ENFERMEDAD DE CROHN

Vista previa del material en texto

ENFERMEDAD DE CROHN
La enfermedad de Crohn es un entidad inflamatoria cronica que puede afectar al tracto gastrointestinal desde la boca hasta el año. 
Manifestaciones clinicas 
Diarrea: es el sintoma fundamental y se presente en mas del 90% de los casos. 
Dolor: localizado en la fosa iliaca derecha, puede presentarse en otras zonas dependiendo del segmento afectafo (epi o mesogastrio si estan afectado el yeyuno e ileon) 
Fiebre: se llega a presentar en mas del 50% de estos paciente en algun momento, sin que suele sobrepasar los 39°C y de presentacion habitual vespertina. 
Otros sintomas: nausea, vomito, perdida de peso. Cuando esta afectado el duodeno manifiesta con plenitus postprandial, en esofago hay odifagia, disfagia y dolor toracico retroesternal. 
Signos 
En la exploracion fisica incluye datos de enfermedad cronica como desnutricion, deshidratacion, palidez de mucosas y piel, dolr a la palpacion en cuadrante inferior derecho e inslusive la presencia de fistulas. 
Existe 3 patrones clinicos independientemente de la localizacion anatomica: 
1. Inflamatorio
2. Estenosante y 
3. Fistulizante 
Fisiopatología
Se desconoce la causa exacta de esta enfermedad pero se cree que es un combinacion genetica, la microbiana, la respuesta inmune y el entorno del paciente que produce una respuesta inmune excesiva y anormal contra la flora comensal en individuos geneticamente susceptibles.
La inmunopatogenesis de la enfermedad de crohn ocurre en 3 etapas temporalmente distintas: 
1. Etapa 1: se produce la penetracion al contenido luminal en los tejidos subyacentes que puede ser facilitada por factores ambientales como la infeccion o efectos inheretes en la barrera mucosa.
En esta estapa en la mucosa gastrointestinal se encuentran 4 tipos principales de celulas epiteliales: enterocitos absorbentes, celulas caliciformes productoras de moco, celulas enteroendocrinas productoras de hormonas y las celulas de panel animicrobianas y productoras de factor de crecimiento. 
El epitelio forma una barrera de mucosa con uniones estrechas entre los enterocitos qye pueden describir la entrada de sustancias, de igual forma hay una capa de moco compuesta por proteinas de musina, esta recubre la capa de celulas epiteliales, ademas las inmunoglobilinas y otras moleculas tambien estan contenidas dentro de esta capa de moco que forma un componente defensivo adicional.
La capa epiteliar se renueva cada 2 a 3 dias con un equilibrio de proliferacion de celulas epiteliales en las grietas o migracion hacia las vellosidades en el intestino delgado o hacia la superficie del colon, la interrupcion de este proceso deteriora la integridad epitelial y puede provocar inflamacion cronica. 
Se cree que la permeabilida intestinal subyacente de esa inflamacion haria que la mucosa sea mas susceptible al daño. 
2. Etapa 2: corresponde a la secrecion defectuosa de citoquinas proinflamatorias por los macrofagos generando un flujo de entrada de neutrofilos deteriorados y la eliminación de material extraño.
En la enfermedad de Cronh esta respuesta es defectuosa como una falla primaria aguda, la acumulacion de neutrofilos en la mucosa intestinal traumatizada se ve afectada en paciente con esta enfermedad, como consecuencias la disminucion de las concentraciones de mediadores inflamatorios como es: la interleucina 8 (IL-8) y la interleucina 1B (IL-1B), en estos sitios. Las citocinas proinflamatorias son secretadas principalmente por macrofagos tisulares residentes que en el intestino se derivan y reponen continuamente a partir de monocitos de sangre periferica, los patrones asociadas a los microbios como el lipopolisacarido, dipeptido de muramil derivado del peptidoglicano, acido lipoteicoico, el ADN monocatenario y de doble cadena y el ADN metilado y los componentes dieteticos luminales son reconocidos por diferentes poblaciones de celulas inmunes innatas de los espacios mucosos intraepiteliales y de la lamina propia a traves de receptores reconocimiento de patrones como lo son los toll like receptor y los not toll like receptor. 
Las celulas dendriticas expresan la gama mas amplia de receptores de reconocimiento de patrones, interpretan patrones microbianos para dirigir otras celulas inmunes hacia la inmunidad o la tolerancia, estas forman dendritas trasepiteliales que les permiten muestrear directamente antigenos luminales. Su distribucion y fenotipo se correlacionan con la actividad de la patogenia en la enfermedad de crohn y se ha informado de presentan una mayor expresion de TLR2 y TLR4 y una respuesta exagerada al lipolisacarido, de igual forma la capacidad de las celulas dendriticas para inducir a las celulas reguladoras podrian perderse en la enfermedad crohn, por otro lado se han encontrado que las variantes de la secuencia Card 15 puede estar asociadas con la expresion reducida de alfa defensina por las celulas de panel, esta defensina funciona como un antibiotico natural y se asegura de mantener el equilibrio microbiano en el lumen intestinal, lo que sugiere que NOD2 podria ejercer efectos en multiples estapas de la patogenia de la enfermedad de Crohn. 
3. Etapa 3: respuesta inflamatorias cronicas dando lugar a los rasgos caracteristicos de la lesion de la enfermedad de crohn. 
Respuestas inmunes adaptativas compensatorias, en ausencia de reclutamiento de neutrofilos, los macrofagos fagocitaran lo restos no eliminados, estas celulas forman posterioriomente granulomas en un intento de contener este material. La activacion de macrofagos dara como resultado una una segunda fase de secrecion de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias que impulsaran el reclutamiento de celulas hacie el sitio, asi como su polarizacion al fenotipo de Th1 caracteristico. Esta fase de inflamacion cronica es temporalmente distinta a la respuesa inflamatoria aguda inicial, en esta estapa la produccion neta de citoquinas por cada celula fuera menor de lo normal el numero total de celulas sera tan grande que se produciran concentraciones dañinas de citoquinas, luego se produce daño tisular local asi como respuestas sistemicas dando lugar a los sintomas de la enfermedad de Crohn.
El desarrollo y la perpetuacion de la respuesta inflamatoroa cronica involucra productos de una variedad de genes diferentes lo que podria contribuir aun mas a la suceptibilidad de esta enfermedad. Por ejemplo los polimorfimos de genes que codifican al receptor de la IL-23 y a una de las subunidades de IL-12 estan asociadas a la enfermeda de crohn, las proteinas codificadas por estos genes pueden generar un desequilibrio en las celulas efectoras prodominantemente celulas Th 17 que define la mucosa contra bacterias y hongos a traves de la secrecion de IFN gamma, TNF alfa, IL-17, IL-22 versus las celulas T reguladoras naturales que secretan IL-10, TGF beta, IL-35 esta respuesta inflamatoria cronica es clinicamente importante ya que es responsable de las lesiones locales como ulceracion, fistulacion y estenosis, asi como tambien los sintomas sistemicos.