INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS I

Vista previa del material en texto

INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS I
MEDICACIONES NEUROLOGICAS = Benzodiacepinas, Fenobarbital, Carbamazepina, Ácido valproico y Difenilhidantoína.
#BENZODIACEPINAS
Usos y mecanismo de acción:
· Medicamento de amplia prescripción
· Sedativo, anisolítico, miorrelajante,
· Anticonvulsivante (clonazepam)
· Psicofármacos más empleados en la actualidad
· Existen medicamentos que a pesar de no ser benzodiazepinas como eszopiclona (lunast®), zolpidem (stilnox®) y zaleplón (sonata®), inducen efectos similares. 
· Actuán sobre GABAa. 
· Aumenta la frecuencia de apertura de canales de Cloro
Toxicocinetica:
· Se absorben bien por vía digestiva; acción inmediata por vía IV
· Alta fijación a proteínas plasmáticas
· Metabolismo hepático aumenta su vida media
· Acción CORTA < 10 horas (Midazolam) / INTERMEDIA 10-24 horas (Lorazepam) / PROLOGADA > 24 horas (Diazepam)
Cuadro clínico:
Las manifestaciones AGUDAS efecto depresor del SN (sedación, disartria, ataxia y nistagmus), dependiendo de la sobredosis se puede evolucionar hasta alteraciones cardiopulmonares, coma (usualmente acompañada de hiporreflexia y pupilas mióticas) y muerte. 
· En niños y ancianos: agitación psicomotora y convulsiones
· La aplicación IV rápida de BNZ (principalmente midazolam) se ha asociado con paros respiratorios
· El inicio síntomas depende de la sustancia, de la vía de administración y de la dosis. 
· VO: síntomas a los 30-120 x’’
Los efectos CRONICOS de las BNZ son desconocidos:
· Función cognitiva y adquisición de la memoria. 
· En mujeres embarazadas se asocia con efectos teratogénicos, pérdidas fetales o una embriopatía caracterizada por retardo en el crecimiento intrauterino, dismorfismos y disfunción cerebral. 
· Otros efectos adversos reportados con sobredosis incluyen bloqueo neuromuscular, toxicidad hepática, hematológica y renal, rabdomiólisis, dermatitis y anafilaxia.
Dosis toxica
· Vía de ingreso. 
· VO: Rango terapéutico amplio, por lo cual no existe una dosis tóxica establecida. 
· Sospechar co ingesta.
· Se han reportado consumos 10 veces superiores de diazepam sin observarse signos de depresión respiratoria.
· Paro respiratorio luego de la inyección rápida de dosis bajas de varias BNZ. 
Diagnostico:
· HC + Ex. Físico. 
· Historia de ingestión o inyección reciente. 
· Se debe descartar la intoxicación por otros agentes sedantes hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos y narcóticos. 
· Triazolam y alprazola NO son detectables.
· (Falsos positivos à Sertalina, AINES
· Cuantificar los niveles séricos de BNZ, sin embargo tienen poco valor en urgencias toxicológicas. 
· Pruebas en orina con fines médico legales, que confirman la intoxicación. 
· No son pronósticos ni necesarios para el diagnóstico. Pero p/ uso medico- legales. 
Tratamiento:
1ro: ESTABILIZAR = ABCD
· Observar: por un periodo mínimo de 24 horas, y tratar coma, hipotensión e hipotermia si ocurren. 
· Intubar si el Glasgow ≤8. 
· No lavado gástrico por alto riesgo de broncoaspiración debido a la depresión del sistema nervioso. 
· No diuresis forzada, ni la diálisis sirven remover las BNZ. 
· Carbón activado (1g/kg en solución al 25% por SNG) si la ingestión ocurrió 30 minutos antes. No si hay deterioro del estado de conciencia. 
· El antídoto específico es flumazenil= lanexat®: 
2do: El antídoto específico es flumazenil= lanexat®: 
· Usar en casos donde hay coma y depresión respiratoria. 
· Dosis IV inicial es de 0.2 mg (0.01mg/kg, en niños), y sin respuesta dar bolos de 0.3 mg a necesidad hasta un máximo de 3 mg en adultos (1 mg en niños).
· Despertar 1 a 2 x’’. Duración 5 hs según BDZ involucrada. 
Antídoto: Puede inducir hipotensión, arritmias o alteraciones hemodinámicas y puede desencadenar convulsiones en pacientes con historia de epilepsia, aumento de PIC, Intoxicación mixta ADT anticonvulsivantes, hidrato de cloral y cocaína e incluso puede precipitar un Sx. de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiazepinas. 
· Etiología suicida: Interconsulta psiquiatría. 
Caso clínico.
· Hombre de 55 años que ingresa a la guardia estuporoso, reactivo al estímulo doloroso. Fue encontrado tirado en su departamento al lado del frasco de la imagen, vacío.
· ¿Cuál es su sospecha?
· ¿Qué diagnósticos diferenciales plantearía? 3 dx fiferenciales 
· ¿Cuál sería el tratamiento indicado?
#BARBITURICOS
· Son derivados del ácido barbitúrico, fueron muy utilizados en el pasado como sedantes e hipnóticos pero su potencial de abuso, rango terapéutico estrecho y el desarrollo de fármacos más seguros ha restringido marcadamente su comercialización. 
· En la actualidad se usan en anestesia (tiopental) y en el manejo de síndromes convulsivos (fenobarbital y primidona)
· Clasificación
· 
Farmacocinetica:
· El fenobarbital se administra por vía oral e intravenosa, es de acción larga (6-12 horas) y se elimina por vía hepática y renal. 
· La primidona es metabolizada a fenobarbital y feniletilmalonamida (PEMA)
Mecanismo de acción:
· Prolongan la duración de la apertura de los canales de cloro asociados a GABA
· Intensifican la fijación del GABA al GABAa
· Promueven la fijación de BZD al receptor GABA
· El uso a largo plazo produce tolerancia por desensibilización de los receptores e inducción del metabolismo hepático
Manifestaciones clinicas
· Leve: Somnolencia, disartria, marcha inestable y nistagmus.
· Moderada: Depresión del estado de conciencia, hiporreflexia y disminución de la frecuencia respiratoria.
· Severa: Coma, hipotermia y colapso cardiorrespiratorio. 
· Las manifestaciones neurológicas pueden incluir pérdida de reflejos de tallo y presencia de reflejos patológicos (Babinski), simulando muerte cerebral.
· También se ha descrito necrosis tubular aguda y rabdomiólisis.
· En las primeras 24 horas del coma pueden aparecer bulas o ampollas en los sitios de presión
Diagnostico
· HC + Ex. FISICO
· Laboratorio: electrolitos, glicemia, CPK, BUN, creatinina y ECG. 
· Medición de barbitúricos en sangre. 
· Dosis tóxica: El fenobarbital es tóxico a concentraciones plasmáticas >50 ug/mL. 
Tratamiento:
· 1. ABCD (énfasis en atención de la vía aérea y prevención de la hipoxia). 
· 2. Descartar hipoglicemia. 
· 3. Carbón activado en múltiples dosis 
· 4. No se recomienda alcalinizar la orina.
· (Fenobarbital)
· 5. En los casos más graves, que no responden a las medidas anteriores o tienen falla renal, se recurre a la hemodiálisis o hemoperfusión.
**No se recomienda alcalinizar la orina por el mínimo efecto sobre la excreción del fenobarbital y el alto riesgo de alcalosis metabólica e hipernatremia.
#ANTICOMVULSIVANTES: Carbamazepinas – Acido Valproico – difenilhidantoína
 CARBAMACEPINA: 
· Analgésico coadyuvante (neuralgia post-herpética, dolor por miembro fantasma) Anticonvulsivante (crisis parciales o tónico-clónicas generalizadas) y estabilizante del ánimo (trastorno bipolar) de amplio uso relacionado estructuralmente con antidepresivos tricíclicos y con fenitoína, por lo cual comparte similitudes en el cuadro tóxico. 
· Estructura similar a los ATC
· Poco hidrosoluble, absorción lenta (efecto anticolinérgico)
· Circulación enterohepática
· Autoinducción de su metabolismo
· Se reduce su vida media en pacientes crónicos (de 18 a 54 horas a 20 horas)
· Metabolito - CBZ-10,11 Epóxido
· Eliminación renal
Manifestaciones clinicas:
· 
Principalmente neurológicas, luego se asocian complicaciones cardiovasculares
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
· Clínica + CBZ en sangre (Monitorear cada 4 a 6 horas)
· Decontaminación LG, CA, Hemoperfusión
· Internación y monitoreo cardíaco
Tratamiento:
· 1. Realizar ABCD. 
· 2. Monitoreo cardiaco estricto. 
· 3. Electrocardiograma cada 6 a 8 horas. 
· 4. Lavado gástrico, si el paciente es atendido máximo en la primera hora luego de la ingesta 
· 5. Carbón activado el cual se puede iniciar tan tardíamente como 12 horas post-ingesta. Están indicadas dosis repetidas, siempre y cuando se vigile aparición de obstrucción intestina. 
· 6. En caso de convulsiones se hace manejo con benzodiazepinas o fenobarbital. Evitarel uso de fenitoína o cualquier otro anticonvulsivante bloqueador de canales de sodio. 
· 7. Si hay prolongación de QRS > 100 mseg se puede administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg rápido sin diluir intravenoso. 
· 8. No es útil la hemodiálisis. La hemoperfusión tiene resultados comparables a dosis repetidas de carbón activado.
 ACIDO VALPROICO
· Introducido a partir del año 1978 para convulsiones parciales o generalizadas
· Vida media de 7 a 15 horas
· Circula unido a proteínas y tiene pequeño volumen de distribución
· Se metaboliza y es excretado por orina
· Introducido a partir del año 1978 para convulsiones parciales o generalizadas
· Vida media de 7 a 15 horas
· Circula unido a proteínas y tiene pequeño volumen de distribución
· Se metaboliza y es excretado por orina
Intoxicación y tratamiento:
· Tiene curso benigno es poco frecuente
· Cursa con miosis puntiforme, hipotensión, naúseas, vómitos, hipertermia
· Es HEPATOTÓXICO
· Es TERATOGÉNICO
· Tratamiento - CA / Hemodiálsis
· L – Carnitina - Indicada para la hepatoxicidad por ácido valproico
 DIFENILHIDANTOÍNA
· Absorción oral variable
· Fosfeitoína à prodroga
· Circula unida a proteínas (90-95%)
· Vida media à 20 a 30 horas
· Metabolización en hígado à Orden 1 a Orden 0
· Eliminación renal
Manifestaciones clinicas
· Principalmente cerebelosas
· > 15 mg/l à Asociado a nistagmus
· > 30 mg/l à Se agrega ataxia e incoordinación motora
· > 50 mg/l à Letargia, trastornos de conducta, extra piramidalismo
Diagnostico
· Niveles séricos de fenitoína
Tratamiento:
· Sostén / LG / CA
· Crónico Hiperplasia gingival / Agranulocitosis / Hepatotoxicidad / Cambios de
· Conducta.