¿Cómo extirpan los cirujanos un tumor cerebral sin dañar el cerebro?

La extirpación de un tumor cerebral es uno de los tratamientos que existen para intentar controlar el daño cerebral producido por un crecimiento desordenado y progresivo de un grupo de células en el interior del cráneo. Este crecimiento desordenado y progresivo produce el daño cerebral por dos procedimientos, uno es por la llamada hipertensión endocraneal. Otro es por la destrucción de los tejidos cerebrales normales, al verse estos sustituidos por el tumor, comprimidos y desplazados de manera que se desconectan los centros unos de otros, necrosis por invasión de las células tumorales del aporte metabólico normal, fracaso del metabolismo de la célula desde el punto de vista energético, abolición de su función y finalmente activación de los genes de la apoptosis y muerte celular, con puesta en marcha de fenómenos inflamatorios, excitotósicos, y contaminación de las células adyacentes, incluso sanas, con edema intersticial, angiogénesis y aumento del flujo sanguíneo. Bien, pues para controlar estos acontecimientos que llevan a la muerte lo que hay que hacer es : 1.- Restablecer el equilibrio de las presiones en el interior del cráneo, para permitir la nutrición y el funcionamiento del cerebro sano restante y 2.- eliminar el crecimiento tumoral, para impedir que progrese la destrucción del tejido cerebral y los cambios inflamatorios edematosos secundarios.

para ello, según en la fase que nos encontremos, el tratamiento debe:

1.- Eliminar masa tumoral y el tejido cerebral lesionado no viable hasta restablecer el equilibrio de volúmenes y masas dentro del cráneo y permitir el flujo no restringido de sangre y líquido cefalorraquídeo entre los distintos compartimentos del cráneo y la región de la médula espinal y las cubiertas de la misma dentro de la columna vertebral.

2.- Impedir el recrecimiento del tejido tumoral, luchando contra los determinantes de la carcinogénesis cerebral.

Como se ve, las cosas van más allá de la mera extirpación tumoral. No obstante, durante muchos siglos la dicha extirpación fue el único tratamiento posible para los tumores cerebrales, condenado en el caso de los tumores malignos y en el caso de los tumores benignos cuya resección total no fuera posible, a la recidiva y al fracaso a corto plazo.

Pero con el advenimiento de los tratamientos adyuvantes y de la radiocirugía y la radioterapia focalizada, se empezaron a lograr resultados comparables en los tumores de grado alto de malignidad con los que antiguamente se obtenían en los tumores de grado bajo de malignidad, y progresivamente mejores resultados en los tumores benignos. El estudio de las localizaciones cerebrales, el llamado mapping cerebral, el estudio de las conexiones cerebrales y de las grandes vías de asociación cerebral, el llamado "conectoma cerebral", el estudio de la neurofisiología de las funciones cerebrales superiores ha permitido diseñar procedimientos que pueden limitar máximamente el daño cerebral, tanto primario como secundario (el que se inflige durante la operación y el que surge como resultado de fenómenos de necrosis e inflamación después de la cirugía, respectivamente) aunque sabemos que no se puede eliminar totalmente. Afortunadamente, si somos cuidadosos de elegir la via de acceso, de no interrumpir vasos o vías nerviosas esenciales, de no aproximarnos en la disección a zonas elocuentes (aquellas en que la lesión produce un déficit muy acusado o de escasa o nula reversibilidad o suplencia por la plasticidad neuronal y la adaptación rehabilitadora), podemos hoy día hacer grandes resecciones de zonas no elocuentes con un déficit mínimo.

En general, los tumores extraaxiales (los que no están en el seno del parénquima cerebral, sino que son externos al mismo aunque sean intracraneales, como los meningiomas o los neurinomas) tienen un espacio que los rodea que permite su separación del tejido cerebral, siempre que se cuiden los vasos que de su periferia pasan a vasos que van destinados al cerebro o a sus vasos arteriales y venosos dependientes, senos venosos, etc. Para ello resulta necesario un perfecto diagnostico de localización, irrigación, diseño de un corredor de acceso o vía de abordaje, una microdisección ajustada para respetar los vasos y separar los planos de separación (disección) y hemostasdia cuidadosa para evitar catástrofes postquirírgicas (hemorragias, hematomas compresivos…). En el caso de los tumores intraaxiales, es decir , aquellos que se hallan en el seno del tejido (parénquima) cerebral o cerebeloso o del tronco encefálico, o de la médula espinal, es necesario distinguir los tumores infiltrantes, que son los que tienden a invadir en multiples puntos el parénquima sano, como un erizo que lo penetrase con sus puas en múltiples sitios, en una distribución esférica de límite invisible a ojo desnudo o con aumentos pequeños (10–20x) de aquellos con un límite aparente bien definido que dejan un espacio de disección en torno al tumor constituido por sustancia blanca y gliosis (zona reactiva de reacción parenquimatosa desprovista de neuronas). En el primer caso, incluso aunque se usen tinciones vitales con sustancias colorantes o emisoras de radiación visible para distinguir el tejido tumoral o el tejido nervioso irreversiblemente infiltrado, es a veces preciso "cortar por lo sano", sacrificando tejido cerebral para lograr resecciones razonablemente válidas para eliminar el tumor o al menos conseguir una cirugía citorreductora que haga la enfermedad más tratable por los procedimientos adyuvantes, Radioterapia focalizada, radiocirugía (en esta última el tamaño es muy, pero que muy importante), y otras. Así, conociendo las áreas a respetar, siempre que se pueda, debe diseñarse una resección equilibrada con los objetivos quirúrgicos y así limitar las secuelas. En el caso de que exista un plano de tejido desprovisto de neuronas que rodea a la tumoración, con gliosis o necrosis, o fenómenos reactivos de invasión por células inflamatorias y edema, la microdisección permite muchas veces eliminar el tumor sin sacrificar fragmentos importantes de tejido sano.

En ocasiones resulta útil, si se conocen los vasos que irrigan el tumor, o es accesible éste a la punción o a la inserción de elementos radioactivos o sustancias esclerosantes o incluso citotóxicas, puede ser ventajoso crear un hueco en el centro del tumor, para, plegándolo, permitir su separación del plano circundante con mínimo desplazamiento del tejido sano circundante. ( Embolizaciones, radioterapia estereotáxica, radioterapia intratumoral, esclerosis con alcoholes, HIFU (por sus siglas en ingles High Intensity Focused Ultrasound), termocoagulación, pueden ayudar).- Tambien durante la cirugía el hacer un hueco en el tumor antes de pretender liberar la cápsula (Hollowing) mediante LASER, CUSA ( Cavitron Ultra Sonic Aspirator) puede ayudar a hacer una disección atraumática de la tumoración del parenquima adyacente y así limitar el daño al tejido peritumoral sano.

Sin olvidar que en el acceso a la localización del tumor profundo intraaxial el diseño de la vía de acceso es fundamental para no atravesar vasos o vias nerviosas o centros nerviosos que sean elocuentes. Tambien es esto muy importante en los tumores extraaxiales y en general en el acceso a traves del cráneo, craneotomía, en que tanto las técnicas de apertura, los corredores de acceso, las precauciones de suspensión de la dura, la hemostadsia cuidadosa, el drenaje postquirúrgico, la conducción anestésica para evitar el edema y la turgescencia cerebral hemodinámica y la técnica de cierre de la duramadre y del cráneo y sus cubiertas sin hiatos y sin tensión y un adecuado control de la presión intracraneal, la presión de perfusión, la ventilación pulmonar y la profilaxis antiinfecciosa y antiepiléptica son maniobras fundamentales.

Se suele decir cuando un asunto no es dificil y es accesible para todos que "esto no es Neurocirugía" o "esto no es Rocket Science" ( mandar cohetes al espacio). Bueno, no es para tanto, porque lo más importante en estos casos es la adecuada planificación, el equipo humano bien entrenado y dirigido, el ánimo por curar y cuidar sin perjudicar, y un contacto profundo y prolongado con la ciencia básica y la evolución de las tecnologías.

Espero haber simplificado el tema sin omitir nada esencial.

Seguro que otros compañeros lo pueden explicar mejor o corregir-completar.