Historia clinica

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UNIVERSIDAD CATOLICA DE HONDURAS 
CAMPUS SAN PEDRO Y SAN PABLO 
HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES:
· Nombre del paciente: 
· Edad: 
· Sexo: 
· Raza:
· Estado civil: 
· Numero de identidad: 
· Nacionalidad: 
· Escolaridad:
· Profesión: 
· Ocupación u oficio: 
· Fecha de nacimiento: 
· Residencia: 
· Lado dominante: 
· Religión: 
· Persona responsable: 
· Grado de confiabilidad: 
· Iniciativa para la consulta: 
· Numero de teléfono: 
· Fecha de elaboración de la historia: 
· Informante: 
· Entrevistador: 
· 
MOTIVO DE CONSULTA: 
¨Me vengo a chequear el azúcar¨
SINTOMA PRINCIPAL:
· Aumento de la sed.
· Necesidad de orinar a menudo.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: 
Paciente refiere polidipsia en momentos variados del día, con hiperfagia, pero en los últimos días notó polaquiuria, que refiere pensar que era normal hasta que sus excreciones aumentaron a mas de 7 veces por día. Refiere no tener cambios en su alimentación sin embargo su adelgazamiento ha sido de aproximadamente 5 libras en los últimos meses. 
FUNCIONES ORGANICAS GENERALES (FOG):
	DESCRIPCION
	ANTES
	DURANTE
	APETITO
	3 veces al día
	2 vez al día
	SED
	4 vasos al día
	8 vasos al día 
	MICCION
	3 veces al día
	9-10 veces al día
	DEFECACION 
	1 vez al día
	1 vez al día
	SUEÑO 
	5 horas en la noche 
	Intermitente, con interrupción cada 1 hora, total de sueño 5 horas. 
REVISION O INSPECCION POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS 
· SINTOMAS GENERALES: 
Refiere pérdida de peso, astenia, fatiga, debilidad, adinamia.
 Niega fiebre, escalofríos, polidipsia, diaforesis, insomnio. 
· APARATO DIGESTIVO: 
· BOCA: se observa resequedad en los labios 
Niega halitosis, estomatitis, gingivitis, glositis, glosodinia, caries, odontalgia, axilia, tialismo, sialorrea, gingivorragia.
· ESOFAGO: Refiere reflujo postpandrial. 
Niega odinofagia, regurgitación, esófagoragia, disfagia, piroxis y disfonía. 
· ESTOMAGO: Refiere: acidez, eruptos constantes 
Niega, hematemesis, bulimia, polifagia, hiperorexia, meteorismo, episgastralgia nauseas, vomito.
· INTESTINO: 
Niega tenesmo, constipación, estreñimiento, aumento en el tránsito intestinal, prolapso rectal, rectorragia, prurito anal, flatulencia, disquecias y prostalgias.
· APARATO CARDIOVASCULAR: 
Refiere disnea de medianos esfuerzos. 
Niega: varices en miembros inferiores, edema, dolor precordial, cianosis, disnea paroxística nocturna, claudicación intermitente, palpitaciones, dilataciones venosas y ulceras en las piernas. 
· APARATO RESPIRATORIO 
Refiere disnea, tos seca ocasional. 
Niega: rinorrea, rinoliquia, epistaxis, rinorragia, prurito nasal, estornudos frecuentes, expectoración, hemoptisis, cianosis, vómica, ortopnea, disnea paroxística nocturna. 
· APARATO GENITO - URINARIO 
Refiere polaquiuria y nicturia 
Niega disuria, poliuria, hematuria, expulsión de cálculo, incontinencia, anuria, tenesmo vesical, orina turbia, dificultad para iniciar la micción, secreción por la uretra, coluria, leucorragia, leucorrea y hemorragias anormales.
· APARATO HEMATOPOYETICO 
Refiere palidez en piel y conjuntivas. 
Niega sangrados anormales, equimosis, petequias y adenopatías.
· SISTEMA ENDOCRINO: 
· TIROIDES: No refiere presentar sensibilidad a la temperatura ambiente, sudoración, temblores, exoftalmos, palpitaciones, cambios en el cabello, nerviosismo, insomnio, cambios emocionales.
· ADRENALES: Niega cambios en la pigmentación de la piel, sudoración, lipotimias, estrías en la piel, cambios en el tono de voz, precocidad o retardo en el desarrollo de genitales.
· HIPOFISIS: Niega haber cambios en la configuración de la cara, ni aumento de tamaño de manos y pies. Tampoco hay ausencia de vello pubiano, ni fatiga extrema.
· PANCREAS: Niega polifagia, polidipsia, pérdida de peso, mareos, 
hipoglicemias e hiperglicemias.
· SISTEMA LOCOMOTOR: 
Niega dolor cervical, dolor lumbar, artralgias, mialgias, tumefacción, limitación en los movimientos, impotencia funcional, deformidades, rugidos articulares, claudicación, calambres nocturnos de reposo, de ejercicio. 
· SISTEMA NERVIOSO: 
Niega insominio, omnolencia, paraplejia, paresia, parestesia, hemiplejia, hemiparesia, cefalea, nerviosismo, temblores, tic, espasmos, convulsiones, vértigo, monoplejia y anestesia. 
· SISTEMA SENSORIAL:
- VISION: 
Refiere astigmatismo.
Niega lagrimeo, escotomas, fotofobia, diplopía, amaurosis, fotopsias, visión borrosa.
- AUDICION: 
Refiere buena audición. 
Niega otalgia, tinnitus, hipoacusia, zumbidos, cofocis, vertigo.
- OLFATO: 
Refiere buena capacidad olfativa.
Niega anosmia, cacosmia, hiposmia, hiperosmia.
- GUSTO: 
Niega dificultad en apertura de la boca, la masticación, disgeusia, hipergeusia, paragusia, ageusia.
· SISTEMA PSICOSOMÁTICO: 
Niega o se observan alteraciones en la personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia.
· MAMA: 
Se observan mamas simétricas, de forma normal.
No presentan retracción de los pezones, secreción, ulceras, ni retracción de la piel.
A la palpación no se sienten masas o nódulos, adherencias de la piel, secreción por los pezones, ni adenopatías axilares. 
· PIEL Y FANERAS: 
No se observan laceraciones, descamación, máculas ,papilas, vesículas, ronchas, costras, úlceras, eritema cambios de coloración de uñas, acropaquia, fragilidad ungueal, estrías, cicatrices, nevos, alopecia , cambios en color del cabello o algun tipo de alteraciones. 
ANTECEDENTES
a. HEREDO FAMILIARES 
· Madre: 
Refiere madre aun con vida y gozando de buena salud a sus 84 años 
Refiere no haber conocido a sus abuelos maternos 
Niega Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, diabetes, hiper o hipotiroidismo, Enfermedades Mentales, Epilepsia, Asma, Enfermedades Hematológicas 
· Padre: Desconoce cualquier dato o la identidad del padre. 
Abuelos paternos sin antecedentes. 
b. PERSONALES PATOLOGICOS 
· Enfermedades de la infancia: niega varicela, hepatitis b, sarampión, parotiditis, fiebre amarilla, poliomielitis, parotiditis, rubeola, meningitis, fiebre tifoidea.
· Enfermedad de la adolescencia: niega tuberculosis, malaria, hepatitis, urticaria, rinitis, sinusitis, neumonía. 
· Enfermedad del adulto: Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, neoplasias, lupus eritematoso. 
c. HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS 
· Quirúrgicos: niega cirugías previas. 
· Traumatismos o fracturas: niega haber tenido alguna fractura trauma previo.
· Hospitalizaciones: refiere haber sido hospitalizado hace un año por descompensación de la anemia. 
· Alergias: niega ser alérgica a algún medicamento, alimento, animal. 
· Medicamentos habituales: refiere esomeprazol de 50 mg, una tableta diaria y sulfato ferroso de 200mg. 
· Transfusiones: refiere haber sido transfundida hace un año, donde le suministraron una pinta de glóbulos rojos, por motivo de una anemia severa. Actualmente recibió 3 pintas de sangre en el Hospital Regional Atlántida, por motivo de una anemia severa. 
d. PERSONALES NO PATOLÓGICOS
· Condiciones prenatales: 
Refiere no haber obtenido controlres durante su tiempo gestante (información que obtuve de la madre), Niega complicación prenatal o haber sido un embarazo planificado, niega haber recibido medicamentos durante el embarazo. 
· Condiciones natales: 
Nació en el Hospital Regional Atlántida, fue un parto natural, refiere llanto al nacer, coloración rosacea, pesando 3kg al nacer, no recuerda talla al nacer, o perímetro cefálico puesto que su madre aclama no haber sido informada. 
· Condiciones posnatales:
Niega presencia de cianosis, ictericia o convulsiones. 
· Cuadro de vacunas: 
Refiere que cuenta con su esquema de vacunación completo.
· Desarrollo psicomotriz: 
Refiere facilidad para fijar la mirada en objetos durante su niñez
Sonriente y con respuesta a estimulos 
Sin irritabilidad persistente o transtorno de succión 
Pulgar fuera de manos 
Simetria para movimiento de las manos (sin dificultad para comenzar a gatear)
Refiere un desarrollo psicomotriz acorde a suedad desde su nacimiento, según informe de la madre y familiares que pudieron realizar la observación, no le comentaron de algun tipo de retraso a simple vista. 
· Ambiente físico: 
Vivienda localizada en zona urbana, vive en una casa de tres cuartos de con paredes de cemento, piso de ceramica, techo de advesto, cuenta con dos sanitarios, cocina amplia, estufa electrica, energia electrica recurrente por cortes gubernamentales, agua potable, tren de aseo los jueves, sin animales y con calles pavimentadas. 
 
· Hábitos personales no tóxicos
Baños regulares normalmente dos veces al día, lavado de dientes 2 veces al día, ropa limpia, cambios de ropa inteior regulares, cabello peinado sin parásitos observables. Comidas en los 3 tiempos con una dieta variada. 
· Hábitos personales tóxicos:
· Niega tabaquismo
· Niega alcoholismo o ingerir alcohol cotidianamente 
· Niega el uso de drogas 
· Alimentación: 
Comida 3 veces al día con una dieta variada. 
· No realiza ningun tipo de actividad física, en el colegio entrenaba football desde los 12 hasta los 15 años 
· Escolaridad: Bachiller en ciencias y letras 
· Trabajo: es ama de casa 
· Pasatiempos: ver los carros pasar en la tarde mientras comenta con sus vecinas 
· Ajuste sexual: refiere ser heterosexual, refiere solo haber tenido una pareja sexual que es un actual esposo. 
· Ajuste social: es una persona sociable, refiere una relación sana con sus familiares en la que no tienen controversias en las que se dejan de hablar por años, muy querida por sus vecinos y por las personas que la han conocido. 
e. GINECOOBSTERICOS 
· Menarquia: 10 años edad 
· Pubarquia: 10 años de edad 
· Telarquia: 10 años de edad 
· Ritmo Menstrual: tiene un ritmo menstrual regular, con una duración de 6 dias, con 2 o 3 cambios de toalla sanitaria en el segundo y tercer dia, luego manchas leves. 
· Dismenorrea: con algias antes de la menstruación y durante el segundo y tercer día. 
· Tratamiento: Mevalgin 
· Inicio de Vida sexual: a los 20 años de edad 
· Número de parejas sexuales: 1 
· Método de planificación familiar: inyección mensual de nomagest. 
· Inicio de su uso: inició a utilizarla a los 21 años 
· Cuando lo suspende: desde ese momento no recuerda haberla suspendido, unicamente durante sus embarazos
· ETS: niega la presencia de algun tipo de enfermedad de transmisión sexual.
· Tratamiento: al negar su padecencia, no se ve la necesidad de un tratamiento.
· Fecha ultima citología: Enero del 2020 
· DX: Sin patologias existentes 
· Menopausia: a los 46 años 
Climaterio: a los 41 años de edad 
· FUM: no esta actualmente embaraza 
· FPP: no se encuentra embaraza actualmente 
· Gestas: 2 gestas 
· Partos: 2 partos 
· Abortos: 0 
· Cesáreas:0 
· Hijos Vivos: 2 
· Hijos muertos: 
· Desarrollo de cada gestación: el desarrollo de cada gestación fue sin complicaciones. 
f. INMUNO ALÉRGICOS 
Cuadro vacunal completo 
Niega alergias a medicamentos, alimentos, agentes ambientales y/o externos. 
EXAMEN FISICO O EXPLORACION FISICA:
Signos Vitales 
· PA: 90/50 mmHg 
· TEMPERATURA: 36.5oC 
· FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 respiraciones por minuto 
· FRECUENCIA CARDIACA: 64 latidos por minuto 
· PULSO: 60 pulsaciones por minuto. 
· TALLA: 1. 55 cm 
· PESO: 50 kg 
Apriencia general 
Paciente con biotipo morfológico Normolineo, normocéfalo con estado de conciencia alerta, lucida, orientado en las 3 esferas, facies compuesta, actitud abierta, con regular estado general y musculo-nutricional. Adopta posición decúbito indiferente, su edad cronológica concuerda con la edad aparente. No expile malos olores y presenta una buena vestimenta adecuada con la ocasión. Presenta venoclisis en el dorso de la mano izquierda. 
Exploración regional 
CABEZA 
Cabeza a la inspección se observa normocéfala simétrico, posición central sin zonas de alopecia, buena implantación, cabello de color castaño oscuro, corto, ojos son simétricos de tamaño mediano, móviles sin presencia de lesiones.
A la inspección cara de configuración ovalada, frente sin señales particulares ni deformidades Oseas, cejas con distribución proporcionada, completas, color negro,
OJOS
Ojos escleras no ictericas, buena respuesta a reflejos pupilares, movimientos normales, pupilas redondas centrales e isocoricas. Parpados sin presencia de edemas, ni ectropión, blefaritis, ptosis, ni endoftalmos, no presenta epicantos, orzuelo, chalazión, pestañas bien implantadas en bordes parpebrales, sin descamaciones.
OÍDOS 
Oídos son simétricos bien implantado, medianos; su nariz de tamaño mediano, simétrica sin desviación. 
su boca de tamaño mediano con labios simétricos, mucosa oral húmeda. A la palpación no se encuentran puntos dolorosos, deformidades localizadas, masas o tumoraciones. 
Oidos conducto auditivo externo permeable, presencia de cerumen, audición disminuida.
NARIZ
Nariz piramidal, fosas nasales permeables, senos paranasales indoloros a la palpación, sin desviación del tabique nasal. 
BOCA 
Boca presencia de halitosis, labios rosado pálidom , secos sin lesiones, mucosa oral rosada pálida, lengua rosada, central y móvil sin ulceraciones, húmeda en la mucosa oral adecuada, techo del paladar rosado, sin lesiones ni deformidades. 
CUELLO 
A la inspección se identifica cuello móvil, simétrico, posición central, no se fijan pulsaciones anormales. No presenta adenopatías ni masas a la palpación e inspección. 
TÓRAX
SISTEMA RESPIRATORIO 
Simétrico, móvil, mediano, normo configurado, central, sin petequias, equimosis, cicatrices, masas tumorales, circulación colateral ni palpitaciones. 
Respiratorio: Frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, su ritmo respiratorio es normal, no hay presencia de tirajes intercostales, ni uso de músculos accesorios de la respiración.
Palpación: No presenta dolor a la palpación.
Presenta expansibilidad normal, vibraciones vocales normales, elasticidad normal. Simétrica en todos los campos pulmonares. 
Auscultación: Presencia del Murmullo vesicular en todo los campos pulmonares, sin ruidos agregados, auscultación a la voz se encuentra nitida, no hay pectoriliquia afonia ni egofonia. 
MAMAS: 
Se observan mamas simétricas, de forma normal.
No presentan retracción de los pezones, secreción, ulceras, ni retracción de la piel.
A la palpación no se sienten masas o nódulos, adherencias de la piel, secreción por los pezones, ni adenopatías axilares
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Paciente en decúbito dorsal, fascie compuesta, a la inspección no se observan depresiones en el área precordial, ni abombamientos, ni asimetrías, no hay presencia de latidos ectópicos en la región precordial, ni ingurgitación yugular, edema, cianosis, ictericia, ulceras, ni venas tortuosas.
A la palpación el PMI se palpa en el quinto espacio intercostal izquierdo línea medio-clavicular, no hay sensibilidad dolorosa en la región precordial, no alteraciones de la piel, el PMI es rítmico de leve intensidad y frecuencia normal, no hay frémitos, no frotes pericárdicos. 
A la percusión se encontró matidez desde el borde esternal izquierdo a la altura del 3er y 4to espacio intercostal, y el 5 espacio intercostal hasta por dentro de la línea medio-clavicular y la oblicua que une los extremos antes citados. 
A la auscultación se encuentran primer y segundo ruido cardiaco normo fonéticos, rítmicos, de tono bajo, con soplo sistólico grado III/VI audible en todos los focos, no hay presencia de desdoblamientos, ausencia de clicks, chasquidos, presencia de galopes, ni roces pericárdicos. Frecuencia cardiaca: 100 l/minuto 
ABDOMEN
A la inspección: se observa un abdomen levemente globoso por panículo adiposo, blando, sin depresiones ni deformaciones, no se aprecian maculas ni pápulas, ni herniaciones, ni estrías, el sistema piloso se encuentra normal, no hay circulación colateral, ni petequias, no hay presencia de lesiones como equimosis, hematomas, ulceras, masas tumorales, ni palpitaciones a nivel epigástrico, cicatriz umbilical en buenaposición e invertida.
 
A la auscultación: se escucha el peristaltismo normoactivo, no hay presencia de soplos arteriales en región abdominal. El peristaltismo se encuentra en número de 4 por minuto.
Palpación superficial: Abdomen depresible, no doloroso a la palpación ni a la digito presión, no hay presencia de masas. No hay presencia de 
defensa de la musculatura abdominal.
Palpación profunda: No se palpan visceromegalias, ni masas. No se encuentra dolor en el punto de Mac Burney. Los signos de irritación peritoneal como Rovsing, psoas iliaco, obturador y Blumberg negativos, los signos de Murphy, Cullen, Grey Turner y Courvoisier-Terrier son negativos. Ausencia de dolor en el punto pancreático de Desjardins.
La percusión sin alteraciones observadas, encontrándose timpanismo en todos los cuadrantes abdominales, al igual que en el espacio semilunar de Traube, signo de la oleada ascítica negativo.
Diuresis espontánea. Los riñones a la percusión están normales. Ausencia de dolor en los puntos ureterales superior y medio, no se investigo dolor en el punto ureteral inferior. 
· EXAMEN DE SISTEMA NEUROLÓGICO: 
Estado de conciencia alerta, escala de Glasgow 15/15.
Paciente con pupilas isocoricas normoreactivas a la luz. No rigidez de nuca.
· EXAMEN DEL APARATO OSTEOMUSCULAR 
Inspección: La paciente no presenta aumento de volumen, ni eritema, ni deformación en articulaciones. No presenta dedo en cuello de cisne, desviación cubital de los dedos, dedos fusiformes. No hay presencia de nódulos, tofos gotosos, dedos en palillo de tambor. 
Palpación: No hay presencia de dolor a la palpación, ni calor, ni presencia de derrame articular, ni crepitos, en rodilla, codo, hombros, muñecas, interfalanges. 
Cráneo: Normocéfalo. Tamaño proporcional al tronco. Prominencia occipital moderada. 
Columna vertebral: Sin cifosis, escoliosis ni lordosis en la región cervical, torácica y lumbar. Las apófisis espinosas no son prominentes. 
Motilidad: Fue capaz de realizar movimientos activos y pasivos en todos los segmentos corporales.