Historia Clínica Reflujo

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UNIVERSIDADE MARIA SERRANA 
FACULDAD DE MEDICINA 
 
 
ARAUJO SOUSA, LORRANY CRISTINY 
DA SILVA SOUSA, DIRCEU 
DANTAS YUSKA, RAQUEL 
SANT’ANA, RAFAELA 
SOUZA BALBINO, CRISTIAN 
 
 
 
 
HISTÓRIA CLINICA: REFLUJO GASTROESOFÁGICO 
CLINICA QUIRURGICA II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ASUNCIÓN-PARAGUAY 
2021 
Historia Clínica Reflujo 
 
I. ANAMNESIS 
1 – DATOS DE FILIACIÓN 
Data: 14/08/2021 hora: 17:52 
Nombre: José Giménez 
Edad: 45 sexo: Masculino 
Lugar de nacimiento: Asunción Nacionalidad: paraguayo 
Profesión: Taxista 
Raza: Negra 
Estado civil: Casado 
Residencia actual: Asunción 
CI: 12167851321 
 
2 - Motivo de Consulta: Quemazón retroesternal 
3 – Motivo de Ingreso: Pirosis retroesternal 
 
4 – ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL: 
Paciente del sexo masculino, de 45 años de edad acude a la consulta con cuadro clínico 
caracterizado por sensación de quemazón retroesternal y sensación que la comida 
devuelve del estómago hacia la garganta hace 1 año. Dichos síntomas están asociados a 
la ingesta de alimentos ricos en grasa, se presentaban de una a dos veces por semana, pero 
en el último mes son diarios y que en los 15 días previos tiene aparición de episodios 
nocturnos que obligan a despertar e incorporarse de la cama. Refiere que asociado a eses 
síntomas, tos seca, ronquera y disfagia. Niega náuseas, vómitos, diarrea, odinofagia, 
hematemesis, perdida ponderal y halitosis. Refiere que posee una alimentación 
desregulada, abusando de comidas ricas en grasas como pizzas y fast food. 
 
5 – ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 
Refiere cuadro similar hace 1 año 
 
6 – ANTECEDENTES PERSONALES 
Patológicos: Hipertenso 
Alergias: niega 
Hábitos tóxicos: fumadora hace 6 años (10 cigarrillos/día); Alcohol (solo en los finales 
de semana) 
Drogas: Niega 
Cirugías: niega 
Tratamiento actual: Losartana (50 mg 1x/día) hace 2 años 
 
7 – ANTECEDENTES FAMILIARES 
Madre: Viva, hipertensa. 
Padre: vivo, hipertenso. 
 
8 – HÁBITOS FISIOLÓGICOS 
Alimentación: realiza 5 refecciones durante el día, en las cuales come alimentos sin 
restricciones, como comidas grasosas, café y gaseosas. 
Diuresis: normal 
Catarsis: normal 
Sueño: dificultad para conciliar el sueno debido a tener que dormir con la cabecera 
elevada. 
 
9 – ECTOSCOPIA: 
Paciente masculino, con obesidad, orientado en tiempo y espacio, consciente. Piel y 
mucosas de coloración normal, impresiona tener la edad cronológica que refiere, adopta 
al lecho en decúbito dorsal activo indiferente, impresiona patología crónica agudizada. 
 
10 – EXAMEN FISICO GENERAL 
Temperatura: 37 C 
FC: 90 bmp 
FR: 18 rpm 
TA: 130/90 
Peso: 98 kg 
Talla: 163 cm 
IMC: 36,84 obesidad 
 
 
 
1. Cabeza: normocéfalo, sin anomalías significativas. 
2. Cara: ojos: isocoria, mucosa conjuntival normocoloreada, no ptosis palpebral, 
movimientos oculares conservados, fondo de ojo sin anomalías significativas. 
3. Orejas: normoimplantadas, conducto auditivo externo libre y permeables, tímpano 
sin particularidades. 
4. Nariz: fosas nasales permeables, no se constatan anomalías 
5. Boca: presenta desgaste del esmalte dentario e irritación de la faringe. 
6. Cuello: dimensiones normales, no observo ingurgitación yugular, pulso carotideo de 
características normales, no palpo, no observo ganglios. 
7. Tiroides: no veo, no palpo agrandamiento ni tumoraciones. 
8. Tórax: caja torácica sin alteraciones significativas, eupneico, no observo tiraje 
intercostal. 
9. Mama: no veo, no palpo ganglios, ni tumoraciones en los 4 cuadrantes. 
10. Axilas: no veo, no palpo tumoraciones, ni ganglios. 
11. Ap. Cardiovascular: FC: 82 bpm, palpable en los 4 miembros, con frecuencia 
regular, isócronas entre sí y sincrónicos con área central, ictus cardis no se ve ni se 
palpa. R1 y R2 normofonéticos, no hay presencia de soplos ni galope. 
12. Sistema Hematopoyético: no palpo hepatomegalia, esplenomegalia ni ganglios. 
13. Pulmones: FR: 18 rpm, movimientos respiratorios normales, presencia de murmurio 
vesicular normal, no se auscultan sibilancias. 
14. Abdomen: normocoloreado, cicatriz umbilical invertida, no doloroso a la palpación 
superficial y profunda, sin defensa. 
15. Tacto rectal: esfínter normotonico lisas, temperatura conservada, ampolla rectal 
ocupada por heces, pastosas a la extracción del dedo de guante, heces 
normocoloreadas. 
16. Aparato genitourinario: puño percusión negativa. Pene sin lesiones. 
17. Osteomuscular: articulaciones simétricas y miembros simétricos. Columna 
vertebral: de conformación normal, no se observa lordosis ni escoliosis. 
18. Piel y faneras: turgencia y elasticidad conservada, normocoloreada, sin edemas. 
19. Área Psiquiátrica: sin alteraciones. 
 
11 – DIAGNÓSTICO POR SINDROMES CLINICOS 
Diagnóstico Sindromático: Reflujo Gastroesofágico por el histórico de pirosis y 
regurgitación después de comidas voluminosas o al acostarse. 
 
12 – DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 
Ulcera gastroduodenal; Hernia hiatal, Esofagitis y Esófago de Barret. 
 
13 – SOLICITUD DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 
Laboratorio: hemograma, electrolitos, perfil renal, crasis, tipificación sanguínea y 
glicemia. 
Rx de tórax 
Endoscopia Digestiva y biopsia. 
pHmetria 
Manometría 
 
14 – PLAN DE TRABAJO 
1. NVO 
2. Hidratación: SF 0,9% 1.000 cc, goteo 42 x 
3. Medicación: omeprazol 40 mg 1 amp c/24 
Dipirona: 1g 1 amp ahora. 
4. Medidas generales: cabecera elevada a 45 °. 
Control de diuresis cada 6h 
 
 
15 – TRATAMIENTO INICIAL 
Medidas Antirreflujo 
Perder peso, evitar comer 2-3 horas antes de se acostar y eliminar los alimentos que 
empeoren los síntomas. 
Farmacológico: Omeprazol 20 mg/día VO. 
Quirúrgico: Fundoplicatura de Nissen 360 ° 
 
 
 
 
 
 
 
Reflujo Gastroesofágico 
 
Definición 
Es el retorno del contenido gástrico en dirección al esófago. 
 
Factores de Riesgo 
• Hernia Hiatal 
• Obesidad 
• Embarazo 
• Diabetes 
• Tabaquismo 
• Edad > 45 años 
 
Cuadro Clínico 
• Esofágicos: 
o Pirosis 
o Regurgitación 
• Extraesofágicos 
o Faringitis 
o Ronquera 
o Tos crónica 
o Neumonía 
 
Diagnóstico 
• Clínico 
o Pirosis + Regurgitación 
• Endoscopia 
o EDA Normal: no excluye ERGE (sirve para descartar cáncer u otras 
patologías) 
• pHmetria 
• manometría 
 
 
Tratamiento 
• Medidas Antirreflujo 
o Pérdida de peso, elevar la cabecera, evitar comer 2-3 horas antes de acostarse 
(para aquellos con síntomas nocturnos), eliminar alimentos que causen 
síntomas 
• Tratamiento Farmacológico 
o Objetivo: reducir la acidez gástrica 
o Duración: 8 semanas 
o Inhibidor de bomba de protones 
▪ Omeprazol 20mg/- pantoprazol 40mg/- lansoprazol 30 mg. 
o Tomar en ayuno / 30 minutos antes del café 
• Tratamiento Quirúrgico 
o Para pacientes refractarios 
o Alternativa al uso crónico 
o Cirugía → Funduplicatura de Nissen (360 º) 
 
Complicaciones del ERGE 
• Estenosis 
• Ulceras 
• Esofagitis 
• Esófago de Barret