1 HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE INTERNADO

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HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE INTERNADO
Dra tatiana santachiara salvadori
LA CLINICA ES SOBERANA
DEFINICION
LA HISTORIA CLINICA ES LA NARRACION ORDENADA Y DETALLADA DE LOS ACONTECIMIENTOS PSICOFISICOS Y SOCIALES, PASADOS Y PRESENTES, REFERIDOS A UNA PERSONA, QUE SURGEN DE LA ANAMNESIS, DEL EXAMEN FISICO Y DE LA ELABORACION INTELECTUAL DEL MEDICO Y QUE PERMITEN EMITIR UN DIAGNOSTICO DE SALUD O ENFERMEDAD.
ES UN DOCUMENTO
MEDICO, ya que refiere las características de la enfermedad desde punto de vista medico 
CIENTIFICO, pues la descripción de los hallazgos y manifestaciones evolutivas debe servir para mejor conocer la enfermedad 
LEGAL, yq que, en efecto, todos los datos consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y justificación de las medidas diagnosticas y terapéuticas. 
ECONOMICO, ya que el conjunto de las medidas tomadas tiene un costo que deberá ser cancelado por la institución, la obra social o el paciente. 
HUMANO, que debe reflejar la relación establecida entre el medico y el enfermo con el objetivofundamental de curación o el alivio en el ultimo.
estructura
1.Anamnesis: 
1. 1. DATOS PERSONALES
1.2 MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES (A.E.A)
1.4 ANTECEDENTES PERSONALES ( FISIOLOGICOS, PATOLOGICOS, DE MEDIO) - APP
1.5 ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES (APF)
1.6 ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AREA)
DATOS PERSONALES
SE COLOCAN LOS DATOS QU,E IDENTIFICAN AL ENFERMO DESDE PUNTO DE VISTA CIVIL, COMOP: NOMBRE, EDAD, ESTADO CIVIL, NACIONALIDAD, OCUPACION, DOMICILIO Y PERSONA RESPONSABLE, EN CASO NECESARIO.
ESTOS DSATOS DEBEN SERVIR, ASIMISMO, PARA EL MEJOR CONOCIMIENTO DEL ENFERMO Y DE LA ENFERMEDAD. 
MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION
EL MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION ES LA PORTADA MEDICA DE LA HISTORIA CLINICA Y DEBE TENER, COMO FINALIDAD DAR, EN POCAS PALABRAS, UNA ORIENTACION HACIA EL APARATO O SISTEMA AFECTADO Y LA EVOLUCION DEL PADECIMIENTO.
EN TAL SENTIDO NO SE DEBEN CONSIGNAR DIAGNOSTICOS SINO LOS SINTOMAS Y SIGNOS Y SU CRONOLOGIA
EJ: TOS, FIEBRE Y EXPECTORACION DE 3 DIAS DE EVOLUCION
 DOLORES Y DEFORMOIDAD DE LA MANO DERECHA DE 3 AÑOS DE EVOLUCION
SIEMPRE UTILIZAR LAS PALABRAS DEL PACIENTE
Historia clínica 
ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES
SE RECOMIENDA LA REDACCION PRECISA Y EN ORDEN CRONOLOGICA DE TODO EL PADECIMIENTO DEL PACIENTE, COMENZANDO CON LAS PRIMERAS MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD.
SE TOMA NOTA DE LOS DATOS EN FORMA CRONOLOGICA, DEJANDO QUE EL ENFERMO LIBREMENTE, SIN INTERRUPCIONES, LOS ACONTECIMIENTOS TAL CUAL HAS VIVIDO.
LUEGO SE REALIZA UN INTERROGATORIO DIRIGIDO CON EL FIN DE ORDENAR Y COMPLETAR LA EXPOSICION. 
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS: SE INDAGARA SOBRE LOS ASPECTOS RELACIONADOS CON SU NACIMIENTO (PARTO NORMAL O PATOLOGICO, PESO AL NACER), CRECIMIENTO Y MADURACION.
EN LA MUJER, SE CONSIGNARA LA EDAD DE LA MENARCA, EL RITMO MENSTRUAL , LA FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACION, EL COMIENZO DE LAS RELACIONES SEXUALES, LOS EMBARAZOS, PARTOS Y LACTANCIA. 
PATOLOGICOS: ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, ENFERMEDADES MEDICAS, ANTECEDENTES ALERGICOS Y ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS. 
DE MEDIO: LUGAR DE NACIMIENTO Y POSTERIORES LUGARES DE RESIDENCIA, CASA-HABITACION, ESCOLARIDAD, OCUPACION, NUCLEO FAMILIAR, SERVICIO MILITAR. 
HABITOS: ALIMENTACION, INTOLERANCIA ALIMENTARIAS, APETITO, CATARSIS INTESTINAL, DIURESIS, SUEÑO, BEBIDAS ALCOHOLICAS, INFUSIONES, TABACO, GROGAS MEDICAMENTOS, HABITOS SEXUALES
INFANCIA : SECUELAS DE EXANTEMATICAS, RUBEOLA EN MUJERES, PAROTIDITIS EN HOIMBRES, CALENDARIO DE VACUNACION, MENINGITIS, FIEBRE REUMATICA Y CONVULSIONES, BRONQUITIS Y EL ASMA. 
MEDICAS: RESPIRATORIO, CARDIOVASCULAR, GASTROINTESTINAL, NEFROUROLOGICO, INMUNOHEMATOLOGICO, ENDOCRINO-METABOLICO, NERVIOSO, GINECOLOGICO. 
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ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
SE INTENTARA AVERIGUAR SOBRE LAS ENFERMEDADES QUE PUEDEN PRESENTAR UNA TRANSMISION GENETICA, EN PARTICULAR LAS METABOLICAS, LAS NEOPLASICAS, LAS CARDIOVASCULARES,.
SE PREGUNTARA SOBRE A EDAD DE LOS PADRES Y HERMANOS, Y LA EDAD Y CAUSA DE LA MUERTE, EN CASO DE QUE HAYAN FALLECIDO. 
SE DIBUJARA ENTONCES UN FAMILIGRAMA INCLUYENDO PADRE, HERMANOS Y CONJUGES
2. EXAMEN FISICO
ECTOSCOPIA
SOMATOSCOPIA o ECTOSCOPIA: ES la denominacion que se da a la evaluacioncion global del enfermo. Es la primera etapa del examen físico, debendo ser hecha al primero contacto com elo paciente. Su objetivo es la obtencion de datos generales (independiente del motivo de consulta inicial del paciente). La evaluacion debe ser crânio-caudal. 
“Cuando el médico mira el paciente el está haciendo dos cosas: inspecionando su cuerpo (parte técnica) al mismo tiempo em que ve la persona que se siente enferma (componente psicológico)“. (Porto, C.C.)
Examen fisico
Sistema venoso superficial: trayecto de las venas superficiales y se prestara atención a la búsqueda de dilataciones (varices), trombosis y signos de inflamación (flebites)), así como la presencia de trayectos venosos anómalos ( circulación colateral) 
SOMA: huesos- forma y simetría, músculos- forma, tono, tropfismo y movimientos activos y pasivos. 
Cabeza: diámetros longitudinales y transversales, pabellones auriculares, ojos y sus anexos, fosas nasales, labios y cavidad bucal, conservación de piezas dentarias, lengua, amigdalas, fauces. 
Cuello: simetría y presencia de tumoraciones, edema, latidos, ingurgitación yugular y fistulas. 
Presencia de crepitaciones, bocio, latidos, fremitos y craqueo laríngeo. 
Verificar movilidad cervical ( motilidad activa y pasiva)
Auscultacion de la carotida. 
torax
Aparato respiratorio y cardiovascular
Inspección
Percusión
Palpación 
Auscultacion 
abdomen
Aparato digestivo y genitourinario
Inspección
Auscultacion
Percusión
Palpación 
Sistema nervioso
Investigar sunciones cerebrales superiores, motilidad activa ( fuerza muscular y reflejos) y pasiva ( tono y trofismo), la marcha, la zsensibilidad superficial y profunda, la coordinación estática y dinámica. 
Los pares craneanos deben ser examinados en forma independiente. 
2. EXAMEN FISICO
3. RESUMEN SEMIOLOGICO
Esta constituido por los datos positivos de la amnamnesis y del examen físico.
Cumple una doble finalidad: por un lado es una historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura, y , por otro, sirve de base para las consideraciones diagnosticas
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
Se fundamentan los sindromes clínicos que surgen de los signos y síntomas recogidos a través de la anamnesis y del examen físico. 
Sobre la basis de estos sindromes se hacen disquisiciones sobre diagnósticos diferenciales, y si arriba uno o mas diagnósticos presuntivos. 
Estos últimos orientaran el plan terapéutico y los estudios complementarios necesarios para alcanzar el diagnostico definitivo. 
Evolución diaria
A) datos mensurables: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, etc.
B) cambios que ha sufrido el examen físico del enfermo
C) resultado de los exámenes complementarios y la fundamentación de otros no previstos en el planteo inicial
D) informes de las consultas realizadas a los especialistas.
E) informe del tratamiento instituido, sus resultados, modificaciones y presentyacion de reacciones adversas.
F) evolución general de la signosintomatologia que motivo la internación del paciente o que aparece durante esta. 
epicrisis
Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento.