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De la neuropsicología cognitiva. El análisis inicial del estímulo (procesamiento de la información sensorial) supone un análisis precategorial, est...

De la neuropsicología cognitiva. El análisis inicial del estímulo (procesamiento de la información sensorial) supone un análisis precategorial, esto es, un examen de las características sensoriales y dimensiones visuales básicas: forma, color, profundidad y movimiento. Cuando esta fase no está dañada, la persona puede emparejar imágenes idénticas, detectar una imagen diferente entre iguales o copiar de forma directa o diferida (Benedet, 2002). El daño se puede traducir como incapacidad para reconocer las diferencias entre dos objetos similares y para reconstruir mentalmente formas visuales (agnosia aperceptiva, también conocida como ceguera mental aperceptiva), incapacidad de reconocer las formas visuales, o bien, incapacidad para interpretar tales diferencias (agnosia asociativa), de manera que el paciente puede copiar figuras pero no logra reconocer que son las mismas. Otros trastornos son la agnosia al color o incapacidad de reconocimiento inmediato de colores; la agnosia auditiva o imposibilidad para identificar los sonidos verbales o no verbales; la agnosia espacial o falta de capacidad para orientarse en lugares conocidos, reconocer claves topográficas al evocar sitios con la mente y localizar puntos en un mapa; la agnosia corporal o asomatognosia, que es un trastorno en la percepción espacial del propio cuerpo y en la consciencia de sus características; y la prosopagnosia, una alteración en el reconocimiento visual de caras (Ardila y Ostrosky, 2012; Perea y Ladera, 2005) Benedet (2002) hace referencia también a agnosias táctiles, olfativas, gustativas y digitales (agnosias para los dedos). Poder identificar un estímulo percibido como ya conocido y diferenciarlo de los no conocidos constituye la segunda etapa: el reconocimiento de los objetos. Esto es más complejo porque supone una integración perceptual, denominada por Moscovitch percepto integrado (en Benedet, 2002), en la cual lo percibido debe emparejarse con una representación abstracta del objeto correspondiente, contenida en un almacén específico (de “descripciones estructurales de los objetos”), según el modelo modular de Moscovitch (Benedet, 2002; Moscovitch, 1979). Sin embargo, para que este proceso sea correcto es necesario hallar ciertas diferencias en dimensiones sensoriales que no siempre son relevantes, pero que no deben ser ignoradas, como el ángulo desde donde se observa el objeto, su iluminación, tamaño y objetos que puedan estar enmascarándolo. La última etapa, de identificación de los objetos, es aún más compleja, por cuanto supone un procesamiento semántico, esto es, una vez identificado el objeto se le debe asignar una identidad (Benedet, 2002), o sea, un significado básico y su función. Riddoch y Humphreys (2001) han destacado otras características importantes en la identificación de los objetos, tales como los rasgos de color, de movimiento, de forma, de profundidad, el agrupamiento de bordes por alineación y la segmentación en formas múltiples, entre otras. De su lado, Sternberg (2011) resume diversas aproximaciones al tema de la percepción de objetos y formas, entre las que destacan el enfoque de la Gestalt, que explica cómo el sujeto percibe grupos de objetos e incluso partes de ellos como un todo integral; la teoría de los sistemas de reconocimiento (de patrones, rostros, entre otras); y los enfoques ascendentes (teoría de la percepción directa) y descendentes (teoría constructiva de la percepción), enfoques teóricos de la psicología cognitiva que han constituido fuentes importantes para abordar los trastornos agnósicos. Con base en los trastornos manifiestos en pacientes con daño cerebral adquirido (DCA) en el complejo sistema perceptivo-gnósico, se organizan las actividades de estimulación o rehabilitación cognitiva. Por lo común, las tareas empleadas son: toma de decisión de objetos; emparejamiento de objetos representados desde diferentes puntos de vista; dibujo de un objeto rotado con respecto al modelo; identificación y apareamiento de colores; clasificación de piezas de color levemente diferentes; evocación de colores asociados con objetos o apareamientos color-objeto; emparejamiento de formas simples; presentación de objetos desde diferentes ángulos o desde ángulos no habituales; ubicación de lugares en mapas; escritura de nombres de símbolos conocidos; definición de características que permiten diferenciar cosas; localización de objetos específicos en fotos con diversos elementos; ubicación de objetos en cuadrantes derecha-izquierda y arriba-abajo; reconocimiento de caras; descripción de escenas visuales; pruebas de denominación, entre otras (Maroto, 2010; Martínez, 2002; Perea y Ladera, 2015; Sardinero, 2010; Tárraga y Boada, 2004). Mientras las gnosias se relacionan con el procesamiento de la información, las praxias tienen que ver con la motricidad, pues todas las respuestas del sistema cognitivo se efectúan mediante el aparato motor. Las praxias comprenden la “programación del movimiento voluntario, aprendido y propositivo, desde la articulación de los sonidos del habla hasta las conductas de vestirse o de dibujar” (Benedet, 2002: 200); cuando hay daño se le denomina apraxia, definida a su vez como un “trastorno en la ejecución intencional de un gesto consecuente a una lesión cerebral” (Ardila y Ostrosky, 2012: 94). Como ha mencionado Martin (2007), la programación del acto motor es competencia de sistemas especializados, por lo que hablar de apraxias implica que el déficit para realizar un acto motor específico no se puede atribuir a otros sistemas. Los primeros estudios de la apraxia se deben a Hugo Karl Liepmann (en Pearce, 2009), quien consideraba que el sistema práxico “estaba fundamentalmente constituido por un almacén de fórmulas del movimiento y por un mecanismo encargado de transformar dichas fórmulas en patrones inervatorios motores, activando así los componentes correspondientes del aparato motor propiamente dicho” (en Benedet, 2002: 201). Tanto Liepmann como Luria destacaron el papel de los lóbulos frontales en la planificación del gesto, así como en la secuenciación de la acción (Luria, 1977 y 1982; González y Heilman, 1997). Desde la época de Liepmann la apraxia estuvo asociada con daño en el hemisferio izquierdo, más tarde se comprobó que también pacientes con lesiones en el hemisferio derecho pueden presentar este síndrome de desorganización de la acción. Lo anterior obedece a que en ambos hemisferios puede haber zonas que activan los tres componentes de las praxias: la secuenciación del movimiento, la comprensión y los aspectos espacio-temporales incluidos en el acto motor (Bienkiewicz et al., 2014). Una vez más, la neuropsicología cognitiva aborda el tema de la apraxia desde el paradigma del procesamiento de la información, el cual demanda considerar dos elementos básicos: el tipo de movimiento y las condiciones en que se ejecuta. Con respecto al tipo de movimiento, se reconocen dos: intransitivos (son básicamente gestos, como decir adiós con la mano, por lo que no suponen la existencia de ningún otro objeto externo) y transitivos (son aquellos que recaen sobre un objeto, de manera directa o mediante un determinado utensilio o herramienta). En cuanto a las condiciones en que se ejecutan los movimientos, suelen clasificarse en cinco grupos: a) por imitación; b) bajo orden, en el caso de los gestos intransitivos; c) bajo orden, nombrando el objeto y el utensilio que han de ser evocados por el sujeto; d) bajo orden con manipulación del objeto y el utensilio reales; y e) espontáneos (Benedet, 2002). Por último, el paradigma del procesamiento de la información considera dos importantes componentes de las praxias: la comprensión y la producción del movimiento, que supone la existencia de una serie de niveles (módulos o almacenes): para información sensorial, para información semántica, para el procesamiento espacial intrínseco (del propio cuerpo) y extrínseco, y para la programación del acto motor, automatizado o no. En el diagnóstico de apraxia se toman en cuenta cinco condiciones para la realización del acto motor: a) por imitación; b) bajo orden, en el caso de los gestos intransitivos; c) bajo orden, nombrando el objeto y el utensilio que han de ser evocados por el sujeto; d) bajo orden con manipulación del objeto y el utensilio reales; y e) espontáneos (Benedet, 2002). Ardila y Ostrosky (2012) distinguen dos grupos de apraxias: motoras y espaciales. Entre las motoras destacan la apraxia ideomotora y la ideativa o ideacional; entre las espaciales, la apraxia construccional y la del vestir. La apraxia ideomotora, considerada el trastorno práxico por excelencia, consiste en la incapacidad para realizar una diversidad de gestos, ya sean simbólicos (el signo de la paz o el signo de la cruz), expresivos (decir adiós o llamar a alguien

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