Detectar barreras y filtros en la comunicación con estos pacientes La actitud de perplejidad y extrañeza al medio es la que predominantemente vemos durante la observación de los pacientes con delirium. Esto es consecuencia directa de la alteración de conciencia que presentan, no pueden estar claramente orientados en tiempo ni en espacio, ni distinguir que algo le ocurre a su «mente». Predomina un discurso sin finalidad. Por lo tanto, encontraremos en estos pacientes los siguientes síntomas que funcionarán como importantes barreras a la hora de comunicarnos con ellos: • alteración de la orientación del tiempo; • alteración de la orientación en el espacio; • dificultad en precisar qué es lo que le pasa y por qué; • dificultad en captar el significado de las preguntas que se le realizan; • dificultad en ser ordenado con sus pensamientos; • discurso incoherente con respuestas inadecuadas; • ansiedad o inquietud que no puede explicar y que varía durante el día; • somnolencia y apatía; • alucinaciones e ilusiones visuales. Podemos decir que estos filtros son propios de la alteración de la conciencia y nos sorprenden como pensamientos y afectos descontextualizados de la situación que vive el paciente. Por ello, cuando esto se presenta en la entrevista clínica, serán anuncios de que algo grave está pasando, por lo que será prioritario pasar a realizar el diagnóstico y resolver la gravedad que el paciente presenta. Las barreras y filtros en el médico y en el equipo que frecuentemente encontramos son: • Pensar que lo que le ocurre al paciente es normal (porque es añoso o está hospitalizado). • Observar que el paciente no es claro en sus respuestas y no darle su justa importancia. • Actuar sin comprender el diagnóstico del paciente (si está agitado, calmarlo, pero no realizar un diagnóstico adecuado del estado mental). • No comprender la situación y desentenderse de ella. • En pacientes añosos, suponer que el trastorno cognitivo se debe a un cuadro previo de tipo demencial, ya sea que hay evidencia en la historia clínica o no. Te invitamos a leer los siguientes artículos, donde se muestran experiencias educativas de entrenamiento con el personal de salud para disminuir estas barreras y filtros, y llegar a un diagnóstico de delirium precoz. Happ, M. B., Garrett, K. L., Tate, J. A., DiVirgilio, D., Houze, M. P., Demirci, J. R., . . . Sereika, S. M. (marzo-abril de 2014). Effect of a multi-level intervention on nurse-patient communication in the intensive care unit: results of the SPEACS trial. Heart & Lung: The Journal of Critical Care, 43(2), 89-98. Obtenido de https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4053558/ O bien: Detweiler, M. B., Kenneth, A., Bader, G., Sullivan, K., Murphy, P. F., Halling, M., & Detweiler, J. G. (junio de 2014). Can improved intra- and inter-team communication reduce missed delirium? Psychiatric Quarterly, 85(2), 211-224. Teodorczuk, A., Mukaetova-Ladinska, E., Corbett, S., & Welfare, M. (diciembre de 2014). Learning about the patient: an innovative interprofessional dementia and delirium education programme. The Clinical Teacher, 11(7), 497-502. Estos resúmenes están en PubMed, pero su descarga no es gratuita. Descripción de instrumentos para despistaje y diagnóstico del cua- dro según la situación clínica del paciente Existen diversos instrumentos para realizar tamizaje, diagnóstico y evaluar la severidad del delirium, así como para evaluar la fenomenología, funciones cognitivas, síntomas motores, factores de riesgo asociados, etiologías, severidad de la comorbilidad médico-quirúrgica y el distrés asociado con el delirium (Grover & Kate, 2012). A continuación, veremos algunos de ellos. Para profundizar en esto puedes entrar a: http://doi.org/10.5498/ wjp.v2.i4.58 Confusion Assessment Method (Cam) Es el más comúnmente usado para el diagnóstico del delirium. Tiene una escala específica para pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (cam for intensive care unit, cam-icu). Se basa en los criterios diagnósticos planteados en el dsm y consta de cuatro ítems. Es fácil de administrar y puede completarse en 5-10 minutos. En medio hospitalario, la prueba cam tiene una sensibilidad que oscila del 43 % al 90 % y una especificidad del 84 % al 100 % (Fong, Tulebaev, & Inouye, 2009; Inouye, y otros, 1990). El cam-icu es el instrumento más utilizado para el diagnóstico de delirium cuando el paciente se encuentra en una unidad de cuidados intensivos (uci), en cuyo caso se modifica su forma de aplicación, adaptándola al paciente que se encuentra intubado en la uci. Previo a su aplicación se debe establecer el nivel de agitación del paciente según la escala de rass (Ely, Inouye, y otros, 2001; Ely, Margolin, y otros, 2001). Richmond Agitation-Sedation Scale (rass) Esta escala fue desarrollada por un equipo multidisciplinario de la Universidad de la Mancomunidad de Virginia (Virginia Commonwealth University) en Richmond para evaluar el nivel de conciencia y el comportamiento agitado en pacientes de uci y poder guiar la terapia de sedación y mejorar la comunicación intraequipo (Sessler, y otros, 2002). Es una escala de diez puntos de fácil y rápida administración, que requiere un mínimo entrenamiento. Usa tres pasos secuenciales: observación, respuesta al estímulo auditivo y respuesta a la estimulación física, y está dividida en niveles concretos de sedación y agitación. Una característica única de la rass es que utiliza la duración del contacto visual después de la estimulación verbal como el principal instrumento para clasificar el nivel de sedación. Se ha demostrado muy buena confiabilidad interevaluador y validez en un amplio espectro de pacientes de uci. La escala rass también puede ser utilizada para calificar el subtipo de delirium (Grover & Kate, 2012). Miniexamen Cognoscitivo (meC) o Mini-Mental State Examination (mmse) El Miniexamen Cognoscitivo (mec) es la primera versión en castellano del Mini-Mental State Examination (mmse). Es un instrumento fiable y válido, dirigido a la población geriátrica en general. Evalúa el deterioro cognoscitivo