, completa o incompleta, complicada o no. 
 Para el feto es siempre muy grave 
Tratamiento 
• Rotura inminente: cesárea. 
• Rotura consumada: laparotomía y extracción del feto y de la placenta; luego, sutura de la brecha o histerectomía. 
• Con el feto ya nacido: laparotomía y sutura de la brecha o histerectomía. 
 
Desprendimiento normoplacentario 
Concepto 
 
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• separación de la placenta de su zona de inserción antes del nacimiento del feto, se inicia con una hemorragia en el 
interior de la decidua basal y el hematoma formado separa la placenta del sistema vascular materno impidiendo la 
correcta oxigenación fetal. 
• Normalmente en el 3 trimestre o en el parto 
• No reversible 
Incidencia y complicaciones 
 1% de los nacimientos 
 Aumenta con la edad gestacional 
 Mortalidad perinatal 30% 
 Complicaciones maternas: IRA, coagulopatía, atonía uterina, embolia de LA, transfusión fetomaterna masiva en 
madres Rh - 
Etiología 
• traumatismos externos, RPM (rotura prematura de membranas), descompresión brusca de polihidramnios, hipertensión 
del embarazo, tabaquismo materno, gran multiparidad, anomalías uterinas, cordón corto, edad materna avanzada, dieta 
deficiente en folatos. 
Clasificación 
• Grado I menor a 11%: hemorragia vaginal mínima o ausente, útero irritable, feto vivo, hematoma retroplacentario de 
150ml de volumen. – SIN REPERCUSIÓN PERINATAL 
 Ecografía informa el desprendimiento 
• Grado II: del 50% hemorragia vaginal moderada, tetania uterina moderada, alteración de la FC y pulso, hematoma 
retroplacentario de 500ml o más, mortalidad perinatal elevada. – FETO VIVO CON ESTADO FETAL ALTERADO 
• Grado III mayor del 50% hemorragia vaginal severa, útero tetánico y doloroso a la palpación, hipotensa, taquicardia, 
shock materno, muerte fetal. – ÓBITO FETAL CON O SIN COAGULOPATÍA 
Clínica 
• variable, mayor ocurrencia en el último trimestre o durante el parto. 
• El signo predominante es el sangrado vaginal, siempre oscuro con coágulos, dolor de inicio súbito, intenso y continuo en 
abdomen, contracciones frecuentes, hipertonía uterina, alteración o ausencia de latidos fetales. 
• Obs: cuando el sangrado vaginal es escaso o nulo las complicaciones maternas son más severas: CID, IRA, infiltración 
uterina y anexos. 
Diagnóstico 
• debe ser precoz para un manejo adecuado, fácil en cuadros graves y difícil en casos leves. 
 Clínico: intensidad de manifestaciones clínicas variables, formas leves-moderadas-graves, la gravedad del cuadro 
está dado por la importancia del sangrado, contractura del miometrio, trastornos de la coagulación, intensidad de 
insuficiencia renal aguda, muerte fetal intraútero. 
 Ecográfico: excluir dx de placenta previa, confirmar las imágenes de hematoma placentario. 
 
Diagnóstico diferencial 
• placenta previa, rotura uterina, rotura del seno marginal, apendicitis aguda, colecistitis aguda. 
Tratamiento 
• Medidas generales: vía periférica o central, sondaje vesical, lab de urgencia, evaluación y reposición del volumen de 
sangre perdida con transfusión de concentrados de hematíes o sangre entera, haemacel, suero salino, plaquetas, PFC. 
 Se busca mantener un hto del 30% y una eliminación urinaria de 30ml/h. 
• Conducta obstétrica: se adecuará a las condiciones de la paciente y gravedad del cuadro, el útero debe ser evacuado lo 
más rápido posible por la posibilidad de empeoramiento del cuadro, amniotomía precoz, la vía del parto está supeditada 
 
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al tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las condiciones fetales y maternas, se decidirá el parto 
vaginal solo si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. Ante cualquier deterioro de la madre o el feto se 
indicará la cesárea. 
• Vía del parto 
 DNP con feto vivo: con útero hipertónico: desprendimiento mayor 50%, SFA, corregir defectos de coagulación si 
existiere, la conducta es la cesárea inmediata. Con útero relajado: desprendimiento no supera el 25%, conducta es 
inducción del parto. 
 DNP con feto muerto: vía vaginal en casos muy favorables o donde el parto es inminente, ante cualquier 
contraindicación para el parto vaginal se procederá a la cesárea. 
Pronóstico 
• mayores incidencias de complicaciones en embarazos posteriores, 14% abortos espontáneos, de 9 a 25% DNP, corrección de 
factores de riesgo como ser mala nutrición, escaso aumento de peso durante el embarazo, tabaquismo; reducen la 
incidencia de DNP. 
 
Puerperio 
• La precaución no termina con la evacuación del útero 
• Debe controlarse la correcta retracción uterina 
• Utilizar oxitocinas para prevenir la hemorragia por la posibilidad de la atonía uterina como consecuencia de la 
hiperdistención y la infiltración del miometrio 
• En casos severos que no responden al tratamiento médico se realizara la histerectomía 
• Es el momento más crítico de esta patología, poner especial atención en mantener la volemia, control estricto de S.V y 
diuresis con valoración decrasis sanguínea. 
• Complicaciones más frecuentes: hemorragias, CID (coagulación intravascular diseminada), IRA, tromboembolismo 
DNP (desprendimiento normoplacentario) y CID (coagulación intravascular diseminada) 
• Se produce por una liberación masiva de tromboplastina a la circulación que induce la formación intravascular de 
fibrina, el agotamiento de los factores de coagulación y consiguiente activación del sistema fibrinolítico. 
• La CID por sí misma no es indicación para realizar una cesárea sino más bien una fuerte contraindicación 
• Después del parto la coagulopatía se resuelve en unas horas con la reposición adecuada de sangre y manteniendo el 
volumen intravascular 
• En hemorragia excesiva los altos niveles de PDF inhiben la contractibilidad miometrial 
Placenta Previa 
Concepto 
• Proceso caracterizado anatómicamente por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero, y clínicamente 
por hemorragias de intensidad variable. La hemorragia, aunque frecuente, puede no estar presente en el proceso. 
• Implantación anómala de la placenta en el segmento uterino inferior, sobre o muy próximo al OCI (orificio cervical 
interno) 
Clasificación 
• baja (Lateral) 23%, marginal 12%, oclusiva parcial 26% u 
oclusivo total 30% 
Frecuencia 
• 1 cada 200 a 300 embarazadas. 
• En las multíparas es mayor que en las nulíparas, y en las 
mujeres de más de 35 años mayor que en las de menos de 25 años. 
Anatomía Patológica 
 
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• Las membranas después del parto presentan entre el desgarro de la abertura y la inserción en el reborde placentario 
una distancia de 10cm. 
• Ubicación de la placenta: lateral, marginal, oclusiva o central total. La oclusiva total durante el embarazo puede adoptar, 
durante el trabajo de parto, el carácter de placenta oclusiva parcial o central parcial. 
• Placenta 
 Bordes y formas irregulares 
 Mas grande y delgada 
• Cotiledones aberrantes y membranas friables 
• Vascularización aumentada en segmento inferior 
• Cordón umbilical excéntrico 
• Acretismo plantario en % 
Etiología 
• Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto. 
• Capacidad de fijación del endometrio disminuida por algún proceso de endometritis en las zonas superiores del mismo. 
• Alteraciones endometriales 
Diagnostico 
• El síntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia. Toda hemorragia d la segunda mitad del embarazo 
significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario. 
• Ecografía 
• La hemorragia de este proceso presenta características muy particulares. 
 La sangre es líquida, roja rutilante 
 Es francamente indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño. 
 Es intermitente, reproduciéndose con espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades mayores, hasta limites 
inusitados. 
• Presentación clínica 
 Examen físico 
→ Útero blando, relajado y no distendido 
→ Contracciones palpables 
→ Presentación pélvica 
→ Examen con especulo – NO REALIZAR TACTO VAGINAL (porque podemos romper la placenta) 
• El mecanismo de producción de la hemorragia reside, durante el embarazo, en el desparalelismo entre el segmento 
inferior y la placenta, y durante el parto, en el desprendimiento al iniciarse la dilatación y tironeamiento de las 
membranas al formarse la bolsa. 
• El tacto vaginal, en principio, esta proscripta. Si fuera necesario (en el cado de decidir una conducta de urgencia) y se lo 
realizara, se notará un almohadillamiento, las membranas presentan un aspecto rugoso cuando ambas llegaran al 
reborde cervical o lo cubren en su profundidad. 
• La ubicación anómala de la placenta produce presentaciones viciosas, expone al romperse las membranas, al parto 
prematuro y a la procidencia placentaria de cordón. 
• La exploración ecográfica posibilita el diagnostico de certeza de la placenta previa. La ubicación por ecografía 
experimenta cambios hasta la 34 semana debido a la denominada migración placentaria. 
Diagnostico Diferencial 
• Con la exocervicitis hemorrágica, el cáncer de cuello de útero, la rotura de varices vaginales, el desprendimiento de la 
placenta normalmente insertada y la rotura del seno circular. 
 
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Tratamiento 
• Si la hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deberá diagnosticar la 
madurez pulmonar del feto. En caso negativo, esta ha de inducirse farmacológicamente. 
• Mientras tanto, reposo absoluto, control de la hemorragia y administración de uteroinhibidores si fuera necesario. Si el 
cuadro lo permite, se esperará hasta lograr la madurez pulmonar fetal para realizar la operación cesárea, indicación 
que podrá ser anticipada si la hemorragia es grave. 
• En casos con 4 cm de dilatación o más y placentas no oclusivas, podrá intentarse la rotura de membranas (método de 
Puzos) 
 
 útero de Couvelaire (infiltração do miométrio pelo sangue)