de los elementos celulares (neuronas, astrocitos, oligodendroglia, etc.), y Alteración en los elementos subcelulares (organelos). Cada uno de los niveles de organización da información diferente, dependiendo de los procesos patológicos y, por lo tanto, no son sustituibles uno a otro. Es decir, el análisis integral de todos y cada uno de estos niveles es indispensable para la identificación de la alteración estructural del daño; por ejemplo: alteraciones macroscópicas tales como las malformaciones, pueden no expresar ninguna lesión en otros niveles y, lesiones celulares tisulares o celulares, pueden ocurrir sin perturbar la anatomía macroscópica del órgano. En cuanto a la especificidad del daño, existen diferentes expresiones estructurales que permiten identificar con variables grados de certeza, la etiología o la patogenia de la lesión. Algunas alteraciones se presentan en forma similar, independientemente del agente etiológico o la vía patogénica (alteraciones inespecíficas). Otras permiten al menos señalar una vía patogénica (alteraciones específicas) y otras son exclusivas de una entidad única (patognomónicas). Estas características de la alteración estructural pueden manifestarse en los diferentes niveles de organización anteriormente mencionados, en forma independiente. Así, puede haber lesiones específicas a nivel de órgano e inespecíficas a nivel de organelos y a la inversa. La identificación de las alteraciones estructurales que ocurren en los procesos patológicos, es decir la expresión morfológica del daño, es la base y el instrumento del diagnóstico anatomopatológico de la enfermedad. Sin embargo, el conocimiento de cómo se producen y cuál es su significado, es fundamental para todo profesionista que quiera entender el desarrollo de la lesión, desde su origen hasta su resolución o consolidación de la secuela. Por otra parte, saber el espectro de las alteraciones estructurales le permite a los especialistas en el estudio de la enfermedad, evaluar el grado de exactitud que proporciona el análisis morfológico, cuando éste se utiliza como un procedimiento de apoyo diagnóstico, ya sea en estudios de biopsia o autopsia. Por las razones anteriores, a continuación se describen las alteraciones del sistema nervioso central de acuerdo al nivel de organización y de la especificidad de la lesión: 1. Nivel Macroscópico La mayor parte de los procesos patológicos que afectan al sistema nervioso central se traducen en alteraciones inespecíficas detectables a nivel macroscópico. Estas alteraciones son edema cerebral y atrofia cerebral. El edema cerebral se define como un aumento de volumen debido a un aumento en el contenido de agua extravascular. Es ocasionado por numerosas causas y a través de diferentes vías patogénicas. Se ha clasificado según la patogenia en vasogénico, o citotóxico. El edema cerebral vasogénico resulta de un aumento en la permeabilidad vascular particularmente a proteínas; es la forma más común y se presenta en trauma, inflamación. En el citotóxico el agua se acumula en el interior de las células dañadas que son incapaces de mantener una estabilidad iónica, o en casos de alteraciones sistémicas de equilibrio hidroelectrolítico. Este tipo de edema se observa en hipoxia e isquemia debido a que la bomba de sodio membrana dependiente de ATP está afectada y en desequilibrios osmóticos como en intoxicación por agua, hemodiálisis, secreción inadecuada de hormona antidiurética, etc. La imagen por TAC es de zonas hipodensas que en el edema vasogénico aumentan en intensidad con el medio de contraste, porque éste se filtra fuera de los vasos. En el citotóxico, como no hay extravasación de proteínas, no hay el reforzamiento con el medio de contraste. Independientemente de la patogenia, las alteraciones morfológicas observadas en edema cerebral son las mismas: hay un aumento de peso y volumen del encéfalo y la consistencia está disminuida. Dado que el aumento de agua dentro del cráneo resulta en aumento de la presión intracraneana, hay aplanamiento de las circunvoluciones cerebrales con borramiento de los surcos y huellas de presión del agujero magno sobre las amígdalas cerebelosas y del tentorio sobre las superficies mediales temporales. Al corte coronal se aprecia disminución del espacio ventricular. En casos graves, puede haber hernia de las amígdalas cerebelosas con compresión del bulbo y hernia de uncus con compresión del tallo y de las estructuras vecinas (arteria comunicante posterior y nervio ocular motor común.) La atrofia cerebral ocurre en procesos crónicos de etiología y patogenia diversa que ocasionan pérdida del número de células. Macroscópicamente se caracteriza por disminución de peso y tamaño con circunvoluciones delgadas, separadas por surcos amplios. El espacio subaracnoideo es muy amplio con formación de quistes y al corte sagital hay dilatación de los ventrículos, por disminución de la masa cerebral adyacente, sin aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo intraventricular (hidrocefalia “ex-vacuo”). Las alteraciones a nivel macroscópico que definen entidades específicas son predominantemente aquellas que alteran la organización de la estructura anatómica del sistema nervioso. Es el caso de las malformaciones que manifiestan características peculiares únicas y cuyo diagnóstico se basa en el examen del encéfalo íntegro. Enfermedades como malformación de Arnold-Chiari, mielomeningocele, agenesia de cuerpo calloso, holoprosencefalia, etc., caen en esta categoría. 2. Nivel Tisular A nivel tisular podemos reconocer con el microscopio de luz procesos como inflamación, enfermedades de la mielina y neoplasias. Estas últimas son definidas por la identificación de la o las células que proliferan y sus características morfológicas. Inflamación Dado que la inflamación es la respuesta del tejido fibroso vascularizado a la agresión y el sistema nervioso central no tiene un estroma de tejido fibroso, la inflamación está confinada a las estructuras que cuentan con tejido fibroso vascularizado: meninges y estructuras vasculares. La inflamación en los espacios epidural o subdural son colecciones localizadas de material purulento, como resultado de la formación del exudado inflamatorio de los vasos de las meninges (abscesos epidural y absceso subdural). La etiología es infecciosa y los gérmenes más comunes son cocos Gram positivos. La mayoría son debidas a inoculación directa por trauma o por cirugía o por contigüidad a partir de un foco infeccioso cercano: otitis, sinusitis, osteomielitis, etc. El cuadro clínico predominante es el de masa ocupativa con datos de focalización. La inflamación de la aracnoides (meningitis) ocasiona acúmulo del exudado inflamatorio en el espacio subaracnoideo que es un espacio amplio y no tabicado, que además contiene líquido cefalorraquídeo circulante. Estas circunstancias hacen que la inflamación en este compartimiento sea difusa con un cuadro clínico de irritación meníngea. La etiología también es infecciosa y los gérmenes llegan a ese territorio generalmente por vía hematógena ya sea de un foco cercano o a partir de una diseminación hematógena (septicemia) de una infección en cualquier territorio (Neumonía, enteritis etc.). Los agentes causales son tanto bacterias Gram negativas, como Gram positivas; a- son grupos de células de microglia activada, generalmente acompañados de astrocitos. Estas lesiones son características de la encefalopatía por virus de la inmunodeficiencia humana y otras infecciones virales. El absceso cerebral es una colección de material purulento en el seno del parénquima y está limitado por una membrana piógena y una capa de tejido fibroso derivado de la proliferación vascular y de las meninges vecinas. La mayoría de estos abscesos resultan de un fenómeno tromboembólico séptico y es una complicación esperada en casos de cardiopatías congénitas cianógenas, así como en endocarditis bacteriana mitro aórtica. Alteraciones de la mielina: las enfermedades que afectan la mielina pueden ser agrupadas