OPS, la información sobre mortalidad en el país es procesada con un retraso de varios años, lo que dificulta la corrección de las imperfecciones que se puedan identificar. El estudio afirma que el nivel de subregistro de muertes estimado en 1990 fue superior al 48%. En adición, la calidad de la información es deficiente por lo que los datos registrados resultan difíciles de interpretar. Por ejemplo, el 15.6% de las muertes registradas en 1990 fueron clasificadas como estados morbosos mal definidos. La deficiencia en cuanto a la certificación de la causa de muerte dificulta la interpretación de las variaciones en el tiempo de las diferentes causas de muertes. Por el lado de los gastos, se puede afirmar que en general los gastos registrados por la Secretaría de Estado de Salud Pública (SESPAS) aparecen a nivel agregado, lo que no permite realizar un análisis minucioso de las partidas presupuestarias por programas. Adicionalmente, la clasificación por programas que realiza la SESPAS difiere de la que presenta la Oficina Nacional de Presupuesto (ONAPRES) en su "Informe de Ejecución Presupuestaria", por lo que es difícil realizar un análisis de programas específicos de la SESPAS. La mala calidad de las informaciones obstaculiza la ejecución de un estudio adecuado de costo-efectividad, estudio necesario para determinar un conjunto o paquete de servicios esenciales o básicos de salud. Así, la SESPAS no tiene registros o listas de las intervenciones médicas realizadas dentro de los diferentes programas y actividades de la institución, las cuales son generalmente el punto de partida para un análisis costo-efectividad. La inexistencia de registros o listas de intervenciones médicas sólo permitirían la realización de análisis costo-efectividad. La información proporcionada se refiere a la situación de salud en la República Dominicana, 1996. SESPAS/OPS, 1997. Esto se refiere a los errores de diagnósticos acerca de las causas de muerte. De acuerdo al "World Development Report; Investing in Health", Banco Mundial (1993) la definición de un paquete de servicios esenciales de salud, basado en un análisis costo-efectividad, contribuiría a mejorar los indicadores de salud de la población, en particular en países en desarrollo. En relación a la composición del gasto en servicios básicos, la participación del sector educación se ha incrementado por sobre los demás programas básicos, en particular el de salud, cuya participación en el gasto total se mantuvo entre 2.0% y 2.7% en los últimos tres años del período analizado. Durante el período 1990-1997, los recursos destinados a educación representaron, en promedio, el 65.6% del total de gasto en servicios sociales básicos. El sector salud (incluyendo planificación familiar) representó un 33.8%, en tanto que los recursos destinados al suministro de agua y los gastos en saneamiento básico de bajo costo apenas representaron un 0.6% del total de recursos destinados. A pesar de que la salud es uno de los derechos humanos fundamentales, los servicios de salud no están igualmente accesibles para todos los individuos. Existe un importante porcentaje de la población viviendo en condiciones de pobreza, que no puede proveerse servicios de salud por sus propios medios. Este grupo de personas es el más propenso a enfermarse y debido a que su nivel de ingreso no le permite acceder a servicios de salud privados, sus posibilidades de ingreso y, por tanto, de ascenso social, se ven seriamente limitadas. Puesto que la inversión en salud de los pobres permite aumentar su capacidad de recibir conocimientos y por ende su productividad, los habilita a salir de su situación de pobreza. Es por esto que se afirma que "la inversión en salud de los pobres es una estrategia económicamente eficiente y políticamente aceptable para reducir la pobreza y aliviar sus consecuencias." Si bien la pobreza justifica la intervención del Estado en el sector salud, esta intervención tiene que hacerse de manera cuidadosa, pues existe la posibilidad de que en el intento de beneficiar a los pobres se beneficia principalmente a grupos que no lo necesitan. En este sentido, la teoría económica sugiere que para fines de redistribución de ingresos el Estado debería subsidiar los bienes o servicios que los pobres consumen relativamente más que los demás estratos de la población. Sin embargo, en el caso del sector salud, los grupos de más bajos ingresos gastan en salud un porcentaje más bajo de su ingreso que los grupos de mayores ingresos. Esto implicaría entonces, la necesidad de utilizar un mecanismo efectivo de focalización, a fin de que el subsidio en los servicios de salud llegue verdaderamente a quien lo necesita. Se pueden identificar cuatro áreas de posible intervención del Estado en el sector salud. La primera es el área en las que se desempeñan funciones normativas dentro de las que se encuentra el establecimiento de normas para preservar la salud ambiental, la higiene de los alimentos, y en general, para resguardar las condiciones sanitarias en las que vive la población. Asimismo, le corresponde establecer normas que promuevan o fomenten la iniciativa privada en la prestación de servicios de salud, con el objetivo de que pueda cumplir con su responsabilidad de asegurar el acceso a la salud a todos los habitantes. La segunda área de intervención que se puede identificar es la de canalización de recursos. Aquí le corresponde al Estado no sólo financiar todas las acciones de salud pública que, por tratarse de bienes públicos, no generan los incentivos suficientes para que el sector privado los provea, sino también asegurarse de que la población de bajos recursos no deje de acceder a los servicios de salud por falta de ingreso. Con este objetivo, el Estado puede proveerles capacidad de pago para que puedan acceder a estos servicios. Asimismo, le corresponde la identificación de bienes o servicios que afecten la salud de la población y que su producción implique externalidades, con el objetivo de llenar los vacíos que deja el mercado o de controlar una sobreproducción. Una tercera área de posible intervención del Estado en el sector salud es la de ejecución de acciones de salud. En este caso, le corresponde proveer sólo los bienes y servicios que el sector privado no es capaz en capacidad de proveer. Incluso en esferas que son de su entera responsabilidad, como es el caso de las vacunas, el Estado podría subcontratar la producción de estos servicios. Ejemplos de bienes o servicios prop