05 Historia Clínica del Paciente

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Historia Clínica del Paciente
Internado
HC es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen en la anamnesis, del examen físico y elaboración intelectual del médico, y permiten emitir u diagnóstico de salud o enfermedad
La historia clínica es el documento fundamental y elemental del saber médico, donde se recoge la información que el paciente le confía al médico para formular un diagnóstico y un posible tratamiento
HC es un documento médico, con características de la enfermedad: descripción de los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapéutica implementadas. Hecha por médicos para otros médicos. En lenguaje técnico, que se adquiere leyendo
También es un documento científico por la descripción de hallazgos y manifestaciones evolutivas que sirven para el mejor conocimiento de la enfermedad; técnico, nos permite descubrir patologías, sus incidencias.
Película: “el medico”
La patología medica surge de la síntesis de diferentes observaciones de una enfermedad referidas en una historia clínica
HC es documento legal
HC es un documento económico: ya que los conjuntos de las medidas tomadas tienen un costo que deberá ser cancelado por la institución, obra social o paciente
Es un documento humano: por la relación entre el médico y el paciente con el objetivo de curación o alivio
HC empieza con el apretón de manos, con observación de la cara y aspecto general del enfermo, proporciona al médico datos sobre el estado de salud, actitud alerta del médico para que no pierdas ningún detalle para un mejor conocimiento del paciente
Se hace una anamnesis referida cuando el paciente no puede contestar
Anamnesis Diferida posterior al examen físico, hay que poner en HC
Estructura:
· 
· Anamnesis:
· Datos personales
· Motivo de consulta o internación
· Enfermedad actual y sus antecedentes
· Antecedentes personales: fisiológicos, patológicos, de medio, hábitos
· Antecedentes hereditarios y familiares
· Examen físico
· Resumen semiológico
· Consideraciones diagnosticas
· Evolución diaria
· Epicrisis
 
Anamnesis
· Indagación con preguntas acerca de las características de la enfermedad y antecedentes 
· Obligatorio y con atención, en orden para evitar olvidos u omisiones
· En ancianos es bueno reinterrogar con algunos días de diferencia o recurrir a parientes o personas cercanas al paciente para completar el interrogatorio (indirecto)
· En lenguaje médica
Datos personales: 
· Nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona responsable
· Nombre y nacionalidad para origen étnico
· Sexo y edad para distintas patologías dependientes de eses factores
· Domicilio para patología geográfica
· Ocupación para enfermedades vinculadas al trabajo
Motivo de consulta o internación:
Diag. no es motivo de consulta, solo signo, síntomas, y control de salud, recepta de algo
El motivo puede ser con las palabras del paciente o en lenguaje técnico (entre comillas las palabras de él), corto, preciso
Enfermedad actual y sus antecedentes:
· Redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad; luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la exposición
· Se describe todo lo relacionado con la enfermedad, como: los médicos que atendieron al paciente, medidas diagnósticos que se instrumentaron, tratamientos indicados y cumplidos, su resultado, y modificaciones en la calidad de vida que provoca la enfermedad 
· Tenga en cuenta todos los documentos que testimonian las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas con anterioridad y no repetir procedimientos costosos o de escaso valor para el diagnostico
· Debe contener antecedentes personales relaciones con la enfermedad actual
· Cuando empezó, a qué hora, relación con la comida y tipo, el dolor es continuo o va y viene, es pulsante, solo cuando toca, fondo, migración de dolor, si cambio el tipo, 
Antecedentes personales:
· Fisiológicos: aspectos del nacimiento (parto normal o patológico, peso al nacer), crecimiento y maduración (lactancia, lenguaje, marcha y dentición); en la mujer la edad de menarca, ritmo menstrual, fecha de la última menstruación, comienzo de relaciones sexuales, embarazos, partos y lactancia. Catarsis, diuresis, sueno; si toma algo, PAF,
· Patológicos: cuidadosa y repetida para evitar olvidos; en enfermedades preguntar se han realizado consultas médicas, internación y causa; en orden: enfermedades de la infancia, enfermedades médicas, antecedentes alérgicos, antecedentes quirúrgicos y traumáticos
· Enfermedades de la infancia: más difíciles de recordar, útil, como sarampión, rubeola, parotiditis, meningitis, fiebre reumática y convulsiones, epilepsia, bronquitis espasmódicas y asma
· Enfermedades médicas: interrogar sobre síntomas o diagnósticos de los sistemas, como respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, nefrourológico, endocrino-metabólico, inmunohematológico, nervioso, ginecológico
· Antecedentes alérgicos: alergias o intolerancias a fármacos, alergias inhalatorias y alimentarias, alergia cutánea y tratamientos de desensibilización
· Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: fechas, institución, cirujano; fracturas y perdidas de conciencia
· De medio: lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia; casa-habitación; escolaridad; ocupación; núcleo familiar y servicio militar
· Hábitos: alimentación, intolerancias alimentarias, apetito, catarsis intestinal, diuresis, sueño, bebidas alcohólicas (fermentadas, destiladas, absínticas), infusiones, tabaco (cuantos cigarrillos, 20 es un paquete), drogas, medicamentos, hábitos sexuales, actividad física
Antecedentes hereditarios y familiares: de enfermedades metabólicas, neoplásicas y cardiovasculares; edad de padre y hermanos, edad y causa de la muerte; investigar enfermedades, como: diabetes, obesidad, gota, tuberculosis, enfermedades hereditarias, neoplasias, aterosclerosis, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, enfermedades alérgicas y del colágeno
Examen físico:
· Toda observación va precedida de una pregunta, un problema, una especulación, una conjetura, una hipótesis, un interés particular
· Completo en consultas clicas e internación
· En un ambiente iluminado, silencioso, el paciente acostado con una almohada, cubierto, el médico debe estar a derecha del paciente, sentado con comodidad, y se pondrá de pie cuando las maniobras requieran
· Primero con signos vitales, se inspecciona (mira), se palpa, se golpea (percusión) y ausculta
· En particular con un criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen y extremidades), evaluando aparatos y sistemas
· Los exámenes instrumentales como termometría, determinación de tensión arterial, observación del ojo, etc. Se realizan en la parte final
· 1° se mide el peso y altura; el peso es fundamental para comparar con mediciones siguientes durante la evolución
· Impresión general: nivel de conciencia, orientación temporoespacial, actitud o postura, decúbito, hábito constitucional, facies, estado de nutrición e hidratación
· Sistema tegumentario (piel y faneras), sistema celular cutáneo, sistema linfático, sistema venoso superficial, sistema osteoarticulomuscular
· Cabeza: dolicocefalia o braquicefalia, pabellones auriculares, ojos, fosas nasales, labios y cavidad bucal, grado de higiene y conservación de dientes, lengua, mucosa yugal, amígdalas y fauces
· Cuello: simetría (adenopatías y bocios nodulares), edema, tumoraciones, latidos, ingurgitación yugular y fistulas. Palpación para crepitaciones (enfisema cutáneo), adenopatías, bocio, latidos, frémitos y craqueo laríngeo. Movilidad: flexión, extensión, lateralización y rotación (pasivo y activo). Auscultación detecta soplos carotideos 
· Tórax: aparatos respiratorios y circulatorio, aspectos condicionales o malformaciones, asimetrías, cambios de color, cicatrices, movimientos, latidos y tumoraciones, mamas
Abdomen: 
· Aparato digestivo ygenitourinario
· Inspección: formal y simetría, cicatrices, circulación colateral y latidos
· Palpación: mano de escultor de Merlo, superficial de la pared del abdomen, se percibe la temperatura y disminuye el tono de la pared. Se toma el tono, tensión y trofismo de músculos, hernias y se exploran puntos dolorosos. Se profunda para vísceras huecas (marco colónico) y órganos sólidos (hígado, bazo y riñones)
· Percusión: diagnóstico de ascitis
· Auscultación: presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos y soplos
Aparto genital: inspección de genitales externos, testículos y epidídimos, próstata por el tacto rectal, tacto vaginal (útero y anexos)
Sistema nervioso: funciones cerebrales superiores, motilidad activa (fuerza muscular y reflejos) y pasiva (tono y trofismo) y marcha, sensibilidad superficial y profunda, coordinación estática y dinámica, y pares craneales
Resumen Semiológico:
· Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico, alteraciones del examen físico
· El fin último es poder acceder de forma rápida a los datos más relevantes del interrogatorio y del examen físico
Consideraciones Diagnosticas: (diagnostico presuntivo o impresión diag, 1 o 2)
· Aquí fundamentaremos los síndromes clínicos que surjan del análisis de los signos y síntomas recogidos a través de la anamnesis y del examen físico. 
· Por ser la base para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, constituye el medio idóneo para optimizar las ecuaciones de costo-beneficio y riesgo-beneficio para el paciente.
· Primero se poden los ponen en risco la vida, después lo que desconfió, 
· Diag. diferenciales: lo que puede llegar a ser
Evolución Diaria: Consignar los datos mensurables, los resultados obtenidos de los estudios complementarios, los informes y conclusiones de las interconsultas realizadas, resultados de tratamientos y la evolución general del paciente
Epicrisis: 
· En el momento de alta o fallecimiento; con datos del paciente, antecedentes patológicos relevantes y signosintomatología que motivo su internación; diagnósticos diferenciales que se plantearon y exámenes complementarios, tratamiento instituido y resultados
· Evolución del enfermo, estado en el momento de alta, problemas diagnósticos y terapéuticos pendientes
· Diagnóstico de alta, con criterio etiológico, anatopatologico y funcional; pronostico del paciente, terapéutica posalta y su seguimiento
· Resumen de toda la historia clínica
Historia clínica en el paciente anciano:
· Se deben tener en cuenta una serie de factores que dificultan la relación médico-paciente
· En primer término: el mayor o menor grado de deterioro de las funciones cerebrales superiores, memoria, perdida o disminución de funciones sensoriales, audición, visión, gusto y olfato
· Características de su núcleo habitacional, se vive solo o en familia, cuanto tiempo permanece solo por día; determinar el ingreso económico, cobertura médica, prolijo interrogatorio de hábitos de vida
Ambulatorio
Historia clínica orientada al problema (HCOP): ordena y expresa de manera eficaz los diversos problemas que presentan los pacientes, concentra toda la información alrededor de la queja del paciente, lo cual requiere una acción de parte del profesional interviniente pues muchas veces la información recibida suele ser imprecisa, síntomas, signos y situaciones que escapan del enfoque diagnostico tradicional
MIC: enfermedad actual con historia clínica, con preguntas puntuales >> antecedentes familiares y personales >> examen físico >> diag. presuntivo >> exámenes >> diag. definitivo
Ventajas de la HCOP:
· Incorpora o solo problemas biológicos sino aquellos de índole psicológica o social
· Diferencia los problemas temporarios de aquellos que requerirán seguimiento a lo largo del tiempo
· Facilita la recopilación de datos ya sea para fine de investigación o de auditoría
· Posibilita ser utilizada en formato electrónico
· Facilita el trabajo interdisciplinario
Estructura de la HCOP:
· Historia clínica orientada al problema con 3 partes: base de datos, listado de problemas, notas de evolución y plan de acción
· Base de datos: datos relevantes de anamnesis y examen físico, datos de filiación, estado civil, ocupación, antecedentes personales de importancia (factores de riesgo, hábitos, alergias, cirugías, problemas de salud, etc.), antecedentes familiares, medicamentos, datos de laboratorio o exámenes complementarios relevantes
· Listado de problemas: en la 1° página, hallazgo en el examen físico, anomalía en el estudio de laboratorio (aumentado de fosfatasa alcalina), situaciones de la esfera psicosocial, factores de riesgo, nivel de comprensión; se clasifica los problemas en crónicos o transitorios, activos e inactivos o resueltos, transitorios
· Notas de evolución y plan de acción: ordenado
La HCOP utiliza para la evolución de los problemas de salud un esquema de 4 pasos:
· Subjetivo (S): en orden cronológico, lo que el paciente trae a la consulta, sus quejas, y sus preocupaciones
· Objetivo (O): datos positivos del examen físico o la transcripción de los estudios complementaros cuyos resultados fueran trascendentes para consignar
· Apreciación (A): evaluación diagnostica, valoración y pronostico que hace el profesional acerca del problema en cuestión
· Plan (P): planifica el seguimiento del paciente, puede ser diagnostico (Dx) con estudios laboratoriales, imágenes u otros; terapéutico (Tx) farmacológica, fisioterapia, etc.; Educacional (Ex) todas las medidas de información brindadas al paciente, consejos, pautas de alarma, etc.