semiologia_quirurgica_hamilton_bailey 2

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XXI\' \C'iR \ DF.C"J \11 F.~"TO~ 
T iut: 11....._~'"""L '°* Sic .... Cnu.olU .. )., Ca...,1,T OaW:O!'u STu·n. Ü"'''ªº· J1-r ·•·rvf"_,,. o.r 
llu.t<'.A.t., l'•0Tv ... &.u-1~i ({Jl'ul- _\furh,., F.1-\1.LT .. F,1.IJ,I' .. F.R.P.S •. 1t1,irrcru ra:· 
f"lll'llr. CFu:~. 101. • '!• •;1. J.Ja• .S'S· ;.6.: • .,..,,, 5•~. 6i~. (i,u, ~•f•, 1to.:~. 10.::. 10.:0 J 
Cit'T ... llOM'ITAL,, L •!'Pll.r•. 1),.1'\kTJlr:rr Q l'nO'IOG•ArlfY .,e,.__,.,~ .. E•t1d. r.1_8.r. F.R.P .• \' ~ 
F"'~11VT/• dr 1., ENwirl• lfiJ1« ... cF;~$ 1.:•. rl'i.:, 1~3 • .:t•i •• uJ, .:.t.t • .i.t\ • .t..>¡, _..,6. 16(,¡,, 
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fP(""flf•.l •• \/ .. U. 1P~11•.). JI D. u-;r"IO). F ..... c.s .. S«rno-11:.J. <F; .. ,__ .s ... 10¡. ;.'f>Q., 
Tn~ l~OYAL ;rr.; .,Tl(>!\AL Cl11T110..Ar.01c UosrtTAt. l.O'l"l>t..r•. Y Tttr- J'l"~Y-JTrtt Of' 011:1nu1.,,1rut< .. 
f<lfl/vrt J. llllru/r-y. /'.I B.P., F.R..P.S .• F.tAt:rafo 1i1W"11l'!n!lo1. IF1g.1. 71't '°'J· B.ts~Jtl. 
!it~s. "'"'· ~..?.: • .,~,. <JJ .. • eu. tJg, v¡u.J 
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t('T H'~rll \f .R,C..S ;¡wgtl, L .. H.{'.I'. IL,,.¿_. F.R.1~ ..\., n1rr<IM>. (¡;19'· .tJ6, 8."'to. 
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Jntl"f ,\L.•"C" E,n. ff, S•. \f.R., BS. tf.~tf.l. f-.Rf"S t/Nfl.f.). C,r-1i11•11. AIJ .\at'lf iló•· 
f"(tnl Clwtlt~-"". K..-'1fl CFitt.1 ·•'· 99- !5't, 1•~ .toA ,.,:'., llts. f);U. ?JJ, r<i;¡ ·IOJ<>, 105'>-
'ª.fí.J. 
,Jv101u' 11 º'"'a.o. F.R.C .S. <111r.I ), E•t•raittÜ '" s._~r:,-i.c.io ,¡,. E•lt141$tka. R"1rft'!I BrültJti 
·-•n~h 11~~,1.1. T··rfc.1d, ~'•rrn. (/:;,,, \l.:J.) 
Tumu.s J•oPAr.\· \fc-S~1•. ,U.B •. ('111.8 (1;4-im.). F.lt.C_<;. 1/•ql, '! [..Ju ... ). J'r-ofr.s.(JT J· 
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C"1.n·a: Qu1.:cs1;1.a., F1t1,;g,of• ('J.-fr-. 8•11• e,.,.,. •f ll•1f'drtf•. /Jdh, SMíl""•rl. (Fi!}t. J• 4t.o. 
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~1c-JlAC.L ~T't."''ª1' l<ou. ~l.R.C.S. /11t!Jl.), L.11.C".P. tL01t•->. Ano11 .. 1ti.efo,;IJ/.J11•. rJ•ro·H 11..,..>'• 
ll111fTl11~ /•' t/1< lisrt 1:•4- Lowdr-,·1, tF•n • .abS.J 
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L~1 riil-ttre 1 de • 
~~;.~;.;: J~::::.~ÍV~J·¡.,;~::.~:7-,:.;;~; ;,~~!~ '' )fof •-<Pt M'.h!\Crutt> <JU 11. 'J• 1 1¡ ... 
llritub hm,.iJI o/ R1Jil.,,J"-'1 (Fig. J'' 1 >. 
H•'•tull Io•,_,..a/ •f SN,.-qrry ((••tJF, Ss-4· 8$6.• 1011. 10.i¡). 
BritU;,. M~11J ltJaJ"kol (Ff/J, 8.J 1' 
Jo•nurl o/ tJu AMnit:tt• \Jn!iectl . .f."*'ictum (/:,,, •"S) 
Oral Sw,.111TT. º'"' 1/nlidr-<. Or_. Pctlli'A~J' cF~-- ~•'• 
rr~nit..o'U"r- tra.u . .:~ . .:63. it6• •• 
d1"'•"'49.l ( F:¡;;_ •~). 
S .,.;"-''· pQh.lic.ki f.'(lr 3-rcrclc.. Sha.rp • f)ulu:it<e l..IJ.. (Fi11 • .ei.:t. 
r,..,.,.a~·lions of 1/r~ O;MN-.,,,r~pt~I S«irt"'!- •I Lomi"'" 1Fip . .ct.t..), 
tr .. ~. Arw1n/ Fo,u·1 ¡.,.,.-i tFig. 1.16"). 
I..n rdLt41't'• d ... : 
ln.,.....un J Ma~c'..<: .~i'"•TP•'!'"'' r1/ l•f.,ttry •rJ. CloJJJ,..,J 95-* (('"3ar:C:s C, Thela.:U. 
Sprmallf'ld., 11·¡m .... F.E. l'"ll.) u.·,, • .>' ;i.> 
~eomnn '! .M _,rit7"c• .ft/4.1 •/ llti' Cl*f•..w.r.u- $-""111 111-.su. s.• &J. ••s;. C)otn::. \\"riGhl ,\.. 
~,n .. l.t..L ttri~tPl.l JFí •• 1-ofJ.I 
ÍXDICE DP: 1\L\TEIUA 
http://booksmedicos.org
CAPÍTOl.0 PAGlNA 
J. fxTROOt.:CCJÓX ....••....•....... 
JI. ALGUNOS EST,\005 Ft.:NO.\llEXTALES .....• •·• 4 
111. S1cxos Físi cos B.\s1cos ... ... ... ... ... 14 
1 \·. Tt:m~FACCJONES l.C)CAUZAD.\S .. . 46 
\º. SJGNOS OE 1 :-. FLU!.\CJ óx U,ICAL: l-LCJ::R.\S y FÍS-
\"[ 
\'JI. 
VIII. 
IX. 
X. 
XI. 
XII. 
X I ti. 
XT\". 
XV. 
X\"!. 
XVII. 
X\"lIJ. 
XIX. 
XX. 
XXT. 
xxn. 
XXIII. 
XXI\·. 
XX\". 
TUL1\~ ...•.. 
FRACTl"JUS: EXA.\IEX DE L\S /\RTlCl:l.ACJO"\ES 
LA CAR.\ y LOS :IL\XILARES ..•.. 
GL.\xot.:t .. \S SALIV • .U.ES •..•.• .. • 
L\ IJOCA .......••• .• ...•••....... ..••• ... ••• .... •. 
FAmxcE. XAR1z Y sE:-:os s.\SALES .\CCESORIOs ... 
ÓRJJITA • .• . .. .•. •. . .. ...... . · · •.. ··• · · · ..• ·· · · ·· 
Oroo ............... ... .............. . 
CABEZA •.. ...... ··.· ...... •. ...••••••••.• 
CUELLO (EXC~JYIO LA Gt..A'.\UULA TIROW J~\) 
TJROIOES ............ .................... . 
:.L\llA Y GAXGLIOS L l l\f'.Í.TICOS AXILARES .••••• 
TóR.\X •.........•..•...•..... • •••.. . •.....•.. 
EsóFAc.-O ..• ... •••... 
HE1t:-.:1.\S 1xci:1:-:.,1, Y CRt.:R.\L: uxF.\T1cos OE u 
IXGLE •••••.••••..••• 
PAREO AllDOlt lXAL ... 
.. ;.\F,F:CilO\:F:~ ,\ROOVT'=;-\[iES ~o AGt.-n \oS • •• • •• 
ExrLORACIÓX DF.L RECTO y DE LA \"\Cl:-:A ... ••. 
Ex.un:x ci.í:-1rco ni:: r.os ÓRc.A;.;os UlHX/\RIOS 
ÓRGAXOS CE)tlT.\LES MASCL"L!NOS .. .•.. 
C.\SOS COll1!:-lES DE AlllJOllE.'li AGt.:00 • .. 
xxvn 
58 
73 
8.~ 
108 
121 
152 
lfl6 
188 
201 
230 
247 
271 
297 
3.H 
342 
365 
.379 
421 
4.'i2 
476 
518 
'\X\"íll Í:\l)JCI:. l>I• \ \'IJ;IU.\S 
CAPÍTULO PÁGINA 
X:'\\"f. \VJ,l l W:\ ES .\UJJo,11!'.\1, 1-:s .\GL"D.\S ~rnxos FR1·:-
cn:xTES . . . . . • . . . • . . . .. .. . .. . .. . .. . . . . 560 
'\X\"II. TK..\l"~l.\T lS:\JOS il.BDO~JJ;<;.\L~:~ y l'ÉL\"JCOS 
.'\...\. \ ºlJ I. l..\ \I \X(l . ....... . 
..\..'\.!..\.. Er. HK\ZO ... ... .... . 
XX'\. 
'\XXI. 
\Jn lU 1-\CIÓ:\ IJEL 110\IHIW \" CI XTI.: RA ESC.\Pl"LAI< 
l{AQl: IS ....... .. .. . 
'\.'\.XIJ. L.\ .\Wl'!Cl"L.\C!Ó;<; S.\CIH>ILÍ.\C\ Y SL"S .\l.HF.DE-
J>OR~:S •.. . .. ...•.• 
'\..\.-'111. .\wr 1TL.\CIÓX (JE,_, C.\l>FR.\ y ~ll"~LO • . • 
.'\..'\.'\(\". Ron1 .l..\ ............ . .. ................. . 
'\'\:'\\". f>IJ I(\. \ ' TOBILLO .............. . 
'\'\\(\"l. 
'( .'\. '\:\" 1 L 
'\'C\\"111. 
1'1t ... 
H t1-:,;os ... 
\ 
0
.\S()S S.\;<;GUÍNEOr- IH: L.\S I:XTRE\l IO.\llE~ - .. 
\'.;\.'\.).'\.. '.\: J:;R\"lOS PER!FERICOS. 
726 
73/ 
763 
/<)'l 
~20 
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··La utilización adecuada de to,, cinco ,,cmido~ es :-. vece,, mucho máb 
Yalio"a en el diagnóstico <Jn"' d acopio <le d ictámenes de lauora1orio y 
raclio~rai1a,;" . (L. X ORIU.JN. ) 
·· FI c\.a mt:11 iísico ayuda a completar el diagnú,,Lico más que las in-
,·estig-aciones auxiliare~ · -. (.\u_,:-; E. Lr.1-:.) 
* * * 
·•El diagnóstico clínico es un arte. y el dominio de un nrtc no tiene 
fin; Sil•tnpre se puede hacer un diagnóstico nwjor". (L. C1.1:.'l:1H•.\.1\.t •. ) 
··Si tiene alguna duela que le impida hacer el diagnó~tico. fíjese en 
qttc siempre es un homhrt: c-1 que ·resuelve la duda que 110 pt1c<l<:11 re-
solver lo:, otros. y la form:i en que ese homhre la resueke ge11cralmcnte 
es éstn: para hacer el diagnóstico utiliza algun m~todo ele rx:um·n que 
los otro-; no han 11tilindo .. tC. B. LolK\\OOl>.) 
J .f ~ '\ ''íl:T ~f)IHfl. 11'. ( m11~mf'ttt'o1 \, 1:urmcrJ,. .i..·~'"'"'011 - rn-(huf. V ostrf"as, Swrt/1•1•. 
ALL\'.\ ..... l. 1 ~ Co11t r,lipnrnr.t ,,;.,.inr ~''"fréM·. llnslinrf l-ltut1t.,.', Hru/>011(·, .-l11.1:rnlio, 
l..A.JlloA'.\ <'1. '.\l•t . .,: Xto. t~~·ll)..15· Prn/1·uor nf CUoiroJ ~/ di6Hr. Ctu:·,•rnty u.f /úzn~"'· l'.S.A. 
,~r." a. , IL,aa. rr L"' J,;\\CJUU, 185t.011u~. Surm•ctr \"l (laTl/11 /;m·r:,•'t i/cuf"i.'1•1. / 1. 1•tl&Jrt. 
C.\l'lTULOI 
INTROOL'CClÓ~ 
E l t'..,tabkdmirnco de m1 tlia){11ústic:<> •1uirúrg1c:u <'ons1a clt• siete eta-
P."I'. dt> las c:uaJe.., gem·ralmence sólo 5'111 neces;:.ria.:: treg o cuatro. 
1. Se Jle,·a a cal>0 el in:errogacorio ' el ex;' men ~cnt:ral del pa-
Clt°ntt·. 
1. Se bu,,can lo~ ... igno,, fí,icus. 
3. El ciruj:.no t>l: hora mer 1ahm:111e lo .... ig11m n.-c(r~1do, en l y 
en 1 ) cln:luct• una conclusión li1gica. 
4. Se efoctúa el cliag11ús1icn rliferencial. c¡nc ci; también un pn>eesn 
,,t·ntal principalmente ele exclu .. ión. que ,c refornmí. siempre que sea 
po-.ihle. con la hú.s')ut"fia cie nuevo::, ,;i~no.., [tsic' '· 
5. St: 'bualizan la> rt"giorw-, imeriores ma::. accesibles por n:t>dio 
de ingenro:..o,, tubos. tak~ comt el Chcu...coµiu. ,i¡ .. p11oi<10,c:opio, e-.ofa-
~oscupi 1. ;;a,,t ro..copio y broncoscopio. 
l>. St: llevan a caho inn·,tigaciom·, r Pnfinmttoria:.. por ejenplo, 
rncliograficas, q111mica,, ) h:1ctrrioli1gic:1s. ¡.:eneralmeme ei1·rt 11a<la, por 
un colt".f.1 
1. Se 1'el':1 a c1h > una 1>ÍI p,,ia o 111a o¡l("r:tción e-'ploratoria. 
Si. cJe, pues de agotailas la::- siete etapa,,. no "e ha podidn lk-gar ¡1 
W1 liagnó,,cico. c-'i:.tt:n <lt" l"'"1h1lida<k:.: la mu11ralez;1 cura al pa-
ciente de su cnicmwcl:ul. ~ ti di;.g1J1-.1icu ¡ ·rmant-ct: p;1r.1 ,,icmpre 
como 1111a "11po,,icio11 : o lHcn d pacienk 11111crc ' la autou,,ia, :.uprt·m:t 
corte ele apel:1ciú11. rl·\·l·la. ,¡ -.p llr,·a a caho. la aÍl'CCÍÍlr padecida por 
el pacicntt:. 
1 :a- -.it'tl" <'tapa" pt1<"den titular:.e t:I ··crc:.cendo 1¡uirúrgicu··. Est.· 
libro trata priuripalmrnlt• dt la .11•u1111d11 etapa y 1/c la 1ílti111a por/1• di• 
lo maria. 
··¡Dato ... 1b1lm .. 1latu, !"º. <:'<clamah.-1 '\lwrlock l lolmc,... En 1:,.. t'X· 
plor:1cwnc:. tpa: l>iguen se ha ptw,,lo 11n t'!-pt>eial t•mpeño en rnseñar a l 
e-.·11ch;1111c a extraer ) a reunir elato;: ,nl>re Jo, cua1e~ apoyarse para 
fornnlar 111 di:1gpó,ticn razonado. 
Otro objetivo import"11H<: de Cl-tc lihro e-. prt·-.entar al kctor pactt:n-
te-. -.1•leccionados con afecciones c¡uirúr¡:ricas demo,,trativ:i,, m -.úlo 
para la hu" 11wda e.le 111111 u vario,. ~igno,,. <mo t< mhién t·n cieno 11ÍI-
2 1~1 l<OUL <.Ll Ú~ 
mao •le ca,..o-- para llamar L1 atcncíon :oohrc algún :i.s¡.x;cto car:.ctcri--
tico o :.uhn: al!(Úll :.:ndrou l· •. útiJe, 1~i.r.1 llegar al diagi11'i ... 1ico o p.-ira 
diri~ir la atenci<' n del clí•1íco :i 1:1 lll'C<"'idad dt exc:uir o conrim1nr un 
l)O'ihle 1h;.gno:-uco me<liam<. otr<i:> :-i~r:o,, ¡¡,..¡cu,, o d u:;o de los rr.éto<lo, 
clia~ntistico:- co111plerw11r.1rio ... :i Jo,.. •fttl' 110-. 1 e•no.., reif' r=clo. 
X o t0<lo' los p;iciente:- prc,<·nta<lo,., padcr<:n enfem1e<lacJe,., ir1·r 1<·11-
lt'' Ta111hit:11 t!t·'><· :.ubr:iyar,,<" d h.:cho de que una cuft.rim:tla<l dcu:r 
minada e~ poco irecuenk en 1111:1 part<• dl'I mmiclo. mientra ... qm· no ,,, 
1w1 rnra en ocra (por ejemplo. la linfo~ranulomatosis in~uinalJ. E>-
JX!'ihlc quc d lc:cwr. babit"ldo \ i-.10 una iltL..,tración ; 1tal 1utclo !<-ido 
nJ texto correspond'eme. puc·<l:i en algu"la 1.c:L,ión cl;a~1N,..1icar 1111 a 
enlt:rmcd~ d e;.,· la que no I· a ""to 111111c;1 nin~ún ca:,o. ~abt:mo,, J>0,,iti-
\'an·1·nw 11ue l':-tu Ira ... ucedic o 1·11 1111 c.1-0 ele· asfi..,ia tra11111.11ica e ,-C:a,c 
p.-ii.:i11a .H 2J. 
1''11:. ' · .\r•:..r"'h"' t¡\W' .,-: mn1c1 ·:ian •·n t-...tc- li ;~"a 111,. ... •h. ~1111~-1C'()S; • dt11rc-.. ~1r l:11~!ual 1t(¡¡; 
rn:a Jcn; J . tra_u,1luminose1.pW~ td ao1<tr. 1. l~m1~:tflH:1 r~rn..·:i. •k 1<,t .. tllo .J. lit1i1 uulck-hh:. 
S, ~:>c1q.:. ... : t.. lu¡A: ¡. t('rmum~1tn chnlC"<" lt. n1.n1illo k rc-ileJw.: u. 1:.1n..ubVo Je .c.~1..ah"ltJ 
w . ctlJ• (f,. c-t>rllb.. ... ,_.. ni.itdcr:t ~ r a. tlt.-.hh-.> h• ~111.J; J. c.i111 ... uu:uic-.4 •k t.i·l.i . t.t. c111t. 
11 tllic..1 uu.·t:il k1 
Ins trumental. ::iólo 'e nece,.i1:111 11110, prtec•..; instrnn't>lll•"· -.t 11-
c-iJI. ' ) clt JI< <'O co:-re. Prác1ic.1111e1 t<· toclc•s lo:> aparato• cm1 ,11;3 lo,. c.:n 
la:- ck,.,cripc.ione,, •¡uc figuran en l.1 nitra -.c.: 11111e .. tran en la ll •11r;i 1. 
• s;,.J,.,,,,,,. (~ric.1:0. ·'.~.1·/n..tmc· = ('Qlljunto. en ... '.'ndmmc <.·~ una ... un.ad""" "º ... 
torn~h : ,¡~IH,, ibku~ que l'"Clec."'th· u:K-so1ci c011 .. utuyc11 una t•ntirlad dí ni<";¡ Ct::an•"J 
C:\.i ... ~eu trc~ datos .. oh:c~icntc-... C'CJ!'rri;t t(U\: t!'i irccu,utt". :>e uúliu tamha~n el 
trrmi110 " 1rí:1 la~ (por ejen1 lo. tría.ta de Hutchm""''· ¡.á~. oo). 
JXTROlll.'CCJÚ:"o 
El canahó11 ~e zap.•tero no ~c.: 111c11ciuna cu c.:>-tc tl''-lu, aun cuanclo t'' 
un elcmuno útil p.'lr.i medir no !'ol:imentt' d ¡ne. ~ino 1amt.ién orr.i-. 
pane- cid e- 1<"rpo. <"SpecialPlente cuando :-e co:npam un ladn con e tro 
P:irt comertir~c en un clínico e 11111~tc11tc. vul...,lv al cha. d c,111-
cha11lt.• y d practico dehen famihnnztrse con d uso cll.'1 e:-péculu rc·cnl. 
'agin:il ::- ll<t!'.><11. a~i como con rl 11111..copio. aringo:.copio ~ oita!mo~­
copio .• \ pt.'ll.'lr de lai. sugerencias qut• no~ hnn h('cho. no consiclt.·rn•111" 
opmt uno dcscril 1r el uso de cstn.., importantes a~·uda!> clia~nú,,t icas. 
pon¡tK : 1 co11!>i<len11uu,, c¡ue l'llo c~t:i fucra cid campo de.: lo:- :-i¡.:110~ 
iisicos. 21 una descripción adl'C\1ada e!(' t>,.tt' aspt>Cto de b chnic:i 111i-
rúr~in i 11c-n·nwrtaria norahkmc.:ntt t•I vol111 lt.'11 ck• t::.•c libro 
1 1 V t11.•lll+ \ '" 
e:. w 1n:1.o Ir 
ALCL'.\OS EST.\OOS FL.\"UA.\IE.\"TALES 
SH OCK 
t::J "hock, 111á:o. gr;.'iiu:an1..t:nll! 11:.uoado ··fa llu citculntori(j pcriié:rico'', 
c ... un ..-~tu-lo ljUt ~..: pn:~lta frCCU<!'nlt"fllC'ntc.- en chnita <1uinit"gic:t 
Ctiand'l cl sho('k ~ucedc cle-;pues de un trnuni.;nisn10. l;i. c;ircu1nciün 
pt"riítrica r i11p«1ra <·n gr.ido \'~lna hfe t1eludo a la trasu<laciOn de p la:>.:n" 
de-se.le los capilar<"~ s,:111gtiiuc;."Os ;.. ic~ .:~pacio:-. tisulare-:.-. e....-to qn~d'l t"ll 
¡X'lne co1npeas.a<lo por l:t \01.;ocuns-tricc.:il•n ele la~ :JierioJa.s ¡>c:ñié.rica$ 
Cn~uuio c•1 .. borl. :"f" pn:.""°"nt;a .iamcdiat;\.nK'1ttc o muy poco <le.i;;pues de 
un rr.iu1u .. ··ui..,mo --:o;l1ocl (lri111a...--io ~n«uro-~én~O) •-, ~ ffu:i l fC'COIK',.. 
arlo. Cn;•n<h> -.o11rc\·imc d"--s¡n1é:-. 1 k· un inten alo no constdtr:tl le (;C?.C· 
!lt0 mhnt:<Hle ¡Je,• 2 a fl hor.t:-. dt"~pu(o, rlrl tra.u1n;ui...;n¡o. ¡xru a \'tCe5 h~t:t 
J? hora:;. o 1n;i. ... ) - -.lu'!Ck -.t._"("\lnd:trio 1oligohén1ico) ••-. ~ n1A~ diíicil 
dn1gno:>ticarlo t.uandu c:-~tc i:;hoc"k ~undnrio es con!i-t'C\lti,·o a ut1.1 
•'l'lc.:r: ci(1n quin'•rglC"<:t. Tc.b r«n~~ di.1.g111k-lico:o. clel cltnico se ponen ¡¡ 
nnteba al 111i.xi1110. JXlT<tUe C'S diikil diitre1~ciar el -..hock puro de 1:1 
hcn11Jmigia í nt<:-nJa. 1.os sigi10~ pi1nC1pah.":.! del .. hc1Ck son los signien~ · 
FJ ftl/Ñt·u/r -p1·nr:t1Hrc._• 11·llru11ú/u. pnni .. ncl~ prK'a n nula att"nció11 t11 
los hechos que .se de,...,"lrrullru1 :a ~u a lrt"(lt"tlOr .. \ [ir:t fij:ut'!t'Utt· ,. ton 
indiferencia i rentt" :i él :\i 'C )'-'. 111ol~sta. ~e n1uc,·<: ])OC() ,. coutC!-;ta a 
la. .. preguur.-t~ con v••i <l~iJiJ. a tnenu<lu t:_:, lll-c~;u•io J<"':">rlÍ; L1Jt prt•gun-
l:t.'"l. ~¡ :.e le clt·jn ~in anolest:lrle. pronco ''uch·e a ~"1.1 prin1iuvo tst::.do 
1k lc"1íl-t"I. 
J ~ t11flil11s i·stáu dil'1fat11J.( :- reacxio1ta11 poco :i la lnt 
F1 <olor ,·s fálufo ) =l Hl'Cñ1tdt1 :;e ·tic.e; 1¡uc ..:-ris. L:i. p~1.HdC'z (.~ tlchul:t 
.a 4ue h:-t;. p re¡ sangre ~n f;t pif'l) dt"! 1;Ljo de l:i 1ni:snt..'L El color gri.:;.i;-
cc<t ~ debe :i. quf" l:i S3UJ...,rrt-, :il t..·.st~r cst.anc:td:i. es nci.., vettOSd <le lo 
oorn\3.l, .\ veces, en él 5-hock proíunrlo exi.:;ic un n~l~to ni:~T"t11ór~ 
F.:f .. w.x-r.. 'M..'ttr~i-nico l'kbt •listUigui .. ,.t" CC'1 '""-·S. psitt-.:"nÍá• r~c...~uc \.&-
"U\·~s.-.1•. El éo1«1cW cuadro d ... : "~~ni.a.yo- oo sr rnc:tuy~ :..qui. para no ~uu~1-
tar l<t com1°k:jidad de otc di(kil :.. .. tr1111. 
•• Llamado ao:i por<~uc d ~\.ToiO ·k la , . ..lt1m.a \$ un <bto ~1c:.QJ, T~· 
hit'.'fl ~ t'U111tee t'Ull el nurabrc d~ -..,,.IC'k bipu~- •li.111;c-~ ... 
SUOCt.. 
ti<" la ¡nel dC"I dorsolk las n1ano!'J ~· de b cara anterior de: 1:.:. ph·mas, \ 
1ig-<:ra a .. 111osis de- los l1bios. 
\ menudo ~e ven gola..< de .sudcJr. c~peci::J1ueote en la ín:nt~ y e" el 
l:ll ·io ~upc::rior 
p,,/.;o. Típic:uoente. J3 presióu s.ngnínc:t ~ h.;j;t ~- l:t irtt,1rnrQ 
cid pulYJ s~ ac:clcru; d c·aráct~r filiforme dd pnl'i<.) { dt:l 1i<lo :- ;:a dis.mi-
11ucióu del \'"(lhnnen .... 1nguh1etJ) C.:!'1- rok~ 1b1n"°'tivo t111<: (') :tt11nt-1HU de l:i 
frect1encfa. 
l~;1 l1..,t1tc·rotura (c¡uc tlrhc toniar:-c t'll <.·I rc:ca>) es por lo ntc"~ in 
(c-rior tn 1unlin gr:ldo :i L'l nurrual 
Este es e:J c-u:.dro upi« del s hock ~a1,Jecido. Sin c1nl~trgo. exi:-.ten 
exct:pci 'TI~. a mt'nutlff engaTK>~\S. 
En C'1 .:-h«k priruari•>. t.-•:-.oei:a.Jn1C'tltr ~ d t'fUC' rli'.'Uf'r(' :l t11u pcr '4."1.'l pr~Vl;t-
1ucutc: ..-il ¡i<rfn..1-tj c~tadt> de: ,...,Jud, iodu~ b dnern1l-!14ciC,., de 1::i f'.~<\t\Jn 1'1ln-
~'llinl.!a tc-o-¡Mo."\-uln'l"'n1.<' ta pt(•i~111 di:l..:túlic:t O')f" un c:~fii:.rr1<im:.nómt-trn). llt~e ,.... el 
mrjor ~io Ge detc-rmiu .. ci "'1 del i;r.cd(.~ d.r -~hock CLUC pOsttn~ oo c;icmr•r-e ~ 
dipna dr <.'Onli.;u:z;i_ l'n pul_...., tléhil Q ñ·<"lcso cn$i iniraJ¡:iabk- (,t- r.-1j(1t;t in .. tiui.i~ 
\ •;i,tttC''1lC. Q'll rK) UU ...Ígno de baja fTC:~i(u ;'ll:t-1(".tÍnca. PC'J'O CD CÍrtos QJ.l'I'> fl'llCl'lc 
.. ..:f' dcb\du :a. un:i ':u.t)l..'\"Jll~tricdf• :u·tm:tl tt'I crtyc• C'a"(l l.:l p...~iOu s.ngu:n.11';,1! mi* i<T 11lil:Y\•r 1lr lu uornul: 111t l'!l mfr<'C1•NltC' qu<" fillL'O dt:1paés é<:I tnu1n3 4 
ri:;mi• ;o¡q~:.o:~ un :t)e~*"V de fa prMWn ~us:ui~ r11w \ '.l'("UI\;& 1h• 1.;u nw:i H,: 
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•lii:: ,! \~ kC"tln-< r::.prl:rnt'nt" fi~ lll1 t\urulS.1•1 lt'llll'~ el óm1po 
•11..- .. ,. 11tt"ft" 1 .. 1r;ia 1¡•.w d •• ~ l.l;\llC'•I •11r+1·-:a a n "ln:ariM: •k ~, ~ 
'" otir •k ·111 ..c·l(Ut1<1o, f'fl Q:<Oj¡ tko ~hito.: ... La .._.,...c-.._•¡.;,¡1 d -..c:.WC'l'l'.k'UtC' 
n11id k•1ll\ r1• lt 1•a1l'.F.1 
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1:n \1'.11 <'h' l11'. c-11h~·11u- o ,.¡ (") 1'1a· 
<""'"111( " ' ""' ... ª''º ~llll'l'I dt' ol~\. a.f• 
.... h;• _.,., Q>il'IK;..1laJ t:L-"l livtdl;;u ic 
ñCM t'9ihmlC' a ~ p1rttida~ 
1pcict~;¡ '"'~.._1,¡.... nlO-. de... ¡J • 
lsmcM •cno- ... arpi'lo'O'I' mñn:IQ 
f':I CNW J.r tb orl. rirafr..Q. 
t:OL.\l.,_O DEBIDO \ R EllORIUGI.\ ( 1:0."TEB:\'A) 
.¡ } ..)l. t• • 1• • 1 Jtt:i:I tnf"'nQ ~ J':..a~t' *"-' \1 ,. ..-o~ik!MS más cntl· 
r•,. tnit -..1r - ~nr,•nta d dinK'O. LA bnu rf'MIC'i: 1ntrnta rs :\ 'f'«f'I 
1hf.c.·1I d •11q11'k1.1ir rle< ~hucl. F.a lot \'.»" tl- t 11111a1i .. 11nos rr-lirn 
t:1101.r •1nl·11~ prC".t.-nté'\.. Ea C1.11nto o. C'~ln. 'rl"' l('n•"f'W' 11"U\. ¡..tHtat-c 
'I'"" <"'nin f'f 1o11l1llcln rll" la fur01C1cirJ11 de UH h • "" h#IVI a lrt:dtdor de Oll 
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;ruiacm d'I ..-~ « ·trxtwa ttT'D!b O.a. JIW"k hu- a in-• litr.• 
1 ..,.19, ( A R Cl.All:,.•J •"';¡, • ..._. ~ 1;1Nidaol Jr :.Cr&!:a ~ 
c:im:ta 4JIK' ,_... ~ximr n1 °""°" dr franlJnl- •rMI z 7 ! 
.... .. ~.k ~ k bn. fTC'Q t111tf:st "" .., ,..lLll )(: ~ ~l;.. SK"Nf'~ 
f"il/i4(• "ti' "~>h. «"-tanll' \ JK....-Tr1'"""'1'R ,_ ~.¡ .. _. auf:.-
·~·· z b ¡oett.:ida ...._,;utt ...... M'!hl 1;;111'211..a .a k ~lntti ...... (" ' 
c•11 1r:in1C" • ..... "7'"'"' n;t;u·('f• 1 •!;a p.Jr,fn ~ ~r- t .• 11 ~on " 
rn~ CÍJ.: 41, que- .t d11;1 n¡..:ii ~ .,l¡.)q lllJ•l\:l'\hll;i~ al ¡«"il•UC" I·~•· "" 
4°·1'°" rf'4.''M>1 n.,dc11h'1'.Cf1 t'f"-"•' llCIJ<t hr.1 :1rtifin:;,1 ~fa ('~i;:·11I · C"t ~11 
IUL~ • l tt• b;a ~ i....uJ ~ r-•j. llbl "'"* ...... ,., .. 11tl;ul la )l~'tic-i;~ ,¡,. '•: hilo a 
plC"!k c•1onf.itT"11:;,:-&(' n•jn:- ('~1tU'"l.'.l"'l·1 In ('011111nU\";'1 dd p;111••• ·1fr-
r11r ~ c-1 ln'ht· ,.k W ul"'" ~.lo~ •1"'-• 11() t"'-r1in p:~. el k-cl10 •k 
t:;,. ni1e1a ... ,.~ alr:DI> bs nobn.• 
.. la ttof OI~ • ( n CldCl9 1k 
...... ~d l«t•• .. 
..... ttf'Cll - .¡,u t'~\i bd b 
""' •pro:Ulrak &4t \a '~ 
drl lc<'bo ~ ~ 1"\:'t'.1"1' libft. 
en lJt.¡.-...; •"- ¡.c-i:--'&f' ,niitu.J-
.._...,. c-1 o ... .- n.Jimal ~J' r!'CI' 
olr-.dr b la.,. CUl m-.t 01 lr.o 
t111-n!1 <.~<,,~.,Sr-e-«" t1 et•lo• l•llll '°' 
4lr '•111 1•r•~< • ltth•• un,.:uec k-.. 
1'111111. .\unqot: la aoct"kn.• 
C"i/41 JIMf:rT-"i'-a dt- }:t {~u,.•K'­
•I J•ll""Jt\~:t.K' JJi1K lt'I n ~ 
•pi Olfl:hilNl1•.,.¡.I inll•j f.""' 
• fkoru11rr~n intrn·a. s-iSc- 1Lr 
.. rn.lb:--< ua ~r•il ....... 
..,.~ :ante--.. ""qtr b. ·~ 
C'&.i dd pal.o n./<f«t' :a ck•IUJlt 
te. .. -t- - " --~ • 
........ b - - --.u"'" - - ~ _......_ __ ...... 
...., ... ~r.i. - f,...,.. (tcr\tlln'ftlCr ,~ ca dcwwluo et. ca .. , .. 
JLDf1t. b In.lb~: du,. .• , ~ l« ..... UPI' Je b ~ '1 ~.t. 
mi.,... la f~-U drf rul~• '! a. pr• ..,,.., -~...a"°~ aht""G111. 1.a 
ftalJ('(iao;:¡nrriQc :u'\~!loU' \ •11iir.4 b ('99!1rat'rión cid l:s:tL t''q-•
0
ICllt ....... 
leftófucno. Ccar>do !le J¡;i. ~.itt41•l-• nlGC'h.il ... --nf:Te- aµ:tfttJ: mi ptlt .. :11 coa.:¡> 
• (•of'ml' · l~hi·1'• :al ~ro eonte CD'llJ>l.:1·• P C':'\~; «".ns~.,o <Ir 1:.• Otlt'fJ .. • 
olur.••lt ie In .;1 i:~~·*'· 
• F. 1 ri 1..dlo ilc I• utut._ ,.1 411/,-•r• ,.,..Jiu :lo.' luo c::.-oil&rtt ~ di: l'-M•J mm. 
.1,...1 •.•• ,,__. .. " n rr-· .. 11:1 ,..,,.,.~, .-~ .w,., • 1 ,.,,_. - •f.t 1. O• "'11•1 
MA• :llroo .. (-............ ,.._, .... ,., ... _ .. ,....... .........., ........... 
--.... '"'"--....-.. •~ •.•o.~ roa ........ ..., ,,.,.,_ • •• ......._ (".....,._.,, • ._..,.. ........ 
,\LGUNOS ESTADOS FU.'\DAME.'\T.\LES 
La 1t!111pcrat11ra es subnormal y la piel está fría y húmeda. Si11 
embargo. no es raro que el paciente se queje ele sentir calor. Ésta es 
una razón de la : 
h1q11ict11d. El sujeto raramenie permanece quieto y se <1uej a de 
que le molesta la ropa de la cama que Je cubre los brazos y el pecho. 
Cuando la pérdida de sangre es considernhle ;:iparece una sl'nsació11 
de falta de aire fresco. que a veces es inter pretada por el paciente como 
un ahogo. Pocas veces existe un ··hambre de aire·· que implica Ja ne-
cesidad perentoria de inspirar µrofu nda1ueme. pero es frecueme la 
emisión repetida de suspiros. 
La sed. con clem;:inclas insistl'ntes de a lgo para beber. es otra razón 
q ue explica la falta de tranquilidad. 
DESHIDRAT ACióN 
Las manife:;taciones clínicas de Ja deshidratación empiezan a apa-
recer cuando. la pérdida de Auidos llega al 6 ,.; del peso corporal (alre-
dedor de 4 litros en un adulto de 70 kilos). En la mayoría de los casos 
la deshidratación implica además de una pérdida ele agua una pérdida 
Fig. 5. -.Dcshi,trat::i.c1tm 1!cbi<l:1.a una pt*'"itl)1U1i~ apendicular t1 a un~ f'"3"troente-
r;tis: dilema di:ign(,;;~ico no inÍ!'ecm:me. El ~ignn dr>I 11tieg!l í" f'I; nm) aparente. 
ele elecrrólito:; (principalmente. si no cxclusi,·mnente. de cloruro sóclicoJ. 
y much0;; de los signo,, de la <leshi(lratación q11e se ven en la práctica 
quirúrgica se deben a la pérdida ele sodio. 
1-:n los casos ¡n-anzados la cara está chupada y los ojos hund idos. 
con Jo,, glubu~ oculares hipotónicos. En lo:;, lactantes ", la fonlanela a n-
terior e.;tú deprimida. En to<los los pacientes deshidratados la lengua 
f11Ja 11t (en el texto inglés). Latín. i11fa11s (in = no. fa11s= hablar). :-.i:écji-
camente se refiere a una persona de menos de 24 meses de edad. Según la L!;Y 
ing lesa. un ·· infant .. e> una persona de menos de 21 años de edad. 
1 
Cl.\."O~I~ 9 
está seca y s ucia : en lo~ caso.~ muy avanzados su color es castaño. 
:\ 111enos que la clcshicl ra1ació11 s1·a producicla por la pérdida exclusiva 
de agua. hi sed no llama particularmente la a tención. La piel está seca 
y a menudo arrugada . h<tcicndo p<treccr a l paciente mayor de lo que es. 
Los tejidos subcm[ul<::o:;, :;,011 laxo». S i se pinza entre el índice y el pul-
gar la piel de u na personn con siderablemente deshidratada y luego se 
;,iwlta. en lugar ele desaparecer rápidamente. persiste durante cierto 
tiempo una a rruga: éste es el signo del pliegue (íig. 5). L~,;, \'e11as peri-
féricas son pcqucnas. están espasmodizadas ~- contie11en sangre obscura. 
La presión sa11gui11t'a sude ser inferior a Ja normal. La orina es escasa. 
obscura. clt" a lta densidad, y conriene poca o nula cantidad de cloruros 
CIANOSIS 
L<1 forma más corriente de cianosis de1>t'.nde exclusiva111enle de la 
..Rxigenación inadecuada de la hemoglohin;¡, El contenido sang-uínco de 
anhídrido c;1 rhónicn 110 desempeña ningún papel en este cambio de la 
coloración cutánea. El grado de ci<mosis 110 e!> siempre un índice corr ec-
to de In se,·cridad de la anoxia *. 
P o r eicm¡>lo. cuando e: contenido en hemoglobina de la sangre di,rninu~c 
por debajo del 30 'ilo (meno' de 5 g por 100 ce de s;mgre), la ¡·ia1wsi~ 110 apar~cc 
indu:.o en el ca'o de que toda la hemoglobina se halle en estado rcclucido, por-
que se nece'.'.'-ita un n1inimo ck ~ g pnr 100 c.·c Ue sa11gn· para t¡Ul' aparezca c.iano~is 
vi-\ihic. 
Asimismo. la ,-asoconstriccw11 periférica. a l rc>rh1cir la cantidad <le 
sangre de los \·asos super ficiales, prc,·iene la aparición de c ianosis in-
cluso en los casos en que ex iste un g rado peligroso ele anoxia . Por lo 
tanto. es e\·ick11re que puede d<:sarrolla rse una fallé1 sc\·era ele oxig-enri 
sin que aparezca cianosis. 
L-i habilidad para percibir los g rados mt'nores ele cianosi" no es u na 
adquisición . es un atrihuto. Sin embargo. es esencial una buena il11111i-
nación. natural o artificial. .\u11que los g rados menores de cianosis se 
perciben mej(Jr en los labios en los casos ,,os 1echosos deben examinar-
se también os Jóhulos de las o rejas y la~ mias. Xí un examen cuida-
doso ni la experiencia son de gran Yalor en e descubrimiento ele los 
g rndos ligeros de tinte <1zulado. Incluso los maestros de la observación 
clínica varían en su habilidad para n :conocer Jo.; grados menores de c ia-
nosis porque ésta depende. no de una destreza clínica. sino ele la agudeza 
* . /no.ria= a!>one deficiente de oxígeno a los tej idos. 
10 
de la porcepc1on ele los colores. factor muy variable. Finalmente. la cia-
nosis de tinte violúceo puede existir ~in falta ele oxígeno. y todo clínico 
quirúrgico debe conocer dos formas de cianosis que no son peligrosa,, 
y que no requieren Ja liberación de cualquier ohst<kulo de l;is vías res-
piratorias o la administración el<' oxigeno o cualquier otro 111edica111ento. 
a) La cianosis debida al frío. que produce un e;;cancamicnto capi-
Fil:". 'i. ("i:m·1..,1 ... ~ulíamicli(:a. 
lar local. es muy e' identt" en lo:. 
labios, la nariz. las manos y 
los pies. sin que e:-.i,,ta anoxia de 
la sangre en el úrhol arterial. 
hl Cia11n.~is s11/fa111ídica ( fi -
g ura 6). En los pacientes so1111'-
1i<los a terapéutica sulfamídica 
puede presentarsc 1x-asionalmen-
tc una cianosis de grado \'ariahle. 
Esta ciano"i" no ,,t' acompaña dc 
una dbminución de la capacidad 
Je acarre0 de oxigeno por la 
sangn:. y no hay clificulta<I res-
piratoria. l·:I fenómeno se consi-
dera clehiclo a un producto ele 
oxidación de la droga que se une 
a lu~ eritrocitos (,,nlfahemoglobi 
nemia). lnclu,,o ck-;pnés de la ,.upresión de la droga. la coloración azu-
lada persiste a menuelo m[1s ele 1111a -,1'111ana. 
OBESIDAD 
l:n e:-.ct·,_i,-o depósito de grasa enmascara Jo,, -;ignos fisico" intra-
ahdo111i11alcs y aumenta la difn1ltad de nmchas operaciones: aclemá,.:. 
la incidencin ele las complicaciones po;,to¡x:raiuria:> e" mayo r en lo~ su-
jetos gordu,., que e11 los clelgaclos. Por lo tanto. es C\'idente que la uht·-
s idad tiene tanta importancia. ~i no más. para el cirujano como para 
el calculador de los seguros de vida. 1.os graduado,, en 1neclicina d esde 
hace cinco a ,·cinte años tienden a explicar las obesidades de;,de el puniu 
ele ''istn endocrino, suponiendo c¡ue la m;i_voría ele la,, mujeres gord;is 
sufren ele hipotiroidismo y que todos los muchachos del tipo de "chi-
cos gordos de Pickwick .. • son t'jemplo;, de hipopituitari~mo .. .\im peor. 
* Los dor11111r11los drl C/111> Pirlr:c•frk. de C.\t<LO:< DKKF.:<s, 1812-18;0. 
OllESID.\ll JI 
los últimos eran \' toda\'ia son a nic1111do etic¡uewdos dc .. síndrome 
adiposu genital d~ Frohlich .. * sólo al ,·erlos .. \ctualmente. el péndulo 
del diagnóstico ha oscilado en la dirección opue,,ta. quizá excesiva-
mente lejos. y se vuelve a la ohservación del doctor SA\IUEI. Jon:-.1-
sox. de quien se cuenta que dijo: .. Señor . es evidente que si él e tá 
demnsiado gordo es porque ha comido más ele lo que debiera... Con 
otras palabra;.. en la mayoria de los casos la ohesidacl e~ dehida a la 
ingestión de mús caluria~ que las necesarias para los con!>umos ener-
gético:.. Debe suhra~ arse. :-in emhargu. que en el 80 ': de los casos uno 
o amhos padres son o han siclo durante su , -ida gordos .. \ pe:,,ar de 
esta doctrina supersimple. todavía es necesario dc:;lindar la gordura 
por trastorno endocrino de b dehida si111ple111cnte a un exceso ele ali-
111enrnción. 
l. Hiperin~ulinismo. La obc,idad pu~de de-arrollarse en individuo< con 
1ti11eri11suli11isrno funcional u or¡¡-ánico (adenu111a de los i,lotcs de Lang-crhan~ 
productores el<.' in-ulina ). Estos pacientes sah<n que los sin tomas <le hi¡mgliccmia 
pu~cn ,..-r controlado• con la inge>tión de «amida. 
A B e 
El síndrome adiJ:10soge11i1al de Frohlich sólo se debe diagno>ticar ,¡ ¡1uede 
clc111ostrarse un tun1or o un <1uistc de la re~ión piruitaria. E ... ta aiccción <.:~ muy 
rara . 
. \1.1 Al u Fk0ltl.l l n. 1~ ;1-1953. profrsor dr Fa'mu~:olu!Hª !-" Ttt.r•cologitJ. l"una. 
S\MC"l.L JOH:'\.~tO'\', 1;09·1784. C1'1cbrc lr.1icú!lrt1/v de IJ11bli11. 
l'An. L..\Sl>l R ""'"""· 1K.J;-1 ~S$. prc,jr·su,. dr ·"' ~111tomfo /'olo/úgira, Prib1rrt1n. 
:ttlllQ~U1,(.\ • 
12 \LGt:XO~ F.ST.\DOS Ft:XD.UIEl\TALF:S 
» Hipe radrenocorticis mo. \!ic11tra, que. ¡1or regla genernl. el <lq1Ó>Ílo 
<le gra"" en d tronco y la ialta de la misma en las extrcmidade, t fig. ; :\) no 
tiene s ignificado etiológico. elche. sin cmhargo. tl<!nsarse en d hipcra<lrcnocorti-
ci<mn (>Índrome de Cu>l1111g). En la mayoría <l~ Jo, ca'º' la oh~-iclacl 
cid ,hcJromc de Cu,hing ti~llC llll C:Olll;C:llLO ,úbao. La faz C' rubicunda Q 
(fi¡:. :: B) ~· Ja forma de la mbma C> Ja de lw1a llena. \luy caractni'-
ticas son la..; i.!:"ltria~ purpúrea"', pri11ci1.alanc11tc en el abdo1ncn. _\ me· 
Ji<la que Ja u1iermcdad 1>ro~re,..1, el aspecto general recuerda cada '""' ,f 
1ná~ el dt.: un li111ó11 pue..,to encinta cit." cerillas .. e:-, decir ............ _. 
l.a ula de cntu,ia,mo levantada por d tratamiento ele la a1 triti, 
reumatoidca con corti•ona v hor111u11a adrenocorticotropa ha incrcmu1tado nota-
hll.·1ru:nte lo~ ca~o..; de c~ta a fccc1011. 
:!. El hipotiroidismo ,.,Jo debe ,cr in\'ocado ,j exi-tea otro, 'igno, 1k 
chcha en[crm~-dad . E11 realidad, lo, 11acic11tc, que -ufrcn hipotiroidis1'1<J rara ve, 
Lie1ll't1 ~obrcpc:io. 
L El hi1>0gonad ismo en lo> nii1os ~· en Jo, adolc-c .. 11te' <'' '""' l·au.-a el" 
obc~idad .. \hora se llan1a ·4 .. i1i.;11ulismo" t'll Jo~ n1uchacho~ y ·· gii·i'.'1110 ·· \:'11 la~ 
jm·.-ncitas lfi<: ¡ L). En amba- atcl.'.cio11c, de la i11fancia existe fn-..uc11temcntc 
ge11u valgo ( véa>c la pág. í'J.5 l. 
Una pro¡x .. rcibn rclati\•a111cntc pcqm:ita de paciente.;;: co11 th..·-..n .. ·1hu bilateral 
111con1pleto ti~ I< ~ te~tíc:ulo!" 'ºº t:~c~ ... iv,unc1~te ~ordo~. y la obcsicla 1 parece que 
c ... tá ligada a la au ... cncia <:e .o~ tt:..;tículo..; l'n el e'.'croto .. 
;;. E l hipopituituris m o p.·r u como cau.a de ohbidacl ~-ti1 .tc tualmcnk 
desacreditado en fa\"or de u11 di,turhiu tic.: la rq:ulación del apetito ) de la acti-
vidacl física Id chico ¡:ordo ele l'ickwick <:>taha ,icmpre <lnrn1iell(lol 
Por regla gen<.:ral. par~t diagnosticar la ol1esidacl t>s >-Ulicirntc la 
simple i11,pección ~ el pellizcamie11to de la piel. 
Pf;ROIDA DE PESO: CAQUEXIA MALIG:XA 
Si el pacieuk lia perdido peso recientemente. se descuhre por la 
ropa. especialmente la cintura de los pantalones. que viene ancha. 
1 ~1. caquexia maligna se caracteriza por la cara emaciada. limguida. 
cetrina. a 111e11udu púlida (llamada .. terro"a .. l. piel seca. laxa y arru-
gada. pérdida de energías. de apetito y de peso. y a 11w1rnclo aparición 
ele afta!> en l;i ilOCa La mayoría de los pacientes de caquexia maligna 
no sufren ningún dolor y aparente111e11tt> no ;,e dan cuenta de la grave 
ciad de su profunda pérdida de peso .. \lgunos i11clu"o parecen optimis-
ta!> ~ en ningún ca~o dehe dest ruirse e;,.la feliz ignorancia con una pala-
hra inoportuna o una expre:.ión o gt'~lO de cle>-aliento. (.;eneralmente el 
ahdomen no toma parte en este adelgazamiento marcado. !>Íno que mi1:. 
bien esta hincha<lo debido a ascitis (fig. 8). 
l'J~R D ID.\ DE. P ESO : C.\Qt: l':XJA ~11\LIGKA 
¿ P or qué esta enit:rmeda<l maligna l\\"anzada no se acompa1ia gene-
ralmente de dolor" La explicación no e!> d ificil. 
Fu:. .. s - Caqul·,.~, 111..1.lhmJ. Se J_a lihu~;i.do ~ hre b. 1ucl d h:¡..r:ttlo rre-.:-ut•rn.u.tc 
:n1mc11t;ulo tic t,ua.1ito. ( :neo ;::nÍ( s ~ultc~. ...e h:i.1Jia extir1 :it.< un -11ui..,-tc- u\· 1rio 
fc,·itl<:nt~x<.ntir mal1(tno). 
Pan.1 que ... c.: preo;entc la caquexia debida al carcinoma .. ni la tun1oracu 11 pri-
mitiva ni ~u;:, nlC:lá!'ltasis deben cau~r obstrucción '-ICria del canal alinu..nticio o 
del iirhol re~piraturio. O hien, ,¡ la neoplasia era lle tipo obstructi\"Cl, ~xi-te Ja 
cicatrir. cutánea 11ue proclama 1¡ul'. "' ha aliviado la ob,1rucció11 por n1<'dÍ<> de 
una :ntervenci<'m rt.'."dlizada quizá vario ... año:-; antes. Si no sucede l'Ínguna de e ... ta ... 
dos co:.a-. Ja, cé:ulas malignas. por razón clt·I efecto mecánico. habrian matado 
al hué-1x.>tl ani.·, tic que , ohrcvinicra la ~-aqucxia mali~11a. 
C.\PITCLO [I 1 
SIG!\OS FÍSICOS B. \s1c o s 
Ames de empezar la descri¡x:ión de los signos t1s1cos individualc~ 
com;cnc subrayar hre,·emente el principio fundamental en clínica qui-
rúrgica: la co111tarar1tí11 . S iempre- que pueda comparar.5(- el mien hro o 
l;i<lo enfermo o tr:tumatiz.."l<lo con el correspondiente 111ie111hro o lado 
normal (fig. 9). debe procederse a ello inmediatamente .. \ tra,·é.-; de todo 
Fi;.!. o. EJ lrJ1..t.1 ¡,._t1Wt:rJo c5t.._'\ fü.reran..c:-nte hircl-ai.(.> ~ ..-...· 11uclic11 \'Cr fa~ ""'nla~ tlc otc 
1.idu aumt'w:ul:1.' 11 1.ut·:i.iw, ( ·:\..,, t'<" tr,ir.-11 ;ii;i..i c~¡•NU.oHl(Of d, L1 \'C1::1 :t,iJ:tr l'u c..jc:o1nrk' 
~1c-1 \·:.ilur ele la ~ n'p:\.racil•r. 
el lihro ,.,e pre~u¡xme <1111.' el lec-or ohservarú con:<tnntemc•ue clicl~a 
norma. 
O tro principio Ílln<lamental t·,., que rk~¡m(~ 11t- t•>;a111in.1r 1111;1 infla-
mación local o un;t lesión neoplá,.ic<1 debe raordars.· sirmprc rl árra 
li11f<itirt1 'i..'i'CÍm1. Este principio del><: inculcar:;c al cirujano en cal forma . 
q11c 110 ,.. .. nu11pla por ra/C1na111ientu. si110 como <.cto reflejo. [11Yersa-
111ente. cuando se c:ncul'mra 1111 ~ang-lio linfático (o 1111 grupo de grm 
glios linfáticos) aumentado. <lehe buscarse el foco pr imario. El c¡uc no 
cumpll• esw~ prccl1'l0'" acude a engrosar el número de los l[UC no satis-
facen al tribunal en el examen fiml de cirugía: la falta rle adquisición 
.. 
·11 
'' 
O JISER\" \("JÓ'\ UE l..\ C.\RA \" DF. l..\S ,\l.\ 1'05 15 
de estos húhitos clinicos es taml>ié11 1111a ca11sr1 ck· mncho,. t·rror<'" emba-
razoso-, en la práctica profesional. La figura 10 debe servir como ª'·iso 
constante para ayuda r a adquirir este reflejo . 
OBSERVACió1' INCIDENT AL 
DE LA CARA ~,DE LAS MA~OS 
" Usted tiene nu;jor aspecto·· : inclu,,o 
un le-go puede ver en la cara del paciente 
signos que demutstran la mejoría de la 
enfermedad. X o ha) clmla clt· 4111c el el mi-
co experimentado hace un uso suhc:on,:-
c:iente mayor dt lo lfllt ti mi, 1110 cree de 
la oh,,(·nación ele la carn. 
L;n:t mirada a la cara del paciente l¡ué 
ha s iclo ~;a visto otra ,·ez indica a menudo 
(sin ayuda de otros método,.. de c~amen ) 
~i la e11fern11:d.1d rt•:-pomlc :ti tra1a111icntn. 
Por importante que esto sea. aquí nos 
referimos p;1nic11larmcnte a la p rimera im-
presión de la cara <lt.>1 paci<:ntc ,-isto por 
primrra \ ("1; ( ti~. 11 ). r ... , importanr ia 
diagnóstica ele la cara Co- enorme. pero 
d.:,..g'<lciadamemc 11111cl10 de lo 1¡ue puede 
ru.:. ro Gan1.:liv d< f"kKtUc.1. {dJbu· 
jaJo j;obrc l.:a piel) au'Tia:1tado de 
untitñu. ~ndarian.ttnc o u1.u1 f't•t 
~ón infectada (le b pi~I de 1.:i. 11i'°"ma 
fcubic-r1a PQr un rsr:i r;:¡dr:i.rn>. 
ser aprendido a este respecto n•) puede t''\p re.sa r~ con palabras. 
Los ojo~ - estas ''entanas de la meme *- dicen mucho (lig. 12). 
1 nclu!>O la forma clt> mirar del paciente mientras cuenta ~u hist<>fia 
puede indicar integridad o hipocresía. C na ligera protni~íón ck lc>s 
globos oculares. especialmente si se une a un nerviosismo especial. <le-
be11 hacer excluir en dehída forma el hipertiroidi~mo. Las pupila>- pun-
tifon nes. o por lo menos las pupila::. pcque1ias (fig. 13). sugieren la 
tallt"s dorsal o la administración de narcóticos. 
Cn ligtro tinte am:trillo de las con junti\·as. no notado ¡><ir otro,-, 
puede ser dc"Cuhicno con hucna luz del día por un oh~crvador CntTC-
nado en la JJt.>rce¡x:ión aguda !le los colores. 
-~ ~M"\nr::.. 1nirenu~: ''"Ontemple la ve?ltana de mi cora1.lm. 1ni~ njo' ·· Shakr-.s-
¡.eare, Lm:c·s L,1/>fOurs Los/ . \ '. :?, 8.¡8. 
16 
¡;-¡_ 1 - Eu •lU:":•~nc-Ja de: au,¡ kist\lri.;ii 
le tnuntau..-.m .. 1" ;1t\.,..... cu,r.fct;k • 1),1, .. 
rñli11rt- del 1crtcr ncrvt(lt lcbe 'U:'.('"rir 
rnm..•oh:at:imc:nl b 1h,.is- ettf'IU-<odpi::ad. 
f'.t;;l.a r1:t.~1tntc- l""l•ll un;1 r('accion de 
\\:.oi~r~:n~ ( n l'T'lnnc':titC' l.-.Siun. 
.. \rcv "'-r.11 r.i un p.'lC'1cr1c- Je 
4-1 ;¡ i ·~ tlt e4.1•1 5-t ~UIC'j:,lt;i t,¡C •l..>Jur 
cu fo 1.an1vr-r1·¡.... .. 1 .1mLu (el ut•Üc<1dón 
nrttti'.lll('UtCJ. $U!!' UJ"!' ~cll.i.r. tmA ~ 
nili,b.I rrrtnarnra • 
Fil!, •.i \ltc1Uf'._• Nt~ pne; .. rtc ci;v!ic•b.l !"\l hiH•.ri• tk •U• ••rrot 1-nc.; ~x 1Sr 
r_d«'nC'T .,, ...,nno. .. K 'J1ttci., la n.;i.>1nlit'iOll 11-l c .. t:"t• f"\lt•ib-.. .. 'O J•U.Gl.a alr .,_uj.-·. 
T1n~1--n1., lfT~ulan-e:. E:"ti•tu. r~ci · ., d1; .\n..··yl Rohc:.1't.4')q "• Lo-o rdlc-j,,. 
r11•uh211 ..... 1.,.1 .• h::111 1u- ""m.-.-. {)1:tsp-.~UC'(.o: :r:C"ntui.rnci.a "ot na ,'c;hit.b 1:1 tabi:.a 
do~l. 
L:t ob~cr1·:tció11 pupular d" c¡uc la.- hol:>;t..' dcba1n <le 'o,. ojos indi-
can \'Ída di..:Solut.i. p 11<"'tl(· H:nt:r .:1gl1n íu11<lunu:11tu t"Lé:w,k• t:I !-<Ujeto está 
Ei1 l .. -t-.1.u1h.·..., C:t"-0~ <le o_ .. t~ir·~hrti~i ... \ \'("3."'e Ja p;i,}tina ~~t ~. el ~rcr1 senil 
ainrct:<' prenl:l.ru~a_rr1\-1tc. 
•• . .\ll'l'tlcÍot O di~n1i11ucií1n dt>J reflejo 11.>tY!ar a la U:<! CLJI refteju de 3X'Otl'IO--
tll.ci•)r1-.rr..''('tlt\- u c:.x.altadt>. 
'''"'''~l" \n' \\'\~~~••A'>'· •~'•t•·lt• s. ,¡;, •. ,14,, útf l • 1:1rn.ht Jf T•·H1!'111tiir• {:.rp,,_;.,,,nH~I . 
Rrl'l,!t. 
U.it.: ........ ·'ª"'ilt_ ll'>•EA~. •"H' l~O•, __ ,,.,,.,.,. ,.,,, r,io/(JUfl>, f<,,, Jt /11ji,-..,1!ry Ei/1111.,, tl":11 
08SKl<\"ACIÓ:-: DE l-\ C \R., \' l>E l.\S '1.\:-:l)S ¡; 
e1i el apo-t;eo c:e la vitalidad: a ntenu<lo corrc:sponcle tncl.:;. bien a un ~u!:nn 
c:lin ico 0111inoso (fig:-.. 14 y J 5). 
Las per:<on:b con acné msácca o con 1>1licíten,ia rnlira verr. tñg. ir, 
'¡,,..u l.ac:l1a<ht~ de: 1Jit::hc:durt:~ :,t:en:lo~. La;") pc:r.~011;:1, rlt! n;iriz t'ncarn:uh 
son mu_v diía1uadas •; incluso sus ainigos nül..s tol\!rante::- se e'1un·oca1~ 
cran<lu <licen que deben pa<lecer <l<" indigestión. ¡·na Jarg;i e:>.¡J<"riencia 
Fu.~. ~- AtlLC~~ iauloK¡c-1una. ... tL .. m.... r ...... 
hol~s JcU-\j., \k ~!!( l.'iA ~ui;ic:rCTI a.o..-. IK"Íf" ii~ 
Onn.A c.ar,;-3.da fk •ll.1J.N1t\&, ~in t.\>1·l'<"TU:i.a m111 
CroRY•'·'c.a. tf~ l"'* 
en f."I trntamiento de- p..,tientc.:, qu~ ~ufrc:n cte indige~tinne:;; ~cri.a:, tle-
nl'.lesrra que la nariz roja no es fl!:i..• frecuente en tilos que en el resto 
de la humanidad. El autor se n:aravilló e.e que un abstemio con lo que 
se ll:nna ··n;;n1. dr 1'mella .. (Yf.a<e l:t figura 224. pág. ISQI no hnhi<>ra 
.,u,ca1lo antes alh;o ¡¡ufrúrgico. 
··; Está e l pacieme curtido por la intemperie o presenta un li:.:~ro 
tirte c.ian(lt1co ?" Para esclar<·c~r ~te plmto, 111irar la~ uña5. l~t pa-
cienu..- ,rue p resenta u11:1 1n."'lndih11ln de pc>rrC> de pre>a y rasgos durn< 
c:s ~ugt:stiY,unente acromcgá.lico tfg. 17). Es rc.;0111emlt!l1le In olh.-n ;i-
c ion de l:ts 111:u1os. u na; manos t-n pala 'tig. 18.1 confinnan <>st:t $11J)<)· 
c.:u 1
1
ftJHl 1·rt• l"Ull UIJ1t tt11rÍ~ rt>j41 f'l11•di' l'"T lllJ llf·,f/1 IHill. /'Crtt lt~Ú?t• ft'' fo 
(Y~?(' - rravertnC) C'h:al)O. 
t.•JOLO...I.\ 
S!G:"'OS FÍSICOS B-\s1co,; 
,.ición. E11 lo que respecta a las 111;u1m •. no "'e n:q11ieren los misttrios de 
la quiro111ancia para leer en ellas algo del pa::.aclo. 111ucho del pre,,ente y 
ha;.ta un poco del ¡X>rYenir. En las 111;1110:. están in::.criras las m.1rcas de 
la edad y del sexo. ele la ocupacil>11 y de los ¡,;:hilo'-, dd trabajo o de la 
FiJ:t. 1 h. Pol1c:1temia ruhrn \ t:r~l. E.I tulor tk' 
ciruel:, roJ:. 'k- b car~ 'f' :\C'tm11;.ai1:\ dt: una 
l'cl•,r2<"~'.n "'<'lllej01n1c· Je la kn:ua \< b!' cmcu....:l~ 
indolencia (C. \\. CvTL.F.R) .. \ lo 
largo del lihro se encomrnrán mu-
chas referencias a la relación que 
existe entre Ja,, manos ~ las cnier-
medades generales. Con e-to es su-
ficiente para una introducción su-
perficia l al estudio importante y 
fascinante de la primera impresión 
del paciente. 111ateria que conviene 
que el clínico ~e entrene a <lominar. 
PULSO 
Lo,, ele talles del e x;.111e11 clel 
pulso se tratan extensameme en 
las obras m~dicas. • \qui sólo se 
destacan algunos punto,. de espe-
cial imponancia quirúrgica. 
f-"1¡.:_ • ¡. .'.';l&mtibub. 1•nim11~c-1.h.: 
;.cr••nlC'lf.ilc.:i. 
Fi~. 1:-C. )lano.. en p."lla pcrtcnttiertt~.., al pc.cicnlt 11~ b. fi 
;:-ura 1; 
("o¡r.,ou. 1 \\',,1.rt-i CL111 .. 1 k, Ju:..., 1~SX~10~~. llrujouü, 1,u/d7tuf1•r .J!onorial Jlnsf'ital 
X111tv rv'''· 
PULSO 19 
1. Siempre se mirará co11 cierta prcvcnc1un la determinación del 
pulso hecha i11111cdiata111c1ttc después del ingreso del enfermo en el hos-
pital, cuando está nen·iosn y excitado. Una determinación hecha veinte 
minuros después de que el p<1ciente haya ~ido puesto (;ll cama tien(; 
mucho;, más ,-isos de fidelidad. 
VALORES NCR\J\LF.S nf-:L l'l'J..;;o 
Edad ,.,, a•itu Frrr11rncia del p11/.<,1 /wr mi1111/1, 
Feto ......... qo 
0-T IJ3 
1-2 IZO 
3-4 1 ll) 
5~ 90 
9- 11 . ......... 85 
12-1¡ ········· 8o 
\clnllu ...... ;z 
2. Recuérdese 11ue la lrecuencia normal del pulso varia con Ja. edad. 
E~to es muy importante. especialmente si se trata de un niíio. 1\1 uy 
poca es la información que puede obtenerse del examen del pulso e11 
los lactantes. En los primeros meses de la vida la frecuencia del pulso 
puede normalmente llegar a 170 por minuto durante el llantn y Ja 
acti\·idad física. 
3. Tndividuos perfectamente normales pueden tener un pulso mu-
cho más lento (br.1dicar<lia} * de lo que es1i1 cletermin;ido rn las tal1las 
clásicas. 
~- Las determinaciones frecuentes del pulso son de importancia 
considerable en el diagnóstico de las hemorragias interna<;. Por rli>ter-
minación frecuente del pulso no se entiende l;:i que se hace cada Ctiatro 
RECISTl<O DEL PIJL,;Q 
llu1a 
1 
FrPf'uencia 
1-5.~ 8~ •• 1nµ:rc:;u ) 
16 llO -- ·-
11>.:iO 88 --
17 •I() 
-
1730 10/l t l t 1 
( 1) Opt:"rllftÚll por n1p1uru drl IJM,O. 
• Brudicardia Griego. brady.< = <1~,1>:1cin - {"t1rdia = ror:izim. 
10 SH,'l;OS f'Ís tcos 13 \SICUS 
horas. ,,iuo la que se 1 ~acc cada hora o inchl!>O cada media hor.1. Este 
r<1:Í:.tro ¡mctk 111:-cnli1r~t· <"1 1111 papd :-eparado. c·1 la fonna 1¡\ll" -.e 
presePTa en b pagina ;1111crior, o hien p11ede- e--crihir"<' cfln tinta roja 
~ohrc la grálic::1 1k lt'mper.nura. 
Crt-11cralnw1 tt la 1t•111¡1Cra111ra, C'l pubo ~ las rc:.pimc101 e,, x: i11scn -
he11 gr-í.fic;m1l'llle (d t> ¡m.•fen•ncia t•1 d iferemes colores) de '11o<l 1 q111: 
pued:l apn:c:ar~ 111:-tanta11ca111cntc cuah1uier cambio cn d c:-tadu dd 
pacic•ltt:. 
5 l ~"l" e lt:l<'m1i11,1("Ío11 •' cid pul'º rc-net icl:!.!- con frccnt:ncia ""1 ck 
e11om1e impon;111cia e n el examen de lo,, ca::,c , de traun1:1.ti,.1ro craneal. 
l 'n tnlc11tn:111 lt:lll· pr<rgn::-1 ,., o un aumento <ll la frt.'Cuencia <ld pulso 
so11 de mn im¡ <Jnam:ia tan cm , 1cleraltlt• l'll Jo, c:is<'h prc~oc<'", 11m· 
<lehc con\·t•rtir,,c• (n una 1 ráctic; o rdinaria la determinación ele la in:-
C'm·11ci:1 cid pnbn cada 111 'flta Lorn 
(1 Si no pm'ile ¡1;1Jpar"1: d ¡1111-.<1, prrn:hl'S<. en la otra 1111111<-C;t: 
a n .. '<'<'S una ancmmlh de l;i artcri;1 radial 1 ace d ifícil o iwposihlr <-1 
p:ilparlo. Si no ,,e cncu<:ntra el pulso en ninguna de la~ do" nmñt:c:i-., 
pnu'•J,1·-.c· 1·11 la art<'ria lmnwral u en la carorida. Cuando el pubo :>«::1 
exce,_i,·amente rapido parn ~cr contado por p.<lpacióu ( rná,, de 150 l;itt-
do,, por m i1111w ¡1pl111uese un e~tet1J>l'Opio en e l úrea preco rdial, <JIH.: 
gc:11c:ral111c·mt· ll('rmi1r· lllntar lo:- laticlo:. cartliaco:i. ( \ éa~t· t:imhicn I· '\ \-
\IF" 111-:r. l'l'I~"º f ~ r \:' ""TRf\IJn.\l>F_ .. JXFF.IHCJRl'S, pag. ~Y2 1 
l,A LE:\"GU A E~ RELACióN COI\" EL E TA.DO GEl'\ERAL 
DEL PACIENTE 
D.-hi<lu a 'u rica irri~:icii>n o,ang-1 inc..,, con 11na rccl c.,pilar CC"rc;ona 
• a la supertlcie el col0r de la 1en~ua ~ rojo ohscuro. Xonnalmente e;;ci 
ct:hien: por un;. 1gt:ra capa tic ... aburra gri::oacea .. Se 1a afinnado c1ut. 
lil '.(·t ~ua clicc: nncho-. l"""'" al lli1 ic.,, no -.t'ilt por lo r¡ue o~t', ,i·m t.11 .. 
hién por lo que \'e en ella. En primer lu~ar. la forma en que el paciente 
róp1l111k a lil ordc·n "Saque u-.ted la kngua ". puee<:. proporcionar míor-
macion v:11ic1>a. :\<• t·~ engaño.;,-¡ la a!:ilitlatl ) l;1 fat.;litl:itl p:ira .,;u-ar la 
kn¡::-tm lo n'k-í:-..imo posible. proHniente <le una larj!"a pri1ctic."l ante el 
e,,pej . clt:I c:11 ·c:11 u1 hi !i.!l:.Olldriaco. 
En rdación con a en~ua l>ahurral elche deslruirse un m ilo. :111m~1c 
<"' dificil luchar contrn una crcencm hondamente enraizada f)ue se 
cran::-mitc tic gL·nc:raciún cn ge11craciún. en <'Sle casu desde la l·:dacl 
:\ledia. L"lrga ... :>1•rit·s tic· c•níem1oo; han permitido compm har ele mucln 
21 
cor clu)e ne c¡ue no exil-t<: rdaciún t·11trc: una k11:.:11a 111[1, 11 11w1H»-. ":ir.u-
rr:il , <•' ,·strcñi1nitnto ( !. $ L. LOt'l>OX). 
La excesfra saburra * pn<'llf' :.t:r re,,ultaclo de: 
a) 111;.·rcio11 /oral de: h mi,.1 1a h·ic~1 {Cstomatili .. ) . ele: la nariz 11 
h ¡_~r¡.:anta {'lmigclaliri-.. re~•--iac!o,,, ~inu-.iti=-l. o ck lo-. ¡111h11ones (hron 
c¡ui t:s. ntumonias l. 
bl lJoJ111lrat11cit111 de la bucu cmbl'Cuth ·1 :i 1111a ck-.hiclr.:1taci<'m ..:c:-
neral, a l;1 pin .. ,ia, a n;inz ta¡~·ula (n ... piracio1 lmcal 1 o al 11'0 dc:I 
tabaco. 
e 1 Falla dt· 11w.-i111ic11tu ch la lo1y1111. a n c:mul.i por mala ciclu-
~iún ele los d iemes. 
En la dieta fluida o ,,emisólicla l:i leng-11a ~ul'lc , t•r -.1hurral : ¡nra 
1111c la lt·ngua <'-te limpia e" nt--ces:iri:t una h11c11; 1n,..t1caci .n 
l 1;:. •-> ~Jttl,_.ra.ci .. n l .. b M·q>1~1...\·I ·le b .. nata.. Cato •le? rt"tns 
('Ía. Je. &~ru ~" nuco '" 1or rrbooumr~H• deluOO a arn prt.t ... 'i\U 
.. ,,..'l'""nt \1b: dr t:nr.-a"º· 
~o:. cambios de coloración de 1:1 k11~ua p1wck11 rc .. ultar de la 
11 a-.lÍc;1ciú11 " de chupar C'01t11cla-, colonada~ ele- 1 • (IK :-011 (jemplos 
c:l 11('tel roio ,.i\·o1• r~li7. (n~o). cereza negra y mora,, (púrpura). 
o i •1gerir antihióuco" ** >ra.c,, cid grn1<• ele la t<1racicli11:i, por cjcn.pln 
a 1rc-•1111icin:i (:i1n."lrill .....+ca~11ñ•1-+11t·~r111 • ·•. l .a ,.,,¡( •r:tci1;11 nt'gra rle b 
• l ..a comp1.,,1c1011 de· la .,;;hurra lingual e> ¡., '1t:111u1tc: t l < µ1'.ch•' 1k,...-a-
matl 1, .::1 dc>¡>er<li·-io, :ilimelllario .. »: JI :,iC11'11\llo• ha.:•eroan ": 4¡ mucin.o 1>rc4·j 
pit:ula: ~) lcucocil0> (en ¡...,, lengua~ mu> ,aburralt>). 
• 1 ;\ ttco:nicnu umhi~n produce ('•13 1kt:oluracd111 
•• D .. ·hido al tc.\.terminio de la ALlra normal tk la ca,·idail lmca' v al >uh 
"Hn11·n1<: cle•:irrollo tic hongo" e<>11t'Cialnw11tc ch' \fmuli11 
22 SJC:r>os l"ÍSICOS R.\srcos 
lc:ngua ta111hié11 i.c: ohscrrn con la admini:.lrnción de medicamentos <¡uc 
contienen hierro. 
Trastornos nutricios que afectan a la leng ua. El epitelio 
lingual es mu\ su--ceptihlc a la mala nutrición. Inversamente, cuando 
mejora la 1mtriciú11, la rcgc11cració11 del epitelio ocurre en íorma rápida. 
a) l 11u lrnyuu lisa _v bri//011/t• a la fu:: debida a la atrofia <le las 
papilas filiformes, y más tarde de las fun¡_riformes, se observa en cuatro 
afecciones: (!) <lcficie11cia \'itamí111ca; {Y anemia perniciosa; fJ1 auc:mia 
hipocním1ca 1111crocit1c:i .[!'1 smdromr de Plummer-\ inson. (\'fasr la 
p:ígina 340.) 
En la deficiencia drl compkjo vitamrnico ll, además <le suave y 
hrill:mte, la lwgua t•stii füurada profundamente en fonna longituclinal. 
b) Una fr11y1111 s11111•1• )' de colur 111ayc11/t1 es característica <le arri-
hofl:winosis \1k111i1s l'xistr rstomatitis angular. (Véase la púg. 122.) 
S ig nificado de una lengua seca . En la práctica quirúrgica, el 
grado de srque<lad drl dorso <Ir la lrngna es un signo valioso. En la 
ohstrnn·ión intt•stinal, en el fallo rt•11al y 
cu la deshidratación de cualquier causa, la 
lengua está secn, ele color castaño, y ;1 
111c11udo con incrnst:lcio11es, siendo clehicla 
la se<¡uecl:lcl a la clisminuc1ón de s('('rt·ciún 
e.le las glándulas ;,alivalcs y linguales. 
En la ohslnrrción i11/rsli11al, una lrn-
g11:1 seca y <le color ca~taño c:s de grave 
pronóstico. 
E11 la i11sulicie11cia rt•1wl la lengua t•stf1 
,eca. ) los grados moderados de esta sc-
qm•clad sólo pueden determinarse tocún 
,)ola con d cltclo (Jig. 19). 
(Para el estudio de las afecciones li11-
l'1K. ;:o, - Pa\:itnlt 1rit.tb111ld ti lu ) ' ) ' J 35 ) 
r:ar .i..i 11.1 .... r ...... ,i. ...,.¡., <le trni•. gua c:s. Yease a pag. . 
LOCALIZACióN DEL DOLOR 
Siempre 4uc c"'1stc dolor es una practica recomendable ordenar al 
paciente q1w ,<•íiak el f'tmlo drl dolur. ,\ menudo indica un área vaga 
o c:mpicza a frotarse la parte afcct;l. lndíqucsclc que st:ñale con un 
ck<lo el punto <'11 qu(• (') dolor es 111i1xin10 (lig. 20). Para localizar lllC-
jor kt zo11a s<•nsihlt• ~<· n•C'omi<·mln orcknnr al paciente que se palpe el 
LOC1\LIZ1\('J6X DEL LlOl.OK 2.l 
Fi~. · ~ F~11lurnrit'111 1lr la trm11't'ratura 1N:;tl rn la rn;Jilla . $r t•Mn la mnn11 ri'lJli.l.1mrnh" 
flt'~t ll - d latlo ne• aÍ«tatlo al aíecta·lo. y 1Jr l!Ut'\'U al tt:\U, !--.1 d rt'Mlh.ttl·i ele 111 t.•x11lora<'ion 
1111 r, r unrlu)t nfr. ~<· rq1it<· 1:. nrnni1·hni, utiliu1n1lu l'I flor"º dt· la 11UHU1 con lo~ •lc•doti 
ílt.•x.lonatlo! (vuse In ÍlLflUU J. 1•.tlo(ttH• h). 
árc-.a aírct-1 rl 1ni .. rnn ..... ·,,o desptlt-. éc t{lk" d 1~cu-11t c !h:•)·I rl..IOC'l:Ddo 
111 t:~nacn t'1t1JM..01'..r tl t'Htstro. 
l..a J .. l!'\lhlhca•I « ql:.c d dolor x:a rijerld" drJJI(' ""r ·m1tl1 .. if"nl{·~ 
'°n tUMlta 1·j"nplo ... r <,(:i)¡c~ (iig. !J ) ~un c::I tltJ..>· ir ku.! de• b • ptn· 
did• "' : f..."11L rt·ícn.Jo .-.J 001blü:o (t"C::.a:-~ la J.fl;:, .5.?l t. "' doJc.r .._,_1 el 
bUfnhro d<" la rrr.t«1l:n ~uhdiai~~ttc. l'~"'<· b"" (ta;: .. t'-4 '\ 59-11, 
ñ dolu" rn b r ' ill.l r.:i~n'1o dti:t-Je:: 3 a:•kr.t {\t;.U(' b pu~ if.7) , t'I 
•lol4•r th• b lntt:ti.a rc..ftnflo a la c- rtJ:J. t\·c-::~ l.1 l•·ll: 14'• • 
'fEM P E R ATLRA LOCAi. 
lºn •i~11t;.. e'.(' (.!f'<Ul \·;1lot ro (05 cb.J_,. J>rtcocf's <' 1ntf 111,1ri1 u• <""' cl 
nt11tK'tlto ch:- tnnptr:uura rn 1:. J".lnf: :-ti«t.td.t. t T·a '~thi1 1111•11•10 para 
1t 1111~u la. l4 1u Jt·roatt:r:i local. }'Í bien T('(]11ierc un;i petaK ñi~ pr'1ctict. e~ 
¡.c-...-.r r:.ipi la11lt"nh. l:i rnattu •1<'1 arta nl<.'Cta<li\ a Clttn 'l lf" uo lt t·..,té. \ 
'\:C'r\t'r ... 1 l .. 'l i;¡:-ur.1 :!! tlPrrout-.Mra t:o:nu ..r 11<\":\ ll catll.l , .... ,:'ti ntt1t11.I.,; 
cu un C":i ... , 1\c Yitteji'JQ d~ b ror)illa_ 
SJG~O DE LA Fó\'E,\ 
•• ra n '11 iir111.1r un. ..,..,"Jlll"Cf a u~ edema "" e-ji. rt.:t• pn:· .. 100 con cual· 
c¡~1M' .fi."(lo t·n c.1 .. -0 dt" in!iltr.KIÓIJ ~t\~ (por t'J-.nlplr. en b~ pic~1 
í1g .• ?Jl. mr"- Jtra' 'jllt: t-n f.t'i a~ dt' 1n1nt·f.an-itu , .. rru11'4.'.rt~ dde 
1:· .... 1r-.c- rf c-rlu 1111l1ct'. ~t" n1:1uiicn<: b l'ft.....,i<}n d:1r:-.rh· 10 IS "''-..!tlndo~. 
Si M ... i¡:nci ~j lM~111vo. ;-it, produce un:t Í1.1'''-'<l •1uc ¡Krm:i11t"'Ct, :J .. nlt.1r 
t'I d« IO, dur .. ntt -l!i ~rgunclos, '' i nclU'!!U 1.1(1~ (fiK\ 24 \' 25J, Cuand1j 
rl :itr-;-4 t· .. dt1kiro~a (por i,:jemp!o. cu cJ edeut:'l ln0:1111au",tio1 tlehc cu • 
plt"'nr .. t' rl inchci:, > 111 ptt'Mf.)n t;ercicb :tie :i.un1c11tar.~ 111t1v ... 11.1 \Milf'tt'.-
'-1 ,.,, .. H. 1fud.• ""'hrf: I; t"'tt .. ·cnc.."i;¡ c..1e ht Ío\.'c:\. M.• 1i.:,lp,, J>t.r ('.OC.u· 1:-1 !e: 
la rli..;n1:.. con blo ""''.t)>t•rficie:: palntart-!'o 41t .º" dN:lu:1. rM)rqu-c: (o .. grn.Jt1~ 
nu .. 11or1· .. rk li)\(il "<" l""'-lt-.: n n.t•jor 11uc· ...- •t'.n 
l·J c.<tf(1n:t pc.l~>:lh!e ~ Tt:C?1 .. 1r.i cuando d e.'C'be• del 1c11n1lu nn1umm 
d \t>luo t'11 hn1.uku ap:-oxi·U3d:trnCJUC cu un. ~1tcin~1 p ri r J .a nttr. 
pr<:~:tclt•fl •lt ""''t"! ,¡...,.:no ~ qttt' b t~ji<l·~ ~cin 1ni1hQ lo• e-fe• Jiquiilo. 
.. El edt--sn.a hatt c1ut" ~forme cn.-1 iinea bL·u.,.la. r t<-Ut~ ... 1Ut" .. , c:u_q.._ 
~JCSO DE L.\ FÍH'L\. 
~-UJ•Ut;'.eon ~uele i-•::tf"<' una indumoon. $i ~ llftlc n1 ~tta este 
hrchn. M' Matarán nnxl•1 ... enor-o -n:rgon71t...r1r,,'' (.\.H. t\:.\X\\'t:.L). 
1·1 Mrt113 ck io.3 l<'Jidó..-. 5cl:.cu:&ictu~ ¡llk'<le rl<"1xr....c a ~r.m nunero 
tk.• etutali. ""º'"' lo lób 11riocapalcs d tlcrr.une d .... linfa Wrl.<fiif"CHU\"() a wu 
1nfl:unaClc.>n. C"I bJ }(faitO de los \-a50S lirlitia> 1••r n-Jub._ .. caronur.i:tt~ 
"-L .. o ¡•>f fl\J ria...., una a;-cu.lación perií~ric:l intuficicttte ~por ..-jitu1¡>ln. 
en b 1fl!.UfÍC"n·t na canh:....-:i). b 1.ririti', u~ -..ol,rcdo: .. 1~ de h'•uido~ ÍO· 
u·a\<'llº'º~ - un;. extra\a~w;lán de 
uri1!:'l ~ u:•a :a\•it·..inin<""Í~ clel 
t"tm~pl"Jº U (pt•r l'J~nplo, la •ru~ 
.. r :ti.tlit.-1:1 cou r1 hl"rilK"ri )B. hc-
n1·1., \"f tq c-11 un ca .. c dr :t\•it.·uni· 
''º""'' c:111-.. ,1.;, J>Ur Ulld. Íl.stul:os 
du•1(lr1~IJ , < luiz<Ol la n1h ~rvr~n-
1'"11t fon~~ .. tlt: t"'dc1.-a f:... el ,·d,·-
"'° 11r.gro,.t'ur6t ll'O (fgur.t 26). ; 
llXfl\..'l)O <k!:•lt o :t la aJeqpa. J..a 
hinc12'a)n de.· la illó'lf!~ aiecuda 
•J'aft"tt' <kb1 lC' tk k,.. propi~ 
ujo .. ~ r•11n:Jc. •lÍstllnwr con tanta 
r:t¡>ült·z quC" b:&va J~pai-cci<l~ 
tt.tl.i " c ... ¡ t• ta!ni<-i11c ant~ de: 
r-. ..._. F.I nnocb ...,......,.... "" ._,..., ""''-
~ ~ ... .,.._. J] ~ ntfn-- .k ~ 
,...,. 'J 
ne .:s. r.,.. ... ,,....__ ... ..._. .. _ - ....._.._ e»-•.....,_,,, lk 111 .aM 
.. !(l~t 
.\un 11 , .. l._ lii,t.\ •IJU,. ":--1 • .. r ,..,~,.- ti. ( º"""' ,..,,,...,,.,,,.l'NftY"nh ,,...,., 
1¡11e lo' «-111di:rna•, rt'nni<lo- tn una hal>it:..cii"in cercana puNl:in acudfr 
p:1ra ohs!'rvarla. El cdc1ra 1n¡óont"t1r:,1ico no <la iÓ\t:t. 
El 'd•'IJW tii~a..io d1• /,,. 111/.illu.1 1p:t" •l<".,;11•uC"Cr con el rrpo--0 al 
rlevar lo, pit·,, ocurn• 1·1 fa; l>t'r..,111:,, con ,-ena ... varico<a;. y >Omt-tida;. 
a ~,f11~::-zo~ ¡XJr t."";u~ ... ;1 ... 1n<'('ánic;i ..... 
cumo el pie: p'.ano. 
El rdrm 1 fo,.a/ ""¡' 11.rrnt'O • 
li:nit:ul" a ura 1·,1remi<lad. ~t·r<·· 
ralmM1r.- inferior. pu< de 1)dl( r-c: a 
> 1<-. .·6. •:.tema aai.;u fi9"..1rottco tJt-1 
Ubio rnhn ,r. !'.s1 l'I mom~•to) nh111 
uautt' ct.1 ao.quir. pfl['h M tr• t.. to-
r:ur.r ec!!I f.,111cnaH.1., C"l la)u tnb 
llfrt•"'11na.d.a1tK'11l~ ti di lok 1le" c-'ltc t.a-
....,r..._ 
flchotro111l.Jo,i,, 1ro111l" ,fü·hit ¡, ~ cnrn1 ·r<"-iún .!1· 1;,,. '··n:h gr.:n<l.-, por un 
mm11r. 11n:1 a•ll-11<1p:11ia 11 un::i cicatriL Cu:u:dc la cnu"< e~ ohscurn debe 
n.-,ar-r ;o r:.lw1 1111 r'a1•w11 rt·rtal ,,,.- e xc:iuir un carcinoma del r<.'CIO u 
o:·· tumor peh ico. En lo- re-i<knte' en un ¡>a:. tropical o en Jo, que:- han 
re-i•lidu 01 ¡,,_ tn;pic•i-. t'uando no t ,i,tc ot!":i t'au'a aparente. dd>1: sos· 
¡...ch:ir-c la olNTucci{111 linfatit-a por lil:1ria-i-. Finalmeme. dl"lx- l<''l<'r'-(" 
('n culnta la e·1inml'tl:ul 111· ~I ilr<>) edema hereditario tle una ( fif!_ 2/1 
u :un ha-.. l'~trc1ni•kult· ... iníer in1 e· ..... • \ t't'T' iin1itatlo a ¡a .... pantorrilla .. ' ) 
() rtkm.i (Tonu.:o. ~uc nx:Jora tit-c:o 1••r C"I rc1)()~l. tlcja poca fo\""t.':I a la 
pres:on. Lmnto rn:1.y1.'r '-"S l.;l dur.u:iqt1 drl rtlt:nra. rnt.•1.or e .. ta ¡,;,-a. 
\\ ILLIA• f't••st u \f11 •<•l, AJ.., 1t¡1¡ , f'•JrlOr ,¡, fNi1n1•• Cli•lrt:< l •Í~i"r,tJ4J ,¡,,. 
\c!>r•tl• l.••n•I•, .\,br, / / ( lf 
r _, 
111<'11<" Í"l'Cllt:llllºctll'nlt' a lo ... 1ohillo,) a los pie- 'ºI""'· (;c:111.-ral111,·11tc '<' 
trat:1 e k mujt•re,,. 
l:d<'mcr tf.-1 itl.1 ·1 trc1.;•,1rna,• n1do<ri11os. El mixcdt"m:I 'e acomp:-i-
iia a vece,. <lt· un li;:ero e<kma cou fóu:a. Oca-ionalmuue. d ··•lc:ma <' 
ron,idt'rahlc ~· :,<: ar01.1p.,iia tic derrame en las c:wi<latl<'' sero""l', e:-· 
1 o«ialmeme d p<'ricar<lío_ 
.lli.r1·d.-uw frc-lil•ial (fig. 2$1. 
Cm1-.;1 J c:rpkjid.ul • ..,i no coa,,ten:a· 
ci{m. al dinicn •1ue <le-conoce <''la 
a;t"('("Ulfl, 1:1 mixecknm prcubial 
ocurr<· M)lo en 1;:, 1-e:-<111:1~ •1uc: >U· 
in-11 o, m<jor dicho, h;m ,ufrido ti-
mtu,¡<.,"i' ~ •1uc han ,i•lo tratarla• 
con una 1irni1kctomi:i 't:htotal o 
111t"1li;i 011· 1 r:11:11ni .. 1110 con 1 u•_ 
BOHQUEDA DE L .\ 
F L UCT UACióN 
L:i lluct nación ._., el m:Í> dt·rnc:n. 
ta l ) ¡11u!,.thlt-1111"11le el má' a111iguo 
tlt· Ju... ~i~nu'.'ol !bien~ <1uirúrgico!'>. 
~in c•mhar~o. a m<:uutlo ~c.: ve l¡ uc: 
t•,lc.- ,i¡:no ,._. ltu°':i el.- nna ma.11.-r.1 
can'C<'ll alisol11ta.111.:11tc ck \':tlor. La 
\I 1"'11 tn l.i ÍOntk"\ ~ig111ente: 
tan mcnrrt'cin qur º' rt•,uhado, 
t~'CDica [uc <1.--.cri·a p<lr 1111\\ u 11 
"~< mantic1.c.-11 1o, .J...J.,, recio<. lig< ramcntc ile.xionado,. en la :ir-
11r111aci. ·n llll'tn<':lrpofal:'m~ica. El número <le dio> <l<1•<"• clc·r;Í clt·I t:t· 
111ai10 •l1· la tumefacción: ¡.:encra!metll<: ha~ta c••n el in<licc <11· r:ul-i 
m:n10 . . , 
L-i 1luctlk,ci • n del-e hu"car"e :.~t:mprc t·n do,. pfatl<i> colnt-:iclo' <'ti 
:in¡.:t.111 rt't:ICI. P.1r.1 iJn,l r:ir la nt'Ct-iilad k C'lC prif'cipill hf1,ÍC.J, ,,e 
lk\":trá a C:lllO •·I con<>Cido c.:xperimt-ntc.. ele: la íluctna<;(m ..-n •·I mu-lo 
nom1;.l. l~, tluc111:1ció11 ,olirc d ru:idricep~ o ,,.ol.rc ci:.,1<1uicr otro mi:,ctl· 
lo 1mc:d<• l1t1"C:tl'<' <:ti llire<.-ción tran,,·cr..al: -i -c rq111e d '"'Jl<'nnl<'ntc• 
-nhr<• rl t·jc lnndtu•linal c!cl núemhro. ei S:l-:ºº de b ilucrnaci•;n "' ne-
¡.::.tirn 111¡,:. 29). 
Proct'(bmo-. ;, ex:\minar una mn e 'acción <I<' tama'io 1110<k::.<1., en 
hth< mda tic fluctuacic)n. CI pulpejo del dedo ir.dice d<:rccho 'e t•olOCl 
a 11111ad de camino t:nlrc el cc111ro) la ¡>t:riieria lle la 1un1cfacció11. f..,11• 
e~ el "(ledo dcll'Ctor", \' St' 111t111f11·111· 111111ónl J11ru11l1• /11tlo t'I urltJ (fi 
¡.:ura 30). El pulpl'jo iz:¡uicrdo se coloca cu 1111 punto u igu:1I 1füt:111ri:1 
dd centro qm· 1·1 <blo anterior, ¡wro 1lia1111•1ral111c11t t• OJmtsl\I :1 t-1. J\sk 
h1 . .:'•· lH:m• ottr1.c1 .. n ti 1.~ n4.."C:t,.1d:td dt txr·1·rar ,¡, m1 ,... 111 fJU(IU:l(litn tn ...... +ht\"'CCI• lt• , ... tC" 11 
dicub1rt• 
1'< el "d(.'(lo ('11 111m·imi('11to... Si t•I "1lc•rlo <lc·1t·r1or" '" clt spl:m1 :il 
l'jt'rn·r pr<'~ilm rl "flt•flo rn movimirntn" "" 11111/•os •'Jt'S de la t11mrf11r· 
ci1i11 la ílucmación ('XÍst(' y ,(' ~:111(• 1·ntonc1•.; 1¡m· la llmwfacción pro· 
hle111a contiene fluitlo. 
Existe 11 11 M'J:111Hlo método de lm~ca r d si,::110, c¡m• 1•s panic11larnw11 
t<• úti l en las pt•q neñas tunl('fnccionrs. l ,;1 1écníca s1• il 11s1ra en la fi 
gura .11. Los drn, <ktlm. ck la mano izq11i1•rcla son los "cl<'clos detectores" 
) tkhcn mante1:t•rsc inmó,·iles. E'w prnccclimitnto <k·lw aplic:irse tam· 
hién en dos plano' ('n angulo rc"ttc antes de conchnr que el signo e, 
positivo. r\lgunos a111ores consitkran <'sle segundo método tan seguro, 
1]11<' opinan que !IC'h<' t'mplcar~e rmi11ari:u111:11te en todo~ lo; casos. El 
llt' '!Jl'l;!I \ llll 1 \ FU t 111 \CIÚ'\ 
\tr-t••t.• ~• ... nJ..r,J d~ C'lph.-an n de M tl1ktu.1u;N•n. (:uo ch •~-o t tlW"tcuJ,n.,o 
u nlKt n n.n La lf't«fll '' t1d1ra c·cn 1Ql 
.30 l:>I<.~()!> FÍSICO~ B.\s1cos 
1 i~. lJ. - E:iqilorotcwn 11<: la Ouctuac:iún en uua tumo,.acion n~o1•il 
1.a tuo·c rnci¡m ,Je-he -.cr fija•h ll<·r un :&)u<l:intc. Hecho t!'.to, 1~ 
ílttctu~dón puetlc cxplor:lrt:e co b forma u11ual 
Fi;.:. ~U· Li iluctu:tcu•n t'~i-(,t1.i tlt: A a B J"C'l'"O no de 8 a C. fu"'"ti.> J rucki qoc l;a 
l al\.Or-:Jci•IO ,\ U (·ra Utla 1,.,)q J)r'C'¡utC:J:tr th,.,kn1lida ~· b tUlll()tnCÍfltt C cna boh& 
infrnpatda. di .. tcntlula. 1¡Ul",. como ...: ... ihc-. nv tiene nin_¡..una e' ntunicaci;n con la 
anterior. 
primer mé todo nos ha proporcio nado tan bncnos ::.en·icios en n11rs1ras 
obscn«tciunc" c¡ne "1:g11i1110:- practic-ándolo. 
Cuando una tumefacción es móvil µero está rodeada de tej ido:> 
h'anclos (por <'jc-mplo, 1111 quiste ele mama). es necesario. antes ele bus-
car la fluctuación. que un asistente fije la tumoración ( fig. 32). 
En las figuras 33 y 34 se pueden Yer otros ejemplos de fluctuación. 
B l"SQn<:n \ ,,... l.\ Fl.UCTL' \ CIÓ:X 31 
Engaños de la fluctuación 
1. ~ Fl11ctúa11 los lif'oma.s? f~sta es una pregunta (jlle d1:'5C'Oncierta 
enormemente al estudiante. Puede decirse positivamente que muchos 
lipomas fluctúan *. La ftucrnaciún .... igni fica líc111ido: Ja grasa es líquida 
a la temperatura del cuerpo. 
Fig, J4· l~n l:'lt' C.'"1..,0 ~le ab,;cc!'SO c1cJ l).;,,.t..:'1-,. ~· JUHlf1 'h"rnOllitrat UH:. flUCIU:',Ciún Jc~tlc ~ 
J'l:lrte .;u1)Crior a l:i infrri,)r df'I li¡;:<memo in.;,uinal (J\ · U). 
2. Lo~ 11d1•flor1ias del tiroides ,.,on paradójicos en Jo que se refiere 
a la iluctuación. "El adenoma ~ól ido se percibe comu l[UÍ~tico. y el 
adenoma quistico se percibe como sólido" (!-'i r j .\MES \\'A1.To:-;). La 
explicación es ~ncilla. En el ci'\toacknoma rl quisir <' :itiÍ generalmente 
a gran ten,,ión y simado en 1111 medio semisólido (el tejido tiroideo 
con :.tts ,·esículas coloidales). mientras que el adenoma " sólido .. no es 
mú~ que una acuÍnul<tción de ¡x:q11eí1í..,ima.., ,·esículn~. representadas 
por los espacios llenos de colo ide que forman el neoplasma. 
3. En las tu111efacrio11es clr mc110.f de 18 111111 el signo de la fluc-
tuación es engañoso. 
Ello ~e 1Iebc a que al bti>car ' a Auctuaci<in. el dedo en mo-
,·in11cnto ( . .\ ). en lugar de incrementar la te1hión de la 1uml-
iacciú11 liquida. la desplaza (tanto si es líquida como ~úlidal } 
empuja al c:cdo detector (BI, a >aber .. 
En ca~os en que la tumefacción e~ de menos de 18 mm de diámet ro 
debe apJjcarse el test de Pagel. 
Prueba de Paget. Una tume facción sóli-
da (X) es mú::. dura en el centro miemra:. que 
una liquida ( Y ) lo es menos. a rnher...... 
y 
" Algunos autores aco1J>cjan la aplic:tdon1 tic h ielo encima de la tumoración 
<.Jurante un minuto: s i se trata de un l ipoma, la tumoración ;,e endurece. F.srn 
prueba •e realiza muy poca• veces. 
~1a JA"lf'S \\0-'l~TO:-o,, 1R81·r9s~. riru jano. I..tmd1" Jlo.1prrol. 
~1• )'1tlS PAtOl'::T, 1tJ1-l• l-{~q. áru1~''ª• St , Horlhufttt+u-:.r·t l/lttf1l•I, f oHdr ts 
32 SIGNOS rísrcos 13.Í<SJCOS 
PELOTEO 
Este signo, usado para confirmar el embarazo de más <le tres me-
ses. tiene Yarias aplicaciones no o\Jstétricas: 
Pl'lotl'o renal. En un caso de tumefacción intraabdominal sospe-
choso de ser un nñón aumentado de tamaño, con el paciente en decú-
bito supino, se coloca una mano plana sobre el abdomen de modo que 
la mayor parte de la cara palmar de los dedos se s itúe encima ele la 
tumefacción, mientras que los pulpejos de los dedos de la otra mano. 
ligeramente flexionados. se insinúan detrás de la región lumbar a unos 
dos centímetros y medio por fuera <le la masa <le los músculos sacro-
espinalcs. Con los dedos de la mano en situación posterior se imprimen 
Fi.,:' .. H• -Tumor:idón producida por una gran hidronc· 
frosis. Dcmostraciún del mCtodo para. cxplor:ir el pe!otco. 
unos empujones breves y fuertes hacia delante, y si estos movimientos 
producen una sensación de golpe en la mano colocada anteriormente 
(detectora). debido a los impactos de la tumefacción contra la pared 
abdominal anterior. el signo es positivo (fig. 35). 
Pelotea e11 las tu111efaccia11es i11/raperitanca/es. Algunas veces 
puede existir peloteo en las grandes esplenomegali;1s cuando el bilzo 
no está fijado por adherencias. !\o es raro que exista en otras tume-
facciones intraperitoneales. especialmente en las que son escasamente 
móviles y, particularmente. cuando están llenas de liquido. La bús-
queda del peloteo es particularmente útil cuando existe una masa en 
una cavidad peritoneal llena de líquido (ascitis). circunstancia en la 
que es muy difícil saber si existe o no una tumefacción intraperitoneaL 1 
TR.\XSI Lli)l J '\; ,\C róx 33 
l'c/atco rn una /11111efarrián que sofr cfr la pc17•is. En el caso de 
nna tumefacción que ~ale de la pelvis. la rnano izquierda (detectora) se 
coloca en e! epigastrio mientras que el dedo en n10vi111ie11to de h mano 
derecha ~e coloca en la yagina en contacto con el cuello uterino si e:; 
el útero el que se sospecha <1ue oca,.,iona la tumefacción. l~n las virge~ 
nes y en los hombres el dedo en movimiento se coloca en el recto. 
TRANSILUMINAClóN 
La lamparilla eléctrica ha permitido incorporar a la práctica este 
\·alioso signo. que si es po~itivo aclara la naturaleza de una tume-
iacción. 
Existe un recurso que debe tenerse en cuenta cu11sta111emente y 
'J lle es "la i/11111i'llació11 11ar111a/ de la piel" (fig . .36). Por de;;t!racia. n~ 
,,'.empre es posible trabajar 
con una lámpara del mismo 
poder luminoso. Por lo tan-
to. es imprescindible deter-
minar cuál e,, Ja .. ilumina-
ción normal de la piel .. para 
la lampara que se u~a. Si no 
se toma tal precaución. este 
útil signo pierde todo su va-
lllr. Ba jo ilumi11;1ció11 poten-
te. especialmente del sol de 
verano. estt." signo debe bus-
carse a la sombra de una 
pantalla. En los casos dudo-
sos debe ohscurecerse la ha-
bitación o . si e::; posible. tras-
ladar al ¡mciente a una hil-
hiración obscura. 
F'ig. .1<•. l lt1n11nactnn •lf' nra nid 11urmaL 
La transilu111inación alcanza su max1ma importancia diagnóstica 
en hL$ tumefacciones con translucidez. [~t;is t11111efaccioncs son el hi-
drocck vaginal ':' lfig. 371. el quiste del cordón. el quiste del canal dt: 
X11ck (véa~e Ja íig . .+7:', pi1g .. )52). el h igmn:a quistico (fig. 3g¡, ,. el 
En la Coum1onwcalth 1 ccibc C!'ll~ non1hn.: porc1uc 6e origina en la vagina. 
En lo; E,;tado,; Cni<lo> se le llama hidrocele c;croral. que n ta111bié11 1111 bu¡:n 
término. 
34 SJ(~:->OS FÍSICOS B.\s1cos 
111c11i11gocele espinal. Hay que tener e11 cuenta do~ er1¡p11ios ele la trans-
ilmninaciún *: 
l"'1J,:". ,li· Tr.:1nt>ilumin:lchm ele un hhJr<.ctlle \';lj.(Í11:1I 01Jsérvl''4t que. en e~tc cabo, ('l lcstículo 
bt."l l"ll :m:t\·t.:rl-ifm, y h ~mhra nh~ur.:a del mi~mo <1uetla cLtramcntt <.iitu~da t'n l:i JJ."lrtc 
;interior tle la tumoraei611 translúcida 
l'•K· J8. - 'El hh:r11ni:¡ <JUIMlco, la ünica tu1nuncil1n bdllantcmtnt<.. trnn!'I 
luci•h drl cuello, 3'l:icnta t:uubic'D", vcfó t:'tfug V<.."Cci, en la axila. y. e-.c 
ccpcio11almcnt~, ("O la ingle. 
L:i t ransiluminación como ayuda cliagnóstica en ciertas les'ionc~ del tcs-
tirnlo ) el~ la mama ~e describe en las pá~inas 50¡ y 282 y 285, respectivamente. 
I ' 
C IU-:1'1'1'.\CIÚ:-< 35 
0 En el lacta1nc y cu el nii1u pc:cpl{'iio una hnuia i111411iual <¡ll(' 
co4)11c intestino delgado es brillantemente tran81úcida. 
2. El hidrocele: vaginal de 11111chos años ('s a vece~ opaco <khiclo 
al e epósito de iihrina y de pigmento hemútiro en el interior ele sus 
paredes. 
CREPIT ACióN 
Hay cli,,tinta,, ,ariedadcs de crepitación. :;icndo cada u11a de t·ll;1~ 
un signo diagnó;,tico de vital im110rtancia. 
Crepitación ósea. El intento de huscar e;,tc: ,,igno t·n una frac-
tura sc'ilc1 cklJl• !1ncn.;e c11a11do llll txistan faci'idad('s el<: (·-.;a111pu raclin-
lúgico o d dia!.:'llÚst ico ck fractura no pm:<h ohtt·m·r,e di' nin!.(ttna otra 
forma. 1 >che hacerse con gran Slli\\ idad y pruelcucia .. \I dl·ctuar la 
movil ización el cruj ido t·s ta11 característico. que hace q11c el cliagnc'is-
tico ele lractura M'a i11dudahlc. La cn.•pitaciú11 de 11u de,pn·ndimi<'nlo 
epifisario es pan·rid;i, pero más su;L\'C. 
Crepitación articular. l .a artirnlacic'm se 1tHK'1·c ron 1111a 11w110. 
mi<'ntras que la otra se coloca e11ci111a ele aquélla ( fig. 39). Cuando 
Sl(;'\;QS ··is1cos BÁSICOS 
exi~tc. la crepitación anicu:ar es inconiumlihle. Pueden cxi~tir la, ,,.1-
gnit:11tc:~ varic:dadc:s: 
l. C repitacione:. lina:, coc1 i~u:t l t·::.p:1c:o el · t itmpo entre 
11u:' ~ <Hr:l c1u<· cxi~!t"n e-n nu1chas aíeccion<·s artici1larcs .suh- ~ 
:urud~Ls y crónicc.t:-; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ 
' Cr ... p1t:tc1011C·~ 1rrcgnlare-< y hnL-<cas que gencrall'1cntc 
~i~rnifi<-~tn O:,tt-<1artritis ................... . . --- . . .... . ··-
.). Cn .. c ic .. 1¡nt· p11ccl1· ,;cr ntclto a pro,·ocar :,i¡!nir:ca un 
dc.,pla.zamiento cartilaginu~o •> un cuer¡x• cxtrailo ....... . 
T..:i crepitacién de la tenosinovitis se ei1c11tntr:a cuanclo existe 
dcrram<' l1t¡uido en la \'at.:inal de un 1cndún inflamado l ·n t•jel'tpln 
Fii.:. -'•» Ex1 fon&.ci• I". Jr •:, ere¡ h;itil•n c-11 un ca-"• tk t-<>Sl'CC!i3 clc-
(('U•t;,lno\i:::-. El ha~üt tic- c-1.a"Cic n 1lc b tcu•,:-itn1'\Íti .... t1.w1n.thc<l ~ 
J,, •1uc ~Ítlllb el a .. r~ri"lc" ,fd c~U< 111.a.. 
C'-C(·lentc e!'! la sino,·ll•~ .rau1nútica <1t11...• ocurre en lo!::-> rct!d~n~~ ex.ten· 
sores del antel rnzo. Se coloCTl la 111a110 encima del clor'o del antehrazo 
un poco n:as arri l:i.-i de l:t mn:'ieca y ,,,. orrl<'na al p."lcient<.> q111• cierr<.> 
y abra la mano (iig. 40). El sitio de d.:cción dt' la tenosi11ovitis 1ra11má-
tica es el punto donde el ex¡ensor cono del pulgar v el abductor la rgo 
clt'I pulgar crn.ran lo ... lenrlunt:" d.- los r:uliale~ (fig . ..io. e>t111e111a). E,ta 
CkEl'l1'.\CIÚ-.: 
reg1on dehe ser examinada cuidac!osamentc :une un caso rlc dolor e11 
l:ts Yccinda<k:o ele la muñeca cuyo origen sea deseen icido. 
Crepitación en el e n f isema s ubcutáneo • . De:;de un punto 
1le vi::-.ta c1i1 ico. t:I <:1'IÍÍ~~111a ~11hc111a11r<1. <«!'<! clrcir. lit prt:':-.t"ncltt de- ga:-. 
en el tejido subcutáneo. puede d i,-idi r»e en tre$ ,·;triedacles. En tO<Ja,, 
dla,, ,e ue rcihc co11 los dedo,, 1111a peculiar scn:-ació11 de cnijiclo. Cuan-
do se co!ocan los dedos a modo ele ahanico en el área afcc1atla y ~e 
ejerce una ligera prt>sión, •e obtiene una sensación similar a la (IUC.' 
se experimenw al palpar un almohadón de crin (D. DooLE\' J. 
J . [ Tra11mcitico.) Se ve comÍlnmentc como complicación de una 
fractura elecos1illa,.,. l:na C•l:-tilla [racturacla pe11e1ra en el pul111í111 e: d 
aire se escapa hacia los tejido» subcutáneo,; . . .\ me11ud >. el e11fio;ema *"' 
•e ,,,tÍt't1(1e enorn1e111entt·. El awor ha 'i;tn 1111 t"a;.o e11 c¡ue la cn-pi-
tadón se percibía desde C'I ángdo de la mar.clilmla hasta el escroto. 
¡.:,, in1por;:;u11c investigar d punto <1011ck empezó la can1t•fac•icín. Si 
"' 1pezó en "'' l:itlo de la cara e' ¡.xi,.,ihle que C>.Í>l<1 1111 ír::::nira ele: la 
pared r'e la fosa nasal ~ c¡ue el aire st' dirija a los teji<loo ... uhcutáneo,. 
cuando el pac1e11te sople con !a nariz. En dicho Ca:,o no tlche pre,.u-
111ir:-e <jUl' la caus:1 del c11fi~e111a -,ea 'lila ksión wr.icica <.f. 11 1111.LrPs). 
Otras fuentes de s:tl icla ele a ire a I r~ tejido,, ~ubcnr.'.1neos >-011 una ru1 ,. 
111ra en la conti1111idad ele In laringe (a ,-cces consec\lcnc1a· de 1111 acci-
deme. ¡)<!ro gc11er.1lmen1e di:hida a tr:u¡uemomia¡ y 111 a fractura <le la 
h(n·eda <¡u<' alcanza un se110 aéreo. por ejemplo e l :.cno froutal. 
.?. fl njrdit•<>J L' na crt.>pitación scmejamc a la anterior apa ree<' en 
la ¡!angren; gaseosa. pero d paciente tiene otro ... sie:no,., q ue p<:rmi1<·11 
<liagJ1osticar esta afección. 
3. \ 1 'arios-r Los derrame-; snhcmáncos ele. -.."1:1grc pueden prm·o-
car sin cluCla un eufiscma ,mbcutáneo. Tamltién l;1 admini"1ració11 suh 
cutanca de suero' sa lrnos puede dar lugar a enfisema »ttbcutáneo. 
p::ro u11a c:m,:a más comim ck ¡x-rpkjiclad para el no iuiciaclo es 
cuando se encuentra aire después de cerrar una herida o¡)Cratoria. \ a 
ri:" l't-C<·s ...._. no~ ha llamado ¡>11r 1111 cirnjano que ha encnntr.1<111 una 
crepÍlación su.bcmánea ~· q ne ha pCn»aclo se iniciaha una gani:.,rrena 
¡:a,,eost en una he rida que. por otro lacio. un prl:<entahn ni11gu11 mal 
;t~pecto y eJ t:~tado geu~ral del paciente 110 <laha luJ;;aT a ninguna an· 
.. ieclad. 
El u~nni'1u ~n:'t... a111igu.J rle -t:ufi~1n3 (1uirútRico- esta todavia <.·n uso. 
** l.Jn cstcloscopio ro11 diafrzgma.. aplicactu con una ~Jrc!-IÍ )u .. ~tcni<la ~obre 
C'I área l:!-Osp.._--cf~osa. ¡>crmi tir3. oír una;; crepit.aciune .. awutU'! Ja crcpit.."ldóu táctiJ 
sr-a noco t"\~rlc11tc. 
IJ ~'>IS lt•..-:H.J: ' . ,.,.;.Jüo ro.,trn1p<H·.i1tr•;;t Jr,,.,.-•ro dr "ic•uL1d, ¡_,,.·Jr.-1 
,L\!l!ll':S Puu.1.trS. nnf,an~ ro11sr1ltor OAN~rMpuránro. Royal lrfin••r;r. Jlr'Jd(ord 
38 sic:-;os Fisico,; 11\:-.aco:-. 
E n fisema subcutáneo que complica una lesión pulmonar 
l ,·ea~c la pag. 311 ). 
Enfisema subcutáneo que complica una 1·olura de esófago 
Cv~: ~e la pá~. 334). 
FI Mlii,cma -.ulicutr'ml"O :. H'CC~ ,,._. prc....-nta cuando una frnct 1rn 
de b fosa cra11t>al ~ nh·rior alcct;1 un ~cno nasal :at-ct•,ririo '~a"c la p:'1-
gi•1a 217). 
OBSER\' ACióN DE LAS VEX.\S S UPERFICIALES 
~OIDIALES Y ANORMALES 
F ... tan ,t ncilla. t¡m cx1s:1:1· mudm- :\a:un:1n-. •: p.1r nmon·r la 
prcsiún ,·eno-.a y <lt• ahí 1kd1111r un<. '><- rit· <le i111portan11:, con~rct·t·n­
c:as ciinic .. ,., ,,'>In -.. 11t•ce- it:" panar lo-. n·-.ri<lo-. 11m.· c11hrt.11 la ~au 
.:f-~t cv ~ ''º· 
t•1:. J LA ilt'J.;ar~.: ~11 J,1 cudlo 1litl l"'J:¡m.¡ 1~r1 Oh-..~:"'\11T 1 .. 
\n.ot ,.a.:ubr r,tc.roa ,Jdii~ra c0.·n"ft'111u l"tt ª" lt hito ~Ju ku 
t-:a ¡, • 1a....ait-\'ltr& flU(' e-11t:.n '50:rtt,..1 • '' au ttf'af~·~t.:A i1:J.r • 
'\ll"W.-:i c-utttitaU3, b "'" ,,.. }tl!!!'Ular f"'.\tc·n1.;11 1ldli(.' m•1.ntcn<f"~ ... ni 
• -<t•I ü-- 1•tt..a 1k>Jc1 '\t"tl.l. 
Vena : ug-ular e-x te1·na. luan.Jo la prcsi.'111 ,·e1oos:1 t!-.ta e11 '"' 
lnmu·,. nonn. lt>--. 1•t·rn1anccicn.Jo la e: l~·,.:t encima ele una tlmoa:ub. 
la \Cita : ugular e~krna es 1m·1,.¡ ile o sól<1 ¡m1:11e \ i,u: li.1.1r-.e <'11 1111·1 
cona c!il,,tam:i:i por t·11ci111a cl1· la clancula l~ir T11m1 '=' l l"Wl!'I. :-;¡ h 
pre--.ailr n·n·•,..'I :mmt·111a. por t•jen pi l 1 d f.tllo 111iocárd1co o 1·11 
ia :111 '"ia. t.. 11·11:1 y:1~ul:1r e x1t•r11a lo m1hca. Dt•,1le un p1·1110 ck ,¡,ta 
quirúr~ico. la c;iusa mil,, frec111:111c- <".; , t•n mue 10. el frnc'm1eno <ll· la 
• \-t1•H• "'' • .. l:.tpHoH k }a ... hu.::;.t"" c-!e1 re") h· ~in· ... fue cur.w o ·I~ .. u kpra 
J·Or l~t'<O. 'JUl\'11 h: dlt UC" 'C l;..v':lril rll c:1 _lotd;,1.tl ~ic'l.e \"t:C~~ \) [ riuci¡ iC. 
'\:l:am:-.n ·l~nuifialld. •k· ("'t" con .. qo , .. r 5-U •1nl1>1iciJad. (R.._.)'t' .... \·, J) 
..... THO•\"' l.,J:"Al-S. (Ñ\1•19-''i. , . .J.J". ~~' •"• ,,, n .. ,..,,t4•cdo J lt-:rJll~ · ,.,1 
•i .. .t Cflirtuit1 C"'""' JIHf't•~I. '"""''·"~ 
OHSER\".\CIÚl>o JE t..\~ \ f'.1\,\S ">t l'FRI 1n \l,r:~ 39 
.-,0'"1"".r'"e-l-1i~cl~1~1 : <k ht.-cl.o. Ja irtgi_1rgftano11 dr la ~·rn.z )'ll{lllfar {¡¡!' 'f't, ,..; 
q-r;i?1'1/a ·s t'l .<Í!]'"' ,,,w t_T'f'N'I= J lnt'j(Jr' d.~ l/l'f' d rarinrtl' rcr1f¡,• tfr-
~.1n11rlo.r /1tidos 111trm•~,,,).«•• 
L-i clil:ataii111 hilater.11 de la \Cna yug\llar ex1cn·a •t' ,.e en lo,, 
camon:s. rlebido :al con-imndo e:.:11u1:• para alcanzar la nota alta. Si 
la d ilarnc1óu e-. 1111ilar<•r:tl (hg. ~21 pued<• , .. 1 <lehicl:a a una odusion 
p;ircial l'll J¡¡ fo...;1 -.upr:icl;1\ >cu.ar 1~ r una a• Jtonop.'ltÍ:t, 1111a 11t:t1ph,ia o 
1m :11w11n,,1n:1 dt· b ,uhcla\'ia. 
tí;:. .i.. Cr:an .aurwtttto d1 Um:a&d d~ l.¡ 
"en l yu,i;ul..u eXlC'rlla tlc.ru.t.a t\ittrnci:u\n C"1a-
.. am('f1t\." :d taccr rucrtac la. t~'"lC'Ít"nte cun l~ 
n2~~ 11 s•;ad:.. 1 :. l•M'tf"M*f: ttnia un peq,ut"1u1 
.a.dru • • t: 1ir14 · ... pirro ttmi turnor~di•• 
f'b; -" \. .\1 WC'llilU •Je lafTt~ dt: 
l;i .. \('TI,¡~ •lt" l• mitaJ f.upcrWr tk 
t 1•t.1A, íh:-b1cl1• a c(Jm-pr~un rlC' 1:\ 
vcaa •ukl.'\\.i2 1~·r µna mau cl.-
,&atf'~ll< ... lms,..t C'<l• tW..rcu ~"' le la 
't'tt" -a tno..ufideat.C" p:.r.a cx:r.d.:c•I d agranda 
1111C"flt~ i><' Ia ven:i 
Las \'enas dilatadas en el ol'ificio 
superior del tórax son a v<'Ces h cla\'c del 
1fü1g11ú,,ticu dl: 1111 l11'1Cio rc1roe.>tcn1al (véase 
l:a pagina 253 > o dt' la ohstruccióu cli· la 'en:i 
c:n-:, ~upc:rior ( n·a,c la pagina 3.31 J. 
La dilatación unilateral de las \'e-
nas de la parle superior del tór ax suele 
,e~ clebicl:t a coarpre--ión de l;1 n·na ... uhcla-
' 'ª· cumo puedt ver:;c en la figura 43. 
\ 111l'llt1do bf! ve una serie d e vénulas 
superficiales en el reborde costal (figu-
ra 14 .. \) \ pe~a~ de lo r¡ue puM:t arguiro;;e 
f O 'lllJl•M~ ... iintf.ar. 
l-ºar 4 M~-urnf'Tl dd aa· 
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