Utilizados con frecuencia en pacientes con secuelas de cáncer de cabeza y cuello. En cada uno de ellos el paciente lleva la estructura (labios, lengua, apertura de la mandíbula) tan lejos como pueda en todas las direcciones, manteniendo la posición alcanzada al menos 3 segundos, repitiendo cada movimiento 5 veces, durante 5-10 veces al día7. Ejercicios de potenciación de la lengua En todas las fases de la deglución la lengua tiene un papel predominante: formación y manipulación del bolo en la cavidad oral y la propulsión del mismo a la faringe, así como la participación motora en la activación del reflejo deglutorio30. Las alteraciones de la motilidad y la fuerza lingual se correlacionan con alteraciones en la deglución, tanto en múltiples procesos patológicos como con el envejecimiento30-32. Los ejercicios de potenciación de la lengua tienen como objetivo mejorar los movimientos de elevación y lateralización, así como las presiones y la fuerza isométrica. Se pueden efectuar contra depresores, cucharas o distintos dispositivos que colocados entre el paladar y la superficie superior de la lengua detectan las presiones ejercidas por esta última32,33. El ejercicio progresa aumentando las presiones o el número de repeticiones. La duración media de los distintos programas oscila entre las 8-9 semanas. Aunque los efectos de la fuerza pueden verse a las 4 semanas, el efecto del desentrenamiento es mucho más rápido. Se suelen realizar programas con 10-30 repeticiones, con un empuje entre 1-3 segundos, 3-5 veces al día y 3 días a la semana. Estos ejercicios han demostrado mejorar la fuerza de la lengua en ancianos, en pacientes tras ictus, donde disminuyen la aspiración, y como parte del tratamiento preventivo en cáncer de cabeza y cuello33-35. Ejercicios de potenciación de la musculatura hiolaríngea Se centran en la musculatura supra- e infrahioidea que es la responsable de la elevación del complejo hiolaríngeo y secundariamente de la apertura del EES. Dos programas actúan a este nivel: los ejercicios de Shaker y el entrenamiento de los músculos espiratorios. • Ejercicios de Shaker. Con el paciente en decúbito supino se realizan 3 elevaciones de la cabeza, sin separar los hombros del plano de la cama, sostenidas durante un minuto cada una, con un minuto de descanso entre ellas. A continuación, se efectúan 30 elevaciones consecutivas. Se repiten 3 veces al día durante 6 semanas36. Potencian la musculatura suprahioidea (geniohioideo, músculos digástricos) y tirohioideo, dando lugar a la apertura del EES, con aumento de la excursión anterior de la laringe y una disminución de la aspiración postdeglución. Son eficaces en ancianos sanos y en pacientes con DOF de distintas etiologías, con déficit de apertura del EES, siendo superiores a otros ejercicios para disminuir la aspiración postdeglución37, y como profilácticos en cáncer de cabeza y cuello38. Pueden inducir fatiga transitoria y molestias, por lo que el plan de tratamiento debe implementarse de forma progresiva39. No deben utilizarse en procesos que dan lugar a fatigabilidad fácil (como en esclerosis lateral amiotrófica o enfermedades neuromusculares) ni en pacientes con patología cervical o limitación de la movilidad2. • Entrenamiento de los músculos espiratorios (EMST). Para el EMST se utiliza un dispositivo manual sobre el que se sopla, contra una resistencia variable, ejerciéndose una presión espiratoria. Habitualmente se trabaja con un umbral de presión equivalente al 75% de la presión espiratoria máxima. Se ejecutan 5 series (con un descanso entre series de 1 minuto), de 5 repeticiones (con un descanso entre repeticiones de 30 segundos) cada día, 5 días a la semana durante 4-5 semanas. El EMST aumenta la duración y amplitud de la activación de los músculos suprahioideos dando lugar a un aumento del movimiento del hioides25. Disminuyen el riesgo de penetración-aspiración en pacientes con enfermedad de Parkinson y tras ictus40,41. Ejercicios vocales y de cierre glótico El cierre glótico junto con la elevación laríngea son los dos mecanismos principales de defensa de la vía aérea. Las parálisis en las cuerdas vocales o la atrofia de los músculos intrínsecos laríngeos relacionados con la edad ocasionan un cierre glótico insuficiente aumentando el riesgo de aspiración y desarrollo de neumonía. Por ello en estos pacientes se incluyen ejercicios vocales de cierre glótico42. Los ensayos clínicos de Peng et al35 y Ohba et al38, han observado que las técnicas o ejercicios activos pueden tener también un papel preventivo en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Antes o durante el tratamiento con quimiorradioterapia los pacientes realizan programas de ejercicios que incluyen de forma variable ejercicios de cuerdas vocales, presión de la lengua, deglución fuerte, estiramiento de apertura mandibular o ejercicios de Shaker. Estos pacientes mostraron un menor deterioro de la función deglutoria y de la actividad muscular, una mejora en la dieta y el estado nutricional, y menos complicaciones relacionadas con la DOF. No obstante, sigue siendo objeto de debate el alcance de estos tratamientos y el momento idóneo para iniciarlos. ELECTROESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR DE SUPERFICIE Consiste en la aplicación de un estímulo eléctrico a los músculos de la región supra- e infrahioidea a través de electrodos colocados sobre la piel en la cara anterior del cuello para producir una potenciación muscular o prevenir la atrofia por desuso. Los resultados de los primeros trabajos con electroestimulación de superficie fueron contradictorios y controvertidos, con algunos datos sobre el potencial riesgo de descenso laríngeo en función de los parámetros y los dispositivos de aplicación. En el año 2001, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó un dispositivo de electroestimulación, el VitalStim® (Chattanooga Group) que no producía los efectos paradójicos indeseables de descenso de la laringe. Se ha estudiado la eficacia y seguridad del VitalStim® en diversas patologías, si bien los estudios más numerosos han sido en el ictus43-47. La electroestimulación obtiene resultados semejantes a la terapia tradicional, pero combinada con ella los resultados son mejores. Bahtt et al48 la emplean como adyuvante a los tratamientos preventivos previos a la quimiorradioterapia, o durante la misma, en pacientes con cáncer de cabeza y cuello obteniendo mejores parámetros en la función deglutoria. Los protocolos de tratamiento utilizan diferentes localizaciones para los electrodos y se combina con distintas maniobras deglutorias. Los tiempos de estimulación oscilan entre los 30 minutos a 1 hora por sesión, de 3 a 5 sesiones por semana y una duración entre 2 y 12 semanas. Por sus efectos adversos (arritmia, laringoespasmo, cierre glótico, quemaduras o hipotensión) relacionados con una incorrecta colocación de los electrodos o el uso de los parámetros de la corriente eléctrica, debe utilizarse por profesionales formados y certificados para la utilización del dispositivo. No puede emplearse en pacientes portadores de marcapasos o portadores de dispositivos de estimulación cerebral profunda o de estimulación de cordones posteriores. Tampoco puede utilizarse sobre músculo denervado, en disfagia secundaria a toxicidad farmacológica o en pacientes con tumor activo sobre la zona orofaríngea o epilepsia. El paciente ha de colaborar durante el tratamiento, realizando una deglución activa (con o sin un bolo seguro) al percibir el estímulo eléctrico. No está indicado en pacientes con demencia o psicopatología con verbalización constante. EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y CUIDADORES El cuidador principal tiene un papel muy relevante, sobre todo en los pacientes ancianos o con deterioro cognitivo. Es importante que asuma un papel activo en los siguientes puntos clave: supervisar al paciente de riesgo, verificar el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas, formarse en técnicas de alimentación asistida, vigilar los cambios en la sintomatología y los patrones de la alimentación y supervisar algunos tratamientos activos. Con el objetivo de fomentar el autocuidado y el cumplimiento terapéutico, tanto pacientes como familiares