3ra Clase SALUD_PUBLICA_Y_EPIDEMIOLOGIA

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SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGIA
MSP. JUAN MANUEL RAMIREZ CARRIZALES
INDICE
UNIDAD 1 SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGÍA	1
1.1-	Concepto	1
1.2-	Objetivos	3
1.3-	Funciones	4
1.4-	Campos de acción	4
1.5-	Relación con otras ciencias	6
UNIDAD 2 SISTEMA NACIONAL DE SALUD	7
2.1- Organización	8
2.2-	Objetivos	9
2.3-	Funciones	9
2.4-	Actividades	10
UNIDAD 3 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD	11
3.1- Concepto	11
3.2- Proceso salud-enfermedad	11
3.3- Periodo pre-patogénico	14
Ocurre antes de las manifestaciones clínicas y depende de las condiciones del medio ambiente, el agente y el huésped. Representan para el huésped los factores de riesgo, que pueden ser de dos clases: endógenos (condiciones genéticas, inmunitarias, anímicas, etc.) y exógenos (el medio ecológico, que depende del agente). Este período ocurre antes de la enfermedad, lo que nos permite saber cuándo aparecerá para poder contrarrestarla.	14
3.4- Periodo patogénico	14
3.5	– Niveles de prevención y medidas de control	15
3.6	Concepto de Causa y factores de riesgo	18
3.7	Asociación no causal	22
3.8 Asociación causal	22
3.9 Teoría de Multicausalidad	27
UNIDAD IV INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA	28
4.1 Vigilancia Epidemiológica	28
4.2 Panorama Epidemiológico	35
4.3 Epidemiología descriptiva, tiempo, lugar y persona	38
4.4 Estudios de prevalencia (Observacional, Descriptivo corte transversal Ambigüedad temporal)	40
4.5 Casos y controles	42
4.6 Cohorte	43
4.7 Ensayo clínico controlado (Experimental)	44
4.8 Métodos de recolección y elaboración de datos	46
4.9 Análisis y Presentación de datos	48
UNIDAD V ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES	51
5.1 Panorama epidemiológico	51
5.2 Historia natural	52
5.3 Factores de riesgo	54
5.4 Medidas de control	54
UNIDAD VI SANEAMIENTO AMBIENTAL	57
6.1 Estructura demográfica de la población y principales indicadores	57
6.2 Conceptualizacion y antecedentes históricos	58
6.3 Agua	63
6.4 Alimentos	66
6.5 Excretas	68
6.6 Basura	75
6.8 Fauna nociva	84
6.9 Actividades de saneamiento ambiental, urbano, industrial y en unidades de salud	86
UNIDAD 1 SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGÍA
1.1- Concepto
Definición de salud pública: la salud pública es la disciplina encargada de la protección de la salud a nivel poblacional; busca mejorar las condiciones de salud de las comunidades mediante la promoción de estilos de vida saludables. 
La salud pública también debe gestionar los recursos para asegurar que sus servicios llegaran a la mayor cantidad de gente posible.
La salud pública se define como la ciencia y arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud de la sociedad. La salud pública organiza los servicios para diagnóstico y tratamiento de las enfermedades para su rehabilitación. 
La epidemiología es la disciplina científica que estudia la distribución, frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones humanas. 
La epidemiología se considera una ciencia básica de la medicina preventiva y una fuente de información para la de salud pública. La epidemiología estudia, sobre todo, la relación causa-efecto entre exposición y enfermedad. Las enfermedades no se producen de forma aleatoria; tienen causas, muchas de ellas sociales, que pueden evitarse. Por tanto, muchas enfermedades podrían prevenirse si se conocieran sus causas.
Contexto Histórico, Los inicios. 
	
La relación entre la medicina y la salud pública es tan estrecha que la revisión histórica del desarrollo de esta disciplina se mezcla inevitablemente con el de la medicina.
En la medicina China (2697 ac), ya existe evidencia de un enfoque preventivo (en 2650 ac se publica el Nei-Ching en el que figuran la viruela y métodos para su prevención). Igualmente la civilización egipcia incorpora aspectos relacionados con el saneamiento; los hebreos incluyen, en la ley mosaica, el Levítico, primer código de higiene, escrito el año 1500 ac.
Período primitivo o sacerdotal
En Grecia, la patrona de la salud pública fue Hygieia o diosa de la salud (siglo IV ac). En la civilización helénica, el cultivo del cuerpo era el principal objetivo de la prevención y uno de los sacerdotes de aquel dios, Hipócrates, fue el que dio base científica a la Higiene, según se estudia en su famoso tratado "De los aires, las aguas y los Lugares En la civilización Romana el saneamiento del medio ambiente junto con el cuidado del cuerpo era la mayor preocupación sanitaria
Período de las grandes epidemias
En el período medieval con la emergencia de las grandes epidemias, relacionadas al incremento en las comunicaciones, en el comercio, conflictos bélicos y cruzadas se desarrolla el concepto de la caridad asistencial. Abundaron las calamidades dando lugar a que en el siglo XVIII se crearan organismos y métodos de prevención Introductorios
La edad media tuvo afecciones epidémicas diversas. Entre ellas el Fuego de San Antonio, el Sudor Inglés y la Peste Bubónica.
La primera de ellas consistía en una gangrena de brazos y piernas que obligaba a la amputación de los miembros afectados. Esta peste apareció en el año 945 en Francia y se mantuvo hasta1495.
El Sudor Inglés, cuya etiología nunca se conoció, apareció en el año 1845 en Gales y Londres.
Provocaba una brusca muerte en medio de fiebre alta, calofríos, vértigos y dolor de cuello. Tal enfermedad desapareció con la misma velocidad con la que surgió en esta zona.
La Peste Bubónica o Peste Negra, vino desde el Asia en 1347 dejando millones de víctimas en Mongolia y China. Afectó luego a la India, Constantinopla y Grecia, para entrar de lleno a Europa, extendiéndose a Italia, España, Suiza y numerosos países de este Continente.
Dos siglos después Lancisi establece la "teoría miasmática" ,cuyo planteamiento supone que la causa de la enfermedad infecciosa es debida a los "miasmas o emanaciones producidas por las letrinas, alcantarillados y acequias. Se supone que el riesgo de contraer enfermedades infecciosas está relacionado con la exposición a "ambientes miasmáticos" cargados con material mórbido. A las enfermedades infecciosas que poseían este mecanismo de transmisión se les llamó genéricamente "pestes".
La cuarentena se comenzó a aplicar en 1348, cuando la peste negra asoló Europa, y fue producto de la observación de que dicha enfermedad llegaba por vía marítima a las grandes ciudades por Hipócrates.
Período científico
Sin duda, una de las grandes contribuciones al desarrollo del llamado "método epidemiológico" es aportado por John Snow, anestesista inglés, cuyo brillante pensamiento logra determinar las posibles causas de la aparición del cólera en Londres, precisando incluso el posible mecanismo de transmisión e intuyendo las características que a su juicio "la sustancia mórbida" debía tener para explicar la diseminación de la enfermedad. Snow va más allá, y propone sensatas medidas de control de orden ambiental que tienen vigencia aún en nuestros días
Período social
Se comienzan a establecer los criterios esenciales para la aplicación de elementos de prevención primaria, secundaria y terciaria, incorporando el concepto de participación de otros sectores ajenos históricamente al quehacer de salud. (Leavell y Clark 1957 La disciplina comienza a sentir la presión de problemas emergentes, vinculados con el desarrollo industrial, tales como enfermedades crónicas y degenerativas.
Período contemporáneo
Se caracteriza por una orientación importante hacia la organización y estructuración de sistemas de atención de salud, los que tienden a organizarse con un carácter integral. En ellos debiera ser posible materializar una concepción multidisciplinaria en el control de las enfermedades. Se introducen conceptos complementarios a los históricamente desarrollados. Emerge el concepto de enfermedades crónicas (su presencia es ya insoslayable en la sociedad), en las cuales las disciplinas constituyentes de la salud pública requieren de un enfoque diferente.
1.2- Objetivos 
Sus objetivos se basan más que nada en:
· Prevenir enfermedades: Evitarque en la comunidad surjan enfermedades que después puedan ser el origen de una pandemia.
· Educar a la comunidad: Hay que enseñarle a la comunidad a tomar las medidas necesarias de salud como la higiene, tipo de alimentación saludable y con esto tratar de prevenir las enfermedades.
· Una atención especializada a cada paciente: Puede ser porque ya está enfermo y debe tener un cuidado para evitar el deceso de la persona enferma y así también evitar que la enfermedad pueda contagiar. 
· Mantener la salud: mantener la salud es muy importante, esto podría ser implementando vacunas que prevengan enfermedades; y si las enfermedades ya están en el paciente tratar de controlarlas o erradicarlas.
· Incrementar acciones preventivas: Estas serian las vacunas para evitar enfermedades o por ejemplo con lo del dengue las acciones preventivas de sector podría ser que el sector salud hace una campaña para limpiar los patios de las casas y así eliminar donde se acumule el agua de la lluvia, fumigar, etc.
1.3- Funciones 
Las funciones esenciales de la salud pública son el conjunto de acciones que deben ser realizadas con fines concretos, para mejorar la salud de las poblaciones.
Las funciones esenciales de la salud pública son:
1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud.
2. Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños en la población.
3. Promoción de la salud.
4. Participación de los ciudadanos en la salud.
5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación, y gestión en materia de salud pública.
6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública.
7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública.
9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectiva.
10. Investigación en salud pública.
11. Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud. 
1.4- Campos de acción 
La medicina preventiva y la salud pública han sido definidas por la Asociación Internacional de Epidemiologia en 1988 como: “ campo especializado de la práctica médica, compuesto por diferentes disciplinas, que emplean técnicas dirigidas a promover y mantener la salud y bienestar, así como impedir la enfermedad, la incapacidad y la muerte prematura”. 
Es una combinación de ciencias, habilidades y creencias, dirigidas al mantenimiento y mejora de la salud de todas las personas, a través de acciones colectivas y sociales. Se desarrollan entre otras, las siguientes funciones:
· Administración y gestión de servicios sanitarios
· Vigilancia epidemiológica
· Estudios y análisis epidemiológicos
· Planificación, programación y evaluación
· Investigación y docencia
· Información sanitaria e información tecnológica
La epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado" Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (ciencia) 
Aplicaciones y Usos de la epidemiología
El desarrollo permanente del método epidemiológico y su cuerpo de conocimientos ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los cuales se detallan a continuación:
1. Medición del nivel de salud de poblaciones
· Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios y la prioridad para la asignación de recursos.
· Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades.
· Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias.
· Identificación de grupos de riesgo en la población.
· Determinación del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad.
2. Descripción de la historia natural de la enfermedad
· Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados.
· Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes. Identificar extensión de periodos de etapa pre-sintomática.
· Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin intervenciones.
3. Identificación de los determinantes de las enfermedades
Este objetivo de investigación busca establecer la relación entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud. Esto debiera permitir distinguir entre:
· Asociaciones de dependencia estadística - entre dos o más eventos, características o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal y,
· Determinantes, vale decir, factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud. Estos son factores que tienen una relación causal directa con problemas de salud.
4. Control y prevención de la enfermedad
· Removiendo o eliminando agentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo de diseminación y sitio de acción
· Protección del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) " Incrementando la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la resistencia biológica)
· Modificación del comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables.
5. En la selección de métodos de control y prevención:
· Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo.
· Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiología analítica)
· Métodos efectivos para el control y prevención (estudios experimentales).
6. Planificación y evaluación de servicios de salud 
En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la utilización histórica. La planificación lógica y la efectiva administración de los servicios de salud dependen de la estimación de las necesidades y de las demandas estimadas. Para esto se requiere información referente a :
· Identificación de los principales riesgos para la salud de la comunidad
· Conocimiento de la eficacia de las intervenciones
· Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas
7. Otros campos
· Lectura crítica de información científica
· Predicción de escenarios sanitarios
· Estudio de la forma en que se distribuyen los recursos de acuerdo con las necesidades de la población
· Aplicación de sus métodos al escenario clínico.
1.5- Relación con otras ciencias
La salud pública y la Epidemiología son disciplinas encargadas de proteger y mejorar las condiciones de salud en la población, mediante la promoción de la salud, haciendo campañas, investigaciones, (Farmacología) etc., para que esto se lleve a cabo es necesaria la cooperación de especialistas de variadas ramas de la medicina y otras disciplinas como: biología, farmacología, química, ciencias sociales sociología, economía, antropología, psicología, administración, entre otras.
Se requiere saber cómo se distribuye la enfermedad en función del tiempo, del lugar y de las personas. Trata de determinar a lo largo de los años, si la enfermedad ha aumentado o disminuido (Bioestadística); si su frecuencia en un área geográfica es mayor que en otra (Demografía), y si las personas que tienen una determinada enfermedad muestran características diferentes a los que no la tienen (Sociología, Economía, Antropología, Psicología).
UNIDAD 2 SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El Sistema Nacional de Salud mexicano es definido como un conjunto de entidades públicas —federales y estatales—, del sector social y del privado que prestan servicios de salud a la población que reside en el territorio de México. Fue establecido después de la reforma a la Ley General de Salud mexicana de febrero de 1984.
El surgimiento del Sistema Nacional de Salud está relacionado con la reforma sanitaria que se ha implementado gradualmente en el país a partir de la década de 1980, después de la crisis financiera que llevó al borde de la quiebra al estado mexicano. Para poder enfrentar esta situación de enfermedades en el gobierno mexicano suscribió una serie de compromisos con organismos financieros multilaterales como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, entre los quese encontraba precisamente el desmantelamiento de los servicios estatales de salud y la implementación de un sistema de orientación liberal que permitiera la participación de actores privados en el campo de la salud.
Uno de los objetivos centrales del Sistema Nacional de Salud es integrar los diversos servicios de salud existentes en el territorio mexicano bajo la coordinación de la Secretaría de Salud. Esto se podrá alcanzar mediante la desconcentración de las funciones de prestación de servicios de salud, que son traspasados a los organismos de salud estatales y a los servicios privados mediante subrogación. De esta manera la Secretaría de Salud federal jugaría el papel de entidad financiera y administradora del Sistema Nacional de Salud. En las primeras décadas del siglo XXI, este proceso continúa, aunque la Secretaría de Salud solo presta servicios sanitarios en los hospitales nacionales de referencia.
El Modelo de Atención Integral de Salud, bajo las directrices que establece
el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2013-2018 y el Programa
Sectorial de Salud (PROSESA), incorpora los avances y lecciones aprendidas
de modelos desarrollados con anterioridad (de 1985 a 2014), a nivel
federal y estatal, por las instituciones públicas que integran el Sistema
Nacional de Salud.
La equidad busca restablecer la justicia en condiciones de desigualdad y de vulnerabilidad. La equidad se refiere a que: el acceso a la atención de salud, a los ambientes saludables y el trato en el sistema de salud tienen que ser de acuerdo a las condiciones y necesidades particulares de cada persona o grupo.
La equidad en salud, implica que, idealmente, todos deben tener una oportunidad
justa para lograr plenamente su potencial en salud y, de modo más pragmático, que nadie debe estar desfavorecido para lograrlo en la medida que ello pueda evitarse.
Se reconoce cada vez más que hay disparidades sistemáticas entre la salud
de las mujeres y la de los hombres que no son consecuencia de las características
biológicas de cada sexo, sino del lugar diferente que ocupan las mujeres y los
hombres en la sociedad. Esta ubicación desigual se refleja en patrones distintos, y
a menudo inequitativos, relacionados con los riesgos para la salud, con el acceso
a los recursos y servicios sanitarios y el control sobre los mismos.
La creación del Seguro Popular, materializa la separación de funciones, evitando
la dispersión del financiamiento que debe ser ordenado, consistente, coherente
y complementario al resto de las funciones del Sistema Nacional de Salud.
La utilización de recursos debe evitar la duplicidad del gasto, y al mismo
tiempo cubrir las necesidades que se establezcan no por programa, sino por unidad de salud, que al integrarlos en una visión conjunta permitirá el cumplimiento de las metas de los programas de salud que participan en el financiamiento.
2.1- Organización
El sistema nacional de salud está constituido por las instituciones de seguridad social (IMSS, ISSSTE, y otros), que prestan servicios a sus derechohabiente. 
El sistema nacional de salud se organiza en dos niveles asistenciales: atención primaria y atención especializada en los que el acceso espontaneo de los ciudadanos y la complejidad tecnológica se encuentra en relación inversa.
· Atención primaria. Pone a disposición una serie de servicios básicos de 15 min. Desde cualquier lugar de procedencia.
· Atención especializada. Se presenta en centros de especialidades y hospitales de manera ambulatoria o en un régimen de ingreso tras el proceso asistencial, del paciente y la información clínica.
Primer Nivel de Atención. Lo constituyen las Unidades de Medicina Familiar (IMSS), Centros de Salud (CSa) y Clínicas Familiares (ISSSTE), en donde se proporcionan los servicios de salud básicos.
Son el principal escenario de la salud preventiva y es el nivel en donde se atiende y resuelve 80% de los padecimientos.
En estos centros de atención se implementan las medidas preventivas de salud pública, y se detectan las enfermedades que son frecuentes y extendidas como los cánceres de mama y cérvico uterino o de próstata, así como las enfermedades que se manifiestan en amplios grupos humanos, como diabetes, obesidad e hipertensión.
El primer nivel es la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud. Desde el primer nivel se remite, a quien así lo requiera, al segundo o tercer nivel de atención.
Segundo Nivel de Atención. Corresponde a los Hospitales Generales, Regionales, Integrales, Comunitarios; también a los Hospitales Pediátricos, de Gineco-Obstetricia o Materno-Infantiles, así como los Hospitales Federales de Referencia que se localizan en la Ciudad de México y que operan como concentradores para todo el territorio nacional. Se atiende a los pacientes remitidos por los servicios del primer nivel de atención que requieren de procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación. Exámenes clínicos, estudios radiográficos, análisis de laboratorio, interconsultas con especialistas como cardiólogos, neurólogos, nefrólogos, gastroenterólogos, etcétera, de acuerdo con la necesidad de los pacientes.
Cuando la enfermedad presenta manifestaciones físicas y se hacen evidentes los signos y síntomas se debe realizar el tratamiento oportuno para limitar el daño y recuperar la salud. Para ello se recurre, de ser necesario, a la internación, al tratamiento quirúrgico o clínico específico.
Tercer Nivel de Atención. Es la red de hospitales de alta especialidad con avanzada tecnología. Aquí es donde se tratan enfermedades de baja prevalencia, de alto riesgo y las enfermedades más complejas. En ellos se atiende a los pacientes que remiten los hospitales de segundo nivel. Son los Centros Médicos Nacionales (CMN), Unidades Médicas de Alta Especialidad (Umaes), los Institutos Nacionales de Salud, que se concentran en su mayoría en la Ciudad de México, y los Hospitales Regionales de Alta Especialidad, de los cuales existen actualmente seis en distintas regiones del país. 
2.2- Objetivos
El sistema nacional de salud es un instrumento para hacer crecientemente efectivo el derecho a la protección de la salud. Sus objetivos están contenidos en la ley general de salud (art.6) y son:
· Proporcionar servicios de salud a toda la población y mejorar la calidad de los mismos
· Contribuir al desarrollo demográfico armónico del país
· Colaborar al bienestar social de la población mediante servicios de asistencia social, principalmente a menores en estado de abandono, ancianos desamparados y minusválidos
· Dar impulso al desarrollo de la familia y de la comunidad, así como a la integridad social y al crecimiento físico y mental de la niñez
· Apoyar al mejoramiento de las condiciones sanitarias del medio ambiente
· Impulsar un sistema racional de administración y desarrollo de los recursos humanos para mejorar la salud
2.3- Funciones
Las principales funciones del sistema nacional de salud son:
· Establecer y conducir la política nacional en materia de asistencia social, servicios médicos y salubridad general, y coordinar los programas de servicios a la salud de la administración pública federal
· Crear y administrar establecimientos de salubridad, de asistencia pública y de terapia social en cualquier lugar del territorio nacional
· Aplicar a la asistencia pública los fondos que le proporcionen la lotería nacional y los pronósticos
· Organizar y vigilar las instituciones de beneficencia privada
· Planear, normar, coordinar ye valuar el sistema nacional de salud y proveer a la adecuada participación de las dependencias y entidades públicas que prestan servicios de salud
· A sí mismo, propiciara y coordinara la participación de los sectores social y privado en dicho sistema nacional de salud
· Dictara normas técnicas que quedaran sujetas a la presentación de servicios de salud en las materias de salubridad general
· Ejecutar el control sobre preparación , posesión, uso, suministro, importación, exportación y distribución de drogas y productos medicinales
· Poner en práctica las medidas tendientesa conservar la salud y la vida de los trabajadores del campo y de la ciudad y la higiene industrial
2.4- Actividades
Principales actividades del sistema nacional de salud que se encargan de fomentar la salud entre la población con:
· Campañas de vacunación
· La prevención de enfermedades de transmisión sexual
· La promoción de anticonceptivos
· El fomento a la familia
· Programa para el anciano adulto
· Pláticas sobre la obesidad
UNIDAD 3 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
3.1- Concepto
La historia natural de una enfermedad es la secuencia o curso de acontecimientos que ocurren en el organismo humano entre la acción secuencial de las causas componentes (etiología) hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curación, paso a cronicidad o muerte).
La historia natural de una enfermedad es la evolución de una enfermedad sin intervención médica , al contrario que el curso clínico el cual describe la evolución de la enfermedad que se encuentra bajo atención médica.
Gracias al conocimiento de la historia natural de una enfermedad, es posible conocer la causa o etiología de ésta, así como los medios de prevención, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de ella. Los datos objetivos y subjetivos concernientes a la historia natural de una enfermedad están reflejados en la historia clínica del paciente o enfermo.
La mayoría de las enfermedades tienen una fase pre patológica o pre clínica, donde el individuo está asintomático, pero es viable detectar la enfermedad, y una fase patológica o clínica donde sí es posible diagnosticar la enfermedad. También la historia natural permite conocer la prevención primaria, secundaria y terciaria.
3.2- Proceso salud-enfermedad
Se encuentran vinculadas con el Estilo de Vida que se define como "el conjunto de pautas de conducta y hábitos cotidianos de una persona", viene a ser una forma de vivir, se relaciona con los aspectos de la salud.
La influencia cultural que las personas o grupos recibimos es algo muy importante en este estilo de vida. La cultura con sus valores y costumbres determinan de forma explícita o implícitamente valores para determinan aspectos de salud y enfermedad, lo que en un primer momento puede parecer una enfermedad, luego puede implicar aspectos de salud.
El culto a la imagen y belleza en la actualidad, hacen que aparezcan enfermedades como la Anorexia. En el estilo de vida de las personas, se pueden adoptar diferentes tipos de conductas para proteger o promover y mantener la salud, son las conductas denominadas Conductas Preventivas.
Conductas Preventivas: se basan en el cuidado del cuerpo, hacer deporte, buena alimentación, higiene personal... Estas conductas se adquieren por:
a. Aprendizaje por Experiencia Directa
b. Aprendizaje Vicario o Moldeamiento.
Van a ser importantes en el proceso de salud y de enfermedad. En determinados momentos las personas con estas conductas de salud pueden convertirlas en Hábitos de Salud.
Hábitos de salud: son conductas relacionadas con la propia salud que se encuentran firmemente establecidas y arraigadas en el repertorio comporta mental del individuo. Se ponen en funcionamiento de una forma automática y si tener una clara conciencia de ello (como por ejemplo la higiene personal). Al ser conductas aprendidas se adquieren, se mantienen y se extinguen siguiendo las Leyes del Aprendizaje.
Característica de la Conducta de la Salud:
1. Son inestables, por la falta de conocimiento o el poco interés por la salud, teniendo la idea de que es responsabilidad de las clínicas y hospitales.
2. Son autónomas con escasa o nula relación entre las diferentes conductas de una misma persona (por ejemplo: una persona que lleva una alimentación y vida muy sanas y en un determinado momento abusa del tabaco)
Una persona, para poner en marcha una Conducta de Salud, debe percibir una amenaza porque siempre implica un esfuerzo la conducta de salud, en esa amenaza está la susceptibilidad y gravedad percibida. La amenaza puede relacionarse con variables demográficas psicosociales y beneficios de poner la conducta en funcionamiento y el coste. En la amenaza se basan las campañas de medios de comunicación, enfermedades cercanas al individuo, e información de masas. Los costes y los beneficios se relacionan con esas variables demográficas y psicosociales. Ej.: en el medio rural se da desplazamiento para vacunar, esto es beneficioso sin tener en cuenta el coste. Se previenen riesgos mayores, variables psicosociales contribuyen al beneficio y al coste.
Las Reacciones Psicológicas ante la enfermedad son muy importantes para nosotros, porque la enfermedad va a ser una vivencia para nosotros y queda consciente o inconscientemente en el individuo, dejando huella. Esta vivencia se adscribe dentro de los fenómenos psíquicos o interiorización del individuo. Es una reacción psicológica suscitada por una experiencia intensamente vivida. 
La vivencia de la enfermedad va a estar cargada de grandes elementos, la persona lo va a vivir como una situación de imposibilidad de realizar sus necesidades. Corresponde con una conducta frustrante que genera displacer psíquico.
Se dan los siguientes elementos en el ser humano:
1. Invalidez, porque bloquea al individuo.
2. Molestias; dolor físico y psíquico.
3. Amenaza... Aislamiento; la enfermedad solamente la vive el enfermo que la padece.
4. Anomalía; porque no soy igual que los demás y no puedo realizar lo que los demás.
5. Temor al dolor, es uno de los aspectos más importantes del ser humano.
6. Ruptura del proyecto existencial.
La enfermedad se va a involucrar en función del tipo de enfermedad, según sea Aguda o Crónica, variará el pronóstico y la evolución, también la edad va a influir ya sea en edad infantil, adulta o vejez, porque la enfermedad se vivirá de distinta forma. 
El Género también influye, ya sea masculino o femenino se vivirá y se generará una situación diferente a su alrededor. La cultura familiar/social es igual en toda la enfermedad, se va a generar una crisis familiar, la enfermedad de un miembro de la familia genera una modificación del sistema familiar, toda la familia se ve afectada. La respuesta de la familia a esta situación puede dar lugar a reacciones de disfunción, dándose vulnerabilidad familiar. 
Se dan reacciones de impacto. Cuando hablamos de enfermedades crónicas, el proceso de adaptación va a tener una serie de implicaciones por la pérdida de la productividad y el requerimiento de cuidado de otros familiares.
Factores de vulnerabilidad Familiar.
1. Tipo de enfermedad de que se trate.
2. Estructura y dinámica familiar:
a. Grado de permeabilidad de los límites (hace referencia a la realidad de los límites, tanto en el sistema familiar como en el social. La responsabilidad no está delimitada y se pasa a otro miembro).
3. Factores de tensión existentes en la vida familiar. (Momento en el cual se presenta la enfermedad, pueden ser factores de tensión internos o externos).
4. Capacidad de la familia para hacer frente a la situación. (Depende la estructura de la dinámica familiar, de reorganización en momentos similares de crisis, capacidad de familia para expresar sentimientos, pensamientos, 
5. Redes sociales, muy importante la adhesión a grupos de ayuda mutua entre pacientes con el mismo padecimiento para intercambiar experiencias y darse apoyo mutuo.
3.3- Periodo pre-patogénico
Ocurre antes de las manifestaciones clínicas y depende de las condiciones del medio ambiente, el agente y el huésped. Representan para el huésped los factores de riesgo, que pueden ser de dos clases: endógenos (condiciones genéticas, inmunitarias, anímicas, etc.) y exógenos (el medio ecológico, que depende del agente). Este período ocurre antes de la enfermedad, lo que nos permite saber cuándo aparecerá para poder contrarrestarla.
3.4- Periodo patogénico
El periodo patogénico es en el que se rompe el equilibrio huésped-agente-ambiente y este se divide en patogénesis temprana (esto es cuando comienzan los síntomas), temprana discernible (esto es el temprano diagnóstico,es decir que sabes que ya tienes la enfermedad en específico y es el temprano tratamiento), enfermedad avanzada da en caso de que no se trate la enfermedad y esta avanza) y covalencia (recuperación). También se puede dividir en dos etapas, subclínico y clínico. 
Etapa subclínica.
En esta etapa, no se da de manifiesto la enfermedad, solo ocurren cambios debido a la multiplicación del agente, pero aún no se manifiesta ningún signo o síntoma.
Contacto, entrada, desarrollo y multiplicación del agente.
CONTACTO. La persona tiene contacto con el agente al convivir con una persona enferma o usando las cosas de ésta, no siempre se infecta pero si está en contacto. ENTRADA. En ésta etapa la persona tiene contacto con el virus y éste logra entrar al cuerpo y entonces es cuando la persona comienza a sentirse mal. DESARROLLO. En ésta etapa el virus ya está dentro del cuerpo y le provoca a la persona síntomas que varían de acuerdo a la enfermedad, y ésta necesita combatirlos con medicamento. MULTIPLICACIÓN. En ésta etapa sucede el Ciclo del Virus en el cual el virus entra a una célula y allí se multiplica y cuando la célula muere salen los virus que estaban dentro y se van a otras células.
Cambios Anatomofisiologicos y Bioquímicos.
Son aquellos cambios que se producen durante la etapa subclínica y que aún no se pueden percibir por el organismo huésped, estos cambios afectan la estructura y funciones de algunos de nuestros órganos o sistemas. Se dividen en dos niveles: CAMBIOS LOCALES: Son cambios que se presentan en un órgano específico, por ejemplo, en el caso de la Diabetes Mellitus, se producen lesiones en el páncreas CAMBIOS SISTEMATICOS: Son aquellos que afectan a más de una órgano o en un sistema entero.
Etapa clínica
Es en la que los signos y síntomas sobrepasan el umbral de detección y la enfermedad se hace aparente. Los signos y síntomas de la enfermedad se vuelven específicos y permiten identificarla plenamente. 
Finalmente la historia concluye, bien con la curación, -la clínica desciende por debajo del horizonte clínico-, bien con la cronificación, o bien con el fallecimiento del paciente.
3.5 – Niveles de prevención y medidas de control
Para interrumpir el curso de las enfermedades necesario conocer todos los factores que la causan y mantienen. Estas pueden prevenirse en cualquiera de sus tres fases:
· Prevención primaria: corresponde al periodo pre patogénico, se puede prevenir mediante la promoción de salud y la protección especifica
· Prevención secundaria: limitación del daño. Se refiere a la acción durante las primeras fases del periodo patogénico, y se logra mediante el diagnostico y tratamiento temprano
· Prevención terciaria: incluye mecanismos destinados a reducir la deficiencia física, psicológica y social que inhabilita al ser humano para el desempeño de sus actividades ordinarias y de trabajo
Cadena epidemiológica
Es la secuencia de elementos que se articulan en la transmisión de gérmenes desde una fuente de infección en un huésped susceptible.
COMPONENTES 
1-agente
2-fuente de infección 
3-puerta de salida 
4-mecanismo de transmisión 
5-puerta de entrada 
6-huesped 
Características del agente; 
1-intersecas 
2-comportamiento en el huésped
3-comportamiento frente al medio
Características de fuente de infección 
1-reservorio humano 
2-reservorio animal 
*Características de los mecanismos de transmisión 
 
Es el mecanismo por el cual el agente se transmite desde la puerta de salida del reservorio (o fuente); a la puerta de entrada de huésped. 
Dentro de la Epidemiología es muy importante determinar las diferencias entre dos métodos científicos de estudio, el Clínico o individualista y el Epidemiológico o poblacional
¿Qué es el método clínico?
El método clínico es el proceso o secuencia ordenada de acciones que los médicos han desarrollado para generar su conocimiento desde el comienzo de la era científica. Es el método científico aplicado a la práctica clínica; es el orden recorrido para estudiar y comprender el proceso de salud y de enfermedad de un sujeto en toda su integridad social, biológica y psicológica. Al aplicar el método clínico se está elaborando y construyendo el conocimiento médico. Conocimiento que tiene una connotación histórico-social, dado que el "proceso de conocer" depende del tiempo y el espacio de una sociedad. De esta manera, en el interior de cada sociedad se van desarrollando diversos saberes acerca de todos los aspectos que preocupan al hombre.
 El método clínico es un orden de trabajo elaborado por el médico dentro de la instancia de la consulta médica, a través del desarrollo de una relación médico-paciente, con una herramienta de registro, la historia clínica, con el objetivo de llegar a un diagnóstico integral del proceso de salud-enfermedad de un individuo.
 ¿Qué es el método epidemiológico?
 La epidemiología cuenta con un método específico para lograr sus propósitos, constituido por el denominado método epidemiológico, el que corresponde a una secuencia circular de etapas.
 Con fines didácticos podemos interrumpir este círculo para señalar cada una de ellas: 
· En un primer momento la epidemiología observa rigurosamente la realidad sin intentar modificarla (Nivel descriptivo) 
· En una segunda etapa, se elaboran hipótesis explicatorias sobre la base de los paradigmas imperantes (nivel analítico) 
· En un siguiente paso la epidemiología intenta verificar la validez de su(s) hipótesis(s) sometiéndola a la verificación de acuerdo con la estrategia escogida para el caso particular.
PARALELISMO ENTRE EL METODO CLINICO Y EPIDEMIOLOGICO
	
	Clínico
	Epidemiológico
	Substrato
	Individuo enfermo o sano
	Comunidad enferma o sana
	Colección de antecedentes 
	Anamnesis personal, familiar, remota y actual
	Antecedentes del área a partir de varias fuentes 
	Examen personal 
	Examen físico general y especial
	Inspección del área en general y particular a determinados servicios
	Hipótesis
	Diagnóstico clínico
	Hipótesis epidemiológica
	Medidas transitorias
	Tratamiento inicial 
	Recomendaciones generales
	Laboratorio 
	Exámenes (sangre, orina, etc.)
	Exámenes de agua, alimentos; otras muestras
	Conclusión diagnóstica 
	Diagnóstico definitivo
	Diagnóstico epidemiológico
	Medidas definitivas 
	Tratamiento definitivo
	Medidas de control
	Alta 
	Clínica por mejoría del enfermo
	Epidemiológica por remoción de la causa
	Registro de la acción efectuada 
	Historia clínica. Epicrisis
	Ficha epidemiológica Informe
	Compensación económica 
	Honorarios cobrados al paciente
	Sueldo cobrado a la comunidad
3.6 Concepto de Causa y factores de riesgo
 Intentar una definición de causa ha sido la tarea que se han impuesto muchos científicos a través del tiempo. Aristóteles fue el primero en concebir la noción de causa como el hecho que produce otro hecho o como el agente del cual resulta inmediatamente el objeto.
En el siglo XVll descartes declara que “nada sale de nada” mientras que Leibniz decía que todo lo que acontece es por alguna razón siendo lo acontecido la consecuencia de un estado anterior.
Más tarde en el siglo XVlll Hume somete a critica la noción de causa y la reduce a la sucesión de hechos `por consiguiente define la causa como un hecho seguido por otros.
A partir de la crítica de Hume, el concepto de causa es visto como una relación funcional o principio de causalidad:” todo efecto tiene una causa y las mismas causas producen los mismos efectos”. 
CAUSAS.
Para Aristóteles, conocer significa conocer las causas que confluyen en todos los cambios de los seres y explican su porque. 
· CAUSA MATERIAL: explica la substancia a partir de aquello de lo que se hace o produce. La causa material consiste en aquello de lo que algo está hecho.
· CAUSA FORMAL: describe cual es la esencia de la cosa aquello por lo que es lo que es.
· CAUSA EFICIENTE: se refiere al agente que causa o produce el cambio, dando cuenta de cómo se realizó elcambio o movimiento por parte del agente del mismo.
· CAUSA FINAL: indica la finalidad que persigue el cambio. Si no hay una finalidad. No es posible ningún proceso de cambio. Para Aristóteles toda acción, todo ser, todo arte y toda ciencia tienden a un fin. 
Factor de riesgo
Un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. Entre los factores de riesgo más importantes cabe citar la insuficiencia ponderal, las prácticas sexuales de riesgo, la hipertensión, el consumo de tabaco y alcohol, el agua insalubre, las deficiencias del saneamiento y la falta de higiene.
Riesgo relativo. En epidemiología se denomina riesgo a la probabilidad de ocurrencia de un evento, típicamente enfermar, aunque también morir, curar, etc. (en la terminología anglosajona se usan los términos risk y hazard, este último especialmente si el evento es morir).
Evaluación de riesgo es uno de los pasos que se utiliza en un proceso de gestión de riesgos. El riesgo R se evalúa mediante la medición de los dos parámetros que lo determinan, la magnitud de la pérdida o daño posible L, y la probabilidad p que dicha pérdida o daño llegue a ocurrir.
El riesgo relativo es una medida relativa del efecto porque indica cuánto más veces tiende a desarrollar el evento en el grupo de sujetos expuestos al factor de exposición o factor de riesgo en relación con el grupo no expuesto. El riesgo relativo (RR) no tiene dimensiones. El riesgo relativo es una razón.
La razón de momios (RM), razón de oportunidades o razón de probabilidades —en inglés, odds ratio (OR)— es una medida estadística utilizada en estudios epidemiológicos transversales y de casos y controles, así como en los metaanálisis.
 
Uno de los principios fundamentales de la epidemia consiste en reconocer que las enfermedades no tienen una causa única, sino causas múltiples, por lo que al analizar la producción de todo caso nuevo de cualquier enfermedad, siempre se asiste a un encadenamiento caprichoso de factores que dependen de la triada epidemiológica.
El espíritu humano, con su tendencia natural a buscar la verdad, siempre ha interrogado e interroga al mundo que lo rodea, tratando de descubrir las leyes que lo rigen. Esto ha llevado al hombre al concepto de ``causa´´, es decir, de condición necesaria y suficiente para la presencia de un hecho.
La investigación epidemiológica procura como se ha dicho profundizar en el conocimiento de las causas de enfermedad. Existiendo hasta ahora tres modelos causales que han enmarcado los estudios epidemiológicos, el de causa simple/efecto simple, causa múltiple/efecto simple y el modelo de causa múltiple/efecto múltiple.
· El primero de ellos, causa simple/efecto simple, fue utilizado para revelar la relación que prevalecía en enfermedades infecciosas, donde un microorganismo (bacteria o virus) era preciso para inducir una enfermedad. 
· El segundo, que refiere a causa múltiple/efecto simple, es un modelo que se vincula a enfermedades crónicas que presentan variadas causas para desencadenar un padecimiento. 
· El tercero y último, causa múltiple/efecto múltiple, abarca conceptos relacionados con la salud ambiental, al contemplar más claramente el fenómeno de multicausalidad y de generación de efectos variados.
A mediados del siglo XIX L. Pasteur concibió la causa específica de la enfermedad atribuyéndolas a agentes vivos: bacterias (causas) – bases para la teoría unicausal.
R. Koch reforzó con sus postulados deterministas (inevitabilidad): siempre que esté presente el factor (bacteria) (causa) obligatoriamente aparece la enfermedad.
Cada disciplina científica a medida que perfecciona sus respectivos marcos teóricos ha redimensionado el concepto de causa de conformidad a sus respectivos objetos de estudio y estrategia de abordaje, sean estas, la filosofía, biología, clínica, epidemiologia, etc. 
Los pueblos primitivos atribuían las enfermedades o castigo de los dioses (causas) o de las fuerzas de la naturaleza (causas). Un eclipse (causa) se creía que era causa de epidemias, por la cercanía al acontecimiento. En un segundo momento por la poca comprensión que se tenía del origen de las enfermedades infecciosas, la enfermedad se atribuyó al medio ambiente (causa).
Este concepto unicausal por mucho tiempo retraso el abordaje multicausal de las enfermedades. El concepto actual de causa ha permitido superar al determinismo de los postulados de Koch.
El abordaje multicausal vino a facilitar el estudio de patologías de naturaleza desconocida y multicausales. Ciertos eventos tienden a presentarse juntos estadísticamente aparentan no ser independientes
Ej.: Anemia Células Falciformes en población negra 
 Dedos índices y medio amarillentos y cáncer del pulmón.
En epidemiologia todo efecto tiene una asociación con uno o más eventos (causa o causas), siempre que reúnan ciertos criterios. Los estudios epidemiológicos auxiliados por la estadística permiten poner en evidencia la asociación entre un efecto (enfermedad) y unos ciertos eventos (causa). El concepto actual de causa ha permitido superar al determinismo de los postulados de Koch.
3.7 Asociación no causal
 La relación significativa existe entre dos variables, Pero no hay relación causal.
Por ejemplo, si en una población hay alta incidencia de accidentes automovilísticos y se investiga que la mayoría al momento del accidente usaban pantalón de mezclilla, o camiseta blanca, u otra ropa que no aparente una relación directa, ser de una religión, pertenecer a un partido.
3.8 Asociación causal
 
Una asociación causal es aquella en la cual un cambio en la frecuencia o calidad de una exposición o característica resulta en un cambio correspondiente en la frecuencia de la enfermedad o evento de interés.
Causa: Evento, condición o característica previa que fue necesaria para la ocurrencia de la enfermedad en el momento que ocurrió, dado que otras condiciones no han cambiado.
Asociación: Conceptualmente se pueden seguir dos pasos para la inferencia etiológica:
– 1. Determinar si existe asociación entre exposición y enfermedad.
• Estudios de grupos ó ecológicos
• Casos y controles y cohortes.
– 2. Determinar si la relación es causal. Medidas de asociación.
• Diferencia de riesgos (o diferencia de incidencias)
(Riesgo en expuestos) – (Riesgo en no expuestos)
• Riesgo relativo, Razón de riesgos (o razón de incidencias).
Riesgo relativo = Riesgo en expuestos 
 Riesgo en no expuestos
Es la probabilidad de que ocurra un evento (desarrollar enfermedad) en personas expuestas comparada con la probabilidad de que ocurra el evento en personas no expuestas.
RR=1 El riesgo en los expuestos es igual al riesgo en los no expuestos
RR>1 El riesgo en los expuestos es mayor que el riesgo en los no expuestos (asociación positiva, posiblemente causal)
RR<1 El riesgo en los expuestos es menor que el riesgo en los no expuestos (asociación negativa, posiblemente protectora).
La búsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones: 
1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podríamos definir la relación causal entre la exposición y el efecto en términos del cambio que sufre el último cuando se modifica el primero. 
Una intervención intencional que altere la exposición puede ser exitosa en modificar el efecto, sólo si la exposición es causa real del desenlace. La exposición puede ser un excelente marcador o predictor del efecto, sin ser necesariamente su verdadera causa. Esta es otra forma de decir que la asociación no siempre es prueba de causalidad. 
2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos causales sirve como base para generar nuevas hipótesis y para planear intervenciones que modifiquen los efectos.
Existen modelos para representar la relación entre una presunta causa y un efecto.
• El modelo de Koch-Henle
• El modelo de Bradford-Hill
• Los postulados de Evans
El modelode Koch-Henle
El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas. Se basa en la influencia de un microorganismo, que debe:
a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad. 
b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades. 
c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad. 
d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentación al ser cultivado (algunas generaciones). 
Este modelo resultó útil para enfermedades infecciosas, no así para las enfermedades no infecciosas. 
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965), propone los siguientes criterios de causalidad, en la búsqueda de relaciones causales para enfermedades no infecciosas: 
• Fuerza de Asociación. determinada por la estrecha relación entre la causa y el efecto adverso a la salud. La fuerza de asociación depende de la frecuencia relativa de otras causas. La asociación causal es intensa cuando el factor de riesgo está asociado a un alto riesgo relativo (RR). Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociación.
• Consistencia. la asociación causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios de investigación, en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas. Sin embargo, la falta de consistencia no excluye la asociación causal, ya que distintos niveles de exposición y demás condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios.
 • Especificidad. una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no se puede utilizar para rechazar una hipótesis causal, porque muchos síntomas y signos obedecen a una causa, y una enfermedad a veces es el resultado de múltiples causas.
• Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no obstante, a veces es difícil definir con qué grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las enfermedades ocupacionales comprende un largo período de latencia entre la exposición y la ocurrencia del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que influye en la temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilización y eficacia de las medidas de prevención y control de riesgos.
• Gradiente biológico (Relación dosis-respuesta). La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposición. La demostración de la relación dosis-respuesta tiene implicaciones importantes: 
a) Es una buena evidencia de una verdadera relación causal entre la exposición a agente particular y un efecto en la salud.
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud, y determinar que en niveles de exposición a ese agente causal por debajo del valor que lo produce, es más improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud.
c) La relación dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturación; o deberse completamente a una distorsión graduada o a un sesgo; lo cual puede dificultar la interpretación de este criterio.
 • Plausibilidad biológica. El contexto biológico existente debe explicar lógicamente la etiología por la cual una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biológica no puede extraerse de una hipótesis, ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir.
• Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociación causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspectos relacionados con la ocurrencia de la misma, como por ejemplo las tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biológica.
• Evidencia Experimental. es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas.
• Analogía. se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales, si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con características similares pudiera producir el mismo impacto a la salud.
• Otros criterios adicionales. Debe considerarse:
· Similar tamaño y distribución de la población o muestra.
· Variación notoria del efecto en las poblaciones.
· Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud.
· Juicio crítico sobre las evidencias, con base estricta en el conocimiento científico.
Los postulados de Evans
En 1976, Evans propuso los siguientes postulados:
1. La proporción de individuos enfermos debería ser significativamente mayor entre aquellos expuestos a la supuesta causa, en comparación con aquellos que no lo están. 
2. La exposición a la supuesta causa debería ser más frecuente entre aquellos individuos que padecen la enfermedad que en aquellos que no la padecen.
3. El número de casos nuevos de la enfermedad debería ser significativamente mayor en los individuos expuestos a la supuesta causa en comparación con los no expuestos, como se puede comprobar en los estudios prospectivos. 
4. De forma transitoria, la enfermedad debería mostrar tras la exposición a la supuesta causa, una distribución de los períodos de incubación representada por una curva en forma de campana.
5. Tras la exposición a la supuesta causa debería aparecer un amplio abanico de respuestas por parte del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biológico lógico. 
6. Previniendo o modificando la respuesta del huésped, debe disminuir o eliminarse la presentación de la enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibióticos a una población expuesta o enferma). 
7. La reproducción experimental de la enfermedad debería tener lugar con mayor frecuencia en animales u hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparación con aquellos no expuestos; esta exposición puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma experimental en el laboratorio o demostrada mediante la modificación controlada de la exposición natural.
8. La eliminación (por ejemplo la anulación de un agente infeccioso específico) o la modificación (por ejemplo la alteración de una dieta deficiente) de la supuesta causa debería producir la reducción de la frecuencia de presentación de la enfermedad.
9. La prevención o la modificación de la respuesta del hospedador (por ejemplo, mediante inmunización) debería reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se produce tras la exposición a la causa supuesta.
10. Todas las relaciones y asociaciones deberían de ser biológica y epidemiológicamente verosímiles.
Tipos de causas
Causa suficiente: Si el factor (causa) está presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre.
Causa necesaria: Si el factor (causa) está ausente, el efecto (enfermedad no puede ocurrir.
Factor de riesgo: Si el factor está presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto (enfermedad) ocurra.
La existencia de una asociación epidemiológica significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno de los criterios para proponer una relación causa - efecto; hay que tener en cuenta, que no es el único.
Tipos de relación o asociación causa - efecto
Las relaciones causa - efecto pueden ser:
Relación o asociación causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros factores o variables intermediarias. En este caso se habla de una relación necesaria y suficiente.
Ejemplo: muy rara en procesos biológicos o médicos
Relación o asociación causal indirecta: El factor ejerce su efecto vía factores o variables intermediarias.
 Asociación
• Posibilidades de Asociación Causal: 
– Necesaria y suficiente
Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para producir la enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis.
Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis.
Nonecesaria y suficiente: El factor puede producir la enfermedad, pero también otros factores que actúan solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposición a la radiación y por exposición al benceno.
Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposición a la radiación y por exposición al benceno
No necesaria y no suficiente: Ningún factor por sí solo es necesario ni suficiente. Ejemplo: la mayoría de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial. 
Ejemplo: la mayoría de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial. 
Relación o asociación no causal: La relación entre dos variables es estadísticamente significativa, pero no existe relación causal, sea porque la relación temporal es incorrecta (la presunta causa aparece después y no antes del presunto efecto) o porque otro factor es responsable de la presunta causa y del presunto efecto (confusión).
3.9 Teoría de Multicausalidad
	
 Esta teoría concibe la salud ‑ enfermedad de las personas como el resultado de múltiples factores interactuantes que inciden significativamente en el proceso que se da entre la vida y la muerte de cada individuo en una sociedad determinada así:
A. EL HOMBRE Y SU HACER (TRABAJO)
El hombre a través del tiempo ha tenido que adaptarse a su ambiente. Comenzó por observar los fenómenos de la naturaleza y con su capacidad de razón fue descubriendo las leyes que lo regían. Progresivamente con su capacidad de análisis y comprobación fue organizando sistemáticamente los conocimientos adquiridos, configurando así la ciencia.
Con el transcurrir del tiempo, el hombre aplicó la tecnología y poco a poco fue creando los modos y medios que le permitirían facilitar la tarea de transformación y adecuación del entorno para su bienestar. 
El trabajo ha sido siempre la base de los cambios de la humanidad; éste es una virtud del hombre, pero su organización y administración algunas veces agreden a quien lo realiza, enfermándole sino es adecuado, gratificante ni dignificante.
B. INFLUENCIA ECONÓMICA ‑ POLÍTICA – RELIGIOSA
El hombre siempre ha buscado con insistencia el poder económico, el cual está representado por las posesiones materiales (medios de producción). Quien tiene el poder, pone las condiciones y contrata para su servicio las fuerzas de trabajo, así como la tecnología necesaria para alcanzar su propósito.
La voluntad política de los hombres es la que determina cuál será el grado de importancia que la salud tendrá en el conjunto de metas trazadas para el desarrollo de los pueblos. Por ejemplo, fundar o no fundar hospitales, construir alcantarillados, es voluntad política del gobernante. 
Mientras tanto se ha podido observar que la religión ha tenido un papel preponderante en el destino de la humanidad; en la actualidad reclama los derechos y el respeto para los trabajadores por parte de los patrones. Estas consideraciones se ven expresadas, en la carta Encíclica Papal de Juan Pablo II "Centesimus Annus". 
La salud entonces, es el resultado de las MÚLTIPLES CAUSAS naturales y artificiales que interactúan simultáneamente con los individuos y comunidades en un contexto determinado. La Teoría de la Multicausalidad define la salud como:
"El resultado observable EN LOS INDIVIDUOS de la comunidad, producto de la relación existente entre los MEDIOSDISPONIBLES y los FACTORES DE RIESGO que la amenazan en un momento histórico determinado".
UNIDAD IV INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
4.1 Vigilancia Epidemiológica
La Vigilancia Epidemiológica es el conjunto de actividades que permiten reunir la información indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir, con el fin de recomendar oportunamente las medidas indicadas que lleven a la prevención y el control de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud). 
Vigilancia es la recopilación, análisis, interpretación y difusión, en forma sistemática y constante, de datos específicos sobre eventos de salud-enfermedad en una población para utilizarlos en la planificación, ejecución y evaluación de la salud pública. 
La vigilancia es información analizada para la acción y su objetivo es obtener información actualizada y oportuna para ofrecer orientación técnica a quienes tienen responsabilidad de decidir acciones de prevención y control. 
La vigilancia epidemiológica es una de las principales herramientas que se dispone en Salud Pública para establecer la ocurrencia, distribución y factores condicionantes en los procesos de salud-enfermedad-atención. Además abarca el desarrollo de intervenciones que modifiquen la problemática observada.
OBJETIVOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.
· Detectar nuevas enfermedades o enfermedades exóticas.
· Determinar la importancia real de una enfermedad y su evolución.
· Evaluar los resultados de un plan de lucha.
· Establecer una jerarquía de la importancia de las diversas enfermedades.
FUNCIONES Y ACTIVIDADES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
La vigilancia epidemiológica, es un pre-requisito para los programas de prevención y control, y abarca por lo tanto todas las actividades necesarias para adquirir el conocimiento que debe fundamentar las actividades de controles eficientes y eficaces. Por ello solo es útil si puede proporcionar la información recurrida en el momento y lugar en que se necesiten. Así mismo su utilidad dependerá de la capacidad de los servicios de salud para tomar las medidas recomendadas. La vigilancia epidemiológica constituye el sub sistema de información del sistema de información-decisión-control de las enfermedades específicas, que sirve de base para hacer recomendaciones, para evaluar las medidas de control y para realizar la planificación.
Las funciones de la vigilancia epidemiológica son:
1. RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN ACTUALIZADA.
Esta información deberá ser precisa, completa oportuna y recibirse con la regularidad y continuidad deseable, por lo tanto, la vigilancia epidemiológica deberá:
a) Seleccionar los datos necesarios para cada una de las enfermedades consideradas.
b) Establecer las normas de periodicidad con la cual debe informarse y los canales a utilizarse.
c) Identificar las fuentes de información: servicios de atención médica y de salud pública, laboratorios, y otros organismos que por sus funciones constituyen fuentes valiosas de datos sobre el saneamiento ambiental, las características demográficas, las condiciones socioeconómicas, etc.
d) Recibir las notificaciones e informes que llenen las condiciones señaladas en a), b), y c).
e) Realizar investigaciones especiales, complementarias que contribuyan a configurar y precisar el cuadro en estudio.
f) Reunir y compaginar toda la información que permita el análisis del problema y su interpretación.
g) Reunir los datos necesarios para coordinar y controlar el funcionamiento del sistema de información.
2. PROCESAMIENTO ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
En ella se incluyen las actividades siguientes:
a) Elaborar tablas y gráficos.
b) Calcular tasas específicas y establecer razones y proporciones.
c) Fijar patrones de comparación.
d) Analizar la información y compararla con los patrones establecidos para su debida interpretación.
e) Redactar y presentar a los organismos competentes interesados, informes que reúnan todos los elementos de juicio de la situación en estudio, los problemas identificados y la interpretación que se le dé.
3. RECOMENDACIONES E INFORMES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.
a) La unidad de vigilancia epidemiológica informará al organismo o entidad de decisión superior oportunamente: haciendo una descripción detallada de la situación confrontada e indicando las medidas de control que propone y recomienda. Una vez tomada la decisión y ejecutadas las medidas de control, o en vías de ejecución, la unidad de vigilancia seguirá informando al nivel superior, los resultados obtenidos y la evolucióndel problema.
b) La unidad de vigilancia se encargará de publicar un boletín semanal, con el fin de informar a todos los servicios de salud y otros interesados, incluyendo organismos internacionales, sobre la situación epidemiológica del país, estado o área sometida a vigilancia. Ese boletín, además de incluir descripciones del problema con cuadros, tasas, gráficos, etc. Comenzará la información presentada, analizándola e interpretándola. También señalará las medidas de control aplicadas y los resultados obtenidos. El contenido del boletín podrá ampliarse con datos e información de situaciones que afecten a otros países o regiones, por ser de interés y por que aportan conocimientos y experiencia.
c) La unidad de vigilancia tiene la responsabilidad de establecer y actualizar normas. Pautas, y procedimientos referentes al sistema de vigilancia, a las medidas de control y a la evaluación de esas medidas.
ACCIONES DE CONTROL.
Dependiendo de las condiciones de estructuración y desarrollo de los servicios de salud, el organismo de vigilancia podrá tener la responsabilidad de participar en, o de realizar las actividades de control:
a) Proteger los susceptibles (quimioprofilaxis, prevención inmunológica y otras medidas apropiadas).
b) Interferir u brote (vacunación en masa en tiempo corto, tratamientos preventivos, y otras medidas de control).
c) Orientar o bien realizar el tratamiento y aislamiento de los casos.
d) Vigilar el cumplimiento de las normas, sobre todo de aquellas acciones (como de saneamiento ambiental, por ejemplo) que no dependen directamente del organismo de vigilancia
Glosario
Definiciones y herramientas que frecuentemente se aplican en el contexto de la vigilancia, investigación y control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles en nuestro país.
Brote. - 	Es la ocurrencia de dos o más casos similares, los cuales están epidemiológicamente relacionados.
Caso. - 	Se le denomina así a aquella persona o animal enfermo o infectado con características clínicas, de laboratorio y epidemiológicas específicas.
Daño a la salud. - 	Se entiende como a todos los posibles cambios en el estado de salud que son consecuencia de la exposición a factores de riesgo o de la manera en que es abordado un problema de salud. (los más estudiados son la enfermedad y muerte).
Defunción. - 	Es la desaparición permanente de todo signo de vida en un momento cualquiera posterior al nacimiento vivo (cesación de las funciones vitales con posterioridad al nacimiento sin posibilidad de resucitar).
Endemia. -	Es la presencia constante o la prevalencia habitual de casos de una enfermedad o agente infeccioso en poblaciones humanas dentro de un área geográfica determinada.
Enfermedad. -	Es una alteración del estado de salud normal asociado caracterización secuencial de signos y síntomas ocasionados por un agente etiológico específico.
Enfermedad transmisible. - 	Se incluye a las enfermedades infecciosas y parasitarias, complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio y ciertas afecciones originadas en el período perinatal.
Enfermedad no transmisible. Se incluye al resto de capítulos de enfermedades crónicas como el cáncer en todos sus tipos, a las lesiones y accidentes.
Epidemia. - 	Es el aumento de la incidencia de casos similares en poblaciones humanas en un área geográfica determinada.
Epidemiología.-	Se define como el estudio de la distribución, frecuencia y determinantes del proceso salud-enfermedad en poblaciones humanas.
Estadísticas demográficas.-	Son aquellas que se dedican al estudio de las poblaciones que habitan en una superficie geográfica determinada en un tiempo definido
Estadísticas vitales.-	Son aquellas que se refieren al estudio de los hechos relacionados con el comienzo, presente y fin de la vida y los cambios de estado que acaecen en un lugar geográfico en un período determinado.
Estudio analítico.-	Estudio diseñado para examinar asociaciones, comúnmente relaciones causales supuestas o hipotéticas...suele ir dirigido a identificar o medir los efectos sobre la salud de exposiciones específicas.
Estudios descriptivos.-	Estudio diseñado única y exclusivamente para describir la distribución existente de las variables, sin ocuparse de su causa, ni de otras hipótesis.
Factor de riesgo.-	Es toda característica o circunstancia de una persona o grupo de personas que se sabe está asociada con un incremento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar en especial vulnerabilidad a un proceso mórbido.
Frecuencia.-	En epidemiología se refiere a la aparición de una enfermedad o de otro atributo o hecho en una población, sin hacer distinción entre incidencia y prevalencia.
Histograma.- 	Es una gráfica de distribución de frecuencias.
Incidencia.- 	Se le define como el número de casos de enfermedad que comienzan o de personas que se enferman durante un período dado en una población determinada. Número de nuevos casos de una enfermedad.
Información epidemiológica.- La epidemiología depende de la información que se recolecta en el sistema de salud; por ello, es importante conocer los principales mecanismos y procedimientos que establecen las autoridades sanitarias nacionales e internacionales para obtener conocimientos oportunos, uniformes, completos y confiables, referentes al estado y evolución del proceso salud-enfermedad en la comunidad, para apoyar la vigilancia epidemiológica.
Investigación.-	Es un estudio conducido para identificar la fuente de los casos individuales y el modo de transmisión del agente.
Lesiones.-	Se refiere a la clasificación suplementaria de causas externas de traumatismos y envenenamientos.
Media o promedio.- 	Es la medida de tendencia central que es calculada sumando todos los valores individuales y dividiendo esta suma por el número de individuos.
Mediana.-	Término que utiliza la estadística y la epidemiología el cual se define como la división más simple de una serie de medidas en dos partes, una superior y otra inferior. El punto que divide el grupo de esta manera se denomina mediana.
Medicina preventiva.-	Es el cuerpo de conocimientos y prácticas que contribuyen al mantenimiento de la salud y a la prevención de la enfermedad, ya sea en el individuo o en la colectividad.
Método epidemiológico.- 	Es primariamente estudio comparativo, estudio de daños a la salud y se realiza comparando su frecuencia y distribución en diferentes grupos poblacionales, tiempos y lugares.
Morbilidad.-	Se le denomina a cualquier separación, subjetiva u objetiva, del estado de bienestar fisiológico o psicológico. En este contexto, los términos enfermedad, trastorno y estado mórbido se consideran sinónimos.Se traduce estadísticamente como el número de enfermos de "X" diagnóstico entre la población total del país en un determinado periodo de tiempo multiplicado por una constante (100 000, 10 000 ó 1000 habs).
Pandemia.-	Enfermedad epidémica que afecta poblaciones en varios países o continentes
Prevalencia.- 	Es el número de casos existentes, en una población en un momento determinado, sin distinguir si son casos nuevos o antiguos.
Rango.- 	Es una de las medidas de variación más sencillas y se determina como el valor de la diferencia existente entre la observación más pequeña y la observación más grande.
Riesgo atribuible.-	Es la tasa de enfermedad o de otro tipo de resultado, en los individuos expuestos, que pueda atribuirse a dicha exposición. Esta medida es la diferencia entre la tasa de que se trate (habitualmente incidencia o mortalidad) entre los individuos expuestos y la misma tasa entre los no expuestos.
Riesgo relativo.-	Es la razón de las probabilidades de experimentar un daño a la salud, que tienen aquellos individuos y grupos humanos con un determinado factor de riesgo, en comparación con los que no lo tienen.
Salud pública.-	Es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud y la eficiencia, tanto física como mental, mediante los esfuerzos sociales organizados para el saneamiento del ambiente, el control delas infecciones en la comunidad, la educación de los individuos acerca de la higiene personal, la organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo de la enfermedad y el desarrollo de un mecanismo social que permita asegurar a los individuos el disfrutar de un buen estado de salud.
SUIVE.-	Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica del Sector Salud.
SUAVE.-	Sistemas Único Automatizado para la Vigilancia Epidemiológica.
Tasa.- 	Es una medida estadística usada comúnmente en epidemiología y se refiere a la probabilidad de ocurrencia en una población de algún evento particular tal como casos o muertes y los tres tipos de tasas usados son la tasa de morbilidad, mortalidad y natalidad.
Tasa de incidencia.- 	Es una medida de la frecuencia de ocurrencia de casos nuevos de una enfermedad dentro de una población definida durante un período específico de tiempo.
Tendencia.- 	Es una gráfica lineal la cual permite visualizar y representar el comportamiento de la enfermedad en un determinado periodo de tiempo (años, meses o décadas).
Unidad médica.- 	Es el sitio establecido física y geográficamente en un lugar, el cual proporciona atención médica y/o quirúrgica al usuario, estos centros de salud pueden ser de primer, segundo y tercer nivel de atención.
Vigilancia epidemiológica.-	Se define como la utilización de los conceptos, fundamentos, categorías y comportamiento del proceso salud-enfermedad en la sociedad, a través de una estructura incluida en el sistema nacional de salud, la cual permite, mediante el conjunto de actividades que le son propias, obtener la información pertinente, explicar en todo momento el perfil de salud de la población, y detectar y prever los cambios que puedan ocurrir para recomendar oportunamente sobre bases objetivas y racionales los mecanismos de vigilancia epidemiológica como un instrumento de apoyo a los servicios de atención a la salud. Es una alternativa para definir con mayor oportunidad, las medidas de prevención y control de los principales problemas de salud-enfermedad que afectan a la sociedad, incluidos los factores que los condicionan.
4.2 Panorama Epidemiológico
Desde principios del siglo XX, en México se han manifestado cambios trascendentes en el comportamiento epidemiológico de las enfermedades, esto aunado a los cambios ambientales, demográficos, económicos, sociales, culturales y los avances en el campo de la atención a la salud que han ido transformando las características del país y han influenciado el perfil epidemiológico, así como las características relacionadas con la presencia de enfermedad o muerte en la población mexicana. 
Durante estos años se ha observado un fenómeno que se puede denominar Transición Epidemiológica , ya que en el transcurso la primera mitad del siglo XX, la población estaba expuesta a los riesgos propios de un país con desarrollo social e infraestructura incipientes, caracterizado por higiene deficiente, mala disposición de excretas, agua para consumo humano de baja calidad, hacinamiento, convivencia con animales en el hogar, esquemas de vacunación incompletos, cobertura insuficiente y subutilización de servicios de salud, entre otros, que cambiaron con el desarrollo y la urbanización. 
La disminución de la mortalidad infantil es uno de los primeros logros que los países han alcanzado. Ésta y el consecuente incremento en la esperanza de vida, se pueden relacionar con mejores condiciones socioeconómicas. La tasa de mortalidad infantil en México descendió de 220 en 1922 a 12 por cada 1000 nacidos vivos en 2015.
La estructura de la población también ha presentado cambios importantes, entre ellos destaca la disminución de los menores de 15 años, que en 1970 comprendían el 46% de la población y que para 2016 se calcula corresponden al 27.3% de ésta. Mientras que los mayores de 65 años, que en 1970 correspondían al 3.7%, se incrementaron a 7.0% en 2016.
 Por otra parte, en las últimas décadas, la población se ha concentrado más en zonas urbanas: pasó de 46.6% a mediados del siglo pasado, a 78.8% del total de la población en la última década. Esto evidentemente ha impactado en la transición de riesgos para enfermar y para morir. Este movimiento de la población de zonas rurales a zonas urbanas contribuye a la modificación del perfil de salud de la población; la urbanización genera una expansión en el centro del país y la concentración de la población alrededor de unas cuantas ciudades. Este proceso genera en el corto plazo un desequilibrio entre las necesidades de la población, los servicios públicos y la disponibilidad de viviendas, que se manifiesta en el surgimiento de asentamientos humanos irregulares en donde la falta de higiene y la promiscuidad son una constante con claros efectos sobre la salud de los individuos.
La tasa de mortalidad general disminuyó de 31.0 en 1922, hasta 4.9 por mil habitantes entre 1997 y 2000, no obstante, y en gran parte debido al envejecimiento de la población, desde el año 2000 la tasa ha mostrado un ligero, pero constante incremento. La mortalidad general en México descendió casi diez veces entre 1900 y 1997, pasando de 35 a 4.9 defunciones por cada mil habitantes.
Simultáneamente con los cambios demográficos, sociales y económicos, las causas de muerte se han modificado y actualmente las enfermedades crónicas ocupan los primeros lugares. 
Estos cambios en los patrones de mortalidad coinciden además, con el período de crecimiento económico del país, en 1922 las primeras causas de mortalidad correspondían a enfermedades infecciosas o transmisibles y este patrón se conservó hasta los años cincuenta, es a partir de esta fecha que se comenzó a observar una transición en las causas de muerte, ya que las enfermedades crónicas o no transmisibles comenzaron a posicionarse en los primeros lugares. 
Morbilidad Hasta el año 2014, las principales causas de morbilidad han sido las enfermedades infecciosas, los tres primeros lugares como causa de morbilidad los han ocupado las “infecciones respiratorias agudas”, las “infecciones intestinales por otros organismos y las mal definidas” y la “infección de vías urinarias”. Durante el periodo comprendido entre 1984 y 2014, la tasa de morbilidad por infecciones respiratorias se incrementó de forma notable, específicamente entre 1994 y 1998. 
Así, mientras las principales enfermedades infecciosas no han mostrado un incremento sustancial, en el caso de las enfermedades crónicas que más afectan el país como son la diabetes y la hipertensión arterial, durante el mismo periodo señalado, han mostrado un incremento progresivo en la tasa de morbilidad, principalmente en la tasa de morbilidad por diabetes. La hipertensión arterial mantuvo un incremento constante hasta 2004, con altibajos entre 2004 y 2008; y a partir de 2009, la tasa muestra una tendencia al descenso, aunque continúa con una tasa más elevada que la observada en 1985. Lo señalado representa un reto importante para las autoridades de salud del país, ya que, por una parte, no se observa una disminución significativa de las principales enfermedades transmisibles que afectan a la población y, por otra parte, las enfermedades crónico degenerativas se incrementan rápidamente. Cabe mencionar que, a pesar de su ingreso relativamente nuevo al registro de morbilidad, la obesidad, que anteriormente no se registraba, para 2014 ya aparece en el 10.º lugar. 
Otro grupo que llama la atención es el de 20 a 24 años, en el que la tasa de morbilidad es alta en comparación con grupos de edad cercanos, específicamente el de 25 a 44 años. En el grupo de 15 a 24 años, se ha observado que las principales causas de muerte prematura en ambos sexo son la violencia personal y los accidentes de tráfico, aunque en los hombres estas dos causas contribuyen con 43.2% del total de muertes prematuras en este grupo de edad, mientras que en las mujeres corresponden al 27.1% y se agrega una más en tercer lugar que se denomina “causas maternas” causando el 9.9% del total de muertes.