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TEMA 04: ASCITIS, HIPERTENSIÓN PORTAL. ESTUDIANTES: ● Abad Gallo Victoria K. ● Aguirre Alegria Leonardo ● Aguirre Panta Alejandra ● Alayo Deza Steven PIURA- PERÚ DOCENTE: ● Vereau Gutiérrez, Balbina. ASCITIS ASCITIS: Acumulación patológica de fluido patológico dentro la cavidad peritoneal. MANIFESTACIONES CLÍNICAS -Ictericia -Encefalopatía -Aliento hepático -Hipertrofia parotídea -Angiomas en arañas -Hipotensión ortostática -Pérdida de masa muscular -Eritema palmar -Hematomas -Asterixis -Atrofia testicular -Edema ASCITIS CAUSAS HIPERTENSION PORTAL (80-85 %) -Cirrosis -Síndrome Budd-Chiari -Trombosis de la vena porta -Enfermedad venooclusiva hepática -ICC ENFERMEDADES NEOPLASICAS (10%) -Carcinomatosis peritoneal -Mesotelioma -Linfoma ENFERMEDADES INFECCIOSAS -Peritonitis tuberculosa ENFERMEDADES PANCREATICAS (<1%) -Pancreatitis aguda -Pancreatitis crónica -Pseudoquiste de pancreas ENFERMEDADES ENDOCRINAS (<1%) -Mixedema -Síndrome de Meigs ENFERMEDADES RENALES (<1%) -Síndrome nefrótico E. DEL TEJIDO CONECTIVO(<1%) -Lupus eritematoso sistémico E. UROLOGICAS (<1%) Ascitis urinosa Enfermedades que entorpecen el paso de la sangre que regresa hacia el corazón.produce un aumento del a presión dentro del circuito sanguíneo (hipertensión portal). FISIOPATOLOGÍA hipertensión portal cirrosis tejido fibroso aumentar la resistencia del flujo de sangre flujo retrógrado congestión sanguíneafuga de líquido umento de la presión hidrostática Trasudado Exudado criterios de light semiología Historia / anamnesis Examen fisico ( abdomen) a .inspección b .auscultación c .percusion d .palpación Examen físico para evaluar ascitis ● Maniobra de matidez desplazable se coloca al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo y empieza a percutir el abdomen desde arriba hacia abajo. A medida que se va percutiendo será claramente más apreciable la matidez que se irá instalando más y más hacia la zona declive La matidez desplazable es el signo más sensible para el diagnóstico clínico de la ascitis, superior al de la oleada, y su ausencia la descarta con más de 90 % de exactitud asas intestinales ● Maniobra de la onda Ascítica un asistente coloca el borde de ambas manos sobre la línea media del abdomen del paciente, generando una especie de “barrera”; el explorador percute uno de los flancos, mientras que con los dedos de la otra mano intenta percibir la presencia de un impulso. Las manos del ayudante actúan en este caso impidiendo que lo que se perciba sea la transmisión del impulso a través del celular subcutáneo. La prueba será positiva si la mano apoyada percibirá una onda líquida ● Signo de charco ● Signo del témpano (maniobra que combina la percusión y la auscultación abdominal de forma simultánea)para ello, el paciente se sitúa en posición genupectoral durante 5 min y posteriormente desplazando el estetoscopio desde la porción más declive hasta un flanco al mismo tiempo que se percute en el opuesto Cuando hay ascitis de mediana magnitud y hepatomegalia. Se ubican los dedos de punta o verticales al abdomen y se imprimen bruscas depresiones a la pared y dejando los dedos puede tenerse la sensación de rebote en los dedos del hígado tras haber descendido inicialmente. ¿cuanto de líquido debe tener para detectar por maniobras, por ecografía ? ● Maniobra de matidez desplazable ● Maniobra de la onda Ascítica ● Signo de charco ● Ecografía detecta cantidades tan pequeñas de líquido ascítico como 120 ml sensibilidad excelente de 66% y una baja especificidad de 48% positiva desde 500 a 1000 ml de volumen sensibilidad de 90% y una especificidad de 60% positiva desde 1500 ml de volumen sensibilidad 60% y una especificidad de 90% puede detectar desde 100 ml sensibilidad de 93% y de una especificidad de 91% Hipertensión portal se define como la elevación del gradiente de presión venosa hepática >5 mmHg. Se produce por el aumento en la resistencia intrahepática al paso del flujo sanguíneo a través del hígado Hepática posthepática Prehepática Pre-sinusoidal Esquistosomiasis Fibrosis hepática congénita Sinusoidal Cirrosis Hepatitis alcohólica Post-Sinusoidal Síndrome veno oclusivo Síndrome de Budd-Chiari - Causas cardiacas - ICC grave - Pericarditis constrictiva -Miocardiopatía constrictiva -Trombosis de vena porta -Trombosis de vena esplénica -Síndrome de Banti Clasificación de HTA Cirrosis hepática Hipertensión portal vasodilatación esplácnica LLenado arterial insuficiente Activacion de vasoconstrictores y factores antidiureticos Retención de sodio Aumento de volumen plasmático Ascites Trombocitopenia I. ANAMNESIS ● FECHA: 01 de junio del 2021 ● HORA: 10 am ● ANAMNESIS: Directa-confiable HISTORIA CLÍNICA II. DATOS DE FILIACIÓN ● Nombre y Apellidos: ABC. ● Edad: 56 ● Sexo: Masculino ● Raza: Mestizo ● Estado Civil: Divorciado ● Religión: Catolico ● Grado de Instrucción: Superior universitaria ● Ocupación: administrador, empresario ● Fecha y Lugar de Nacimiento: Trujillo, 23/07/1964 ● Procedencia: trujillo ● Domicilio: trujillo. ● Persona Responsable: no registra. ● Fecha de Ingreso a hospitalización: 01/06/21 2. PERFIL DEL PACIENTE: ❏ DATOS BIOGRÁFICOS: Paciente refiere haber nacido en Trujillo, es el menor de cuatro hermanos. Realizó estudios de Administración en la Universidad Nacional de Trujillo. Se casó a los 30 años, tiene dos hijos, se divorció 11 años después por “incompatibilidad de caracteres”, desde entonces tiene parejas ocasionales. Tiene una empresa inmobiliaria. La adquisición de infecciones de transmisión sexual, como el VIH, virus incurable que causa el Sida, infecciones del tracto urinario, sífilis, chlamydia, herpes genital, gonorrea, virus del papiloma humana ❏ MODO DE VIDA ACTUAL: ● Hogar y familia: Vive solo. No tiene mascota. ● Condiciones de vivienda: departamento de material noble, tiene los servicios básicos de electricidad, agua y alcantarillado. ● Situación económica: considera tener buenos ingresos económicos. ● Recreación y actividades sociales: su pasatiempo es jugar fulbito los fines de semana y beber whisky con sus amigos. ● Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas: empresario, trabaja todo el día, incluso los domingos coordina actividades relacionadas a su empresa. Suele viajar mucho por motivos de trabajo. ● Descripción de un día rutinario de su vida: Paciente se despierta a las 6 am, no desayuna. Trabaja todo el día. Almuerza y cena en algún restaurante cercano a donde se encuentre. Duerme 5 a 6 horas. ● Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y otros): ○ refieren buen apetito, “come de todo”, incluyendo ○ consumo frecuente de comidas rápidas y gaseosas. Fuma ocasionalmente, 1 – 3 días por mes, 1 -2 cigarrillos por día. ○ Niega consumo de café. ○ Por insomnio toma clonazepam desde hace más de 5 años, de forma irregular. 4. MOLESTIA PRINCIPAL: Distensión abdominal 5. ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 3 meses IF: insidioso C: progresivo Desde hace un mes presenta distensión abdominal progresiva, lo que le ha generado cierta sensación de llenura precoz, además de lumbalgia. Se acompaña de fatiga y pérdida de masa muscular (brazos, piernas), y desde hace una semana, de edema de miembros inferiores. Niega fiebre, ictericia, dolor abdominal, tampoco hay náuseas ni vómitos. Distensión abdominal La distensión abdominal (DA) es un síntoma muy frecuente que afecta al 15-30% de la población general siendo además el síntoma referido con mayor frecuencia por los pacientes con trastornos funcionales digestivos (60-90%). Es una alteración clínica consistente en la sensación de hinchazón abdominal, acompañada o no de un aumento objetivo en el perímetro abdominal La distensión abdominal también puede coexistircon : ● vómitos (oclusión intestinal) ● Estreñimiento reciente e importante (oclusión intestinal) ● Diarrea crónica (malabsorción) ● Cambios en el hábito intestinal (neoplasias de colon, diseminación peritoneal) ● Orinas hematurias (enfermedades renales) con variaciones en la cantidad de orina (en la ascitis habitualmente disminuye) ● Orinas coléricas (enfermedades hepáticas). Hallazgos en el examen físico: Inspección. La circulación colateral, el eritema palmar, la ginecomastia, los nevos arácnidos y la hipertrofia parotídea son signos clínicos que acompañan a la enfermedad hepática Palpación: La palpación del abdomen con ascitis a tensión presenta dificultades. La esplenomegalia asociada a ascitis puede constituir un hallazgo del examen físico que sugiere una cirrosis. Auscultación. En la obstrucción intestinal pueden auscultarse ruidos de tono alto o sonidos de sucusión debidos al aumento de líquido y de gas en el intestino dilatado. Un soplo venoso en el ombligo, por aumento del flujo perihepático, debe sugerir hipertensión portal; un soplo en el área hepática obligará a pensar en un hepatocarcinomaPercusión. La existencia de timpanismo o su aumento es característico de la distensión gaseosa, La presencia de onda líquida y del signo del desnivel, junto con matidez en flancos e hipogastrio, es sugestiva de ascitis ● Apetito: leve hiporexia. ● Sed: aumentada ● Orina: referida como normal, niega coluria. ● Deposiciones: heces Bristol 4, diario, no acolia. ● Sueño: insomnio. ● Peso: 60kg. 6. FUNCIONES BIOLÓGICAS: 7. ANTECEDENTES: ANTECEDENTES PERSONALES: Ninguno relevante ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres y hermanos referidos como sanos EXAMEN FÍSICO: FC: 98/min. FR:22/min. PA: 96/64 mmHg. Tº: 37 ºC (axilar) FC: 98 x min valores normales: 60-90 lpm FR: 22 rpm 12-20 PA: 96/64 mmHg Tº: 37 Cº axilar EXAMEN FÍSICO: somatometria: peso: 60kg Talla: 1.55 IMC: PESO(Kg) -------------- TALLA (m2) 60 Kg -------------- 1.552 IMC= 24.9 kg/m2 EXAMEN FÍSICO REGIONAL Inspección: abdomen con distensión simétrica, ombligo evertido. Se halla circulación colateral. ABDOMEN Apreciación general: paciente ingresa caminando, quejumbroso, en regular estado general ● Palidez. Arañas vasculares en tórax anterior. No equimosis ni púrpura. ● Eritema palmar. ● Pelo: disminución del vello axilar y púbico. ● Uñas: bandas blancas horizontales, placa ungueal proximal blanca. PIEL TCSC ● Ginecomastia. CABEZA ● Hipertrofia parotídea. Auscultación: sonidos intestinales conservados (16 por minuto). No soplos vasculares. Percusión: hígado se percute mate, altura hepática (LMC derecha) de 17 cm. Se percute bazo de 15 cm. Matidez en flancos, en resto del abdomen hay timpanismo. Matidez desplazable, signo de la oleada positivo. Palpación: no dolor a la palpación superficial ni profunda. Hígado de bordes romos palpables 3 cm por debajo del reborde costal derecho, superficie nodular, indoloro.a la palpación. Esplenomegalia. No masas. OSTEOMUSCULAR ● Acropaquias, contractura palmar de Dupuytren. ● Hipotrofia testicular. GENITOURINARIO NEUROLÓGICO ● Orientado en tiempo, espacio y persona ● bradipsiquia. ● Asterixis. reducción anormal del tamaño de los testículos DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA 1. Sexo: masculino 2. Edad:56 años 3. parejas ocasionales 4. suele viajar mucho por trabajo. 5. bebe whisky los fines de semana. 6. consumo de comidas rápidas y gaseosa. 7. fuma 1-3 por mes (1-2 cigarros por día). 8. toma clonazepam desde hace 5 años por insomnio. 9. Distensión abdominal. 10. sensación llenura precoz. 11. Lumbalgia. 12. Fatiga. 13. pérdida de masa muscular en brazos y piernas. 14. edema en M.I. 15. leve hiporexia. 16. polidipsia. PROBLEMAS ACTIVOS A. sindrome ascitico-edematoso B. Hepatoesplenomegalia C. Ginecomastia D. circulación colateral E. Atrofia testicular F. Asterixis G. bradipsiquia. H. Sindrome febril ● CIRROSIS HEPÁTICA descompensada con H.P complicada con peritonitis bacteriana ● HEPATITIS B 17. P: 98/MIN. 18. FR: 22/MIN. 19.febrícula 37°C 19. Palidez 20. arañas vasculares en tórax anterior. 21. eritema palmar 22. disminución de vello axilar y pubico. 23. ginecomastia 24. uñas de terry con líneas de Beau. 25. hipertrofia parotídea. 26. circulación colateral en abdomen. 27. hepatomegalia 28. signo oleada (+) 29. Matidez desplazante 30. abdomen: superficie nodular 31. ombligo evertido 32. esplenomegalia 33. Acropaquias 34. contractura palmar de Dupuytren. 35. hipotrofia testicular. 36. Asterixis 37 bradipsiquia. HEPATITIS B: es una infección viral que causa inflamación y daño al hígado. El virus de la hepatitis B se transmite a través del contacto con la sangre, el semen u otros líquidos corporales de una persona infectada. (el paciente tiene parejas ocasionales) la mayor parte de las infecciones son asintomáticas. manifestaciones clínicas que presenta el paciente: ❖ Distensión abdominal ❖ Ginecomastia ❖ Hepatomegalia ❖ Esplenomegalia ❖ Fatiga ❖ Hiporexia ❖ Pérdida de masa muscular ❖ Edema complicaciones: ● Cirrosis hepática ● Cáncer de hígado ● Insuficiencia hepática ● Enfermedad del riñón ● Problemas de los vasos sanguíneos el 30% desarrolla un síndrome de hepatitis viral aguda con un periodo de incubación de 1 a 4 meses El 5% desarrolla una infección crónica https://www.clinicainternacional.com.pe/blog/cirrosis-hepatica-sintomas-tratamiento-prevencion/ FISIOPATOLOGÍA Es un virus con una envoltura que contiene una proteína denominada antígeno de superficie (HBsAg) en el interior hay una nucleocàpside en la cual se encuentra el antígeno central o core (HBcAg) Durante la fase de replicación viral se detecta en el suero un tercer antígeno, denominado antígeno e (HBeAg) y el ADN del HBV. HBV produce una lesión hepatocelular al activar la inmunidad celular. la intensidad de esta respuesta determina la gravedad de la hepatitis y la posibilidad que evolucione a crónica Tras la exposición de HBV existe un periodo de incubación de 1 a 6 meses, antes del inicio de los síntomas El HBsAg primero y el HBeAg después, aparecen en el suero al final del periodo de incubación. Tanto como el HBeAg como el ADN del virus reflejan replicación viral activa. Primera respuesta inmunitaria: aparición de los anticuerpos contra el HBcAg (anti - HBc) que se detectan al aparecer la sintomatología clínica inicialmente son IgM que persisten de 4 a 6 meses y luego los IgG que persisten de por vida. Aparición de antígenos contra el HbsAg (anti-HBs) varias semanas después de la desaparición de HbsAg significa curación y da inmunidad de por vida los anticuerpos contra el HbeAg (anti-Hbe) aparecen antes que los anti-Hbs y su presencia indica la eliminación del HbeAg y el cese de la replicación viral Plan Diagnóstico: Análisis de sangre: pueden detectar signos del virus de la hepatitis B en el cuerpo e indicarle al médico si es aguda o crónica, como un: HBsAg cuantitativo, Anticore, Anti-HBs, TGP. El anti-HBs es el último marcador en aparecer. Su seroconversión sucede poco después de la desaparición del HBsAg, a los 2 o tres meses de la infección en los cursos agudos autolimitados. La presencia de este marcador indica inmunidad de larga duración frente a la reinfección. ANTICORE:Con este estudio se logra determinar los Anticuerpos Anti- core Hepatitis B TOTALES, los cuales pueden utilizarse como indicadores de una infección por el Virus de la Hepatitis B presente o pasada Ecografía hepática. Una ecografía especial llamada «elastografía transitoria» puede mostrar la extensión del daño hepático. Biopsia de hígado:Es posible que el médico extraiga una pequeña muestra del hígado para realizar análisis (biopsia de hígado) en pos de verificar la existencia de daño hepático. ● Pacientes que después de un periodo de 3-6 meses persisten HBeAg positivo. ● También se recomiendala biopsia hepática en las siguientes situaciones: ○ Pacientes varones mayores de 40 años, sin cirrosis, independientemente del nivel de TGP ○ Historia familiar de carcinoma hepatocelular. ○ Cuando se tienen dudas sobre la existencia de comorbilidad hepática
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