Historia clinica

Vista previa del material en texto

Historia clínica 
Definición: es el registro completo de la información obtenida a 
través del interrogatorio, examen físico y de los estudios 
complementarios 
-para hacer una buena historia clínica se debe tener una buena 
relación medico paciente 
características 
-es un documento medico, científico y legal 
medico: dado que se describe las características de la e desde un 
punto de vista medico : como los hallazgos semiológicos médicos, 
medidas diagnosticas y terapéuticas implementadas 
científico: porque en la historia clínica constatamos las 
características de una enfermedad y eso permite una mejor 
interpretación, conocimiento de la enfermedad en 
-la patología medica por ejemplo surge de la síntesis de diferentes 
observaciones de una enfermedad referidas en la HC 
legal: es una herramienta de protección del medico , todos los 
datos contenidos en la HC puede emplearse como testimonio de 
las medidas tomadas 
➔ Es la herramiena basica del trabajo del medico 
➔ Permite introducirnos al pensamiento cientifico : que es 
toda la recoleccion de dator que se obtiene del paciente 
-y atraves de estos datos poder hacer el diagnostico 
diferencial y llegar al diagnostico definitivo 
-o sea que permite al medico realizar un buen diagnostico y 
consecuentemente un realizar un adecuado tratamiento , 
prevencion y promocion de la salud 
-historia clinica pertenece al paciente , si el paciente la solicita 
se le debe entregar 
-permite ademas que todo el personal de la salud tenga a mano 
los datos del paciente lo que permite la interdiciplinaridad 
->o sea ES UN INSTRUMENTO O HERRAMIENTA BASICA DE 
TRABAJO DEL MEDICO PUES CONTIENE LOS DATOS PARA CONTRUIR 
UN RAZONAMINTO ORIENTADO A RESOLVER LOS PROBLEMA QUE 
SE AQUEJA EN LA CONSULTA 
 
→como debe ser ? 
✓ Completa, con datos fidedignos , legible 
✓ Organizado 
✓ Simplificado 
✓ La estructura de la HC debe ser cierta,coherente , 
entendible 
✓ Ordenado 
Funciones: 
✓ Aceso de forma agil y eficiente a los datos del paciente 
✓ Nos permite estimar los motivos de consulta mas 
prevalentes en la poblacion 
✓ Estimula la investigacion medica y la educacion continua 
✓ Permite analizar el paciente no como una enfermedad mas 
, sino que un sujeto con sus rasgos individuales , 
problemas individuales , inserido en un contexto 
sociocultural y economico individual 
✓ Es un istrumiento de seguimiento del paciente 
✓ Favorece y facilita la comunicación entre los medicos 
→la historia clinica permite entender que la salud es un proceso 
de bienestar fisico , mental y social y no un estado 
-y que esta codicionada por determinantes como su contexto 
socio cultural y familiar que van a influir en el porceso de salud 
enfermedad 
-acercando ese sujeto al polo de la salud o de la enfermedad 
-por lo tanto permite al medico orientarse no solo en la lucha 
contra la enfermedad sino que contra los factores que nos 
acercan al polo de la enfermedad o que la refuerzan 
-o sea que la HC debe estar orientada no solo al diagnostico de la 
enfermedad si no que tambien a la promocion y prevencion de la 
enfermedad 
-en la HC se debe tener todos los acontecimientos de salud que 
se presentan a lo largo de la vida de la persona y que permitan al 
medico identificar diversos problemas y elaborar estrategias para 
busqueda de solucion mas adecuada 
 
→la construccion de la HC se basa en un modelo HISTORICA 
CLINICA BASADA EN LA LISTA DE PROBLEMAS O SISTEMA DE 
REGISTRO 
-este modelo fue creado porque la HC tradicional tiene un orden 
pero no tiene una metodologia practica de trabajo 
-esta orientada principalmente al diagnostico, desconsiderando 
muchas veces la promocion de la salud y prevencio de la 
enfermedad 
-por eso hoy la HC esta basada en el ses modelo 
-permitiendo pensar en el sujeto como un sujeto contextualizado 
-adenas de poder trabajar en los problemas que aquejan a los 
pacientes desde el diagnostico, tratamiento , promocion y 
prevencion 
Problema : es todo aquello que demanda una respuesta 
asistencial y que estimula la intervencion medica 
Contexto : es el lugar donde actua multiples factores como : 
individuales, geneticos, sociales, culturales , economicos , 
demograficos , ambientales 
-sobre el proceso salud enfermdad de una poblacion o un sujeto 
en particular 
 ENTREVISTA EN LA HC 
-se debe tener en cuenta durante la entrevista para una buena 
relacion medico-paciente 
1. Tener un tiempo de escucha al paciente 
2. Hacer preguunats abiertas 
3. Escuchar atentamente lo que dice 
4. Tener comunicación verbal y no verbal 
5. Ponerse en el lugar del paciente o sea tener empatia 
6. Generar un ambiente que facilite la confiaza 
 
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA 
→DATOS BASICOS 
✓ Interrogatorio o anamnesis 
✓ Examen fisico 
✓ Datos de laboratorio (son los examenes que traen el 
paciente) 
→lista de problemas 
→ apartir de la lista de problemas plateo posibles diagnosticos 
→plan de envaluacion 
→notas de evolucion 
→indicaciones medicas 
→notas de enfermeria y graficos 
→epicrisis 
-la historia clinica comienza cundo el paciente entra en el 
consultorio o en el caso de un paciente hospitalizado cuando 
cuando el medico ingresa en su habitacion 
DATOS BASICOS 
-es el estudio completo de un paciente nuevo en la consulta o en 
la internacion 
→incluye 
✓ Interrogatorio 
✓ Examen fisico 
✓ Examen complementario 
INTERROGATORIO 
-puede ser : 
• Directo : cuando se realiza entre el paciente y el medico 
• Indirecto : cuando hay una 3º persona que responde el 
• interrrogatorio como en el caso de los : ninos, pacientes 
con alteraciones neurologicas(ejemplo mas claro es en la 
consulta pediatrica ) 
-en principio se debe dejar que el paciente hable y exponga 
sus problemas y despues el medico puede hacer un 
interrogatorio mas dirigido buscando datos de interes 
CONSTA DE : 
• Datos personales 
• Motivo de consulta 
• Enfermedad actual 
• Antecedentes personales 
• Antecedentes familiares 
• Habitos 
• Nocion de foco 
• Anamnesis por aparato 
 
➔ DATOS PERSONALES 
• Nombre y apellido 
• Edad 
• Sexo 
• Genero 
• Estado civil 
• Nacionalidad 
• Domicilio (debe preguntar si siempre vivio en rosario 
o si viene de otra zona ) 
• Vivienda 
• Ocupacion(para saber que tipo de trabajo realiza, no 
es lo mismo un albanil que un bancario ) 
• Estudios(para saber como me puedo dirigir al 
paciente ej : puede tener pacientes que no sabe leer) 
• Religion 
• Telefono 
-nombre y nacionalidad pueden orientar sobre el origen 
etnico 
-sexo y edad : nos orienta a posibilidades patologicas 
dependientes de estos factores 
-domicilio : sobre una patologia geografica 
-ocupacion : orienta acerca de las enfermedades 
vinculadas al trabajo 
→MOTIVO DE CONSULTA : es la razon que lleva al paciente a la 
consulta 
-es todo aquello que requiere la atencion por parte del medico 
-puede ser sun signo , un sintoma , un control de salud , una 
situacion laboral 
-SIEMPRE SE PONE DE FORMA CORTA y despues se dasarolla en la 
enfermedad actual 
→ENFERMEDAD ACTUAL : es la descripcion cronologia y detallada 
de los sintomas y signos que el paciente nos referió en el motivo 
de consulta , asi como otros acompanantes 
-debe describirse todo lo vinculado a la enfemedad 
-debe tener una secuencia logica 
-tiene 2 etapas 
▪ Priemero el paciente expone libremente 
▪ Segundo : interrogatorio dirigido 
PARA ESO SE DEBE PREGUNTAR 
1. Caracteristicas del sintoma : ej si es un dolor debe 
preguntar sobre la localizacion , irradiacion, intensidad 
y severidad , factores que agravan y que mejoran , 
carácter temporal y sintomas asociiados 
2. Duraccion total 
3. Comiezo: inicio gradual o subito 
4. Evolucion : agudo o cronico , recurrente , diario , 
periodico o continuo , su progresion y resultados con el 
tratamiento efectuado-comenzar con “paciente que consulta por “ 
-puede poner al final antecedentes de jerarquia →cuando tiene un 
habito o un antecedente del paciente que tiene una relacion 
directa con el motivo de consulta se puede poner en enfermedad 
actual (ej fumadora , o uso de alguna droga, farmaco ) 
-por ejemplo si el paciente tiene antecedentes personalea 
clareante relacioandos con la enfermedad actual se puede poner 
al comienzo o al final de eeste apartado 
“ paciente con antecedentes de hipertension arteria, adiabetis 
que ene l dia de la fehca presento dolor retroesternal” 
 
→ANTECEDENTES PERSONALES 
-son los episodios medicos sufrdios por el paciente desde el 
nacimiento 
-SIEMPRE PREGUNTAR SOBRE ALERGIAS , ASMA, DIABETES, 
HIPERTENSION 
-INMUNIZACIONES, CIRURGIAS PREVIAS 
-ademas debe preguntar: caridiopatia, cancer, medicamentos , 
enfermedades de infancia 
-MUJERES: preguntarle ademas : menarca , gestas,abortos 
,anticoncepcion , menopausia 
→ANTECEDENTES FAMILIARES 
Se pregunta sobre las enfermedades que tengan vinvulacion 
hereditaria o genetica 
-INTERROGAR: sobre familiares directos padres ,abuelos, 
hermanos , hijos 
• Alergias 
• HTA 
• DIABETIES 
• ASMA 
• Cardiopaticas 
• ACV 
• Cancer (color , prostata ,mama , pulmon ) 
-si hay antecedentes directo debe empezar a realizar los 
estudios de escrinin antes de lo que se establece para la 
poblacion en general 
→HABITOS Y COSTUMBRES : permite analizar las posibiliadddes de 
una determianda enfermedad como consecuencia de ellas 
✓ Alimentacion: tipo ,calidad, cantidadm y horario de la 
comidads 
✓ Apetito 
✓ Diuresis : cuantas veces orina (normal 1.5 l/ dia pero varia 
según la ingesta de liquidos) 
-poliuria: mayor a 3000ml 
-oliguria: menos 500ml 
-anuria : ausencia de miccion 
-polaquiuria : aumento de las frecuencia de las micciones 
→generalmente consecuencia de irrtacion o infeccion vias 
urinarias inferiores 
 
-disuria: dolor durante la miccion (indica infeccion 
urinaria baja ) 
-hematuria: presencia de sangre 
-coluria: presencia de bilis 
-incontinencia urinaria: incapacidad de retener 
voluntariamente la orina 
✓ Catarsis : o sea las deposiciones(normal 1-2 deposiciones 
por dia o 1x cada 2 dias) 
-intervalo indica entranamiento o diarrea 
-cambio en el color de las heces 
-ausencia de color : acolia →ccaracteristico del sidrome 
coledociano 
-negra: melena indica hemerragia digestiva alta 
-sangre roja: enterorragia 
✓ Sueno _ adulto 8hr /lactante 20hr dia / anciano 4-5hrs 
-hipersomnia : dormir mas que lo habitual puede deberse a 
diabetes,uremia 
-inmsominio: ausencia de sueno 
✓ Actividad fisica 
✓ Consumo de alcohol : que tipo y que cantidad por dia 
✓ Tabaco: tipo , cuantos cigarrilos y desde que edad fuma 
✓ drogas 
✓ Medicamentos 
✓ Habitos sexuales : pareja fija , mujer o hombre, medidas 
toman para sexo seguro , anticoncenptivos 
→NOCION DE FOCO 
-es el lugar donde se ecuentra una infeccion y desde el cual se 
puede propagarse 
-entendiendo como lugar un nucleo familiar , una institucion o 
un area geografia delimitada 
A LA DIFERENCIA DEL ANTECENTE FAMILIAR NO TIENE NADA QUE 
VER CON EL GENETICO SI NO QUE TIENE QUE VER CON UNA 
INFECCION QUE PUEDE PROPAGARSE 
Ej : si sospecho de tuberculosis puedo preguntar si : en su familia 
hay algun tossedor cronico , con tos con expectoracion con mas 
de 15 dias de evolcion 
-y si el paciente confirma las preguntas va ser una NOCION DE 
FOCO POSITIVA PARA TUBERCULOSIS 
✓ Tuberculosis 
✓ Enfemedad de chagas(enfemedad endemica caracteristica 
del chaco ) 
✓ Micosis profundas(pacientes del norte ) 
✓ Leptospirosis 
✓ Fiebre hemorragia argentina , fiebre amarilla 
✓ HIV(no se cuida en el habito sexual ,recibio trasnfusion o 
uso de droga endovenosa ) 
✓ Hepatitis 
✓ Fiebre tifoidea 
→ANAMNESIS POR APARATO 
-tiene por finalidad completar la informacion que podria haberse 
pasado por alto en los datos anteriores 
-preguntarle sobre los sintomaas y signos por orgen de organos y 
sistemas desde cabeza y cuello hasta miembros 
-si los signos y sintomas ya fueron descriptos en enfermedad 
actual no vuelve a repetirlo 
EXAMEN FISICO 
-debe seguir un orden metodologico para que sea completo 
• Primero se examina el estado general del paciente 
• Signos vitales 
• Piel mucosas , cabeza , cuello … 
Debe incluir 
Inspeccion →palpacion→percusion→oscultacion 
 
EXAMENES COMPLEMENTARIOS 
Incluye los resultados de analisis de laboratorio, radiografias , 
ecografias u otros estudios 
-que trae el paciente a la consulta 
LISTA DE PROBLEMAS 
 
-agrupa todos los datos positvos que recogemos del paciente o 
sea las variables que modican el estado del paciente 
-tanto de la enfermedad actual,datos personales , habitos 
,antecedentes familiarres y persoanles 
-enumera todos los problemas en orden decreciente de 
importanca 
Problema : todo aquello que requiere una accion por parte del 
medico 
-estos datos sirven como una completa revision del presnete y 
pasado de salud del paciente 
INCLUYE 
✓ Signos y sintomas 
✓ -diagnostico (como HTA) 
✓ Alergias 
✓ Sindromes 
✓ Problemas economicos y psicologicos 
✓ Factores de riesgo (ej paciente albanista con problemas 
respiratorios ) 
✓ Resultado de examenes complementarios 
 
POSIBLES DIAGNOSTICOS 
-apartir de la lista de problemas planteamos posibles 
diagnosticos 
-y apartir de esos posibles diagnosticos hacemos un plan de 
estudio y tratamiento 
 
 
PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO 
Incluye los estudios complementarios que se soliciten y el 
tratamiento que debe ser pautado al paciente 
NOTAS DE EVOLUCION 
-en el caso de un paciente hospitalizado consite en la evolucion 
diaria de su evolucion 
-pero en el caso de un paciente ambulatorial se hace cuando se 
vuelve a ver el paciente 
-se hace en base a 3 componentes 
• DATOS SUBJETIVOS : es la descripcion de la evaluacion de 
los sintomas según el paciente o sea que le pregunto al 
paciente como se siente 
-ej si tenia dolor le pregunto si mejoro o no 
• DATOS OBJETIVOS : o sea lo que constata el medico y con el 
examen fisico 
-ej si tenia hepatomegalia si mejoro o no , si tenia fiebre si 
mejoro o no 
• PLAN: incluye las medidas terapueticas (si sigo con el 
tratamiento ,cambio el tratatamiento , cambio la 
medicacion, finaliza el tratamiento), examenes 
complementarios 
INDICACIONES MEDICAS 
Son las indicaciones que el medico deja establecidas para el 
personal paramedico : ordenes generales , plan de hidratacion , 
medicamentos 
-en el caso de la hc de internacion 
NOTAS DE ENFERMERIA Y GRAFICOS 
-son los parametros que evalua por parte de la enfermeria 
diariamente 
-se pone en la shojas de ruta que son hojas disenadas para 
medir aquellos itemns considerados imnportantes para el 
manejo de la informacion para el cual fue disenada 
-permite la comparacion rapida de todos los datos que se 
quiere evaluar 
TIPOS DE HISTORIA CLINICA 
• Ambulatoria 
• Internacion 
• Recien nascido 
• Orientada a problemas 
• Paciente embarazada 
 
PACIENTE INTERNADO /AMBULATORIO 
-el formato de la hc es muy simlar lo que cambia es que: 
-HC DEL PACIENTE INTERNADO → esta orientado al epsodio 
concreto que determinó la estadia en el hospital o sanatorio 
-inlcuye notas de enfermeria, interconsultas , notas de 
evaluacion , epicirisis 
-HC AMBULATORIA →en genral tieien tiempos diferentes , pues 
supuestamente el pacientes es seguido durante largos periodos, 
va tener distintos motivos de consulta a lo largo de la vida 
 
Epicrisis: es el resumen de toda la informacion obtenida en la HC : 
signo sintomatologia, antecendentes, habitos, diagnostico 
,estudios complementarios , tratamiento y diagnostico del alta 
-se pone delante de la HC 
-se realiza en el momento del alata o fallecimiento del paciente 
HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NASCIDO-se debe tener en cuante ademas toodos los antecendetes de la 
madre 
• Nicel socioeconomico -educacional-vivienda 
• HTA durante el embarazo 
• Diabetes gestacional 
• Estado nutricional 
• Otras enfermedades :ITS, RUBEOLA 
• Grupo sanguineo, factor RH (de la madre o del padre) 
• Partos y abortos anteriores(ej si sospechamos de 
eritroblastosis fetal) 
-HABITOS DE LA MADRE 
• Tabaco,alcohol, drogas, farmacos 
-parto prematuro o temino 
-caracteristicas del parto: si nacio con forceps ,si tuvo plascenta 
previa, natural ,cesaria 
-peso al nascer 
-RN : apgar ,alimentacion, inmunizaciones 
HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS 
-la diferencia es que la lista de problemas se divide los problemas 
en agudos y cronicos y se coloca la lista a delante de la HC 
-se ubica en la pirmera pagina , loq eu nos permite rapidamente 
vizualizar los problemas del paciente 
AGUDOS : DURACION DE MENOS 6MESES 
CRONICOS : DURACION DE +6MESES 
ACTIVOS: son todos los problemas cronicos que influyen en el 
paciente en el momento de la consulta 
 O PASIVOS : aquellos que no influyen en momento de la consulta 
pero que tenemos que tenerlo en cuenta a futuro 
Ej : apendicectomia 
-SON DINAMICOS