VILLALOBOS GASTROENTEROLOGIA-1

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CLASIF. RC801 G34 2006 
mauls. 46 4 8 / 5 0 
FECHA: 5 AGOSTO 2006 
PROCED. MENDU EDITORES 
FACT. 6541 $680.00 
Dr. Jose de JesBs ~illalobos Perez 
Profesor Emerito de la Universidad Nacional Aut6noma de Mexico. 
Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional de 
Ciencias Medicas y de Nutrici6n "Salvador Zubiran" 
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez 
Coordinador Medico del Programa de ~ r a s ~ l a n t 6 ' ~ e ~ a t i c o . 
Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional de 
Ciencias Medicas y de Nutricion "Salvador Zubiran" 
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz 
Profesor Titular del Curso de Castroenterologia de Posgrado. Universidad 
Nacional Autonoma de Mexico. ~ i e m b r o Titular del Departamento de 
Castroenterologia y Jefe de Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal, lnstituto 
Nacional de Ciencias Medicas y de Nutricion "Salvador Zubiran" 
QUINTA EDlCION. 2006 
Copyright O por 
Dr. Jose de Jesds Villalobos Perez. 
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez y 
Dr. Miguel Angel Valdovinos Dim. 
Mendez Editores. 5. A de C.V. 
Arquitectura No. 33. Col. Copilco ~niversidad 
Deleg. Coyoacan, C.P. 04360. Mexico. D.F. 
Tels. 5658-92-67, 5658-71-87. Fax 5658-73-55 
Sucursal: Niiios Heroes No. 225-F. Col. Doctores. Mexico. D.F. . . - 
Tel. 5588-1 6-25 
Miernbro de la Carnara Nacional de la lndustria Editorial 
Registro n~im. 2423 
Todos 10s derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacion puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas 
perforadas o transmitida por otro medio -electronico, mecanico, fotocopiador, registrador, etc.- sin permiso previo por escrito de 10s autores y de 
Mendez Editores. S.A. de C.V. - .. 
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means, electronic, mechanical. photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writing from the authors and the Publisher 
Mendez Editores, 5. A. de C I?' 
ISBN: 968-5328-61 -7 
IMPRESO EN MEXICO 
PRINTED IN MEXICO 
A la memoria de mis padres, a mi esposa, 
a mis hijos, a mis nietos y a mis bisnietos. 
Jose de Jesljs Villalobos Perez. 
A la memoria de mi padre. 
A mi madre. por el regalo de la vida. 
A Laura y Angel, motivos de mi existencia 
A todos mis amigos y a las personas que 
con su presencia han enriquecido el 
camino que he decidido tomar. 
Marco Antonio Olivera Martinez. 
A la memoria de mi padre, a mi madre, 
a Lucia, mi esposa, a Miguel Angel y Rodrigo. 
Miguel /ingel Valdovinos Diaz. 
Cola boradores 
Dr. Alvaro Aguayo Gonzalez 
lnvestigador Titular "D" Departamento de Hematologia y 
Oncologia 1NCMN"SZ" (Instituto Nacional de Ciencias 
Medicas y Nutricion "Salvador Zubiran") 
Dra. Paloma Almeda Valdes 
Residente de Medicina Interna. Fundacion Clinica Medica 
' Sur. 
Dr. Ernesto Anaya Santacruz 
Medico Titular Adscrito al Departamento de Cirugia. 
INCMN"SZ". 
Dr. Ariuro Angeles ~ngeles 
J e f ~ del Departamento de Patologia del IIICMN "SZ". 
Profesor del Curso de Patologia de la Facultad de Medicina 
de la Universidad Nacional Autonoma de Mexico. 
lnvestigador Titular Nivel II del Sisiema Nacional de 
Investigadores. 
Dr. Julidn Arista Nasr 
Patologo P.sociado Adscrito al Departamento de Pato!ogia 
del INCMN "SZ", lnvestigador del Sistema Nacional de 
Investigadores. Nivel I. 
Dr. Rafael Barreto Zciiiga 
Adscrito al Departamento de Endoscopia. INCMN "SZ". 
Visiting and Research Fellow, Japanese Foundation for 
Cancer Research. Cancer Institute Hospital. Tokyo. Japan. 
Dra. lvonne K. Becerra Laparra 
Residente de la Clinica de Ceriatria. 1NCMN"SZ". 
Dra. Paulina Bezaury Rivas 
Medico Adscrito al Departamento de Imagenologid 'Adan 
Pitol Croda" INCMN"SZ". 
Dra. Tatiana Cabrera Aleksandrova 
ivi&ciicv Aciscri~v ai Departamento de lmagenologia "Adan 
Pitol Croda" INCMN"SZW. 
Dr. Manue! Campuzano Ferndndez 
Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ". Cil-ujano de la 
Clinica de Pancreas. Departamento de Castroenterologia. 
Exdirector dei INCMN "SZ". Miembro de la Academia 
Nacional de Medicina y de la Asociacion Mexicana de 
Castroenterologia Mexico. 
Dr. Sergio Caiiedo Chdvez 
Medico Castroenterologo del Centro Medico ABC 
Dra. Jazmin Arteaga Vazquez 
Genetista y alumna de maestria. Departament'o de Cenetica 
INCMN "SZ". ' ' 
Dra. Lourdes ~ v i l a 
Dr. Ramon Carmona Sdnchez 
Castroenterologo, Hoipital ~ngeles de San Luis Potosi. 
Medico Adscrito al Departamento de lrnagenologia 'Adan 
Dr. Ruben Cortes Gonzdlez 
Pitol Croda" INCMN"SZV'. Cirujano Titular, Direction de Cirugia. INCMN"SZ" 
Dr. Carlos Chan Nuiiez 
Cirujano Tirular. Direccion de Cirugia. Coordinador Quirurgico 
del Programa de Trasplante Hepatico. INCMN"S2. 
Dr. Norberto C. Chavez Tapia 
Departamentos de Investigacion Biomedica. 
Castroenterologia y Unidad de Higado. Fundacion Clinica 
Medica Sur. 
Dr. Andres Duarte Rojo 
Jefe de Residentes de Medicina Interna. INCMNWSZ". 
Dr. Javier Elizondo Rivera 
Departamento de Endoscopia Ca~irointestinal. INCMN"SZP'. 
Dra. Lilly Esquivel Pedraza 
Cirujano:Dentista especialista en Diagnostico Integral y 
Patologia Bucal. adscrita al Departamento de Dermatologia. 
INCMNWSZ". Profesor titular del Curso de neoplasias del 
aparato estomatognatico, lnstituto Politecnico Nacional. 
lnvestigador Asociado "C" del Sisrema lnstitucional de 
lnvestigadores de la Secretaria de Salud. Miembro de la 
Academia lberoamericana de Patologia Bucal y de, la 
Sociedad Nedica de Mbdica Sur.. 
Dr. Carlos Fernandez del Castillo 5. 
Cinecologo En+rito del 1NCMN"SZ". Profesor de la 
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional 
Autonoma de Mexico. 
Dra. Laura Femandez Cuevas 
Cirujano Dentista especialista en Diagnostico Integral y 
Patologia Bucal y Oncologica. Profesor Titular de la 
Facultad de Odontologia. Universidad Intercontinental y 
Universidad Latinoamericana. Profesor tituiar ael 
Diplomado en diagnostic0 clinic0 de las lesiones de la 
mucosa bucal, Universidad Intercontinental. Miembro 
Titular del Consejo Tecnico del area de Ciencias Basicas de 
la Uaiversidad Intercontinental y Miembro de la Academia 
lberoamericana de Patologia Bucal. .o. 
Dra. Hilda E. Fragoso Loyo 
Departamento de lnmunologia y Reumatologia. 
INCMNWSZ". 
Dr. Manuel E. Calaz Pantoja 
Exresidente del lnstituto Nacional de Pediatria. 
Dr. Juan Fernando Callegos Orozco 
Departamento de Castroenterologia, 1NCMN"SZ". 
lnvestigador Visitante, Mayo Clinic Scoctsdale. Scottsdale. 
Arizona. EUA. 
Dr. Arturo Garcia Mora 
Residente de Cirugia General del 1NCMN"SZ". 
Dra. Sandra Garcia Osogobio 
Residente de Cirugia General. I NCMN "SZ" 
Dr. Lorenzo de la Carza Villasefior 
Cirujano Titular e lnvestigador en Ciencias Medicas "C". 
Direccion de Cirugia. INCMN"SZW. Profesor Adjunto. Curso 
de Postgrado en Cirugia General, INCMNUSZ". Facultad de 
Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico. 
Dr. Quintin Hector Conzalez Contreras 
Ciruiano Titular en el Departamento de Cirugia Colorrectal. 
INCMN"SZW. Investigador Nacional Nivel 1, Sistema 
Nacional de Investigadores. Profesor Adjunto de la 
especialidad de Coloproctologia. 1NCMN"SZ". Universidad 
Nacional Autonoma de Mexico. 
Dr. Carlos Manuel Cuerra Calicia 
Centro Medico del Potssi. Hospital ~ n ~ e l e s . San Luis Potosi. 
S.L.P. 
Dr. Luis Miguel Cutierrez Robledo 
Coordinador del Comite Academic0 de Posgrado de la 
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autonoma de 
Mexico. Profesor Titular de Ceriatria. Jefe del 
Departamento de Ceriatria. INCMN"SZN. 
Dr. Constantino Hernandez Palma 
Residente del Curso de Castroenterologia. INCMN"SZW. 
Dr. Daniel Alejandro Hernandez .Ramirez 
Departamento de Cirugia. INCMN "SZ". 
Dr. Bernardo Franssen Dr. Miguel F. Herrera 
Pasante Servicio Social Departamento de Cirugia. INCMNWSZ. Medico Titular del Departamento de Cirugia. INCMN"SZW 
Colaborcdores IX 
Dr. Carlos A. Hinojosa Becerril Dr. Federico Lopez Rosales 
Medico Titular adscritoal departamento de Cirugia. . Residente en la ospecialidad de Cirugia C~iieral. 
1NCMN"SZ". 1NCMN"SZ". 
Dr. Juan Carlos Jacinto Tinajero Dr. Ruben Rodrigo Lozano Salazar 
Medico Residente de Cirugia. 1NCMN"SZ" Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ". 
Dr. Cesar Jaramillo Martinez 
Residente de Cirugia Ceneral. 1NCMN"SZ" 
Dra. Alejandra Jimenez Gonzalez 
Departamento de Cirugia. INCMNWSZ". 
Dr. David Kershenobich ~talnikowitz 
Miembro del Departamento de Castroenterologia. 
INCM[ \J "~" y del Departamento de Medicir~a 
~x~erimental,-~niversidad Nacional Autonoma de Mexico. 
Dr. Cesar Lara Torres 
Residente de Cirugia Ceneral. INCMNWSZ" 
Dr. Javier Lizardi Cervera 
Subdireccion Academica. Clinica de Castroenterologia. 
Fundacior! Clinica Medica Sur. Profesor Adjunto. Facultad 
de Medicina. Curso de Especializacion en Medicina Interna. 
Urriversidad Nacional Autonoma de Mexico. 
Dra. Aurora Loaeza del Castillo 
Residente del C~lrso de Castroenterologia, INCMN "SZ". 
Dra. Carmen Lome Maldonado 
Patologa Asociada Adscrita al Departamento & Patologia 
del INCMN "SZ". Investi~adora del Sistema Nacional de 
Investigadores, Nivel I. 
Lic. en Nutrition Maria Cruz Lopez Gonzalez 
Departamento de Castroenterologia, INCMN "SZ". 
Dr. Eric Lopez Mendez 
Medico Adscrito del Departamento de Castroenterologia 
INCMN "SZ". Programa de Hemodinamia ~ e ~ a t i c a . 
Dr. Armando Madrazo de la Garza 
Jefe de Castroenterologia Pediitrica. Hospital de Pediatria, 
Centro Medico Siglo XXI. IMSS. 
Dra. Deborah Martinez Baiios 
Residente de la especialidad de Hematologia. 
Departamento de Hematologia y Oncologia. 1NCMN"SZ 
Dr. Braulio Martinez Benitez 
I 
Miembro del Departamento de Patologia. 1NCMN"SZ" 
Dr. Heriberto Medina Franco 
Medico Especialista "A". Cirujano Oncologo. Direccion de 
Cirugia "1NCMN"SZ". lnvestigador Nacional Nivel I. 
Sistema Nacional de Investigadores. Miembro de la Society 
of Surgical Oncology (550). American Society of Clinical 
Oncology (ASCO). Society for Zurgery of the Alimentary 
Tract (SSAT), Asociacion Mexicana de Cirugia Ceneral, 
Sociedad Mexicana de Oncologia. Asociacion Mexicana de 
Castroenterologia. 
Dr. Arturo Meixueiro Daza 
Residente del Curso de Castroenterologia, INCMN "SZ". 
Dr. Nahum Menc!ez Sanchez 
Departamentos de lnvestigacion Biomedica. 
Castroenterologia y Unidad de Higado. Fundacion Clinica 
Medica Sur. 
4 
Dr. Miguel Angel Mercado 
Profesor Adjunto de Cirugia, Subdirector General de 
Medicina Critica. Jefe del Departamento de Cirugia 
General. Miembro de la Clinica de Hipertension Portal. 
Miernbro Activo de la Academia Nacional de Medicina y 
de la Academia Mexicana de Cirugta. Miembro Activo del 
American College of Surgeons, The Society of Surgery for 
the Alimentary ;Tract y The American Hepato-Pancreato- 
Biliary Association. lnvestigador Nacional Nivel I. 
Dra. Judith Meza Junco Honorario de la American Surg/al Association, Miembro 
H~norario de la Asociacion Mexicana de Cirugia General. 
Medico Adscrito a1 Departamento de Hemato-oncologia. lnvestigador Nacional Nivel II. 
INCMN"SZ", 
Lic. en Nutricion Pifar Milke Garcia . , 
Alumna en Doc:orado en Medicina Interna. Curso de 
Epidemiologia e Investigacion Clinica. Universidad 
Autonorna de Barcelona. Hospital Universitario German 
Trias y Pujo, Barcelona Espafia. 
Dra. Karla Miranda Barbachano 
Medico de Base de Gastroenterologia Pediatrica. Hospital 
de Pediatria. Centro Medico Siglo XXI. IMSS. 
Dra. Rosario Adriana Molano Romero 
Medico visitante. Mayo Clinic Scottsdale. Scottsdaie. 
Ar!zona, EUA. 
Dra. Ericka Montijo Barrios 
Medico Adscrito al Sewicio de Gastroenterologia y 
Nutricion del lnstituto Nacional de Pediatria. 
Dr. Osvaldo M. Mutchinick B. 
Jefe del Departamento de Cenetica INCMN "SZ". Profesor 
Titular de Cenetica Medica. Divisidn de Posgrado. Facultad 
de Medicina UNAM. Director del Registro y Vigilancia 
Epiderniologica de Malformaciones Congenitas (RYCEMCE). 
Director del Centro Colaborador de la Organization 
Mundial de la Salud de Servicios de Cenetica Comunitaria. 
Dr. Rafael Alejandro Nuncz Nateras 
Medico Pasante del Departam~ntn .de Gastrenterologia del 
INCMN "SZ". 
Dr. Marco A. Olivera Martinez 
Medico Titular del Departdmento de Castroenterologia y 
Coordinador Medico del Programa de Trasplante Hepatico 
INCMN "SZ". Profesor titular de Medicina General II. 
Gastroenterologia. Universidad Panamericana, 
Dr. Hector Orozco 
Profesor y Director de Cirugia. Jefe de la Clinica de 
Hipertension Portal. Miembro Activo de la' Academia 
Nacional de Medicina y Academia Mexicana de Cirugia: 
Miembro Activo del American College of Surgeons, The 
5ociety of Surgery for the Alimentary Pact The American 
Hepato- Pancreato- Bihry Association y The American 
Association for the Study o f liver Dkeases. Fellow 
Dra. Rocio Orozco Topete 
Jefe del Departamento de Derrnatologia. 1NCMN"SZ". 
Dra. Laura Jael del C. Ortiz L6pez 
Pasante del Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ" 
Dr. Edgar Stiva Oviedo Cdrdenas 
Residente del Departamento de Patologia del INCMN "SZ" 
Mexico, D.F. Mexico. 
Dr. Mario Pelaez Luna . . 
~esidente Curso de Posgrado Departamento de 
Castroenterologia. INCMN "52". - 
Dr. Alicia PiAeirua 
Pasante de Servicio Social, Departamento de lnfectologia 
INCMN "SZ. 
Dr. Juan Francisco Ramirez Arias 
~esidente del Curso de Gastroenterologia. INCMN"SZW. 
Dr. Miguel Angel Ramirez Luna 
Medico Adscrito del Departamento de Endoscopia 
Gastrointestinal del INCMN"SZW. 
Dr. Jaime A. Ramirez Mayans 
Director Medico del lnstituto Nacional de Pediatria, 
Profesor Titular del Curso de Castroenterologia y Nutriricn 
Pediitrica, Facultad de Medicina UNAM, lnvestigador del 
Sistema Nacional de Salud. Castroenterologia y Nutricion 
Pediatrica Hospital para Nifios de Boston. Mass.. Harvard 
University. Academia Mexicana de Pediatria. Asociacion 
Mexicana de Pediatria. Asociacion Mexicana de 
Gastroenterologia, Sociedad Latinoamericana de c 
Castroentemlogia Hepatica y Nutricion. Fundador del 
Consejo Mexicano de Certification de Gastroenterologia 
Hepatica y Nutricion. Notth American Sociefy for Pediatric 
Gastroenterologg Hepatology and Nutrition. 
Dr. Jose Maria Remes Troche 
Departamento de Gastroenterologia, 1NCMN"SZ". Fellow 
Motilidad Gastrointestinal. Universidad de Iowa. EU.4. 
Colaboradores 
Dr. Miguel Ange! Rico Hinojosa CoIoproctoIog~,~. llniversidad Nacional Autonoma de 
Departamento de Gastroenterologia. 1NCMN"SZ". Mkico, 
Dr. Cuillermo Robles Diaz Dr. Miguel A. Tanimoto Licona 
Departamento de Medicina Experimental. Facultad de Medico adscrito al Departamento de Castroenterologia. 
Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico. INCMNWSZ". Postgraduado en la Universidad de Showa. 
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y del Hospital Fujigaoka de Yokohama. Japon 
Sistema Nacional de lnvestigadores Nivel II. 
Dra. Perla Rodriguez Gonzdlez Dr. Hector Tapia Cid de Leon 
Residente de Castroenterologia en Pediatria del Hospital de Residente de Cirugia, 1NCMN"SZ". 
Pediatria. Centro Medico Siglo XXI, IMSS. 
Dr. Rosbel Toledo Ortiz 
Dr. Alberto Rubio Tapia 
Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ". 
Residente de Castroenterologia. INCMIVWSZ". 
Dra. Ana Lilia Ruelas Villavicencio Dr. Aldo Torre Delgadillo 
. - - - 
Departamento de Castroenterologia. INCMNmSZ". Miembro del Departamento de Castroenterologia. INCMNWSZ". 
Dr. Eduardo Sanchez CortCs Lic. en Nutrition Hector Damiin Torres Rodriguez 
Medico Especialista. Departamento de Endoscopia Departamento de Castroenterologia. 1NCMN"SZ". 
1NCMN"SZ". 
Dr. Jorge Sanchez Cuerrero 
Departamento de lnmunologia y Reumatologia. 
1NCMN"SZ". 
Dr. Leonardo Santamaria Caleotti 
Asistente voluntario 1NCMN"SZ". 
- - a 
Dr. Max Julio Schmulson Wasserman 
Miembro Titular del Departamento de Casrroenterologia 
INCMN "SZ". Profesor Adjunto de Medicina general II. 
Castroenterologia Universidad Panamericana. N\iembro del 
Sistema Nacional de Investigadores. 
Dr. Juan C. Sierra MaderoMiembro del Departamento de Infectologia. INCMN "SZ. 
Profesor de lnfectologia de la Universidad Panamericana. 
Dr. Takeshi Takahashi Monroy 
lnvestigador y Cirujano Titular, Jefe del Servicio de Cirugia 
Colorrectal. Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ: 
Profesor Titular del Curso de Especializacion en 
Dr. Conzalo 111. Torres Villalobos 
Exresidente de Cirugia General del 1NCMN"SZ". Fe!!ow de 
Cirugia Laparoscopica Avanzada y Robotica. Hospital de la 
Universidad de Minnesota en Minneapolis. 
Dr. Misaei Uribe Esquivel 
Jefe del Departamento de Castroenterologia. INCMNWSZ". 
Profesor Titular. Facultad de Medicina Universidad Nacional 
Autonoma de Mexico. Presidente de la Academia Nacional 
de Medicina. 
Dr. Luis Federico Uscanga Dominguez 
girector de Enseiianza Clinica de Pancreas. Departamento 
de Castroenterologia. 1NCMN"SZ". Profesor Adjunto de 
Medicina Interna. UNAM. 
Dr. Francisco ~aldovinos Andraca 
Jefe del Depariamento de Endoscopia Clastrointestinal 
del INCMN "SZ". Profesor Adjunto de la Especialidad de 
Castroenterologia y del Curso de Posgrado en 
Endoscopia Terapeutica. U~iiversidad Nacional Autonoma 
de Mexico. 
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz Dr. Joy4 de Jesus Villalobos Perez 
Profesor Titular del Curso de Gastroenterologia de Profesor Emerito de la Universidad Nacional Autonoma de 
Posgrado, clNAM. Miembro Titular: Departamento de Mexico. Medico Titular Adscr~to al Departamento de 
Castroenterologia INCMN "SZ". Jefe de Laboratorio de Gastroenterologia INCMN "SZ" Profesor Titular Honorario 
Motilidad Gastrointestinal INCMN "SZ". Miembro de la "Universidad Panamericana". Miembro de la Academia 
Asociacion Mex~cana Je Gastr~t~iterologia. Miembro de la Nacional de Medicina y de la Asociacion Mexicana de 
Acad:m~a Nacional de Medicina. Gastroenterologia. 
Dra. Florencia Vargas Vorackova 
lnvestigadora en Ciencias Medicas. Departamento de 
Castroenterologia. 1NCMN"SZ"; Responsable. Unidad 
Operativa Sur, Programa de Maestria y Dodorado en 
Ciencias Medicas. Odontologicas y de la Salud. Universidad 
Nacional Autonoma de Mexico; lnvestigador Nacional. 
Sistema Nacional de Investigadores. 
Pasante de Lic. en Nutrition Selene Vega Ramos 
Departamento de Castroenterologia. INCMN"SZm. 
Dra. Teresa Vela 
Medico Adscrito a1 Departamento de Patologia del lnstituto 
Nacional de Cancerologia 
Dr. Omar Vergara Femandez 
Alumno de postgrado. Departamento de Cirugia. 
1NCMN"SZ". Mexico, D.F. 
Dr. Eduardo Vesco Monteagudo 
Exalumno de Castroenterologia. INCMI\!"SZ" 
Dr. Jesus Kazuo Yamamoto Furusho 
Alumno de posdoctorado del Departamento de 
Castroenterologia y Centro de Estudio de la Enfermedad 
lnflamatoria Intestinal. Hospital General de Massachusetts, 
Boston. E.U.A. Miembro del Sistema Nacional de 
Investigadores. lnvestigador del Departamento de 
Castroenterologia. 1NCMN"SZ". 
Dr. Daniel Zamora Valdes 
Departamentos de ~nvesti~acior! Biom6dica. 
Gastroenterologia y Unidad de Higado. Fundac~on Ciinica 
Medica Sur. Mexico. D.F. 
Dr. Aaron Zarain Rodriguez 
Departamento de Cir~gia. 1NCMN"SZ. Mexico. D. F. 
Dr. Sergio Zepeda Gomez 
Fellow en Endoscopia Terapeutica, Universidad de Toronto. 
Canada. Ex~lur~lno de Gastroenterologia, 1NCMN"SZ" 
Este libro tiene corno finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obra 
puesta al dia. que le permita encontrar en e! mismo, 10s fundamentos. 10s avances y explicacion de dictios 
conocimientos adquiridos. 
Lo anterior implica haber adquirido la formacion, 10s conocimientos a traves de la practica en instituciones en 
las que la asistencia medica, la investigacion y la ensetianza hayan constituido bases para la formacion y que a 
traves de la experiencia permitan escribir un libro. 
La Castroenterologia asi corno la Medicina en general ha tenido una evolution rapida y eficiente. Los 
conocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara. 
La primera edici6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 25 atios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones. 
Se han editado en este interval0 un libro de "lntroduccion a la Castroen;erologia" con 4 ediciones y otro de 
"Principios de. Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el atio 2000 y la segunda en 2004. Desde su 
primera edicion esta obra ha sido uno de 10s textos mas difundidos en nuestro pais. 
En esta edicion se han incluido 112 fotografias a color; imagenologia de acuerdo con 10s avances tecnicos y 
nuevos capitulos para hacer la obra mas completa. 
Lo anterior ha significado un cornpromiso para seguir ~ontribuyendo a la ensetianza de la Castroenterologia a 
traves de estos atios. 
La extension de la especialidad implica contribucidn de especialistas al mas alco nivel para complementar 10s 
conocimientos. Para esto hemos invitado a destacados especialistas en la materia con el fin de integrar este tratado 
de Castroenterologia. 
Esperamos que esta obra siga llenando su finalidad contribuyendo a1 conocimiento y al interes de trabajar en 
esta noble especialidad. 
Dr. Jose de Jesh Villalobos Perez. 
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez. 
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz. 
XIV GASTROENTEROLOG~A 
A lo largo del texto, 10s autores expresan un mensaje muy claro acerca de la responsab~lidad que conlleva la 
profesion medica, pues hacen enfasis en la importancia que tiene el hecho de elaborar la historia clinica del 
paciente, y asimismo realizar en el una exploracion detenida y cuidadosa. Una or recta y detallada historia clinica 
-seAalan 10s colaboradores de la vasta obra- puede orientar el diagnostic0 hasta en un 90% de 10s casos de la 
patologia gastroenterologica. Este dato resulta aleccionador en nuestro tiempo, cuando el medico suele sentirse 
tentadc a utilizar en exceso las tecnologias sanitarias disponibles -las cuales encarecen 10s s~rvicios 62 salud-, y que 
tambien son examinadas adecuadamente en el texto. El mensaje. entonce:. consiste en sugerir que se le otorgue 
a la entrevista medico-paciente el alto valor que le corresponde, aunque sin subestirnar el apoyo de la tecnologia 
de nuestro tiempo. 
Todos 10s autores escriben sobre los temas asignados no solo con esmero y profundo conocimiento. sino con un 
lenguaje claro que se mantiene a lo largo de todo el libro. Se trata, pues, de un trabajo conjunto desarrollado con 
gran rigor cientifico, y bajo un orden y una sistematizacibn notables. Por todo lo anterior, y por 10s alcances de este 
esfuerzo colectivo, 10s coordinadores y 10s autores que colaboraron en este volumen merecen sin duda el mayor de 
10s reconocimientos. 
Dada la calidad de la obra, le auguramos desde luego un gran exito dentro de la comunidad medica no 
solamente cie Mexico, sino de todos 10s paises de habla hispana. Asi ha sucedido durante 25 aiios, en las sucesivas 
ediciones de Gastroenterologia que han acornpahado a numerosas generaciones de alumnos. Porque estamos 
seguros de que el libro contribuira a enriquecer tanto la formacion del estudiante de Medicina, como la practica 
del medico general y la vision del especialista interesado. 
t 
Cabe seAalar. por 6ltimo. que la publicacidn de esta nueva edicion del libro, corregida y actualizada, coincide 
precisamente con el 60 aniversario del Instituto. Nuestras felicitaciones mas sinceras para ambos. 
Juan Ramon de la Fuente 
Rector de la Universidad IVacional Autonoma de Rn6xico 
Este libro tiene como finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obra 
puesta al dia, que le permita encontrar en el mismo, 10s fundamentos, 10s avances y explicacion de dichos 
conocimientos adquiridos. 
Lo anterior irnplica haber adquirido la formacion, 10s conocimientos a traves de la prictica en instituciones en 
las que la asistencia rnedica, la investigacion y la ensefianza hayan constituido bases para la formacion y que a 
traves de la experiencia perrnitan escribir un libro. 
La Gastroenterologia asi como la Medicina en general ha tenido una evolucian rapids. y eficiente. Losconocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara. 
La primera edici6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 25 aiios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones. 
Se han editado en este interval0 un libro de "lntroduccion a la Castroenterologia" con 4 ediciones y otro de 
"Principios de Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el aRo 2COO y la segunda en 2004. Desde su 
primera edicion esta obra ha sido uno de 10s textos mas difundidos en nuestro pais. 
En esta edici6n se han incluido 112 fotografias a color, imagenologia de actrerdo con 10s avances tecnicos y 
nuevos capitulos para hacer la obra mas completa. 
Lo anterior ha significado un compromiso para seguir contribuyendo a la enseiianza de la Castroenterologia a 
traves de estos afios. 
La extension de la especialidad implica contribucion de especialistas al mas alto nivel para complementar 10s 
conocimientos. Para esto hemos invitado a destacados especialistas en la materia con el fin de integrar este tratado 
de Castroenterologia. 
Esperamos que esta obra siga llenando su finalidad contribuyendo al conocimiento y at interes de trabajar en 
esta noble especialidad. 
Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez. 
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez. 
Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz. 
Agradecemos en primer lugar al lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion "Salvador Zubirin" que 
habiendo sido nuestra casa y nuestra escuela nos ha permitido desarrollarnos en el campo de nuestra especialidad. 
A nuestros maestros, en forma muy especial al Maestro Salvador Zubiran y al Maestro Bernardo Sepblveda que 
nos ensetiaron a vivir la vida y a realizarla. 
En forma rnuy especial queremos agradecer al Sr. Rector Dr. Don Juan Ramon de la Fuente el prologo de este 
libro por el honor que nos ha hecho al escribirlo. 
A nuestros alumnos que han constituido un estimulo constante en el noble ejercicio de la ensefianza. A nuestros 
pacientes que con su bondd-,. >a aprecio nos han permitido ejercer con dignidad nuestra profesion y aprender 
mucho de ellos. 
Al Dr. Misael Uribe, Jefe del Departamento de Castroenterologia por su apoyo y estimulo, al Director de 
nuestro Ir,;tituto Dr. Fernando Cabilondo por su constante apoyo en nuestro trabajo yen la direccion del1NCMN"SZ". 
En foma rnuy especial a todos 10s medicos que colaboraron con su experiencia y sus capitulos para la realizacidn 
de este libro. 
A nuestras familias; sin cuya paciencia y apoyo, esta obra no hubiera podido completarse. 
A las secretarias Maria de Lourdes Zamora Padilla, Rocio Matua Contreras. Veronica ~lvdrez Duran, Maria de 
Lourdes Morales Garcia y Nashdira Rabadan Hernandez. 
De manela muy especial a la diseiladora Caridad M. Sanchez Alvarado por la realizacion de todo el proceso 
editorial. 
I 
Finalmente queremos mencionar en forma muy particular al Sr. Francisco Mendez Cervantes, editor y amigo 
que con su dedication y profesionalismo siempre nos ha ayudado en la realizacion de este libro. 
Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez. 
Dr. Marco Antonio Olivera Martinez. cr 
t' 
Dr. Miguel Angel Vakdovinos Diaz. 
fndlce 
SECCI~N 1 CAP~TULO 11 
Hemorragla gastrolntestlnal ............................... 53 
Mlguel A. Valdovlnos Diaz 
GENERALIDADES 
CAPINLO 12 
.............................................. Abdomen agudo 59 
CAP~TULO 1 Takeshl Takahashl Monroy 
€1 enfermo del aparato dlgestlvo ....................... 3 Rosbel Toledo Ortlz 
J. Jesus Vlllalobos PCrez 
CAP~TULO 13 
CAP~TULO 2 Dlarrea cr6nlca ................................................. 67 
.................................................. Hlstorla Clinlca 5 LUIS Uscanqa 
J. Jesus Vlllalobos Pkrez Alberto Rublo Tapla 
CAP~TULO 3 
Exploracl6n fislca 9 CAP~TULO 14 .............................................. Constlpaclbn ...................................... , ......... 73 
1. Jesus Vlllalobos Perez Ramon Carmona Ynchez 
CAP~TULO 4 Carlos Manuel Cuerra Gallcla 
Exploracl6n de abdomen ................................. 13 
J. Jesus Vl1la:obos Perez CAP~TULO 15 
lncontlnencla fecal ........................................... 79 
CAP~TULO 5 Mlquel A. Valdovlnos Diaz 
€xploracl6n abdominal por 6rganos ................... 21 
CAPINLO 16 
J. Jesus Vlllalobos PCrez ............................................. Perdlda de peso 83 
Pllar Mllke Garcia 
CAPITULO 6 
Slntomatologia ................................................ 27 
1. Jestis Vlllalobos Perez 
Conzalo M. Torres Vlllalobos 
CAP~TULO 7 
Dlsfagla y plrosls .............................................. 35 
Mlquel A. Valdovlnos Diaz 
CAP~TULO 8 
HSusea y vomlto .............................................. 39 
Mlguel A. Valdovlnos Diaz 
CAP~TULO 9 
Dolor toraclco no cardiac0 de orlgen esof5glco .. 43 
Max Julio Schmulson Wasserman 
CAP~TULO 10 
Otros sintomas digestlvos ................................ 49 
J. Jesds Vlllalobns Perez 
CAP~TULO 17 
Manlfestaclones cuMneas de \as enfermedades 
del aparato dlgestlvo ........................................ 89 
Rocio Orozco Topete 
!, 
CAPINLO 13 .,. 
aastroenterologia y boca .................................. 97 
L l l ~ Es~uiv,; f ;riiaza 
Laura Fernhndez Cuevas 
CAP~TULO 19 
.................... El laboratorlo en Gastroenterologia 11 1 
Serglo Caiiedo Chikez 
CAP~TULO 20 
Slologia molecular y aparzto dlgestlvo ............... 115 
Davld Kershenoblch Stalnlkowltz 
Rafael NuAez Nateras 
.- ? - 
CAP~TULO 21 
La blopsia e n e l diagn6sUco d e 10s padecimlentos 
del aparato digeztivo ........................................ 119 
~rturo Anqeles Anqeles 
Edgar Stiva Oviedo Cdrdenas 
CAP(TULO 22 
........................ Radlologia del dparato digestivo 1 3 1 
Lourdes Avlla 
CAP~TULO 23 
Metodos d e imagen digital para e l estudio d e l 
abdomen ......................................................... 1 3 9 
Paullna Bezaury Rivas 
CAP~TULO 24 
Radlologia intervenclonlsta e n Gastroenterologia 147 
Tatlana Cabrera Aleksandrova 
CAP~TULO 25 
Endoscopla superior ......................................... 1 5 5 
Mlquel A. Ramirez Luna 
Francisco Valdovlnos Andraca 
CAP~TULO 26 
Colonoscopla y sigmoldoscopla ........................ 1 5 9 
Serqlo Zepeda Gdmez 
Franclsco Valdovlnos Andraca 
CAP~TULO 27 
Cromoendoscopla e n las mucosas de l es6fag0, 
estbmago y colon ............................................ 161 
Mlquel A. Tanlmoto Llcona. 
CAP~TULO 28 
Endoscopia e n p3dec!~?!?ntc~ de !25 LGS h!!!ares 
y pancreaticas ............................................... 1 6 5 
Eduardo Gnchez Cortes 
CAP~TULO 29 
Ultrasonido endoscopico .................................. 17 1 
Mlquel Angel Ramirez Luna 
Franclsco Valdovlnos Andraca 
- - 
CAPITULO 30 
Fisiologia motora normal y anormal del es6fago. 1 8 3 
Mlquel A. Valdovlnos Diaz 
CAP~TULO 31 
fnfermedad por reflujo gastroesofAglco ............. 189 
Mlquel A. Vddovinos Dlaz 
CAP~TULO 32 
ifsofagitis no-peptica ...................................... 1 9 5 
Serqlo Zepeda Gdmez 
Franclsco Valdovlnos Andraca 
CAP~TULO 33 
Hernlas del hlato esofagico y diafragma ............. 199 
1. Jesus Vlllalobos Perez 
Gonzalo M. Torres Vlllalobos 
CAP~TULO 34 
Lesion gastrointestinal por ingesta d e caustlcos . 2 0 5 
Serqlo ZepedaCidmez 
Franclsco Valdovlnos-Andraca 
CAP~TULO 35 . 
Cuerpos extratios e n es6fago ........................... 2 0 9 
. Javler Ellzondo Rivera 
CAP~TULO 36 
Cancer d e es6fago ........................................... 2 13 
J. Jesus Vlllalobos Perez 
Gonzalo Torres Vlllalobos 
Aurora Loaeza del Castlllo 
CAP~TULO 37 
D~verticulos esofaglcos ..................................... 2 19 
Lorenzo de la Garza Vlllaseiior 
Ruben Cortes Gonzhlez 
Omar Verqara Fernhndez 
Cesar Jaramlllo Martinez 
EST~MAGO Y DUODENO 
CAP~TULO 38 
Fisiologia motora normal y anorrnal del est6rnago 2 2 7 
Miquel A. Valdovlnos Diaz 
CAP~TULO 39 
Gastritls y gastropatia ....................................... 2 3 1 
. . 
Serqlo &edoChhez 
CAP~TULO 40 
Ulcera Peptica ............................................... 2 3 7 
1. Jesljs vlllalobos Perez 
CAP~TULO 41 
Cirugia gastrlca ................................................ 249 
Ruben Cortes Gondez 
Omar Verqara Ferndndez 
Hector Tapia Cld de Ledn 
Juan Carlos jaclnto Tlnajero 
CAP~TULO 42 
Dispepsla funcional .......................................... 257 
Mlquel A. Valdovlnos Dlaz 
Jose Maria Remes Troche 
CAP~TULO 43 
Hormonas gastrolntestinales ............................. 2 6 1 
Serqlo Caiiedo Chhez 
lndlce 
CAP~TULO 44 
........................................... Carcinoma gastrlco 267 
J. Jesus Vlllalobos Perez 
Gonzalo M. Torres Vlllalobos 
CAP~TLILO 45 
Tatamiento qulnlrglco del cdncer g&Mco .............. 273 
Herlberto Medlna Franco 
CAP~TLILO 46 
Linfoma gastrlco ............................................... 281 
J u l l ~ Arlsta NaSr 
Braullo Martlnez Benitez 
CAP~TLILO 47 
Tumor- endocrlnos del aparato digestlvo ......... 285 
Serqlo Caiiedo C h W 
CAP~TLILO 48 
Anatomla y flslologla del lntestlno delgado ............ 291 
Ramon Carrnona Shchez 
Carlos Manuel Guerra Gallcla 
CAP~TULO 49 
Sindrome de absorcldn lntestlnal deflclente ....... 295 
Gulllerrno Robles Dlaz 
And:es Duarte RoJo 
CAP~TULO 50 
......................................... Enfermedac; cellaca 307 
Luis F. Uscanqa Dominguez 
Jose Marla Remes Troche 
CAP~TULO 51 
Esprue troplcal ................................ .. ........... 3 13 
Gulllermo Robles Dlaz 
Andres Duarte RoJo 
CAP~TULO 52 
Enfemedades lnfecclosas del lntestlno delgado . . 3 19 
Juan G. Sierra Madero 
Allcla Pltielrua 
CAP~TULO 53 
Enfermedad de Crohn ................................... 327 
+- JeslSs Kazuo Yamamoto Furusho 
CAP~TULO 54 
Tumores del lntestlno delgado .......................... 333 
Carmen Lame Maldanado 
C h r lara Torres 
Teresa Vel? ChLez 
CAP~TULO 55 
lsquemla lntestlnal ........................................... 347 
Ernesto Anaya Santacruz 
Carlos A. HlnoJosa Beceirll 
CAP~TULO 56 
....................................... Obstruccl6n lnt-tlnal 35 1 
Ruben Cortes Gonzalez 
Ornar Verqara Ferdndez 
Hector Tapla a d de Leon 
Juan Carlos Jaclnto TinaJero 
CAP~TLILO 57 
Anatomia y flslologia del colon, recto y ano ............ 363 
Qulntin Hector Gonziilez Contreras 
Federlco Lopez Rosales 
CAP~TULO 58 
Sindrome de lntestino irritable ........................... 389 
Max Schrnulson Wasserrnan 
CAP~TULO 59 
Enfermedad dlvertlcular del colon ..................... 395 
Takeshl Takahashl Monroy 
Sandra Garcia Osoqoblo 
CAP~TULO 60 
............. Colltls. ulcerosa cronlca lnespedflca (CUCI) 40 1 
Jesus Kazuo Yarnamoto Furusho 
CAP~TULO 61 
Gncer del colon, recto y otros tumores mallgnos . 405 
j. jesus v~iiaiobos Perez 
Gonzalo M. Torres Vlllalobos 
CAP~TULO 62 
Gncer de ano ................................................. 4 1 5 
Herlberto Medlna Franco 
LauraJael del C. Grtlz Lopez 
CAP~TULO 63 
Tr~tamlento qulrljrglco para cancer de colon y 
................................................................ recto 42 1 
Takeshl iakahashl Monroy 
Sandra Garcia Osogoblo 
Judith MezaJunco 
CAPITULO 64 
......................................... P6lipos colorrectales 425 
Qulntln Hector Gonzdlez Contreras 
Arturo Garcia Mora 
Qmar Verqara Fernhndez 
CAP~TULO 65 
Padeclmlentos a~orrectales .............................. 439 
Takeshl Takahashi Monroy 
omar Verqara Fernandez 
CAP~TULO 66 
Endoscopia, cromoendoscopia y endoscopla de. 
...................... magnficacion en Idones coi6nicas 439 
Rafael Barreto Zuiilqa 
CAP~TULO 67 
Apendlclt ls ....................................................... 443 
j. Jesus Vlllalobos P&w 
Gonzalo M. Torres Vlllalobos 
CAP~TULO 68 
Tumores del apCndice verml fo rme .................... 4 4 7 
Serqlo Caiiedo C h h 
CAP~TULO 69 
Hlstologla del higado .......... : ............................. 453 
Braullo Martlnez Benitez 
julldn Arlsta Nasr 
C.%P~TULO 70 
Fisloanatomla hepatica ................................. .... 457 
Constantlno Hernhndez Palma 
Aldo Torre Delgadlllo x 
CAP~TULO 71 
........................ Estudlo del paclonte icterlco ..... 461 
Rosarlo Adrliina Molano Romero 
Juan Fernando Galleqos Orozco 
CAP~TULO 72 
Pruebas de funclonamiento hepitlco ................. 467 
Aid0 Torre aelqiidlllo 
CAP~TULO 73 
kcitis .............................................................. 473 
Aldo Torre Delgadlllo 
~ A P ~ T U L O 74 
3ncefslopatia hepatica ..................................... 479 
Javler Lizard1 Cervera 
Palolna Almeda Valdk 
Mlsael Urlbe Esgulvel 
:AP~TULO 75 
........................ ........ 'alla hepatlca fulminante .. 4 8 7 
Marco Antonlo Oilverb Martinez 
:AP~TULO 76 
llpertenslon portal, manejo mtidico endoxSplco . 49 1 
Erlc L6pez Mkndez 
AP~TULO 77 
lpertens~on portal, tratam~ento qulnjrgico ............. 499 
H a o r Orozco 
Mlguel Anqel Mercado 
RP~TULO 78 
....................................... epatitls vlral aguda 505 
Marco A. Ollvera Marti~ez 
 PINL LO 79 
?patitis cronlca ..................... ......:....... . . . . . . . . 509 
Marco A. Ollvera Martinez 
CAP~TULO 80 
Hepatltls autolnmune ........................................ 513 
Marco A. Ollvera W i n e z 
CAP~TULO 81 
Hepatitis granulomatosa @mnulomatosls hepi3tlca) . 5 17 
Marco A. Ollvera Martinez 
CAPITULO 82 
Dano hepatlco por med icamentos .................... 52 1 
Rafael Nutiez Nateras 
Marco A. Ollvera Martinez 
Davld Kershenoblch Stalnlkowltz 
CAP~TULO 83 
enfermedades colestislcas del higado: clrrosls 
blllar prlmarla y colangltls esclerosante prlmarla . 525 
Rosarlo Adrlana Molano Romero 
Juan Fernando Galleqos Orozco 
CAP~TULO 84 
Cirrosls hepdtlca ............................................. 533 
Davld Kershenoblch Stalnlkowltz 
Rafael Nirfiez Nateras 
Marco A. Ollvera Martinez 
CAPITULO 85 
Compllcaclones extrahepatlcas de. la clrrosls: 
s i nd rome hepatopu lmonar y sindrome hepa- 
torrenal ........................................................ 5 3 7 
Aldo Torre Delqadlllo 
. . 
CAP~TULO 86 
Carclnoma hepatocelular .....:.. .......................... 545 
Marco A. Ollvera Martfnez 
CAP~TULO 87 
Tiasplante de higado ...................................... 549 
Marco A. Oliveia Martlnez 
CAP~ULO 88 
Abscesos hepatlcos ....................... .. ............ 555 
Aldo Torre DelQadlllo 
Davld Kershenoblch Stalnlkowitz 
Marco A. Ollvera Martinez 
CAP~TULO r. 89 
Anatomia y flslologla de la veslcula blllar y vias 
billares ............................................................. 563 
Jose Maria Remes Troche 
Mlquel A. Valdovlnos Dlaz 
CAP~TULO 90 
Lltlasls b!Jlaf ...................................... ... . . . . . . . . . 569 
Norberto C. Ch&ez Tapla 
Mlsael Urlbe Esqulvel 
Nahum Mendez Snchez 
Daniel Zamora Valdb 
CAP[TULO 91 
Col~HItls aguda, cr6nlca y coledocolitlasls ............. 
J. lesds Vlllalobos Perez - - 
Gonzalo M. Torres Villalobos 
Mlquel Angel Mercado 
Leonardo Santamaria Galeottl 
CAP~TULO 92 
Carcinoma de la vesicula y vias billares ... ; ......... 583 
J. Jesds Vlllalobos Perez 
Gonzalo M. Torres Vlllalobos 
CAilTULO 93 
Clnrgia en las enferrnedades benlgnas y mallgnas 
de las vias blliares .......................................... 589 
Mlguel Angel Mercado 
H&or Orozco 
Carlos Chan Nuiiez 
Gulllermo Rarnos Gallardo 
Magdalena ValdCs Villareal 
Leonardo Santamaria 
CAP~TULO 94 
Anatomia y flslologia del pincreas ..................... 597 
Luls Uscanga Dominguez 
Arturo Melxuelro Daza 
CAPRULO 95 
Pancreatltls aguda ............................................ 601 
Luls Uscanga Dorning~~?~ 
Juan Franclsco Ramirez Arlas 
CAPRULO 96 
Pancreatltls cronlca ........................................... 607 
Gulllerrno Robles Diaz 
Marlo Peldez Luna 
CAP~TULO 97 
Meoplasias quisticas del pancreas ..................... 617 
Carlos Chan Nuiiez 
Manuel Campuzano Fernhdez 
Danlel AleJandro Hernhdez Ramlrez 
CAP~TULO 98 
Carclnoma delpancreas ................................... 62 1 
mlos chan NlSiiez 
Danlel AleJandro Hernhdez Ramlrez 
AleJandra JlmCnez Gonzdez 
Bernardo Franssen 
CAP~TULO 99 
Tratamlento qulrljrglco de la pancreatltls y sus 
complfcaciones ................................................ 629 
Manuel Campuzano Fernhdez 
Carlos Chan Ndiiez 
Danlel AleJandro Hern6ndez Rarnlrez 
ENFERMEDADES DEL PERITONEO, OBESIDAD, 
SIDA, HERNIAS Y PARASITOSIS 
- - 
CAP~ULO . 100 
Peritonitis y sepsis abdominal ........................... 637 
Takeshi Takahashi Monroy 
Omar Vergara Fnrnhdez 
GAP~ULO 101 
Clrugia de obesldad .......................................... 641 
Aardn Zaraln Rodriguez 
Ru bCn Rodrlqo Lozano-Salazar 
Mlguel F. Herrera 
CAP~TULO 102 
Hernlas de pared abdominal ............................. 647 
Gonzalo M. Torres Villalobos 
J. Jesus Villalobos Perez 
CAP~TULO 103 9 
Manifestaclones gastrolntestlnales del SIDA ........... 659 
Mlquel A. Valdovlnos Dlaz 
Muardo Vesco Monteaqudo 
CAP~TULO 104 
Tumores peritoneales y retroperitoneales ............. 667 
Herlbeno Medlna Franzo 
CAP~TULO 105 
Parasltosls intestlnales ...................................... 673 
Juan G. Slerrahiadero 
A.llcia Pliieliua 
CAP~TULO 106 
Flebre famlllar del Mediterrane~ (pollserosltls recu- 
............................................................. rrente) 683 
Hllda E. Fraqoso Loyo 
Jorqe Mnchez Guerrero 
CAP~TULO 107 
Embarazo y alteraclones del aparato dlgestlvo ... 699 
alas FernAndez del Castlllo S. . 
CAPRULO 108 
Padeclmlentos Qematol6glcos en Gastroente- 
rologia ............................................................. 705 
Deborah Martinez Baiios 
Alvaro Aquayo Sonzdez 
CAPITULO 109 
.......................... GenCtica en Gastroenterologia 7 1 1 
ONaldo M. Mutchlnlck B. 
Jazrnin Arteaqa Vkquez 
CAP~TULO 110 
Dolor abdominal crjnico recurrente en Pedlatria 723 CAPITULO 113 
Armando Madrazo de la Garza Qastroenterologia geriatrlca ............................. 745 
Perla Rodriquez Gonzalez LUIS Mlquel GutlCrrez Robledo 
Karla Mlranda Barbachano lvonne K Becerra Laparra 
CAP~TULO 114 
CAP~TULO 111 ....................... RefluJo gastroesofagico en nlrios 7 2 7 Probl6Ucos en Qastroenterologia 7 55 ....................... 
Jalme A. Ramirez Mayans 
Florencla-Varqas Vohckod 
Ericka Montijo Barrios Mlguel Angel Rlco Hlnojosa 
Manuel E. Galaz Pantola 
Ana Ulla Ruelas Vlllavicenclo 
HCctor Damlh Torres Rodriguez 
CAPITULO 112 CAP~TULO 115 
Diarrea cr6nlca en el nirio ................................ 7 3 5 Nutrlcl6n en Gastroenterologia .......................... 763 
Jalme'A. Ramlrez Mayans Marla Cruz Lbpez Conz6lez 
Erlcka Montijo Barrlos Marla del Pllar Mllke Garcla 
Manuel E. Galaz Pantoja 3 Selene veqa Ramos 
AP~NDICE 
........................................... ................................... . . lconografia a color 7 7 1 Indlce alfabetlco 2.. 7 8 5 
€I enfermo del 
aparato digestivo 
J. Jesus Villalobos Perez 
No existe propiarnente el enfermo gastroenterologico puro. 
exkte el individuo en estado de salud o de enferrnedad y en esta 
ljltirna situacion un enfermo con sintornas del aparato digestivo 
que puede o bien estar enferrno, fundamentalmente de este 
aparato (aunque generalmente con repercusion en algun otro 
aparato o sistema), o tener concornitante adernas de un 
padecimiento del aparato digestivo. otra u otras enfermedades. 
Es por lo anterior que debe valorarse en forma cornpleta el estado 
de salud o de enfermedad de un individuo cuando acude al medico. 
La historia clinica, como veremos mas adelante. es el 
procedimiento mediante el cual se obtienen 10s datos de la 
enfermedad del paciente. es por lo tanto, esencial su elaboraci6n 
cuidadosa. 
En el enfermo, la obtencion de datos es la base de .un buen 
diagnostico. E l interrogatorio es esencial, y la evaluation de 10s 
diferentes sintornas debe hacerse cuidadosarnente, para orientar 
de manera adecuada la exploracion fisica que viene a ser un 
complemento importante del interrogatorio, asi como 10s examenes 
que subsecuenternente deben ~ I ~ C I I C ~ I ~ ~ en ciercos cdsos. 
La obtencion de 10s datos en forma completa y su apr~iacion. 
van a perrnitir forrnular el diagnostico o 10s diagnosticos y a 
establecerlos en forma definitiva, o comprobarlos por medio de 
10s eximenes de laboratorio y gabinete necesarios. 
E l medico. por lo tanto, debe de estar suficientemente 
capacitado para obtener 10s datos por medio de un plan organizado 
de interrogatorio, conocer las entidades patologicas para identificar 
y valorar adecuadarnente la sintornatologia, 10s sindrornes y las 
enferrnedades y asi establecer el diagnostico o una hipotesis de 
diagnostico sujeta a comprobacion por rnedio de 10s estudios. 
su bsecuentes. 
Si bien es cierto que por rnedio del interrogatorio se pueden 
obtener datos sugestivos de un padecirniento del aparato digestivo 
en mas del 90% de 10s casos. la exploracion fisica tambien es un. 
elernento furldamental y debe ser cornpleta y cuidadosa. 
Cuando esta no es cuidadosa pueden cometerse serios errores. 
Es asi corno por ejernplo, puede pasarse por alto la presencia de 
ictericia cuando se examina un paciente con luz artificial, sobre 
todo si esta no es blanca. Cuando al valorar una hepatomegalia, 
no se ha auscultado cuidadosarnente a una paciente ni se ha 
aprtciado ingurgitacion yugular. y omitiendo ios datos de 
insuficiencia cardiaca, se considera que se trata de un padecimiento 
rnaligno del higado o de un estado inflarnatorio de otra naturaleza 
en lugar de un higado congestivo. La exploracion inadecuada del 
abdomen puede hacer pasar por alto la existencia de alguna 
turnoracion a nivel del intestino, pelvis, higado o no apreciar una 
hepato o esplenomegalia o un aneurisma de la aorta. La existencia 
de un proceso inflamatorio en apendice o colon. Es asi tambien 
como pueden pasarse por alto padecirnientos que sin ser del 
aparato digestivo pudieron haberse diagnosticado con una 
exploracion cuidadosa. 
La exploracion de las extremidades y el tacto rectal deben 
practicarse en todo paciente al elaborar la historia clinica cornpleta. 
Su omision impide muchas veces establecer el diagnostic0 oportuno 
de un padecirniento como el cancer de recto. 
S i bien es cierto que puede establecerse el diagnostic0 de 
algunos padecimientos del aparato digestivo For rnedio de la 
historia clinica exclusivarnente, tambien en un numero importante 
de casos es necesario recurrir a exarnenes de laboratorio y gabinete. 
Siernpre debe tener en mente el medico: que hay que pedir 
10s examenes absolutamente necesarios para establecer el 
diagnostico y conocer el estado general ds su paciente. 
Los examenes de rutina (la citologia hematicit. el exarnen 
general de orina y 10s examenes coproparasitoscopicos con 
investigacion de sangre oculta) son un cornplen~ento importante 
del estudio clinico. 
En relacion con 10s examenes de gabinete, la radiologia y la 
irnagenologia (ultrasonido, tomografia computada y resonancia 
magnetica, el Doppler. la irnagen virtual, la TIP, asi como la 
endoscopia y el ultrasonido endoscopico). son elementos de gran 
importancia en la gastroenterologia que desde luego deben 
practicarse, cuando son necesarios por un imagenologo capacitado. 
Debe establecerse una relacion continua con el misrno tanto por el 
intercambio de datos clinicos y de imagen. como por la experiencia 
que el medico va adquiriendo con el intercarnbio de ideas y la 
observacion de 10s estudios. 
Lo misrno puede decirse de la endoscopia que debe aplicarse 
cuando es necesaria y debe valorarse cuidadosamente entre el 
medico internista o el gastroenterologo y el endoscopista. 
Hay procedimientos especializados que pueden ser 
indispensables, per0 siembre debe valorarse cuidadosamente este 
hecho, y no llevarlos a cab0 cuando no son necesarios. tanto por la 
molestia que irnplica al enfermo como por su costo y el tiempo 
que significan. 
El medico debe tener especial cuidado endiferenciar entre 
un padecimiento de origen organic0 y un trastorno funcional. A h 
cuando 10s trastornos funcionales pueden tener una base organica. 
En general, puede considerarse que se trata de un padecimiento 
funcional cuando esta francamente ligado a un factor de tip0 
tensionai o ernotivo. cuando sus manifestaciones son irregulares y 
transitorias, cuando el paciente es una persona francamente 
aprensiva o cuando se acompaAa de rnuchos sintomas incoherentes 
que hacen considerar un estado psiconeurotico. De cualquier fotma, 
no puede asegurarge que se trata de un trastomo funcional hasta 
que no se haya excluido un padecimiento organic0 por rnedio de 
un estudio complete. 
Por el contrario. en algunos padecimiento organicos puede 
haber componentes que hagan pensar en trastomos funcionales. 
Es asi corno algunos enfermos con padecimientos gastroduodenales 
o pancredticos o de otra naturaleza que pueden tener 
manifestaciones de tip0 psiconeurotico que hagan deniar la 
atencion del medico hacia este aspecto. 
E l medico debe ser un juez irnparcial, con un interesedefinido. 
y siempre debe tratar de precisar el diagnostic0 de su enferrno y 
tratarlo de la rnejor manera posible, o cuando no pueda hacerlo. 
por no disponer de loz rnedios necesarios, enviarlo a la persona o 
institution capaz de hacerlo. 
El medico debe ser un buen internists paravalorar la naturaleza 
de 10s slntomas que presenta el paciente y excluir o aclarar aquellas 
enfermedades que puedan tener manifestaciones digestivas. Por 
ejernplo, hay pacientes que presentan cuadros de hipoglucemia. 
que por su ritrno y sensacion de hambre, pueden simular la 
existencia de un proceso ulceroso. Hay pacientes que recurren al 
medico por un cuadro diarreico que puede ser debido a 
hipertiroidismo. Hay enfermos con padecimientos de la columna 
vertebral que pueden quejarse de dolores localizados en abdomen 
y que son de origen neurologico. Puede un paciente con un cuadro 
de insuficiencia cardiaca tener manifestaciones digestivas tales corno 
anorexia, nauseas. vomit0 y/o diarrea, meteorisrno. variacionc; 
en el transit0 intestinal, hepatornegalia o avitis, tanto por su 
padecirniento como por 10s medicamentos que viene recibiendo. 
Hay pacientes que pueden quejarse de constipacion acentuada 
y estan recibiendo antidepresivos (principa!mente triciclicos), que 
pueden originar constipacion importante y alteraciones en la 
miccion. Hay cuadros de ictericia con colestasis originados por 
mliltiples rnedicamentos. 
E l aspeao de la iatrogenia es irnportante. yes asi como deben 
valorarse cuidadosamente 10s medicamentos que ha venido 
recibiendo el enfermo. 
En resurnen, el enferrno del aparato digestivo, como cualquier 
otro paciente, debe ser cuidadosamente estudiado y valorado por 
medio de la historia clinica completa, que pueda perrnitir establecer 
el o 10s diagnosticos o sospecharlos, y despues de la valoracion 
clinica de 10s datos obtenidos, y de la sintesis Iogica de 10s rnismos. 
llevar a cab0 10s examenes necesarios para integrar dicho 
diagnostic0 en forma cornpleta. 
Historia 
clinica - 
J. Jesus Villalobos Perez 
La elaboracion cuidadosa de la historiaclinica es fundamental 
en cualquier paciente. 
La excelencia de la historia va a depender de la inteligencia y 
ia capacidad del medico para obtener cuidadosamente 10s datus 
del interrogatorio. asi como de la exploracion fisica. 
La calidad de la historia clinica va a depender tambien de la 
inteligencia del paciente, de la buena fe y de la confianza con que 
acude al medico, de la orientacion aue el medico de al 
interrogatorio (de acuerdo con 10s datos que vaya obteniendo), a 
la interpretacion de 10s sintomas. de las attitudes y de las respuestas 
del paciente. 
En el enferrno del aparato digestivo. por rnedio del 
interrogatorio se puede sospechar o establecer el diagnbstico en 
m b del 90% de 10s casos, cuando se hace una buena historia 
clinica. 
Desde luego que una buena historia clinica depende tambier: 
de la orientacion y el cuidado con que el medico va obteniendo. 
clasificando y valorando 10s datos recabados durante el 
interrogatorlo. 
E l paciente siernpre aprecia el interes del medico al hacer el 
interrogatorio y la exploracion. 
Fonnas de elaborar la historia clinica: 
La mayor parte de las lnstituciones tiene una forma de historia 
clinica para ir llenando los datos de acuerdo con un orden 
determinado. 
Siempre se recomienda que el medico y el eatidiante elaboren 
dicha historia de acuerdo con.un orden establecido ya :ea por una 
Institucion. por otros medicos, o de acuerdo con su experiencia. En 
caso de no tenerla. debe seguir aquella forrna que rn& le convenga 
per0 siempre consignado por es6ito lo5 datos obtenidos. 
Actualmente varios medicos anotan 10s datos obtenidos 
ordendndolos en la computadora. Ip 
Generalmente, se elabora la historia clinica obteniendo 
primer0 10s datos del paciente: su nombre, sexo. edad. raza. estado 
civil. ocupacibn. lugar de nacimiento, lugar deresidencia, quien lo 
refirib, su telefono y la fecha en que se estudia como se seiiala 2 . 
continuacior,. 
Historia clinica 
Nombre Sexo Edad 
Raza Estado Civil Ocupacion 
Referido Tel. 
Direccion Fecha 
lnterrogatorio 
Antecedentes 
Familiares: 
Personales: 
Alimentacion durante: 
Alimentos, medida casera: 
Apreciacion: 
Padecimiento actual 
Fecha de principio, principales sintomas: 
Aparato digestivo: 
Diabetes: 
Circulatorio: 
Respiratorio: 
Urinario: . 
Genital: 
Endocrino: 
Nervioso: 
Estado psicosomatico: 
Sintomas generales: 
Diagnbsticos anteriores: 
Terapeutica empleada: 
Exploraci6n fisica 
Peso Actual Peso Anterior Peso M6xirno 
Peso Ideal Estatura Pu!so: Temp. 
Presion Art. Insp. Cral. 
Masa Corporal: 
Cabeza: 
Cuello: 
Torax: 
Abdomen: 
Dorso y extremidades: 
Tactos rectal y vaginal: 
Resultados de examenes previos 
Laboratorio y gabinete 
Diagnostic0 
Tratamiento 
Dietetico: 
Medicamentoso: 
Higienico: 
Quirurgico u hospitalario: 
Evoluci6n 
La elaboracion de la historia clinica aunque no sea la forma 
en que se presenta para su lectura. debe iniciarse con el 
interrogatorio del padecimiento actual con el fin de atender al 
paciente de aquello por lo cual recurre al medico en primer lugar. 
-Esto lo deiara satisfecho v dara a continuacion todos 10s datos que 
se le pregunten si el cornprende, o se le hace cornprender que 
tienen irnportancia para su padecirniento. 
El medico siempre debe prestar atencion a lo que el paciente 
le dice y no distraerse. 
Despues de haber obtenido 10s datos sobre el padecimiento 
actual, conviene obtenerlos sobre 10s aparatos y sistemas 
terminando con la terapeutica enpleada. 
A continuacion deben interrogarse 10s antecedentes familiares, 
luego 10s personales. En primer lugar 10s no patol6gicos y luego 
10s patologicos, dentro de 10s que se encuentran 10s gineco- 
obstetricos en la mujer. A continuacion la valoracion de la 
alimentacibn con su horario. composicion, variani?~ y Izapreciacion 
de dicha alimentacion asi como de 10s habitos relacionados con la 
misma. 
Posterimnente. se practicara la exploracion lisica tomand3 el 
peso actual del paciente, conociendo el peso anterior y el maximo. 
estableciendo el peso ideal por medio de la estatura y la edad. Se 
obtendran tambien otros datos corno el pulso, la ternperatura, la 
tension arterial y se hara una apreciacion de la inspeccion general. 
En relaciori con el peso la evaluacion de Id masa corporal (ver 
capitulo Perdida de peso) lo que permite sabersi hay normalidad. 
obesidad o desnutricion. 
La exploracion fisica se i~ara por orden: principiando por 
cabeza. cuello. torax. abdomen, dorso y extrernidades. asi como 
tacto rectal y explo)acion vaginal y de genitales cuando sea 
necesario. 
La rectosigrnoidoscopia es un procedimiento que debe 
practicar el medico especialista, cuandu r;,,ic,; ios instrurnentos o 
10s medios necesarios, clespues de elaborar la historia clinica. 
A continuacion. deben anctarse10s examenes de laboratorio 
y gabinete practicados previamente. En la hoja final, establecer y 
anotar el o 10s diagnosticos presuncionales o definitivos. 
Debe seRalarse el tratarniento que se establece: tanto el 
dietetic0 como el medicarnentoso y el tratamiento quirurgico u 
hospitaiario. 
Posteriorrnente, deben anotarse en hojas de evolucion las 
secuencias del padecirniento o su resoluci6n y la aparicion de nuevas 
manifestaciones relacionadas o independientes con el padecimiento 
inicial. 
Todos 10s datos obtenidos en la historia clinica deben sefialarse 
y tienen irnportancia tanto para la valoracion de cada caso, como 
para la valoracion estadistica, tanto para el estudio retrospective 
corno prospectivo. 
. . . 
El nombre del pacier~te con 10s dos apellidos es importante 
ya q~ re puede haber pacientes con el mismo nombre y con el mismo 
apellido. y aun hay casos en 10s cuales coinciden 10s dos apellidos 
y el mismo nombre: sin embargo, la edad y la procedencia. asi 
corno la ocupacion permiten establecer la diferencia o las 
diferencias de 10s casos. 
Sexo: Se sabe que hay ciertas enfermedades que tienen 
predominio por el sexo masculine como la ljlcera peptica, 10s 
padecimientos neoplisicos del aparato digestivo (si se exceptuael 
carcinoma de vias biliares), la cirrosis hepatica. En cambio. hay 
padecimientos mds frecuentes en el sexo femenino como son 10s 
padecimientos de las vias biliares. la colitis espistica, la 
constipacion. la acalasia y algunos trastornos funcionales. 
Edad: ALin cuando 10s padecimientos infecciosos y parasitarios 
del aparato digestivo pueden presentarse en cualquier edad, son 
mas frecuentes en 10s nifios y en 10s jovenes. Lo mismo puede 
decirse de la apendicitis. 
La Qlcera peptica es una enfermedad que se presenta con 
mayor frecuencia en (11 tercero o cuatio decenios de I; vida. En 
cambio. Los padecimieiltos malignos del aparato digestivo son rnk 
frecuentes despues del quinto decenio, generalmente entre el sexto 
y el octavo. . . 
Los padecimientos de las vias biliares se observan con mayor 
f, ,-,;,;;:-; entre el cuarto y quillto decenios y la cirrosis del higado 
la vemos con mayor frecuencia en nuestro medio entre el cuarto y 
quinto decenios. 
Raza: Aun cuando en nuestro medio hay gran predominio de 
mestizos, es mas frecuente ver problemas de desnutricion, 
parasitosis y cirrosis; asi corno carcinoma de vesicula y vias biliares: 
en grupos de indigenas y mestizos con gran proporcion de sangre 
indigena: yen cambio, la Lilcera peptica y las neoplasias del colon 
en pacientes de raza blanca o con proporcion impoltante de sangre 
blanca. Dentro de nuestros grupos mestizos predominantes se 
ven todas las variants. E l carcinoma qastrico se veia en una 
proporcion mayor que la de 19s ?aises sajones y en proporcion 
sernejante a la observac'a en gran nurnero de paises de 10s llamados 
del tercer mundo; per0 en la actualidad el carcinoma colorrectal 
se esta viendo con mayor frecuencia y un poco por encirna que el 
del estomago. 
Estado civil: Hay enferrnedades mas frecuentes en la mujer 
casada, sobre todo la rnultipara, como la colecistitis cronica litihica. 
Por otro lado es rnk frecuente observar la ulcera peptica en las 
mujeres solteras sobre todo por arriba de las edades en que se 
contrae el matrimonio, principalrnente en las que trabajnn fuera 
del hogar, lo misrno puede decirse en relacion con 10s trastornus 
funcionales digestivos. 
En la mujer rnultipara tarnbien es frecuente observar 
problemas de la defecacion rnuchas veces por la multiparidad (con 
relajacion de las paredes abdominales). o por complicaciones 
durante el parto. 
Es irnportante tambien ver la relacion que hay entre problemas 
de tipo familiar. en el matrimonio. hijos y 10s trastomos funcionales 
digestivos. Ego es tanto aplicable para el hombre cornc para la 
mujer. 
E l divorcic y la perdida de uno de 10s conycges o de UII hijo. 
pueden motivar trastomos funcionales importantes o el desamllo 
de enferrnedades de origen psicosomatico, presentacion o 
exacerbacion cle cuadros de colitis ulcerosa cronica, inespecifica. 
colon irritable. Lilcera peptica y empeoramiento de acalasia o 
trastomos funcionales digestivos. 
Ocupacion: Es muy importante valorar la ocupacion del 
paciente. Hay profesiones u ocupaciones que predisponen al 
desarrollo de ciertas enfermedades. COIIIO sucede en ciertos 
profesionistas: corno: profesores. arquitectos, contadores. 
empleados bancarios. agentes viajeros y. en estudiantes de carrera 
profesional en 10s cuales se puede desarrollar Clcera peptica. 
dispepsia o trastornos funcionales, y en forma importante en 
quienes tienen irregularidades dentro del horario de alimentacion. 
La unciniariasis se observa con mayor frecuencia entre 10s 
mineros o en personas campesinas de la costa. 
E l antecedente de transfusiones es muy importante en 10s casos 
de hepatitis tip0 "B" o "C" asi como de cirrosis; en tecnicos de 
laboratorio. sobre todo cuando manejan sangre, en 10s cirujanos y 
dentistas. 
La intoxicacion por plomo puede observarse con mayor 
frecuencia en pintores, alfareros o en trabajadores en fundiciones 
en las cuales no hay la proteccion adecuada del obrero. 
Lugar de nacimiento: Es util para saber la existencia de 
determinadas enfermedades parasitarias. E l paludismo 
anteriormente era una enfermedad endemica en las costas o en 
zonas tropicales, lo mismo puede decirse de las parasitosis, aunque 
la amibiasis es una enfermedad que observa en cualquier lugar de 
nuestro pais y en la ciudad de Mexico con gran frecuencid. Ye nZ 
venido considerando la importancia de la alimentacion de 10s 
primeros 10 a 20 aiios de la vida en relacion con ciertos 
padecimientos neoplasicos por lo que hay que anotar el tiempo 
ae residencia del pariente en el lugar de nacimiento y en 10s ljltimos 
aiios de su vida. 
Padecimiento actual: El interrogatorio del padecirniento 
actual es fundamental para el establecimiento del ciiagnostico. Si 
se trata con un enfermo inteligente y el interrogatorio es bien 
Ilevado. 10s datos se pueden obtcner con facilidad. Por el contrario. 
si el paciente es un individuo con bajo cociente intelectual es dificil 
practicarlo. 
En ciertos cdsos. el medico puede orientar el intemgatorio 
en forma tal. que sinugerir la respuesta. puede ir okeniendo 10s 
datos que le permitan sospechar o establecer el diagnostico. 
El interrogatorio puede iniciarse en diferentes formas: 
Una de ellas es preguntar a~"~aciente desde cuando se inicio 
e l padecimiento actual; es decir, preguntandole desde cuando esta 
enfermo: a continuacion. preguntarle cuales son sus molestias 
actuales. E s t i ljltima pregunta es conveniente hacerla al principio 
en 10s sujetos verborreicos en ios cuales al-preguntarseles desde 
cuando esta enfermo y con que molestias. empiezan a divagar y a 
senalar multiples molestias en forma concomitante. 
Establecidas cuales son las molestiac actuales. se pueden ir 
obteniendo 10s datos desde su iniciacion, y su evolucion a partir 
de 10s sintomas fundamentales. 
Una forma m b es pregunta: el motivo por el cual acude a la 
consults, es decir. la.sintomatologia y la evolucion de la misma. 
Siempre es necesario seguir un orden determinado para 
obtener 10s datos y para valorar 10s sintomas: Si se trata del dolor. 
por ejemplo ,(corn0 se seiiala en el capitulo correspondiente), ver 
su sitio, irradiaciones. caracter, intensidad, duracion, si tiene ritmo 
y periodicidad, 10s fenomenos que lo acompaiian, preceden y 
siguen, la relacion con 10s alimentos, con el trdnsito intestinal, con 
la expulsion de gases, con 10s vomitos. Lo mismo se hari con el 
resto do la sintomatologia: 10s caracteres de la pirosis, 
regurgitaciones, disfagia. vomitos, diarrea, meteorismo, ictericia. 
fenomenos hemorragicos, ascitis. edema y todos lo5 sintomas y 
signos del aparato digestivo. 
Recabados y ordenados 10s datos de! padecimiento actual debe 
continuarse con el interrogatorio por aparatos y sistemas.lnterrogatorio aparatos y sistemas 
Debe valorarse cuidadosamente cada uno de ellos tanto para ver 
si hay un padecimiento concomitante relacionado o no con el 
padecimiento actual, asi como para ver si existe otro padecimiento 
de algunos de estos aparatos y sistemas. que Sean 10s causantes de 
la sintomatologia digestiva. como sucede en ciertas enfemeaa3es 
ya mencionadas. 
Sintomas generales: Deben valorarse la astenia. anorexia 
perdida de peso. En relacion con este ultimo versi hay factor causal 
como dieta inadecuada, o s i es debida a la anorexia, o si hay 
algljn padecimiento ccrlcomitante que ydiera originar dicha 
perdida de peso como diabetes o hipertiroidismo, asi como un 
proceso neopl&sico. 
Debe investigarse sienipre la presencia de fiebre y sus 
caracteres. 
I 
Antecedentes familiares: Es importante recabar a este 
respecto dichos antecedentes, ya que en repetidas ocasiones 
pueden tener relacion con el padecimiento actual yasea por tratarse 
de un padecimiento hereditario. o si se trata de alguna de las 
enfemedades que se desarrollan en un ambiente desfavorable 
que propicie dicha enfermedad como sucede en algunos casos de 
ulcera peptica, constipacion o colitis esp6stica. cirrosis por la 
ingestidn de bebidas alcoholicas o hemia ciiafragmatica For la 
obesidad. 
Dentro de 10s antecedentes familiares hay que investigar 10s 
siguientej padecimientos: Dlcera peptica, czncer del aparato 
digestivo y de otrss aparatos, enfermedades neoplasicas de otra 
naturalezz (poliposis familiar hereditaria) hipertensi6n arterial. 
diabetes meltitus. litiasis vesicular, obesidad exogena e 
hiperlipidemias, enfermedades autoinmunes. 
Antecedentes personales no patol6gicos: En relacion con 
10s antecedentes personales no patologicos, hay que preguntar 10s 
habitos como el tabaquismo en primer lugar, seiialando el numero 
de cigarrillos consumidos por dia y ei tiempo de dicho tabaquismo. 
Por su relacion como factor causal en varios padecimientos 
oncologicos como cancer de varios organos (pgncreas, colon y desde 
luego pulmon, vejiga, prostata y su efecto en uliera peptica y 
esofagitis). 
En relacion con el alcoholismo, debe investigarse el tipo de 
bebidas alcoholicas, la cantidad ingerida y la frecuencia con que 
se ingieren, asi como el tiempo de iniciacion. 
Deben investigarse tamb~en las toxicomanias y espeTficarse 
las mismas. 
Dentro de 10s habitos hay que mencionar 10s habitos de 
limpieza y de higiene, la frecuencia del ban0 y las facilidades para 
la defecacion, el ambiente general en que vive el enfermo. Dicho 
dmbiente es especialmente importante en determinados 
padecimientos infecciosos y parasitarios y en aquellos enfermos 
que tienen padecimientos pslcosom&ticos. El factor ambiental es 
decisivo para el desarrollo o exacerbation de ciertas enfermedades. 
como la ulcera peptica. la colitis ulcerosa cronica inespecifica. 10s 
trastomos funcionales digestivos, las parasitosis. 
Dentro del arnbiente hay que valorar el arnbiente familiar, el 
arnbiente circunstancial: es decir, las condiciones en que se 
desamlla la coinida: si 'zy discusiones o arreglo de negocios o 
prernura, el arnbiente profesional y el arnbiente social del enferrno. 
Antecedentes personales patologicos: El antecedente de 
parasitosis intestinal, de reaparicion de sintornas at1 ibuibles a dichas 
parasitosis deben kacer pensar en rnalos habitos en cuanto a 
alirnentacion, ingestion de alirnentos fuera del hogar y en general 
en un arnbiente con rnala higiene. 
El antecedente de diabetes y padecimjentos reurnaticos de 
diferente naturaleza es util tanto por la ingestion de rnedicarnentos 
para dichos padecirnientos, corno por la existencia de lesion 
consecutiva a la rnisrna corno sucede en la fiebre reurnatica: tanto 
a nivel cardiac0 corno su repercusion en el higado con 
hepatornegalia. corno a nivel renal con rnanifestaciones de 
hipertension, o insuficiencia renal que con frecuencia dan lugar a 
rnanifestaciones de tip0 digestivo corno: nauseas, vornitos anorexia 
y diarrea. El antecedente de paludisrno es irnportante para explicar 
ia esplenornegalia. El ~ntecedente de rnanifestaciones alergicas. 
Dara evitar aauellos rnedicarnentos aue las ~mducen o 10s alirnentos 
que dan origen a las rnisrnas, a;i como para valorar ciertas 
rnanifestaciones digestivas que pueden presentarse en estados de 
alergia (corno algunos cuadros diarreicos con ciertos alirnentos). 
Es irnportante saber tarnbien el antecedente de padecirnientos 
de las vias respiratorias corno tuberculosis. pues cuando se presentan 
posteriorrnente cuadros diarreicos, debe hacer pensar en la 
posibilidad de tuberculosis intestinal. Las infecciones de las vias 
respiratorias en forrna repetida corno: sinusitis cronica o 
rinofaringitis cronica, pueden dar lugar a gastritis tanto por el tip0 
de rnedicarnentos corno por la ingestion de secreciones en forrna 
repetida. 
El antecedente d~ r i r t ~ y i a es rnuy irnnnrtante: el tip0 
intervencion quirurgica. 10s hallazgos y las circunstancias en que se 
realizo Id rnisrna. 
No es lo rnisrno el antecedente de apendicetornia sin 
problemas, que el antecedente de perforacibn apendiiular con 
peritonitis, lo que podria explicarnos un cuxiro oclusivo bajo. 
debido a adherencias. Lo rnisrno puede decirse en relacion con 
varias intervenciones de tip0 ginecologico y en cuadms de oclusion 
intestinal, ya sean debidos a bridas oa oclusioli de un asa intestinal 
po! algun ojal que quedo durante ia intervencion. El antecedente 
de hemioplastia por hernias de evolucion prolongada que dieron 
lugar a adherencias. El zntecedente de cirugia gastrica para valorar 
cuadros de hipoglucernia, sindmrne de vaciarniento rapido, cuadros 
diarreicos consecutivos a vagotornias, sindrorne de asa aferente o 
asa eferente, estados de desnutricion por gastro-entemanastornosis 
baja:. En presencia de ictericia post-operatoria, en la cirugia de 
vias biliares, siernpre es necesario recabar el dato sobre el tip0 de 
intervencion y 10s hallazgos. Si no es posible de inrnediato. 
poniendose en contact0 con el cirujano para ver si se trata de una 
oclusion de vias biliares por litiasis residual. uobstruccion de vias 
biliares de origen iatrogenic0 o alteraciones hepaticas consecutivas 
a hepatitis "B" o "C". o a obstrucciones biliares pmlongadas con 
cirrosis diagnosticada antes o durante la intervencion rnisrna. Las 
resecciones intestinalescon cuadros de desnutricion y diarrea 
prolongada. En cualquier tip0 de intervencion quirhrgica deben 
recabarse 10s datos de la rnisrna porque pueden tener relacion con 
el padecirniento actual. 
Debe tenerse presente tarnbien el antecedente de 
padecirnientos hernatologic3s corno purpura y su causa, la 
existencia de anemia hernolitica, sobre todo cuando se encuentran 
calculos vesiculares en sujetos jovenes. E l antecedente de 
transfusiones es de gran importancia en hepatitis B y C, cirmsis y 
casos del higado asi corno SIDA. 
Siguiendo cierto orden en el interrogatorio en relacion con 10s 
antecedentes personales patologicos. se pueden recabar con relativa 
facilidad--y rapidez dichos elernentos. sisternatizando el 
interrogatorio y preguntando especificarnente: el antecedente de 
enferrnedades infecciosas, reurniticas, parasitarias. palhdicas. 
alergicas. antecedentes en cada uno de 10s padecirnientos y 
sisternas. antecedentes quirurgicos y antecedentesgineco- 
obstetricos. 
En relacion con 10s antecedentcs gineco-obstetricos, es rnuy 
irnportante saber cuando se inicib la rnenstruaci6n. el nlirnero de 
ernbarazos, el nurnero de partos y de productos perdidos. la 
duracion de 10s ernbarazos. la existencia de padecimientos 
ginecologicos especificos: corno quistes del ovario operados. 
ernbarazos extra-uterinos, cesareas, hallazgos de lesiones malignas. 
histerectornia o resecciones rnarnarias por neop!zsia, ingestion de 
anovulatorios sobre todo cn ciertos casos de ictericia y de turnores 
hepaticos. 
Despues de 10s antecedentes debe hacerse el interrogatorio 
dela dieta. valorando si es adecuada en su contenido, para el 
peso del paciente, y para su padecirniento. (La exploraciu~~ ;,,led 
se expone en el capitulo siguiente). 
1. Jeslis Villalobos Perez 
De hecho se inicia la exploracion fisica desde el primer contact0 
del medico con el paciente: al escucharlo, al saludarlo pudiendose 
apreciar; si est6 tranquil0 o angustiado. SI esta palido, si presenta 
disnea. s i esti sudoroso. si esta icterico, puede apreciarse hedor 
hepatico, aliento urernico. cetonico. Estos y rnuchos ejernplos mas 
se pudieran enunciar a proposito la irnportancia de la inspecci6n 
general en la cual deben contribuir no solarnente la vista sino 
tarnbien el olfato y en el resto de la exploracion la palpacion, la 
percusion y la auscultaci6n. 
Es asi corno la ictericia conjuntival y de la piel orienta hacia el 
diagnostico de un padecirniento de origen hepatico, de vias biliares 
o hernatologico por la palidez: la disnea y lataquicardia que pueden 
orientar hacia el diagnostico de anemia. El aliento urernico hacia 
un padecirniento de origen renal, el hedor hepatico junto con 
bradipsiquia, la asterixis o el estado de coma, hacia un 
padecirniento de origen hepatico, el aliento acetonico hacia una 
acidosis, entre otras de tip0 diabetico. 
Es irnportante seguir un rnetodo definido para hacer la . , exp!zr-:::n srclenacla del p;;i~~ii. y no cometer ornisiones. 
Los errores por un exarnen incornpleto o por ornisi6n pueden 
ser mas graves a veces que la omision de conocimientos, ya que el 
hallazgo de un hecho siernpre debe inducir al medico a encontrar 
una explication para el rnismo. 
La inspecci6n general 
Perrnite apreciar si el paciente se encuentra adelgazado. febril. 
sudoroso, palido. icterico. astenico, con facies dolorosa, adern& 
de 10s hechos enunciados previarnente. Por inspeccion general se 
puede apreciar tambien la actitud del paciente, la disnea y la 
cianosis. rnuchas veces el crecimiento abdominal y el edema, las 
erupciones cutaneas, petequias, equirnosis, telangectasias. 
variaciones en la rnarcha, temblor de diferente naturaleza que 
tarnbien puede apreciarse al saludar at paciente asi corno la 
hiperterrnia o la hipoterrnia y la hiperhidrosis. 
Cabeza 
En primer lugar la exploracion de la cara perrnite apreciar la 
coloracion de la piel entre otras la debida iaericia que cuando es 
real se rnanifiesta en las conjuntivas. Es necesario para apreciar 
debidarnente a la ictericia ver al enferrno con luz natural o con luz 
blanca y saber diferenciarla de la coloracion arnarillenta debida a 
depositos de grasa en el ojo. por lo que hay que hacer que el 
2aciente vuelva la vista hacia arriba. Si se trata de dcp6sitos de 
grasa, se desplazan hacia arriba y se puede apreciar la coloracion 
real en el globo del ojo. Es facil diferenciar la ictericia de la 
xantornatosis debida a hipercarotinernia por el hecho de que dicha 
carotinernia nunca da coloracion arnarilla de las conjuntivas y 
solarnente da cierta coloracion a la piel tend~endo al color naranja 
y al arnarillo. La ictericia tambien se rnanifiesta de rnanera rnb 
clara en las mernbranas rnucosas fundarnentalrnente debajo de la 
lengua y en las palrnas de las rnanos, aunque esta tarnbien se 
puede apreciar en la carotinernia. 
Si se aprecia ictericia conjuntival hay que preguntar si hay 
coluria ya que cuando se trata de hiperbilimbinernia indirecta 
por heniolisis no hay coluria puesto que no hay elirninaci6n. de 
bilirrubina indirecta por la orina: en carnbio en las ictericias de 
origen parenquirnatosos u obstruaivo biliar se presenta coluria. 
Ojos 
Adernb de I2 existencia de ictericia. se puede apreciar la palidez 
en las conjrrntivas y ei aspect0 rnisrno de 10s ojos. Cuando hay 
exoftaln~os, s i se encuentra concomitanteinente temblor. 
taquicardia y sudoracion asi corno crecirniento de la glindula 
tiroides se puede establecer el diagnostico de bocio con 
hipertiroidisrno. 
La.existenria de rniosis con ausencia $e reflejo pupilar debe 
hacer pensar en Iues, lo rnismo que la ausencia de reflejos a la luz. 
La anisocoria generalrnente es producida por cornpresion del 
simpatico unilateral. Se puede apreciar en el iris el arc0 senil. El 
hallazgo de una Iinea blatiquecina alrededor del iris producida 
por EI sii~drome de hipercalcernia es debida a la ingestion do 
cantidades abundante de leche o de calcio. arc0 senil y arc0 por 
deposit0 de cobre. 
Pueden encontrarse petequiasis en algunos casos de 
endocarditis bacteriana. 
El estudio de fondo de ojo es de gran utilidad desde el punto 
de vista neurologico, nefrologico. endocrino (principalmente por 
lo que se refiere a diabetes), en padecirnientos cardiovasculares y 
en la hipertension arterial. Sin er~~bargo, se puede considerar al 
procedimiento hasta cierto punto especializado, aunque debe saber 
practicarlo todo medico general. 
La apreciacion de opacidad a nivel de cristalino perrnite 
establecer el diagr?ostico de catarata dcbiendo siernpre precisarse 
su causa. 
Nariz 
Deben investigarse las arborizaciones sobre la rnisrna, frecuente 
en 10s enfermos cirroticos. Debe valorarse el estado de la rnernbrana 
rnucosa, si hay secreciones y su naturaleza. la presencia de polipos 
y las obstrucciones. 
La presencia de rinitis cronica puede explicar la leng~a 
saburral. la sequedad de boca 's presentan 10s enfermos de