ESTUDIOS EXPERIMENTALES ENSAYOS CLÍNICOS Y CUASIEXPERIMENTALES

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ESTUDIOS EXPERIMENTALES: ENSAYOS CLÍNICOS Y
CUASIEXPERIMENTALES
Ensayo clínico:
● Estudio experimental en el que se hace una intervención, el investigador tiene un control sobre la exposición, estos se
siguen en el tiempo y confirman la relación causa y efecto (exposición y evento de estudio)
● Tienen mayor nivel de evidencia, son muy buenos ya que son extrapolables a otras poblaciones, son más significativos (no
solo estadísticamente)
● Son prospectivos siempre, por lo general los retrospectivos no son aprobados
● Se utilizan generalmente para evaluar la seguridad y eficacia (eventos adversos o secundarios)
● Se utilizan para tratamientos, medicamentos, vacunas o nuevos programas.
○ Grupo expuesto recibe la intervención (Grupo de intervención)
○ Grupo no expuesto, quienes no reciben la intervención (Grupo control)
● Conceptos importantes:
○ Eficacia: Término que se utiliza para determinar que una intervención sirve. (Grupo experimental comparado con
un grupo control) (Estudios Fase II)
○ Efectividad: Se utiliza para comprobar si existe diferencia en cuanto a la eficacia de dos o más intervenciones, es
decir que son ensayos clínicos después de haber comprobado que las dos intervenciones sirven en estudios de
eficacia.
TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
● Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado (ECCA):
○ Es lo ideal, es el ensayo con mayor grado de veracidad.
● Ensayo clínico aleatorizado factorial:
○ Se encarga de analizar la interacción de efecto de más de dos intervenciones
○ Medicamentos diferentes o diferentes dosis.
● Ensayo clínico aleatorizado cruzado:
○ Tiene más de dos intervenciones.
○ Comprobar la posible diferencia entre dos tratamientos cuya eficacia es conocida
● Ensayo clínico N de 1:
○ Variante de ensayos cruzados
○ Pacientes con condiciones crónicas: dos o más alternativas terapéuticas
○ En el mismo paciente es posible ver los efectos de varios medicamentos
PROTOCOLO DE UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO
Se realiza con el fin de realizar la presentación del ensayo en un comité de ética médica, es una lista de chequeo o de pasos que
deben seguirse para que el ensayo clínico sea aprobado. Se evalúan las consideraciones éticas, es decir que todo sea en beneficio
de los pacientes.
FASES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Las fases preclínicas siempre se realizan en animales, si en estos estudios no se ven efectos secundarios se procede a las
siguientes fases que se realizan en humanos:
● FASE I:
○ Estudios farmacológicos clínicos (farmacocinética y farmacodinamia)
○ 20 a 80 pacientes
○ Seguridad: Dosis y efectos secundarios del nuevo medicamento o de otros tratamientos
● FASE II:
○ Evaluación de la eficacia del nuevo medicamento o tratamiento.
○ Relación dosis-respuesta (Aumentar la dosis mejora o empeora la respuesta)
○ Estudio de seguridad
● FASE III:
○ ECA de eficacia y seguridad
○ 1000-3000 o más (Multicéntrico, lo ideal es en diferentes países para evaluar si es extrapolable)
○ Relación beneficio-riesgo
○ Aprobación y comercialización de la intervención
● FASE IV:
○ Estudios de vigilancia tras la comercialización (Duran años)
○ Eventos adversos en el tiempo (Farmacovigilancia)
ALEATORIZACIÓN:
● En la investigación científica, es el proceso mediante el que los participantes de ensayos clínicos se asignan al azar a
grupos separados que reciben distintos tratamientos u otras intervenciones. También se llama asignación al azar,
asignación aleatoria, distribución aleatoria y randomización.
● Probabilidad que tiene cada participante de ser asignado al grupo de intervención o al grupo control
○ Evita que el investigador influya en la asignación y por ende en los resultados
○ Aumenta la probabilidad de que los grupos sean comparables si la muestra es grande
● Métodos:
○ Excel o programas estadísticos para números aleatorios
○ Moneda: Cara o sello
○ Sobres
ECCA Clásico
Los participantes seleccionados se asignan al azar a uno de los
dos grupos, se hace una medición antes, durante y después de
la intervención. Se espera que el grupo de intervención tenga
mejores resultados que el grupo control.
ECCA Factorial
Los participantes seleccionados se asignan al azar a uno de los
dos grupos, un grupo recibe una dosis de un medicamento X, el
siguiente grupo el mismo medicamento X pero con diferente
dosis; otro grupo recibe un medicamento Y con una dosis y el
último grupo recibe el medicamento Y con diferente dosis. Es útil
cuando se quieren evaluar varios medicamentos (Hipertensión
arterial: Enalapril o Losartán)
ECCA Cruzado
Se asigna una intervención, se sigue en el tiempo, se evalúan y
se realiza un periodo de lavado en el que ninguno consume la
intervención (un mes). Posterior a ello se realiza el cruzamiento,
es decir que el grupo control va a consumir el agente activo y el
grupo de intervención consume el placebo, se espera que los
pacientes que tienen la intervención mejoren, se realiza para
evaluar en un paciente que ocurre cuando consume agente
activo y cuando consume placebo
ECCA N de 1
Pacientes con enfermedades crónicas a quienes se les dan
diversas intervenciones, se inicia con el medicamento X, se
evalúa al mes y posteriormente se retira la intervención y
después se realiza lo mismo con el medicamento Y.
ENMASCARAMIENTO O CEGAMIENTO:
Serie de medidas (o precauciones) que se toman con el fin de que a lo largo del estudio, bien el paciente, el médico o ambos, no
tengan conocimiento de la asignación de los tratamientos. Algunas veces no es posible realizar el cegamiento a los pacientes
(intervenciones quirúrgicas o laparoscópicas)
NIVEL DE CEGAMIENTO
PACIENTES Evitar los efectos del placebo
CLÍNICOS Prevenir la administración de
RECOLECTORES DE DATOS Para evitar sesgos en la recopilación de datos
EVALUADORES DE RESULTADOS Evitar sesgos en las decisiones sobre si un paciente ha tenido
o no un resultado de interés
ANÁLISIS DE DATOS Evitar sesgos en las decisiones relativas al análisis de datos.
PLACEBO
● Sustancia inerte que parece, sabe y huele como el agente activo
● Efecto placebo: Efecto neurobiologico positivo que puede afectar procesos fisiológicos, conductuales o comportamentales
en el individuo, es evidente al realizar la comparación con el grupo expuesto,
ANALISIS:
● Análisis por protocolo:
○ Analizar el paciente según la intervención y no según su grupo
○ Exclusión de pacientes que no se adhieren al tratamiento o intervención
○ Incluyen únicamente a los sujetos que sí cumplen el protocolo
● Análisis por intención a tratar:
○ Analizar todos los individuos ingresados al estudio según el grupo al que pertenecen
○ No tienen que cumplir necesariamente con el protocolo
○ Dificultades: Falta de adherencia y pérdidas
○ Incluye a todos los pacientes
DISEÑO:
Se pueden realizar las tablas 2x2 pero no se evalúa la exposición sino la intervención, es decir si reciben o no el medicamento y el
efecto en cuanto a eficacia es si el medicamento funciona o no y en cuanto a los efectos adversos como desenlace si se
desarrollan o no.
Al hablar de incidencia se utiliza el riesgo relativo
(RR), también es posible encontrar el odds ratio (OR)
si se hace un cálculo de varias variables.
La reducción del riesgo absoluto (si se elimina la
intervención cuánto aumenta el riego para el
desenlace)
Reducción del RR (si es un factor protector cuánto le
falta para llegar a 1, se expresa en %)
SESGOS:
Se pueden controlar, ya que son más rigurosos y son prospectivos
● Selección:
○ Cuando el investigador interviene en el proceso de selección o el sujeto tiene influencia sobre el grupo con el que
se está trabajando
○ Aleatorización: No hay homogeneidad ni similitudes
● Realización, medición e información:
○ Existen diferencias en el trato o la atención que reciben los pacientes dependiendo de su grupo
○ Sin cegamiento el paciente puede dar información errónea, el médico y los analistas pueden intentar buscar o
priorizar la cantidad y calidad de resultados en solo un grupo
● Seguimiento:
○ Pacientes que se pierden o se retiran a lo largo del estudio
○ Evitar que sea mayor al 10%ya que en estas situaciones se alteran los resultados
● Confusión:
○ En el estudio al realizar la aleatorización no se tienen en cuenta todas las variables que pueden influir en el
desenlace, no se observa una asociación real entre la intervención y el evento porque no hay una homogeneidad
○ Estratificación: Analizar los resultados según la edad de los pacientes para determinar si la edad es un factor en
cuanto a la intervención.
● Publicación:
○ Alteración de los resultados del estudio
○ Cuando los investigadores no mencionan todos los desenlaces, como por ejemplo no mencionar si hubo o no
efectos secundarios y ello deja en cuestionamiento si no hubo dichos efectos o si no quisieron publicarlo.
CARACTERÍSTICAS ECCA:
● Grupo de control
○ Comparación entre el efecto de una intervención y la no intervención
● Aleatorización de la asignación
○ Evitar que la aplicación de la intervención dependa de los investigadores.
○ Las características iniciales entre los grupos sean iguales
● Cegamiento
○ Evaluación objetiva evitando sesgos de medición de las variables de desenlace cegadas
○ Reporte de resultados reales
● Seguimiento
○ Vigilancia completa al finalizar más del 90% de los pacientes
○ Evitar pérdidas mayore al 10%
○ Intentar que todos los pacientes tengan una buena adherencia a la intervención
VENTAJAS DESVENTAJAS
● Asignación aleatoria: Menos sesgos
● Cegamiento o enmascaramiento
● Comprobar hipótesis
● Efectividad y eficacia
● Altos costos
● Consideraciones éticas
● Poblaciones muy específicas
● Poca validez externa
Estudio cuasiexperimental:
● Estudios que no pudieron ser del todo experimentales pero brindan una gran información que tiende a ser importante, más
fiable y con mejores resultados que los estudios anteriores pero no superan a los estudios experimentales
● No se asignan de forma aleatoria, algunas veces hay falta de un grupo control
● Tipos de estudios:
○ Con grupo control no equivalente:
■ Selección no aleatoria
■ Diferencias entre los grupos (Son similares pero no extrapolables o idénticos)
■ La evaluación puede ser antes y después o solo después (Ej. Grado de severidad de una enfermedad)
○ De antes y después en un solo grupo:
■ Comparación de medicamentos
■ Un solo grupo de pacientes: Evaluación antes y después
■ Medicamentos típicos y comparación con un nuevo medicamento
○ De medidas repetidas:
■ Múltiples registros del mismo grupo de pacientes a través el tiempo (post-intervención)
■ Seguimiento por lo general cada semana
■ Similar a la evaluación antes y después
○ De series temporales:
■ El tiempo es la variable independiente principal (Una semana se evalúa y la otra no)
■ Mediciones por periodo de tiempo iguales o diferentes antes y después
■ Útiles para evaluar maniobras educativas, cambios en comportamiento o implementación de nuevas
políticas de salud