2 pacial CIRUGIA I (1)

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NODULO TIROIDEO
· La tiroides es una glándula neuroendocrina, situada en la cara anterior del cuello y hacia su base. Está formada por dos lóbulos que se unen en la línea media por un istmo.
· Es responsable de producir las hormonas que regulan la mayoría de las funciones metabólicas, la triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) y su vez es regulada por la hormona estimulante de la tiroides (TSH) que se produce en la hipófisis.
· Nódulo tiroideo es la presencia de una o más lesiones, que son focales(bien localizada), palpables o visibles en estudio de imagen, y que difieren de la estructura del parénquima tiroideo.
Anecoica o hipoecoica- aire, liquidEstamos hablando de um o ecograma
Hiperecoica--: tejido duro, hueso
 en esta imagen miramos meio blanca, es un tejido duro, un nodulo de tejido duro. Pero se al derredor fuera blanco, y dentro completamente negrito, diciamos que era una imagen hipoecoica o anecoica, lo que significa que la tireoide esta con un nodulo liquid. Nodulo quistico (lleno de liquido).
· Problema muy común pero la mayoría de ellos son benignos.
· Aunque la gran mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, una pequeña proporción de los nódulos tiroideos si pueden ser cáncer de tiroides.
· En población con alta ingesta de yodo se ve una prevalencia de 5% en mujeres y 1% en hombres.
CAUSAS
· Los nódulos tiroídeos son mas comunes en las mujeres que en los hombres y las posibilidades de desarrollarlos se incrementan con la edad. Personas mayores de 40-50 anos es importante indicarle una ecografía de cuello. Muchos más casos tiene alteraciones, de tipo tiroidea. 
· Solo unos pocos nódulos tiroideos se deben a cancer de tiroides.
Un nódulo tiroideo tiene más probabilidades de ser canceroso si usted:
· Tiene un nódulo duro.
· Tiene un Nódulo adherido a estructuras cercanas. (traquea, nervio laríngeo recurrente, faringe, laringe)
· Tiene antecedentes familiares de cáncer de tiroides.
· Tiene voz Ronca. ( significa que ya está invadiendo toda la laringe, afectación nerviosa)
· Es menor de 20 años o mayor de 70.
· Tiene antecedentes de exposición a la radiación en cabeza y cuello.
· Es de género masculino.
· No siempre se encuentran las causas de los nodulos tiroideo, pero pueden abarcar:
Enfermedad de Hashimoto
Deficiencia de hierro en la alimentacion
SÍNTOMAS, son puras D.
· Tos
· Disfagia, dificultad de deglutir tubo digestivo
· Disfonía, fonación tubo respiratorio
· Disnea, tracto respiratorio
· Dolor alteración nerviosa
· Hipersensibilidad en el cuello, es que ver con la masa, invadiendo la estructura adyacente, es una cancerosa 
· Dolor súbito continuo (asociado a hemorragia en un nódulo quístico, es que ya tenga tido una neovascularizacion en esta masa)
FACTORES DE RIESGO
No confundir con el riesgo de cáncer, que es donde hablamos del hombre
· Más frecuente en mujeres
· Edad <20 años o >70 años
· Sexo masculino = maligno
· Malignidad en jóvenes 2 veces más alta que en adultos
· El riesgo de cáncer de tiroides se incrementa en pacientes ancianos y del genero masculino.
· Múltiples lesiones (benignas o malignas)
· AF de enfermedad tiroidea benigna o maligna (cáncer medular de tiroides, neoplasia endocrina múltiple tipo 2, tumores papilares tiroideos familiares, enfermedad de Cowden, síndrome de Gardner, complejo de Carney).
· Tratamientos que involucren la región cervical (radiación de cabeza y cuello)
· La presencia de nódulos en la niñez y adolescencia (probabilidad de malignidad)
El riesgo de cáncer no es más alto en nódulos solitarios que en lesiones multinodulares, y frecuentemente la presencia de microcarcinomas son carentes de datos clínicos relevantes durante la evaluación. Es decir que la cantidad de nódulos, no tiene que ver con la malignidad de la enfermedad.
SIGNOS DE MALIGNIDAD
· Historia previa de radiación de cabeza y cuello
· Historico Familiar de cáncer de tiroides
· Edad <15 años <45 años
· Gênero masculino
· Nódulo de > 4cm
· Crecimiento rápido del nódulo
· Nódulo fijo (invasión en órganos adyacentes)
· Consistencia firme y dura
· Márgenes irregulares durante la palpaciónLo que hacer cuando encuéntranos un nódulos? 
1- Identificar se es quístico o solido
2- Se es liq—hacer aspirado
3- Se es solido – hacer BAFF(biopsia con aspiración aguja fina)
· Adenomegalias en cuello 
· Disfonía
· Disfagia
· Tos
CLASIFICACIÓN 
· Benignos 65% = QUISTES (liquido, que sea anecoico o oscuro) Y NÓDULOS COLOIDES
· Sospechosos (de malignidad) 20%
· Malignos 5%
· No diagnósticos 10%
EXPLORACIÓN FÍSICA
· Palpación de la glándula tiroides
· Nódulos duros
· Consistencia arenosa
· Fijados a estructuras contiguas
· Valoración de la cadena cervical linfáticos
· Ganglios del triángulo posterior
DIAGNOSTICO
Biopsia por aspiración con aguja fina: 
· Prueba más importante en la valoración de masas tiroideas 
· Puede realizarse con/sin guía ecografía.
· El resultado de la BAAF puede ser diagnostico (adecuado) o no diagnostico (inadecuada).
· Adecuada o diagnostica
· Mínimo de 6 grupos de células foliculares bien preservadas, que contengan un minimo de 10 células cada grupo.
· No diagnosticas o inadecuadas 
· Contenido quístico
· Contenido hemático
· Técnica deficiente en la preparación de laminillas
 Biopsia guiada por US (ULTRASONOGRAFIA)
· Nódulo tiroideo no palpable < 1cm
· Nódulo tiroideo asociado a ganglio cervical
· Biopsia guiada por palpación no diagnostica
ESTUDIOS DE LABORATORIO( La mayoría permanece eutiroideo)
· Concentraciones séricas de TSH
· Hipertiroideo = malignidad 1%
· Tiroglobulina sérica
· Concentraciones demasiado altas = cáncer tiroideo metastásico
· Útil para el seguimiento de los pacientes que se sometieron a tiroidectomía total por cáncer tiroideo.
· Valoración en serie de personas que recibieron tratamiento no quirúrgico
Concentraciones séricas de calcitonina (PARATIROIDE)
· 0 – 4pg/ml
· Cáncer tiroideo medular, dan estas alteraciones 
· Antecedente familiar de cáncer tiroideo medular
· NEM-2 neoplasia endocrina multiple
· Si TSH es normal, no repetir
· La calcitonina debe ser medida si la BAAF o la HF (historico familia) sugieren cáncer medular de tiroides. 
· Si TSH es baja (<0.5uUI/ml), medir T4 libre (12 – 18pmol/L) y T3 libre (3 – 9pmol/L)
· Si TSH es alta (> 5.0uUI/ml), medir T4 libre y antiTPO
IMÁGENES
Ecografia,Util en la deteccion de nodulos tiroideos impalpables.
· Diferenciar solidos de quisticos y linfadenopatia adyacente
· Identificar caracteristicas de nodulo que aumenta el riesgo de malignidad.
Desplazamiento traqueal producido por nódulo tiroideo izquierdo
GAMMAGRAFÍA TIROIDEA
· Es un examen de que utiliza un marcador de yodo radiactivo para evaluar la estructura y el funcionamiento de la glándula tiroides.
· Actualmente se recomienda 
· Valoración de nódulos tiroideos solo en sujetos con nódulos tiroideos foliculares según la BAAF y supresión de la TSH
· Hiperfuncionantes (fríos) 
· Hipofuncionantes (calientes)
NODÚLO NO FUNCIONAL (FRÍO): La glándula presenta una lesión única, irregular, bien localizada. Afecta solo un lóbulo, la concentración total puede ser normal, se visualiza en más de una proyección.
NODÚLO FUNCIONAL (CALIENTE): Existe una zona con mayor concentración del trazador, puede inhibir total o parcialmente el tejido tiroideo sano, se observa en más de una proyección. 
ADENOMAS
· Lesión solitaria, esférica y encapsulada
· Bien delimitada del parénquima tiroideo circulante
· Adenomas foliculares = 3cm hasta 10cm
· Se presentan como una masa unilateral indolora
· Se encuentran durante exámenes físico rutinario
· Los de mayor tamaño pueden tener síntomas locales
CARCINOMAS, tipo de lesión que nos avisa de cáncer, y se lo px puede o no ser tratado
· La mayoría de los casos aparecen en adultos
· Los carcinomas papilares pueden aparecer en niños- raros
· Carcinoma papilar: 75 – 85%, son la gran mayoría, y los mas comunes, y representa los tipos de carcinomas en general.
· Carcinoma folicular: 10 – 20%
· Carcinoma medular: 5% mas agresivo
· Carcinoma anaplásico: < 5%
TRATAMIENTO
· Tumores malignos tiroidectomía
·Quistes tiroideos simples: aspiración 75% de los casos
· Si el quiste persiste después de 3 intentos se recomienda lobectomía tiroidea unilateral; también lobectomía para quistes mayores de 4cm y quistes complejos con componentes sólidos y quísticos = malignidad 15%.
Como hace? Tu vas con una eco se tu quieres, agarres una branula, la punciona e la aspira, coloca guantes estériles, hace una antisepsia en la piel, coloca un transductor para ayudar a ver, es importante el uso de una ultrasonografía para no puncionar una arteria, o pasar en la traquea
HIPERTIDOIDISMO
Anatomía La tiroides Es un órgano impar, medio simétrico, situado en la cara anterior del cuello, en la unión de su tercio inferior con los dos tercios superiores, se apoyan en la parte anterior del conductos laringotraqueal. La tiroides tiene una color gris rosada, consistencia intermedia, mide 7 cm de ancho por 3 de alto y 18 mm de grueso, variando según los individuos, edad, y el sexo. Su peso en el adulto es de 25 a 30 gramos (calculado con ecografia).
Histología: posee una estructura en lóbulos que están separados por tejido conectivo, por el cual transcurren los vasos sanguíneos a los cuales se liberan las hormonas ya procesadas. Los lóbulos contienen a los folículos, que están formados por las células foliculares, formando un epitelio simple cubico.
Estas células son las cubicas, que sucede la sangre esta ahi cerquita, y hay unas células este medio que van a capitar el yodo por medio de una bomba de iodo, este iodo va a Salir de los vasos sanguíneos., y introducirse dentro de las células foliculares, que llevan ellos hacia dentro, dentro de estas celelulas foliculares(estimulada pela TSH), hay una enzima llamada tireperoxidase, ella une los iodos, trasformando ellos en monoiodotiroxina y diiodotiroxina, haciendo congoglomerado 
Si se une 1 monoiodotiroxina y 1 diiodotiroxina= triiodotonina
Si se une2 diiodotiroxina= tetrayodotironina
Fisiología: la tiroide participa en la producción de hormonas, especialmente tiroxina (T4), y triyodotironina (T3). También puede producir (T3) inversa.. estas hormonas regulan el metabolismo vasal y afectan el crecimiento y grado de funcionalidad de outros sistemas del organismos, el yodo es un componente esencial, tanto para T3 como para T4. La unidad básica de la tiroides es el folículo cuyo componente fundamental es la tiroglobulina
.Mecanismo de secreción de la hormona tiroidea Hipotalamo= genera hormona liberadora de tiroides, secreta ello, q va a hipofisis estimulando hormona estimulantes de la tiroides (TSH), que va hasta la tiroides estimulando la secreción de T3 o T4.
Pero cuando ya tenemos un nivel de t3 y t4, ellos inhiben la hipófisis, están reguladas por un feedback negativo
Pero EN EL HIPERTIROIDISMO este feed back, tiene alteración.
Se es que tenga un nodulo, ello se encarga de producir mucha hormona T3 y T4, porque este nódulo es solitario no funciona en base del control de TSH, se estimula solo. Es lo primario 
Tumor en la hipófisis, produciendo mucho tsh en este caso, vaya aumentar la tsh, es secundario .
Tomor en el hipotálamo, va alterar la tsh, es hipertiroidismo terciario
Hipertireoidismo primario
 T3/T4
TSH
Hipertireoidismo secundario
 T3/T4
N o TSH
Hipotireoidismo primario
 T3/T4
 TSH
Hipo- secundario terciario
 T3/T4
N o TSH
Que es el hipertiroidismo? Enfermedad causada por la producción excesiva de la hormona tiroidea causando estado hipermetabolico, conocido por tirotoxicosis. Puede ser debido a un exceso de estímulo de TSH o excesiva producción de T3 y T4.
Aqui esta las manifestaciones unos câmbios en la personas que tenga la enfermedad
Efeito Wolff-Chaikoff= iodo induciendo hipotiroidismo
Fenômeno de Jod- Basedow= iodo induciendo hipertiroidismo, es cuando adm iodo en el paciente
DIFERENCIAL 
Tireotoxicose: síndrome clínica decurrente (secundario) de la exposición de tejido corporales a altas concentraciones de hormonas tirodianos. Puede ocurrir con a siéntese hormonal por la glándula y tejido extratiroidianos(no solamente la glándula está produciendo), liberación después inflamación o mismo por la ingestión accidental o iatrogénica de hormonas. (Todo organismo es afectado por la hormona tiroidea )
Hipertiroidismo: termo reservado solo para situaciones en que la tiretoxicose sea resultante de la producción sustentada de hormonas tiroidea. No vale inflamación transitoria ni tireotoxicose exógena.
Estes dos son diferente, la hiper es resultante de la tirotoxicose.
	Ojos 
	Ojo fijo característico con retracción palpebral(lid lag)
	Piel, cabello, uña 
	Piel caliente lisa, sudores excesiva, prurito, cabello fino y sedoso, eritema palmar, queda de cabellos, separación de la una del respectivo lecho ungueal (onicolise- una plummer)
	Cardiovascular
	Palpitación, PA divergente, taquicardia sinusal, arritmia atrial (fibrilación),soplos sistólicos, hiperfonese de B1. ICC de alto débito, exacerbación de condiciones preexistente, como angina
	Respiratorio 
	Disnea, hiperventilación, capacidad vital reducida (enflaquecimiento de la musculatura respiratoria),atrito de Means –Lerman (ruido sistólico sobre el según espacio intercostal izquierdo, durante la espiración, resultante del atrito entre la pleura normal y lo pericardio hiperdinamico.
	Musculo esquelético 
	Fatiga, miopatía, flaqueza proximal, desmineralización del hueso, artralgia, parálisis periódica 
	Gastrointestinal 
	Aumento del apetito, hiperperistaltimo, hiperdefecacion, dispepsia, nausea, disfunción hepática.
	Neurológico
	Se pone nervioso, labilidad emocional, hipercinesia, insomnio, tremo en las manos y lengua, facilitación para crises convulsivas, hiper-reflexia. 
	Metabolismo intermediario
	Aumento de la taja metabólica basal, intolerancia al calor, catabolismo aumentado(emagrecimento, perdida muscular), mayor degradación de la insulina (empeora la diabetes ), lipolisis exacerbada,
	Hematológico 
	Aumento de eritropoyesis e del volumen plasmático (hematocrito normal), aumento de sensibilidad a la warfarina (catabolismo de factores dependientes de la vitamina K), esplenomegalia y hiperplasia timica.
	Reproducción 
	Oligomenorrea y amenorrea, perdida de libido, disfunción eretil.
	Examen de laboratorio
	Hipercalcemia (por la desmineralización osea)/calciuria, hipoproteinemia
elevación de ALT, fosfatasi alcalina, enzima convetidora de angiotensina y ferritina, reproducción del colesterol, microcitosis
	
	MANIFESTACIONES CLÍNICA DE LA TIROTOXICOSE.
La tirotoxicose, no es una regla en el hipertiroidismo, pero el hipertiroidismo puede ser causa de tirotoxicose
Causas de TIROTOXICOSIS
	a) Asociada al hipertireoidismo
	b) No asociada al hipertiroidismo 
	Secreción excesiva del TSH
· Adenoma hipofisario(hiper central)
· Resistencia a las hormonas de la tiroides 
	Enfermedad inflamatoria (rompimiento del folículo con liberación hormonal)
· Tiroides subaguda
· Tirecidite crónica de Hashimoto (fase aguda)
· Uso del amiodarona 
	Estimulo anormal del tiroide
· Enfermedad graves 
· Tumor trofoblastico (mola hidaiforme)
· Inducida por lo iodo (Jod - Basedow)
	Fuente extratiroidea de la hormona 
· Tiretoxicose facticia ou exógena 
· Tejido tiroideo ectópico (estroma ovariano y metástasis activa del carcinoma folicular funcionante)
	Tejido tiroideo autónomo 
· Adenoma toxico (enfermedad de Plummer)
· Bocio multinodular toxico 
	
ENFERMEDAD DE GRAVES: 
· Es la causa más común de hipertiroidismo. 
· Es causado por anticuerpos que incrementan la sensibilidad y estimulan los receptores de TSH.
· En la forma clásica se asocia con manifestaciones típicas de alteraciones oculares tirotoxicosis
· Puede evolucionar para hipotiroidismo después de décadas.
· Bocio difuso
· Acropaquia (dedos en palillo tambor): aumento de volumen en las porciones distales de los dedos. Secundario a una disminución del metabolismo, que no hay un suficiente oxígeno para poder realizar un metabolismo anaeróbico adecuado por lo tanto se genera una serie de alteraciones a nivel distales.· Oftalmopatia tireoidea: tienes una retracción palpebral, aumento del tejido secúndate conjuntivo de la región ocular, hay un embolsamiento de la región ocular.
· Dermatopatia mixedema pretibial: antes de la tibia que originan edemas, lesiones en la región anterior de la tibia. Solamente esas lesiones pretibial van esta lesionadas.
· Bocio difuso, acropaquía, oftalmopatía e dermatopatia son importantes considerar cuando nosotros va diagnosticar la enfermedad de graves. Se encontrar eses 4 signos pode ser una enfermedad de graves (90%) 
· ¿COMO CONFIRMAR? Para diagnosticar la enfermedad de graves la patología debe está en la glándula tiroidea, para que o problema esteja en la glándula tiroidea tienes que ser un hipertiroidismo primario, T3 y T4 libres están aumentadas, la TSH va esta disminuida (porque como el t3 y t4 están aumentados hacen con que supriman la actividad de TSH donde allá en la apófisis). Caso la TSH esteja elevada vamos está hablando de un hipertiroidismo secundario.
· Valor de TSH: (desvíos de la función tiroidea). 
· Valor de T3 y T4 libres: (t3 > en graves e bocio nodular / t4 predomina en la tiroiditis subaguda indolora). 
· Ultrasonografía: (identificar nódulos, quistes). 
· Anticuerpo anti receptor de TSH: (útil p/diferenciar graves de hipertiroidismo posparto).
INMUNOGLOBULINAS 
· TRAB ANTICUERPOS PARA EL RECEPTOR TSH EN LA TIROIDES 90% 
· ANTI TPO 
· ANTI TG
CAPTACION DE YODO RADIOACTIVO RAIU 
· Es alto en la enfermedad de graves 
· Es negativo o bajo en las tiroiditis
TRATAMIENTO
· B-Bloqueadores: disminuir los síntomas relacionados con hipermetabolismo, como la taquicardia, palpitaciones, temblor, ansiedad, etc. 
· Metimazol y Propiltiouracil: bloquean la producción de la hormona tiroidea. No impiden el efecto de la hormona liberadora ya producidos y almacenados, y puede pasar semanas con tratamiento de estas hormonas preproducidas. 
· Soluciones yodadas: reducir temporalmente los síntomas de cualquier causa en aproximadamente 24 horas. Se utiliza principalmente en casos severos. 
METIMAZOL Y PROPILTIOURACILO 
· GRAN TENDENCIA A LA AGRANULOCITOSIS 
· PROPILTIOURACIL (1º TRIMESTRE) 
· METIMAZOL (2º/3º TRIMESTRES)
PROPILTIOURACIL (COMP. 100mg)
· Dosis de ataque 4 – 8 semanas: 300 – 600mg/día, en 3 tomadas
· METIMAZOL (TAPAZOL, COMP. 5 – 10mg)
· Dosis de ataque 4 – 8 semanas: 40mg/día en 1 – 2 tomadas.
· Manutención: 2,5 – 10mg/día en 1 tomada
· En casos especiales, las drogas también pueden ser administradas pela vía retal.
ABLACIÓN RADIOACTIVA
· El yodo 131 es recogido por la tiroides y destruye su tejido en lugar selectivamente, la corrección es de 75 % de los casos.
LA CIRUGÍA SE CONSIDERA LA MEJOR ALTERNATIVA TERAPÉUTICA EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES: 
· En los adenomas tóxicos que permiten la lobectomía y la curación clínica para preservar suficiente tejido normal. 
· En el bocio multinodular tóxico con síntomas compresivos o causando problemas estéticos significativos. 
· Cuando hay una posibilidad razonable de que un nódulo es maligno. 
· Cuando hay hipertiroidismo que indica paratiroidectomía simultáneamente. 
· En bocios voluminosos es generalmente la mejor alternativa.
TIROIDECTOMIA 
· Sospecha de neoplasia 
· Bocio grande 
· Prepararse 
· Drogas 6 meses antes 
· Yodo 7 a 10 dias antes
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN LAS PRINCIPALES CAUSA DE HIPERTIROIDISMO 
	
	Cuando sospechar
	Como confirmar o quitar 
	Opciones de tratamiento
	
Enfermedad de Graves
	· Representa el 80% de los casos de hipertiroidismo 
· Proptosis es 50%
· Mixedema pretibial 5%
· Bocio leve a moderado, difuso, elástico y sin dolor
	· TSH suprimido
· T3 y T4 libre elevados
· Anticuerpos antirreceptores de TSH
· Ultrasonido: aumento difuso y homogéneo
· Cintilografia: captación alta y homogénea
	· Control con metimazol o propiltiouracil
· Ablación radioactiva que es la mejor alternativa (excepto en el embarazo)
· Orbitopatia: corticoterapia, inmunodepresores (radioterapia)
· Dermatopatia: corticoide tópico. 
	
Bocio Multinodular Toxico 
	· Es la segunda causa más común
· Puede tener un inicio tardío en relación al bocio cuando algunos nódulos se tornan funcionantes 
· Puede ser precipitado por drogas como el yodo.
	· T3 y T4 pocos elevados
· TSH < 0,1
· Nódulos múltiples en ultrasonido
	· Controlar los síntomas con metimazol o tiouracil y B-bloqueadores
· Cura definitiva con ablación radioactiva
· Cirugía es indicado en casos seleccionados
	
Adenoma Toxico Isolado
	· Menos de 1% de los casos
· Nódulo generalmente benigno
· Puede crecer para el mediastino
	· Nódulo generalmente palpable 
· Ultrasonido nódulo isolado
· Cintilografia: captación alta localizada.
	· Cirugía (nodulectomia, lobectomía)
· Inyección de alcohol.
	
Tireoiditis subaguda
	· Puede ser viral o bacteriano
· Aumento de la tiroides (dolorosa, sensible, dura)
· Dolor puede irradiar hasta la oreja, garganta y mandíbula
· Puede a ver fiebre. 
	· Palpación: tiroide dolorosa y más rigida
· Ultrasonido: aumento difuso homogéneo, útil para diferenciar abcesso y câncer
· T4 libre aumentado y TSH disminuida al inicio.
	· Generalmente, el hipertiroidismo es transitorio (2-8 semanas)
· Puede ser controlada sintomáticamente con B-bloqueador
· Aspirina o Naproxeno para el control del dolor
· Tiroxina temporaria puede ser necesaria
	
Hashimoto 
	· Raramente provoca hipertiroidismo inicial y evolui con hipertiroidismo transitorio en 40% de los casos
· Bocio poco doloroso y firme
	· Fase hipertiroidea con TSH bajo y T4 libre elevado
· Anticuerpos positivos
	· En la fase de hipertiroidismo, controlar síntomas con B-bloqueadores y vigiar el hipotireoidismo
· Cirugía excepcionalmente es indicada.
	
Adenoma de Hipofise
	· Bocio
· Exceso o falta de hormona de crescimiento, prolactina y ACTH 
	· TSH muy elevada con T4 elevada
· Puede a ver aumento de prolactina, hormona de crecimiento y ACTH.
	· Controlar con B-bloqueadores y Metimazol
· Análogos de somatostatina puede reducir la secreción de TSH en 80%
HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo es el cuadro clínico que expresa la disminución en la producción o en la utilización periférica de las hormonas tiroideas.
FISIOPATOLOGIA
La falta de HT produce enlentecimiento general del metabolismo, una disminución de la generación de calor y descenso en la síntesis proteica, pero con una disminución mayor del catabolismo que de la síntesis de determinadas sustancias que tienden a acumularse (lípidos plasmáticos, mucopolisacáridos cutáneos). 
CLASIFICACIÓN
Hipotiroidismo primario:
· Cuando la lesión asienta en la glándula misma se denomina hipotiroidismo primario, el cual representa entre el 90 y el 95% de todos los casos y tiene entre sus principales causas a los:
1. Procesos autoinmunitarios,
2. El déficit o exceso de yodo en la dieta 
3. El hipotiroidismo iatrogénico:
· Tras el empleo de yodo radioactivo
· La tiroidectomía,
· La radioterapia o
· Los antitiroideos.
Hipotiroidismo secundario:
Al hipotiroidismo que aparece cuando una lesión hipofisaria da lugar a una menor síntesis y liberación de TSH, se le denomina hipotiroidismo secundario, entre las principales causas del mismo están:
· El panhipopituitarismo por síndrome de Sheehan
· Las neoplasias
· La cirugía 
· La radioterapia en la base del cráneo
Hipotiroidismo terciario:
El hipotiroidismo terciario es poco frecuente se debe a la disminución en la secreción de hormona liberadora de tirotropina por procesos que infiltran el hipotálamo, como:
· El craneofaringioma
· El hamartoma
· La sarcoidosis
HIPOTIROIDISMO PERIFERICO
Es una enfermedad hereditaria, en la que aparece resistencia de los tejidos diana a la acción de las hormonas tiroideas.
TIROIDES DE HASHIMOTO
· Es una enfermedad autoinmune, es decir, el sistema inmune ataca al propio organismo (autoanticuerpos antitiroideos). Causando la inflamación de la glándula tiroides.
· Los anticuerpos y la respuesta inmune activada actúan para atacar y destruir el tejido tiroideo del paciente.
· La enfermedad es mucho más común en mujeres que en hombres y puede ser hereditaria
· Laenfermedad comienza con un gradual aumento de la glándula tiroides y desarrollo de hipotiroidismo
· Caracterizada por una infiltración de linfocitos
· Autoantígeno desencadenante: tiroglobulina, peroxidasa tiroidea.
CUADRO CLÍNICO
· Síntomas neurológicos:
· Bradipsiquia
· Bradilalia
· Voz de tono grave
· Somnolencia
· Hipotimia
· Arreflexia aquiliana, que constituye un sello distintivo
· Calambres e hipertrofias musculares
· La ataxia cerebelosa en los casos graves
· Manifestaciones en piel y faneras:
· La piel se muestra seca, áspera, fría, dura y mixedema
· Las uñas crecen lentamente y las heridas demoran en cicatrizar
· El pelo se torna grueso y quebradizo
· Facie apática, amarillenta, con aspecto abotagado, debido al mixedema periorbitario y se aprecia caída de la cola de las cejas.
· Manifestaciones cardiovasculares:
· Bradicardia sinusal
· Disminución de la intensidad de los ruidos cardiacos
· Aumento de tamaño de la silueta cardiaca por derrame pericárdico
· Hipertensión arterial en el 10% de los casos
· Angina de pecho, debido a la mayor incidencia de hipercolesterolemia.
· Manifestaciones digestivas:
· Constipación
· Íleo paralítico
· Megacolon mixedematoso
· Manifestaciones ginecológicas:
· Hiperpolimenorrea
· Sangrado intermenstrual o
· Amenorrea
· Disminución de la libido
· Infertilidad
· Sistema respiratorio:
· La respiración lenta y superficial
· La apnea del sueño
· El derrame pleural
· Alteraciones del metabolismo:
· Disminución del metabolismo energético
· Disminución del metabolismo basal
· Intolerancia al frio y baja temperatura basal
· Alteraciones sanguíneas:
· Anemia
· Hipercolesterolemia
· Disminución de la eritropoyetina, vitamina B12 y en la absorción de hierro.
DIAGNOSTICO POSITIVO
· Estudios analíticos:
· En todo paciente con sospecha clínica de hipotiroidismo el diagnostico positivo se hace mediante la confirmación con las evidencias analíticas.
· T4 libre TSH = hipotiroidismo primario
· T4 libre TSH normal o = hipotiroidismo secundário
· Si al estimular com hormona liberadora de tirotropina se obtiene respuesta de TSH, el paciente presenta hipotiroidismo terciário.
· Niveles altos de T4 y TSH el hipotiroidismo es periferico.
· Estudios imagenológicos:
· En la ecosonografía del tiroides se evalúa el patrón ecogénico y el tamaño de la glándula
· En la TAC contrastada de silla turca se podrán encontrar lesiones hipotálamo hipofisarias
· En la gammagrafía tiroidea se evidencia el funcionamiento glandular y la presencia de nódulos fríos y calientes.
· DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
· El hipotiroidismo bien establecido es un cuadro clínico con pocas imitaciones y el diagnostico no es difícil de sospechar. No obstante deben tenerse en cuenta como diagnósticos diferenciales: el síndrome nefrótico y el síndrome de Down, que pueden simular el síndrome en el neonato y en el niño.
· COMPLICACIONES:
· La complicación más temida del hipotiroidismo es el coma mixedematoso, la que debe ser sospechada en: pacientes de larga evolución que tras la exposición al frío o a una infección comienzan a presentar:
· Estupor
· Coma
· Hipotermia
· Bradicardia extrema
· Hipotensión arterial
· Depresión respiratória
· Convulsiones
HIPOTIROIDISMO EN NIÑO
· La falta de HT tiene efectos muy graves en los fetos y en los recién nacidos, el hipotiroidismo grave de la infancia se denomina cretinismo.
· Los niños con agenesia tiroides, pero cuya madre es normal, presentan al nacer un desarrollo cerebral normal, aunque tienen retraso en la maduración esquelética.
· Tras el nacimiento los niños ya no dependen de las HT de la madre y esto va a producir un retraso mental grave, somnolencia, estreñimiento, llanto ronco y piel seca, el cierre de las fontanelas se retrasa y la osificación de los huesos es irregular.
TRATAMIENTO
· Administración de tiroxina sódica: iniciarse con dosis bajas de 25 a 50 microgramos/día subiendo progresivamente hasta alcanzar la dosis de 100 – 300mg/día
· Valorarse: T4 libre y la TSH para evaluar la eficacia del tratamiento.
Cáncer de Tiroides
Recordar: 
Nódulos, masa en el cuello, que podemos dividir en 2 quístico (podemos drenas caso vuelta 3 veces, hacemos cirugía), o solido (citología con BAFF).
Se fuera carcinomar papilar, medular, aplasico dejamos ahí
O en su defecto podemos tener una alteracion que se llama cancer folicular—cirurgia inmediatamente 
El baff (citología) no da un dx, pero no lleva a una conducta.
El cáncer Es una enfermedad por la que se forman células malignas cancerosas en los tejidos de la glándula tiroidea.
Tipode de cancer de tiroides:Son bien diferenciados
Carcinoma papilar- 70%, más común 
Carcinoma folicular -20%
Carcinoma anaplasico – 5%Peores complicaciones, y lo anaplasico es mas agresivo, y lo medular es familiar
Carcinoma medular -5%
Linfoma tiroideo – raros, tiene relación con tiroiditis de Hashimoto 
Síntomas del cáncer de tiroides:
· La aparición de un protuberancia en el cuello 
· Dolor frecuente en el cuello o en lo oídos 
· Tener dificultades para tragar
· Tener problemas para respirar con normalidad, o sufrir asma constantemente
· La voz se vuelve ronca
· Padecer una tos que no se relaciona con haber cogido frio ni catarros.
· Muchas personas no notan ningún síntoma y es el medico el que descubre el tumor en un análisis rutinario.
Causas del cáncer de tiroides y Características de los nódulos:
· Exposición a radiaciones, principalmente cuando esto ocurre durante la infancia, pueden pasar hasta 40 años desde la irradiación hasta la aparición del cancer, la incidencia de cáncer aumenta con la dosis de radiación recibida.
· Los niveles muy elevados de TSH pueden influir en el crecimiento de algunos de los carcinomas que se desarrollan a partir de bocios.
· El 20% de los carcinomas medulares presenta un mecanismo de transmisión hereditaria.
· El linfoma tiroideo se asocia con la tiroiditis de Hashimoto.
· Antecedentes familiares de cáncer de tiroides o MEN2 endoplasia endocrina múltiple (asociación de carcinoma medular de tiroides, mas hiperparatiroidismo, mas feocromocitoma). 
· Tener más de 70 años o menos de 20
· Ser hombre 
· Nódulo palpable reciente, de crecimiento rápido indoloro
· Ronquera o parálisis de las cuerdas vocales. Se debe a invasión de tejido
· Tamaño de más de 4 cm.
· Adenopatía palpable. Algún ganglio en el cuello
· Fijación a estructuras profundas ( no desplazables con la deglución)
Carcinoma papilar 
Es el cáncer más común de glándula tiroides 
Causas
· Se puede presentar en la infancia, pero casi siempre se observa en adultos entre edades de 30 y 50 años.
· La causa de este cáncer se desconoce. Es posible que involucre una anomalía genética.
· La radiación incrementa el riesgo de desarrollo de este tipo de cáncer. La exposición puede ocurrir a raíz de: tratamiento de radiación externa en altas dosis al cuello, especialmente durante la niñez, empleados para tratar cáncer infantil o algunas afecciones benignas de la infancia.
· Cuerpos de psamoma, son calcificaciones están presente, en el carcinoma papilar, nos ayuda en la orientación clínica, durante una eco..
· Crecen lento, sin dolor 
Posibles complicaciones 
· Extirpación accidental de la glándula paratiroides, que ayuda a regular los niveles de calcio en la sangre
· Daño al Nervio recurrente 
· Diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos (raro)
· Diseminación del cáncer a otros sitios – metástasis 
Tratamiento es tireodectomia, 
< 2cm: hacer tireoidectomia parcial
>2cm: hacer tireoidectomia total
Carcinoma folicular 
· Representa entre el 10% y 15% del total de los canceres de tiroides, tiende a darse en pacientes algo mayores que en el cáncer papilar, siendo la edad media del diagnóstico de 48 a 53 años , mayormente en mujeres. En lugares que el iodo es deficiente.
· Histológicamente, destaca su similitud con la arquitectura folicular de la celular normal y por la formación de una capsula.
· En un 90% de los casos es solitario en vez que multicentrico, el diagnostico de malignidad depende de si llega a infiltrar el espesor completo de lacapsular y sobre todo de si se fa invasión vascular o hematógena. 
· Crecimiento rápido, lleva directo a la cirugía 
· Tratamiento es tireodectomia, 
< 2cm: hacer tiroidectomia parcial
>2cm: hacer tiroidectomia total
Carcinoma anaplasico 
· Dentro de los carcinomas no diferenciados de tiroides al carcinoma anaplasico es el más indiferenciado.
· Es una lesión altamente maligna y, a diferencia de los carcinomas diferenciados, invade rápidamente las estructuras adyacentes y da metástasis a distancia.
· Afortunadamente, representa solo el 2-5% del total de los canceres de tiroides, y sueles presentarse en edades avanzadas, con mayor frecuencia e personas mayores de 60 años, especialmente mujeres.
4d- dolor, disnea, disfagia, disfonía, indica invasión de los tejido adyacentes.
Tratamiento: paliativos 
Traqueostomía, porque el px va presentar síntomas obstructivos 
Puede realizar radioterapia para disminuir el volumen.
Carcinoma medular 
· Es un cáncer de glándula tiroides que comienza en la células, denominadas células “C”, que liberan una hormona llamada calcitonina.
· Puede ocurrir en familias debido a mutaciones genética, por lo que todo paciente de medular tiene que someterse a una prueba genética. 
· Cuando el cancer medular de tiroides aparece solo en un miembro aislado se habla de carcinoma medular de tiroides (CMT) y si se presenta e mas miembros de una familia se habla de CMT familiar.
· Puede relacionar con carcinoma medular de tiroides, hiperparatirodismo, feocromocitoma, son el NEM neoplasia endocrina multiple
Calcitonina> 100 pg/ ml sospechar de metastasis
Causas 
· La causa del carcinoma medular tiroideo (CMT) se desconoce.
· A diferencia de otros tipos de cáncer de la tiroides, es menos probable que este tipo de carcinoma sea causado por radioterapia al cuello aplicada para tratar otros cánceres durante la infancia.
· Hay dos formas de carcinoma medular tiroideo:
· Carcinoma medular tiroideo esporádico, el cual no se transmite de padres a hijos.
· La mayoría de estos carcinomas son esporádicos. Esta forma afecta principalmente a los adultos mayores. Carcinoma medular tiroideo hereditario, el cual se transmite de padres a hijos.
· Usted presenta un riesgo mayor de padecer este tipo de cáncer si tiene:
· Un antecedente familiar de este tipo de carcinoma - Antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple (NEM) . Historia previa de feocromocitoma, neuromas de la mucosa o hiperparatiroidismo. 2A
Linfoma de tiroides 
· Se presenta en muy pocas ocasiones en la glandula tiroides 
· Son canceres que se originan de los linfocitos, el tipo principal de células del sistema inmunitario.
· La mayoría de los linfocitos se encuentran en los ganglios linfáticos, los cuales son grupos de células inmunitarias del tamaño de un guisante esparcidos por el cuerpo (incluyendo la glándula tiroides).
Los factores de riesgo:
· El PTL es tres veces más común en mujeres que en hombres. Por lo general ocurre entre las edades de 50 y 80 anos, con un pico de incidencia en los últimos años 60.
· Los pacientes con tiroiditis linfocítica crónica ( principal asociativo tiroiditis de Hashimoto) tienen un mayor riesgo de desarrollar LPT.
· Sin embargo, la mayoría de los pacientes con enfermedad de Hashimoto no desarrollan LPT.
Diagnóstico del cáncer de tiroides:
-Para llegar al diagnóstico del cáncer de tiroides se necesita un estudio histológico (examen de los tejidos), y los datos que orientarán para determinar de qué tipo de carcinoma se trata serán las características de cada tumor que se han comentado anteriormente.
Normalmente el diagnóstico comienza por el hallazgo de un nódulo en la zona anterior del cuello, y hay una serie de signos y síntomas que inicialmente hacen sospechar malignidad en un nódulo tiroideo:
· Antecedentes de irradiación cervical.
· Edad inferior a 20 años o superior a 60 años.
· Sexo masculino.
· Nódulo único.
· Nódulo mayor de 4 cm de diámetro.
· Aparición reciente.
· Crecimiento rápido.
· Consistencia pétrea.
· Presencia de adenopatias cervicales.
· Signos y sintomas de compresión. Los 4d
· Invasión de estructuras cervicales próximas.
Pruebas diagnosticas:
Analítica sanguínea. (Tiroglobulina, tiropexidasa)
Ecografía. y la puncion com la aguja fina, se dar similiar a celular foliculares, vamos a cirurgia porque es rapido su crecimento.
Gammagrafía tiroidea: Clasifica los nódulos tiroideos,
Según su captación del radioisotopo, en:
· Nódulos "fríos" o no captantes (80 85%), 
· Isocaptantes (15%) o
· Hipercaptantes (5%).
 Los tumores malignos suelen ser "fríos" aunque no siempre se cumple este requisito, por lo que es necesario realizar, como se ha comentado, el análisis histológico.
PAAF: la punción-aspiración con aguja fina:
Tratamiento del cancer de tiroides:
A modo de resumen, el tratamiento básico de los diferentes cánceres de tiroides es el siguiente
· Carcinomas papilar y folicular: tiroidectomía casi total, administración de lodo 131 y hormonas tiroideas a dosis supresoras de la TSH.
· Carcinoma Anaplásico: radiaciones externas, quimioterapia.
· Carcinoma medular: tiroidectomía total con eliminación ganglionar.
· Linfoma: radiaciones externas, quimioterapia.
Trauma: fisiológico, secundario
Lesión por alteraciones estructurales o desequilibrio a Exposición aguda a varias formas de Energía.
· Mecanica
· Electrica
· Térmica
· Química
· Radioactiva
Se el paciente sufre un accidente de transito, en esta situación estamos hablando de una energía mecánica, pero se es electrocutado es una energía eléctrica, se es que tenga una quemadura tenemos un trauma térmico, pero tiene que tener necesariamente un desequilibrio estructural fisiológico
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
· Presenta Lesiones Multisistemicas, Que Presenten Un Riesgo De Vida Para El Paciente
· Policontuso: solamente son observados, no necesita monitorización, no hay compromiso de vida 
· Paciente con 2 o más contusiones, sin afectación de órganos y sistemas
· No comprometen la vida
MORTALIDAD TRIMODAL
1- Segundos a minutos del evento: 50% óbitos
Laceración de aorta, trauma cardiaco, lesiones de médula espinal o tronco
 • Solo podemos reducir la mortalidad con medidas preventas
2- Minutos a horas del accidente 30% óbitos, hacer manejo
· Hemorragia: rotura esplénica, laceraciones hepáticas, fracturas pélvicas
· Hemoneumotorax
· Hematoma epidural y subdural – ir al quirófano
· La mortalidad se reduce evaluación rápida y adecuada, medidas de resucitación hora de oro
3. Horas a días del accidente: 20% óbitos
· Sepsis (demora pero cuando se instala, la mortalidad aumenta) y disfunción sistémica de múltiples órganos
· Px ya internado
· MONITORIZACION DEL PACIENTE 
ayuda a tener parámetros de signo vital a todo momento monitor multiparametrico, que nos dar los signos vitales a cada momento 
El número 137 es lo ecg
Lo rojo es la presion arterial, que es abajo del número 34, y debajo de ella la saturación 
Lo blanco que es lo numero 34 es frecuencia respiratoria
oximetro 
estes electrodos dan las características electrocardiográficas del pacien, los 2 primeros debajo del hombro, los otros en la línea media clavicular, y lo neutro que se coloca en el apófisis tifoideo mediamos presión arterial media que estea acima de Mmhg para que la perfusión sea adecuada, vamos ver se el px esta con trauma o solo está policontuso
a) VÍA AÉREA Y PROTECCIÓN DE COLUMNA CERVICAL primero lugar, antes mismo de poner en el monitoreo. Tiene que hacer los dos al mismo tiempo. Vamos hacer una extensión e se tuviera una alteración colocarle un collarín. 
· Prioridad en el esfuerzo de resucitación
· Columna cervical
· Protección y estabilización por fracturas óseas o lesiones medulares
· Collar cervical y plancha rígida, también ayuda para que se tenga una parada cardiaca ayuda en la RCP avanzado.
· Retirar collar en pacientes alertas, sin dolor cervical, sin alcohol o drogas, examen neurológico normal. Les pide que no haga movimiento bruto
· En caso de no cumplir lo anterior, permanece collar y Solicita radiografía cervical.· Considerar en traumas multisistémicos, alteración de conciencia, trauma cerrado encima de la clavícula, son bastante complicado.
Evaluación de la vía aérea 
1-Debemos hacer preguntas: que ayuda a saber si el paciente está hablando, se está es una gran característica: significa que la via aérea está permeable sin existencia de un cuerpo extraño. Y también que está orientado en tiempo espacio y tiempo. Esta consciencia. 
Señor está bien? O preguntar su nombre
Se preguntamos y la respuesta del paciente es ronco, cuidado!! Podemos está frente a presencia de algún cuerpo extraño.
Se preguntamos y no tiene respuesta de ningún modo también se piensa que estamos de frente a uno cuerpo extraño y tenemos que evaluar con mucho cuidado, evaluamos la boca antes de llegar a la vía aérea.
· Evaluar narina y boca 
Se tiene: quemadura, químicos, tierra, piedra narina 
Alimentos, se los dientes están completos, se hay sangre boca
Hay riesgo que lo paciente te muerda
Cuando revisemos respiración: hacer la maniobra M.E.S: mirar, escuchar, sentir.
· Mirar, nariz, boca, tórax.
· Escuchar, ronco, 
· Sentir px está sacando el aire, la exhalación. Y la mayor temperatura del aire.
Px con obstrucción de la via aérea, tiene que retirar lo cuerpo extraño.
Se no es posible retirar lo cuerpo extraño. debemos tener una conducta MANEJO: manera imediacta en la emergencia podemos optar por una cricotireodotomia, que es lo deseño que esta siendo realizado en la membrana cricotiroidea localizada entre lo cricoides y el tiroide, identifica ella y hace la puncion con una branula o aguja de gran calibre, lo que ayuda a introducir aire a los pulmones. Es insuficiente pero es necessario, para que o paciente suporte hasta hacer una traqueotomia.
Pero de otra manera, hay tenido lo cuerpo extrano y hau podido retirar, pero hay tenido mucha secrecion, y lo px no responde, sobretodo en una broncoaspiracion, una vez que no estea siendo introduciendo aire en los pulmones, que es que podemos hacer?
Colocar uno tubo orotraqueal en el px, se es que no haga cuerpo extraño desde la boca hasta la glotis, y ventilarlo por ahí con ambu. es una forma de proteger la via aerea.
Resumiendo para manejo del a): cricotireodotomia, traqueostomia, tubo orotraqueal.
b) RESPIRACIÓN 
· Cianosis de las mucosas 
· Saturación de oxígeno 
· Frecuencia respiratoria 
· Simetría del tórax
· Radiografía de tórax 
 px con hemotorax, impide la respiración, vamos escuchar una abolición de las bases pulmonares 
o una neumotórax cuando el corazón esta pequeño, e los espacio se llena de aire o abolición total. Se está todo lleno de aire
 no hay trauma bronco vascular.
CAUSA DE MORTALIDAD EN LA B? Pneumotorax abierto, Tórax inestable, Pneumotorax hipertensivo
· Pneumotorax abierto 
· Tórax inestable es cuando hay dos o mas fracturas en dos o más seguimiento continuo, lo que altera la parrilla torácica, respiración paradójica, que lo px no puede respirar de manera habitual, cuando miete aire las costilla entran, e cuando expele el aire las costilla van a salir.
· En este caso mas que todo lo mayor problema es la dolor por la fricción que va a tener las costillas.
· Pneumotorax hipertensivo neumotórax simple
Neumotórax a tensión, ES CUANDO hay compromiso de la vasculatura y una desviación de la tráquea y aumento en la presión de las venas.
Manejo 
La sonda torácica llena la sangre que se encuentra en los pulmones.
Curativo en forma de C
Instalación de un tubo de pleurostomia 
 permite la salida del aire 
c) CIRCULACION 
· Pulso
· Presión arterial 
· Color de la piel 
· Nivel de conciencia 
· Diuresis 
Nos ayuda a evaluar cómo está hemodinamicamente el paciente, perdida de liquido.
	
	
	GRADO I
	
	
	GRADO II
	
	
	GRADO III
	
	
	GRADO IV
	
	Perdida de sangre ml
	Hasta 750
	750 a 1500
	1500 a 2000
	>2000
	Perdida de sangre %
del volumen
	Hasta 15%
	15 a 30 %
	30 a 40%
	>40%
	Frecuencia de pulso
	<100
	>100
	>120
	>140
	Presión arterial
	Normal
	Normal
	Disminuida
	Disminuida
	Presión del pulso
	Normal o
aumentada
	Disminuida
	Disminuida
	Disminuida
	Frecuencia
respiratoria
	14 a 20
	20 a 30
	30 a 40
	>35
	Debito urinario(ml/h)
	>30
	20 a 30
	5 a 15
	Despreciable
	Estado mental/SNC
	Ligeramente ansioso
	Medianamente ansioso
	Ansioso, confuso
	Confuso, letárgico
	Reemplazo liquido(REGLA3;1)
	Cristaloides
	Cristaloides
	Cristaloides y sangre
	Cristaloides y sangre
Causa del SHOCK? Hipovolémico 
Cual el origen de la hipovolemia? Trauma abdomial avaliamos, a la inspección mirar se hay equimosis, se hay hematoma, herido pulso cortante, escuchar se hay ruido aéreos, palpar se hay masas
· Abdomen (bazo, vasos abdominales, hígado)
· Fracturas pélvicas intestinales 
· Hemotorax masivo, es cuando sale mas de 2000ml hasta 25000, en el momento de colocar el tubo, o hay salido 1000 mls, pero en el transcurso de las horas.
Manejo 
Acceso intravenoso, donde vamos colocar, coloides o soluciones, o sangre. Pero primero es importante calificar el tipo de shock del paciente.
CONTROL DE LIQUIDO ?
· Buen balance hidroelectrolítico 
· Cuantificar perdidas ver diuresis, colocar sonda follen
· Cuantificar ingresos , cuidado para no poner mucho líquido e endematizar lo pulmón 
· Revalorar los síntomas frecuentemente 
· Monitorización cardiopulmonar 
d) INCAPACIDAD-- ESTADO NEUROLOGICO 
· Escala de coma de Glasgow: motora, verbal y ocular 
· Tamaño de las pupilas 
· Movimiento de extremidades 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
	Ocular
	4 espontanea
	3 orden verbal 
	2 dolor 
	1 no responden
	
	
	Verbal 
	5 orientado y conversando 
	4 desorientado y hablando
	3 palabras inapropiadas
	2 sonidos incomprensibles 
	1 ninguna respuesta 
	
	Motora
	6 orden verbal obedece
	5 localiza el dolor 
	4 retirada y flexión 
	3 flexión anormal decorticacion 
	2 extensión 
decerebracion
	1 ninguna respuesta 
ACV, aneurisma cerebral, tumores, menigitis y encefalitis, mas peligroso, hipertensión intracraneal.
Pilo.. inidociclitis, antipiscoticos, sx de claude bernad horner, nicotina, antihistaminicos y opiaceos (tramadol, morfina)
Atropia, glaucoma agudo, alteración del III par craneal, alteración del SNC y psicotrópicos (cocaína, anfetamina)
Etiologia 
anisocoria
Miosis 
midriasis
isocoria
	Lo que acontece con px que tiene problema a nivel del snc?
Tenemos que estudiar la doctrina de Monro Kellie, que nos va dicir se tenemos un cráneo hipertensivo. 
· Debemos manejar presiones entre 5-20 cmH2O, o 3-15 mmhg
· Liquido cefaloraquideo 
· Sangre 
Lo que pasa es que cuando tiene un trauma el cerebro comienza a hincharse, y disminuye el sangre (hipoperfusión cerebral) y el LCR 
e) EXPOSICION Y CONTROL DE AMBIENTE
· Desvestir a la víctima y revisar de pies a cabeza
· Región dorsal 
· Región perineal 
· Traumas penetrantes 
· Calentar al paciente 
· Cubierta o bolsas 
· Soluciones tibias 
NEUMOTORAX A TENSIÓN
1. ¿En una radiografia el que encontramos?
borde del pulmón
trama broncovascular
ausencia de trauma vascular
pulmón pequeño, colapsado
desviamiento de la traquea e del mediastino
2. ¿Cuál el tratamiento inmediato para un neumotórax hipertensivo?
Inmediato: descompresión torácica con aguja (toracocentesis)
Definitivo: drenagem el agua (toracostomia)
3. Toda la clínica que tiene el paciente diagnostica un neumotórax hipertensivo, ¿cuál son esas clínicas?
Murmurio vesicular reducido
Hipertimpanismo
Enfisema subcutâneo
Hipotensión
Yugugencia yugular
4. O que va causar un shock obstructivo?
Va causar una disminución del gasto cardiaco que sucede a una hipotensión, disminución del aporte venoso que va llevar a una hipoperfusión.
5. ¿Cuál es la clínica más característica de un neumotórax hipertensivo?
Desviación de la traquea
Disminución del murmurio vesicular
Yugugitación yugular
Hipotensión
Hiperresonancia
6. ¿Qué es una toracoStomia?
Pequeña abertura para la instalación de drenagem de torax o un tubo de torax para después se conectar a un sello de agua. Se introduz en 5 espacio intercostal entra la línea anterior y la línea axial media.
QUEMADURAS
1. Hombre 23 años, con quemadurasde 3º grau en toda la extensión anterior del tronco y miembros inferiores ha una hora. La pérdida hídrica en esta fase se caracteriza por:
Aumento de la permeabilidad vascular
2. En pacientes con grandes quemaduras, la causa primaria de shock es:
Aumento de la permeabilidad capilar
3. Entre las situaciones especificas en las alternativas, cuál es la mayor demanda de energía (kcal/kg/día)?
Quemaduras de tercero grau o el gran quemado 
4. Considerando pacientes vitimas de quemaduras pode se afirmar que:
a) Las quemaduras em la región dorsal costuman presentar peor pronostico (FALSO) 
b) Quemaduras químicas deben ser tratadas inicialmente con neutralización (FALSO)
c) Antibioticoterapia endovenosa debe ser instituida ya en la sala de atendimiento inicial para todos los tipos de quemaduras (FALSO)
d) La reepitelización dependerá de la manutención de glándulas sebáceas y sudoríparas, bien como de los folículos pilosos. (VERDADERO)
OBS: Partes generales de una quemadura: zona coagulación, zona de estese, zona de hiperemia.
5. ¿Qué complicaciones podemos encontrar en las quemaduras eléctricas?
Cardiovascular: choque hipovolémico secundario, infarto agudo del miocardio, hipertensión, miocarditis.
Respiratorio: lesión por inhalación, neumonía, S.I.R.A, edema pulmonar.
Renal: insuficiencia renal, mioglobinuria.
Gastrointestinal: ulcera de Curling, disfunción hepática, una alteración de los hepatocitos por la descarga eléctrica que ha tenido.
Endocrino: hemorragia suprarrenal, desequilibrio insulina, glucagón.
Neurologico: encefalopatía por quemaduras, intoxicación con monóxido de carbono, convulsiones, coma.
6. Defina Frostnip y Frostbite:
Frostnip: es reversible, lesión que aparece más vermelha en la piel y que va afectar apenas a epidermis.
Frostbite: no reversible, afectación en la dermis (superficial), en la epidermis va a formación de vesículas. En la parte profunda va tener una costra negra, o sea, perdida de vida de la piel.
7. Signos de quemaduras en las vías aéreas
Dermaquisação dessas zonas
Ronqueira
Esputo carbonoso
Insuficiencia respiratoria
8. Cuales es la diferencia entre una ESCAROTOMIA y una FACIOTOMIA
Faciotomia: procedimiento quirúrgico en lo cual la facie es cortada para avaliar la presión y tratar la perdida de la circulación en un área de tejido o musculo. Va ser un procedimiento para salvar miembros cuando utilizados para tratar el síndrome compartimental.
Escarotomia: procedimiento quirúrgico utilizado para renovar los tejidos duros y desvitalizados que son llamados de escaras. Ejemplo: quemadura grave asociada a una ulcera de presión.
TRAUMA ABDOMINAL
Trauma abdominal cerrado: no hay una solución de continuidad.
Trauma abdominal abierto: no penetrante y penetrante.
Trauma abdominal penetrante: de acordó con el ATLS, los órganos más frecuentemente envueltos en las lesiones por arma de fuego son: intestino delgado 50%, colon 40%, hígado 30% y estructuras vasculares abdominales 25%. Arma blanca: hígado 40%, intestino delgado 30%, diafragma 20% y colon 15%.
1. Tres indicaciones principales de la laparotomía por arma blanca en la cual nosotros tenemos que operar el paciente.
Shock
Peritonitis (se tiene irritación peritoneal)
Evisceración
2. ¿Cuáles es el órgano más afectado en un trauma abdominal cerrado?
1º Bazo
2º Hígado
OBS: en el trauma abdominal abierto el órgano más afectado es el intestino delgado (por armas de fuego), hígado (por arma blanca). Se no dicen se el trauma es abierto o cerrado o se foi por arma blanco o de fuego se diz que el órgano más afectado es el hígado.
3. Datos para saber se el paciente está hemonidicamente estable
Frecuencia cardiaca alta, frecuencia respiratoria alta, pulso, porcentegem de hemorragia, hipotensión (más importante), diuresis baja.