HISTORIA CLINICA GINECOLOGIA

Vista previa del material en texto

HISTORIA CLINICA GINECOLOGIA
SEMIOLOGIA MÉDICA
A. INTERROGATORIO
1. DATOS DE FILIACION
· Nombres y apellidos:
· C.I:
· Sexo:
· Edad:
· Nacionalidad:
· Fecha de nacimiento:
· Lugar de nacimiento:
· Estado civil: soltero/casado/unión libre/divorciado/separado/viudo.
· Domicilio actual:
· Ocupación actual:
· Raza:
· Religión:
· Tipificación sanguínea:
· Fecha y hora de ingreso:
· Fecha y hora de la toma de historia:
· Numero de ingresos anteriores en el servicio:
2. Los datos fueron aportados por _____________________________y merecen fe/relativa fe/no merecen fe.
3. MOTIVO DE CONSULTA (anotar las palabras del paciente cuando expresan las razones por las cuales viene o es traído al hospital en orden cronológico)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	DOLOR
	1. Localización (que señale con el dedo )
2. Inicio: insidioso o brusco
3. Intensidad: leve, moderado, intenso
4. Irradiación (si siente el dolor se propaga a otro sitio)
5. Carácter (tipo) del dolor: 
· Urente: sensación de quemazón
· Gravativo: con sensación como de peso o presión
· Pulsátil: como latidos
· Fulgurante: brusco e intenso, como descargas eléctricas
· Lancinante: como una herida producida por una lanza
· Constrictivo: sensación de estrangulación
· Opresivo : dolor que aplasta o aprieta
· Sordo: sensación dolorosa que duele más por su persistencia que por la intensidad
· Terebrante: dolor muy intenso y penetrante, como el dolor de muelas
· Cólico: retortijón. Se origina por espasmos de vísceras huecas
· Crisis: dolor residual (ej.: obstrucción intestinal)
6. Duración: minuto, horas, días, semanas
7. Evolución en el tiempo: intermitente, continuo, recidivante
8. Factores desencadenante
9. Factores exacerbantes
10. Factores atenuantes
11. Medicación
· Nombre del medicamento: si no sabe, describir las características del envase; si era pastilla, gotas, etc
· Respuesta al medicamento: alivio parcial, total, no alivio
· Dosis 
12. Síntomas acompañantes: nauseas, vómitos, diarrea, disnea, ictericia, fiebre, etc.
	FIEBRE
	1. Inicio: brusco/insidioso
2. Tiempo de evolución: horas, días, semanas, meses
3. Graduada o no graduada
4. Tipos de fiebre: 
· Continuo: Fiebre superior a 38º, y oscilaciones diarias menores de 1º2
· Remitente: Con temperaturas mayores a 38º, presenta variaciones diarias mayores de 1º, y sin que la temperatura llegue a cifras normales. 
· Intermitente: Cifras mayores a 38º, presenta oscilaciones diarias mayores de 1º, llegando en ciertas horas del día a valores normales o subnormales.
· Recurrente: Presenta periodos prolongados de fiebre alternados con periodos apiréticos
5. Intensidad: 
· Subfebril: 37, 4º a 38º
· Ligera: 38º a 38,5º
· Moderada: 38,5º a 39, 5º
· Intensa: 39,5º a 40º
· Hiperpirexia: mayor que 40º
6. Evolución en el tiempo: matutino/verpentino/nocturno
7. Periodo de declinación:
· Crisis: con caída de la temperatura en pocas horas (acompañado por escalofríos, sudoración, poliuria)
· Lisis: lenta y gradualmente con descenso lento (1º por dia)
8. Repercusión sobre el estado general
9. Medicación
· Nombre del medicamento: si no sabe, describir las características del envase; si era pastilla, gotas, etc
· Respuesta al medicamento:alivio parcial, total, no alivio
· Dosis 
10. Síntomas acompañantes: Astenia, dolorimiento general, cefaleas, Piel seca y caliente, Pupilas midriáticas, Aumento de la FC y FR, Lengua seca y saburral, Oliguria con orina concentrada (600 ml), En niños, personas alcoholicas y ancianos, delirios. En niños pequeños, convulsiones, Si se instala bruscamente y a temperaturas altas, escalofríos (castañez de dientes)
	DISNEA
	1. Determinar si es verdadera o falsa 
2. Fecha de comienzo: días, meses, años antes de la consulta
3. Evolución: remitente o no
4. Duración: de los periodos disneicos y los de atenuación
5. Forma
6. Momento del día: diurno/nocturno
7. Circunstancias: esfuerzo, paroxístico, reposo, emociones, ambiente.
8. Factores desencadenantes: esfuerzo, desencadenantes ambientales
9. Factores exacerbantes
10. Atenuación o desaparición: espontaneo, reposo, cambios de decúbito, tos, expectoración, medicación instituida
11. Tolerancia del enfermo y grado de limitación física: transitoria-permanente
12. Signos y síntomas acompañantes: Tirajes intercostales, Aleteo nasal, Cornaje, Sibilancias, Tos, Cianosis, Mareos, Edemas y Signo de almohada (abraza la almohada 8inclinado hacia adelante)
13. Medicación
· Nombre del medicamento: si no sabe, describir las características del envase; si era pastilla, gotas, etc
· Respuesta al medicamento: alivio parcial, total, no alivio
· Dosis 
	EDEMA
	1. Fecha de inicio
2. Localización: localizado, generalizado 
3. Intensidad: ocultos o preedemas, intermedio, generalizado o anasarca
4. Consistencia: depresible, tenso(godet) blandos,duros
5. Coloración: pálido (blanco), cianótico (frio azulado), rubicundo (caliente)
6. Temperatura: frio, caliente, normal
7. Sensibilidad: doloroso, indoloro, prurito, escozor o quemadura
8. Existencia de trastornos tróficos: atrofia, hipertrofia de la piel, eczematizacion, liquenificacion, ulceración
9. Evolución: forma de aparición y desaparición, variaciones diarias de peso, velocidad de acentuación
10. Factores exacerbantes y atenuantes
11. Signos y síntomas acompañantes
12. Medicamentos
	TOS
	1. Fecha de inicio
2. Caracteristicas: seca o humeda, y si es humeda, ahí hacer la semiología ela humedad: puede ser o no productiva
3. Intensidad (es algo subjetivo, pero se puede medir por eejmplo si no le deja dormir al paciente, sila tos le lleva al sincope, o le lleva a la emesis)
4. Evolucion en el tiempo (si aparce y desaparece): diurna o nocturna
5. Circunstancias en las que se desencadena: al despertarse o con cierto decubitos
6. Duración y frecuencia de los accesos
7. Timbre
8. Ritmo 
9. Factores atenuantes
10. Síntomas acompañantes. dolor, vómitos, cianosis, sincope, hemoptisis.
11. Medicación
	EXPECTORACIÓN
	1. Fecha de inicio
2. Tipo: seroso, mucoso, purulento, mucopurulento, mucoso negro, hemoptico, herrumbroso.
3. Cantidad: escasa, moderada, abundante
4. Color: cristalino, amarillento, verdoso, gris verdoso, azul verdoso, rojo, rojo oscuro, negro.
5. Olor: fétido/no fétido
6. Consistencia: fluido o viscoso
7. Forma: globoso o perlado (asma), plano (purulento), nodular (TBC)
8. Sabor: agrio, salado
9. Síntomas acompañantes: hemoptisis o vómica.
	10. HEMOPTISIS
	1. Inicio
2. Evolución
3. Cantidad: escasa, abundante, muy abundante
4. Color
5. Olor
6. Aspecto: lavado de carne, con burbuja, sin burbuja
7. Medicación
8. Síntomas acompañantes: astenia, adelgazamiento, dolor toracico, dedos en palillo de tambor, fiebre, transpiración nocturna
	9. ICTERICIA
	1. Determinar si es verdadera o no (descartar una seudoictericia)
2. Inicio
3. Forma de inicio: brusco, insidioso
4. Donde inicio la ictericia
5. Quien se percato de la ictericia: el paciente u otra persona
6. Distribución: local, general
7. Intensidad: leve,moderada, severa
8. Tonalidad: verdinico (prolongado), amarillo palido (anemia), amarillo limón (hepatitis)
9. Evolucion en el tiempo: matutino, verpentino, nocturno
10. Sintomas acompañantes: importante! Astenia, dolor en epigastrio, coluria, acolia, prurito, diarrea, fiebre.
	10. CIANOSIS
	1. Momento de aparición: 
· Precoz: en RN
· Temprana: en la lactancia
· Tardía: niñez, adolescencia y adulto
2. Distribución: generalizada/localizada
3. Intensidad y Tonalidad
4. Temperatura de la región cianótica: fría/caliente/normal
5. Duración: fugaz/transitoria(horas o días)/permanente
6. Síntomas y signos acompañantes: cefaleas, apatía, somnolencia, confusión mental, retardo pondoestatural, dedos en palillo de tambor, uñas en vidrio de reloj
5. ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 
En caso de no presentar, poner: El paciente no refiere episodio similar.
En caso de presentar, tener en cuenta: Episodio similar anterior al cuadro o algún signo o síntoma que tenga relación con el cuadro actual.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
· El paciente refiere Inmunización completa/parcial, con/sin tarjeta. (En caso de no referir, poner: El paciente no refiere inmunización)
· Paciente recuerda haber padecido enfermedades propias de la infancia ( SI/NO especificar: Sarampión, parotiditis, varicela, difteria, coqueluche y escaraltina)
· Refiere padecer de:
	Diabetes
	Desde hace cuanto tiempo
	
	
	Si/no tratado
	
	
	Medicamentos
	
	
	Dosis:
	
	Hipertensión
	Desde hace cuanto tiempo
	
	
	Si/no tratado
	
	
	Medicamentos
	
	
	Dosis:
	
	Dislipidemia 
	Desde hace cuanto tiempo
	
	
	Si/no tratado
	
	
	Medicamentos
	
	
	Dosis:
	
	Asma
	Desde hace cuanto tiempo
	
	
	Si/no tratado
	
	
	Medicamentos
	
	
	Dosis:
	
	Tuberculosis
	Desde hace cuanto tiempo
	
	
	Si/no tratado
	
	
	Medicamentos
	
	
	Dosis:
	
	Alergia medicamentosa
	A que medicamento/s
	
	Tosedor crónico
	Desde hace cuanto tiempo
	
	
	Si/no tratado
	
	
	Medicamentos
	
	
	Dosis:
	
	Cáncer 
	De que
	
	ETS
	Qué enfermedad
	
	
	Si/no tratado
	
	
	Medicamentos
	
	
	Dosis 
	
	Traumas o accidente
	De que
	
	
	Hace cuanto tiempo
	
	(OBS: en caso de no referir, poner: El paciente niega haber padecido de…..)
7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre:
Vivo: aparentemente sano/enfermo: __________________________________________________________
Fallecido, causa:___________________________________________________________________________
Madre:
Viva: aparentemente sana/enfermo: __________________________________________________________
Fallecido, causa:___________________________________________________________________________
Hermanos:
Nº total:____
Mujeres: Nº ____
Viva/as: aparentemente sana/as (Nº___). Enferma/as (Nº____), que padece/en:______________________________________________
Fallecida/as (Nº___),causa:_________________________________________________________________________________________
Varones: Nº____
Vivo/os: aparentemente sano/os (Nº___). Enfermo/os (Nº____), que padece/en:______________________________________________
Fallecido/os (Nº___),causa:_________________________________________________________________________________________
Hijos:
Nº total:____
Mujeres: Nº ____
Viva/as: aparentemente sana/as (Nº___). Enferma/as (Nº____), que padece/en:_______________________________________________
Fallecida/as (Nº___),causa:_________________________________________________________________________________________
Varones: Nº____
Vivo/os: aparentemente sano/os (Nº___). Enfermo/os (Nº____), que padece/en:______________________________________________
Fallecido/os (Nº___),causa:_________________________________________________________________________________________Conyuge:
 vivo: aparentemente sano/ enfermo____________________________________________________________________________
 fallecido, causa ________________________________________________________________________
8. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Ginecológico: 
· Menarca: ___________
· Precoz: Antes de los 10 años
· Tardio: Despues de los 16 y antes de los 18 años
· Amenorrea primaria: Ausencia de menstruación 
· Primer contacto sexual:____________________
· Ritmo menstrual:____________________________________________
· PAP:____________________________________
· Metod. Anticonceptivo:________________________________________________________________________
· Dismenorrea: SI/NO 
· Primaria: Dolor menstrual desde la 1ra menstruación
· Secundaria: Dolor tiempo después de la 1ra menstruación
· Leucorrea(flujo):
· Inicio:____________________________
· Color:_____________________________
· Cantidad:__________________________
· Fetido/No fetido:_____________________
· Sinusorragia (Sangrado en el acto sexual): SI/NO
· Disparemia (Dolor en el acto sexual): SI/NO
· N° de parejas:___________________________________________________________
Obtetricos:
· FUM:________________________
· FPP:_________________________
· Gestacion:________ Vaginal:________________ Cesarea:_____________ Aborto:________________
· Periodo Intergenesico (periodo entre un embarazo y otro):_______________________________________
· Ideal: 2-5 años
· Corto: -2años 
· Prolongado: +10 años
· Lactancia: SI/NO 
· Tiempo:____________________
· Recien Nacido: 
· Sexo:____________________
· Peso:_____________________ 
(Normal: 2-3 kg - Anormal: -2,500kg)
· Complicaciones durante:
· Embarazo: 
 Hipertension SI/NO
 Diabetes SI/NO
· Parto:___________________________________________________________________________________
· Puerperio: _______________________________________________________________________________
9. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS (OBS: en caso de no presentar alteración, poner: No aporta datos de valor o Niega…..)
· CABEZA: dolor (descripción semiológica), accesos de pérdidas de conciencias, mareos (tipos: vértigo, lipotomía, trastornos del equilibrio, mareo no bien definido, etc.)
· OJOS: averiguar agudeza visual, diplopía, dolor ocular, enfermedades inflamatorias, uso de lente para visión cercana o lejana, cambios recientes en la agudza visual: ambliopía, transitoria, escotomas, hemianopsia, fosfenos, fotopsias.
· OIDOS: agudeza auditiva, dolor de oídos, secreciones por el conducto, vértigo, zumbido o tinnitus. Enfermedades inflamatorias del pabellón y/o conducto auditivo externo
· 2NARIZ Y SENOS PARANASALES: obstrucción nasal, epistaxis, rinitis, sinusitis, numero de resfríos en el año, su carácter: alergias nasales, periodo del año en que aparece. Trastornos del olfato
· BOCA Y GARGANTA: dolor de dientes, gingivorragias espontaneas o postraumáticas, hemorragias post-extracciones, infecciones gingivales, abscesos dentearios, ulveras de mucosa bucal (labial, yugal, palatina). Dolor, ardor, ulceras de lengua. Dolor de garganta. Laringitis. Cambios de la voz, ronqueras o disfonias, voz bitonal. Disfagia. Odinofagia. Sialorrea.
· CUELLO: presencia de tumoraciones o masas cervicales: localización. Corresponden a glándulas tiroideas o no. Dolor de cuello. Rigidez. Movilidad cervical. Latidos en el cuello.
· GANGLIO LINFATICOS: agrandamiento de ganglios cervicales, axilares, inguinales, epitrocleares.
· PIEL Y ANEXOS: interrogar sobre erupciones (recordar lesiones elementales). Tumores, cicatrices, ulceras, pigmentación. Cambios en la textura de la piel, sudoración anormal. Prurito localizado o no, pérdida o aumento del crecimiento del pelo. Cambios en las uñas.
· APARATO RESPIRATORIO: dolor en el tórax y sus relaciones con la respiración: dificultad para respirar (disnea): tos, su carácter, cantidad de esputos o expectoraciones, coloración. Hemoptisis. Sudores nocturnos, fatiga fácil, sensación febril vespertina. Chillidos de pecho. Contacto con tosedores crónicos.
· APARATO CARDIOVASCULAR: dolor, localización (precordial o retroesternal), tipo o carácter, intensidad, duración, irradiación, relación con los esfuerzos, con la digestión, con la respiración, con emociones. Dolor durante el sueño que obliga a despertarse. Calma con medicación sublingual? En cuanto tiempo?. Disnea de esfuerzo, progresiva o no. Disnea de decúbito. Disnea paroxística nocturna. Ortopnea. Palpitaciones durante el esfuerzo o en reposo, de aparición y terminación brusca o lenta. Palpitaciones regulares o irregulares. Respuesta a medicación. Edema en miembros inferiores (tobillos) verpentinos progresivos, etc. Antecedentes de enfermedades cardiacas, se conoce portador d soplos, cifras de presión arterial habituales. Si realiza tratamiento o no. Nombre del medicamento, dosis, respuesta. Historia de amigdalitis a repetición en la niñez o juventud, ataques articulares. Que distancia puede caminar sin fatiga o disnea. Cuantas almohadas usa para dormir.
· APARATO DIGESTIVO: apetito, digestión, comidas que no tolera. Pirosis, ardor en epigastrio, nauseas y vómitos (numero, características). Hematemesis. Defecaciones: numero, cantidad, consistencia, color, olor, presencia de gleras, pus o sangre. Pujo y/o tenesmo. Cambios en el hábito defecatorio: constipación o diarrea. Ataques de ictericia, color de la orina y de las heces durante ese periodo, prurito. Dolor abdominal: localización, inicio, tipo, irradiación, intensidad, relación con las comidas, duración, periodicidad. Agentes que lo modifican, atenúan o exacerban. Eruptos. Flatulencias o meteorismo. Crecimiento abdominal.
· APARATO GENITOURONINARIO: características de la orina: hematuria, piuria, coluria. Trastorno miccional: disuria, polaquiria, tenesmo. Cantidad de orina: oliguria, poliuria, anuria, nicturia. Dificultad para empezar a orinar o para proseguir la micción. Características del chorro miccional. Incontinencia o retención aguda de orina. Dolor de costado (lumbar) tipo, irradiación. Edema de parpados, cara, miembros. Investigar sífilis/VIH/GONORREA/CONDILOMA, etc. Por su nombre y sus signos y síntomas: fecha de contacto, fecha del comienzo, chancro, manifestaciones secundarias y terciarias. Fiebre asociada, adenopatías, tratamiento, tipo, duración.
· APARATO LOCOMOTOR: articulaciones: dolor, tumefacción, rubor, calor, limitaciones de movimientos, crujidos, entumecimiento o rigidez matutina. Afectación de grandes o pequeñas articulaciones, simétricas o no; compromiso simultáneo o sucesivo. Secuelas o no. Relación con influencias estacionales o climáticas, relación con compromiso cardiovascular. Tratamientos recibidos, especialmente esteroides u otras drogas: nombre, duración, dosis, resultados. Dolores óseos. Deformidades desde el nacimiento o adquiridas. Dolores musculares (mialgias). Debilidad muscular proximal o distal o de todo un miembro. Amiotrofias.
· 2SISTEMA NERVIOSO: averiguar sobre motilidad, funciones sensitivas y sensoriales, funciones simbólicas. Parestesias/parálisis. Alteraciones de la marcha (ataxia). Parálisis/parestesias de pares craneanos. Convulsiones.
· GLANDULAS ENDOCRINAS: investigar historias de cefaleas. Trastornos visuales; pérdida de la visión, exoftalmia, hemianopsias, etc. Alteraciones en el crecimiento de manos y pies. Dentición. Anomalías importantes del peso (adelgazamiento/obesidad). Estrías en la piel. Perdida de los caracteres sexuales secundarios (vello axilar, pubiano, voz, etc). Temblores en la mano. Palpitaciones. Tolerancia al calor/frio. Trastornos menstruales. Astenia psíquica o física. Diarreas. Insomnio. Irritabilidad. En el cuello: averiguar sobre aparición de tumor (bocio): época (pubertad, embarazo) crecimiento gradual o brusco, dolor, irradiación, cambio de voz, disfagia, disnea, fiebre. Donde nació y residió en los últimos años. se conoce diabético. Desde cuando, complicaciones, internaciones. Poliuria, polidipsia, polifagia.
10. HABITOS E INFLUENCIAS DEL AMBIENTE:
· SOCIOECONOMICOS:· Casa:
· Paredes: Madera/material/adobe (de barro rebocado)
· Techo: eternit/paja/chapa de zinc/teja
· Piso: cemento/ladrillo/tierra/madera/baldosa (de cerámica)
· Número de habitantes ( ), número de habitaciones ( )
· Sala: SI/NO
· Baño:
· Tipo: Moderno/Común
· Ubicación: Fuera de la casa/Dentro de la casa
· Desagüe: Cloacal/ Pozo ciego (a ______metros de la casa)
· Cocina: 
· Independiente: si/no
· Tipo: Gas/Leña
· Con/sin ventilación
· Agua:
· Pozo: 
· Tratado/no tratado
· A cuantos metros del baño
· Algibe (lluvia)
· Mineral
· Sistema de distribución (corposana)
· Luz eléctrica: Si/no
· Basuras: ¿Cómo se elimina?: Quema/Sistema de recolección/Tiran/Entierran
· Animales
· Tipo:
· Domestico
· Tipo
· Cantidad 
· Vive dentro o fuera de la casa
· De corral 
· Tipo 
· Cantidad
· Vive dentro o fuera del corral
· Vive cerca de alguna fabrica, patio baldío, arroyo donde tiran basuras: SI/NO
Paciente reside en vivienda de_____________, techo de ________________, y piso de ___________________, en la que habitan____personas, distribuidas en___habitaciones. ____ cuenta con una sala, ___baño__________,_________de la casa, con desagüe________, a ___metros de la casa, cocina ______________,______ventilación. Poseen agua de________________________________________, ___posee luz eléctrica, ____ cuentan con servicio de recolección de basuras. Poseen animales__________,__________, en cantidad de______, que residen _________de la casa. ____vive cerca cerca de alguna fabrica, patio baldío, arroyo donde tiran basuras.
· ESCOLARIDAD:
· Primaria (concluida o incompleta)
· Secundaria (concluida o incompleta)
· Terciaria (concluida o incompleta)
· FISIOLOGICOS:
· Alimentarios:___frutas por día, ___verduras por día, (también se puede poner: frutas y verduras en escasa/moderada/abundante cantidad todos los dias), carne roja____veces por semana, aproximadamente ___gr en cada oportunidad, carne blanca de aves/pescado ___veces por semana, aproximadamente___gr en cada oportunidad, productos lácteos (leche, yogurt)___ por día, farináceos en escasa/abundante cantidad, frituras en escasa/abundante cantidad, huevos__por semana.
· Dipsias; ____Litros por día
· Diuresis:____veces por día
· Disuria:
· Polaquiuria:
· Tenesmo vesical:
· Catarsis:
· _______veces por día/semana
· Consistencia:
· Coloración:
· Caracteristica: 
· Somnia:
· _______horas por día
· Si/no duerme de siesta, ______horas
· Hora de acostarse______
· Hora de levantarse_______
· Duerme de día/de noche
· Actividad física: si/no. ____horas
· Sedentario: si/no
· TOXICOS:
· Alcohol: SI/NO
· Tipo de bebida: 
· Destilada: vodka (40%)/whisky (40-45%) /tequila (40-75%)/caña blanca (100%)
· Fermentada: sidra/vino (10-12%)/cerveza (5%)
· Tipo de bebedor: 
· Ocasional
· Social
· Habitual
· Alcohólico
· FORMULA: %de alcohol x 8 x litros consumidos por dia
· Tabaco: SI/NO
· Tipo: cigarrillo/cigarrillo po´i/habano/masca tabaco
· Cantidad de cigarrillos que fuma por dia (palillos):_____
· Hace cuanto que fuma:_________________
· Paquetes años: ___ (FORMULA: número de cigarrillos que fuma al día (palillos) x años que fuma)/20) 
· Otras drogas: SI/NO
· Tipo:_________________
· Interfiere con su vida cotidiana?: _____
· Infusiones:
· Terere: SI/NO
· Mate: SI/NO
· Café: SI/NO
· Te: SI/NO
B. EXAMEN FISICO
1. SIGNOS VITALES:
PA:_______mmHg		Pulsos:______lt/min		
FR:______resp/min		T. Axilar:____ °Celsius				
Peso:____	
Talla:___		
IMC:____ 
2. ECTOSCOPIA:
Paciente adulto joven/adulto mayor de sexo masculino/femenino, de ___años de edad, cuya edad cronológica coincide/no coincide con la edad biológica, de biotipo normosomico, hipo/eu/hipertrófico, de habito brevi/medi/longilineo, de fascies compuestas/dolorosas/disneicas/ictérica/cianótica, lucido colaborador, orientado en tiempo, persona y espacio, que adopta en el lecho la posición sentada/semisentada/decúbito dorsal/decúbito lateral (derecho o izquierdo) indiferente/obligado. 
Llama la atención ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SITEMAS:
· CABEZA: normocefalo, simetrico, sin presencia de exostosis ni endostosis, distribución pilosa acorde a sexo y edad, de coloración normal o marrón/negra/rubia/roja, en el cual no se observa infestación por parásitos. No palpo alteraciones de la sensibilidad ni nódulos subcutáneos.
· FRENTE: de tamaño moderado con rugosidades en número de ___, cejas normoimplantadas y simétricas
· OJOS: de conformación normal, apertura ocular simétrica, conjuntivas palpebrales rosadas/levemente rosadas/rojizas/pálidas/anicterica/ictérica. Motilidad ocular, campo visual y agudeza visual conservadas. Pupilas isocóricas y reactivas a la luz directa y consensual. Acomodación y convergencia conservada. No se observan protrusiones oculares. Fondo de ojo: vasos arteriales y venosos de conformación normal, sin presencia de exudación y/o hemorragias.
· OIDOS: orejas simétricas normoimplantadas, conductos auditivos externos permeables. No se observan secreciones en los oídos. Agudeza auditiva conservada. Tímpanos de conformación normal.
· NARIZ Y SENOS PARANASALES: de conformación normal, situación mediana y narinas permeables. Senos paranasales no dolorosos con sensibilidad conservada.
· BOCA Y GARGANTA: boca de aspecto normal, desviación de las comisuras y pigmentación normal, mucosa normal/congestiva/edematosa/seca, lengua seca normohidratada/saburral con motilidad conservada, arcada dentaria completa/incompleta sin/con caries. Amígdala de conformación normal/hipertrófica con/sin placas blanquecinas, presencia de petequias distribuidas en paladar blando y pared posterior de la faringe. Aliento conservado.
· CUELLO: cilindro, conformación y coloración normal, movilidad conservada, se observan y se palpan tumoraciones, ni adenomegalias. Glándulas tiroides no se ve, ni se palpa. No se observa ingurgitación yugular, ni latidos supraclaviculares. Se palpan pulso carotideo de ___lat/min, en la cual no se auscultan carotideos.
· Observación: en caso de palpar tumoraciones, describir:
· Forma:
· Situación o localización:
· Tamaño:_____cm
· Consistencia: dura/blanda
· Superficie: lisa/rugosa
· Movilidad: si/no
· Contorno: regular/irregular
· Sensibilidad: si/no
· GANGLIO LINFATICOS: si/no se palpan adenomegalias en región cervical, axilares, inguinales y epitrocleares
· TORAX:
· APARATO RESPIRATORIO
A. A la inspección:
Tórax de conformación normal, simétrica, de coloración normal, cuyos relieves óseos quedan ocultos por masas que excursionan bien con la respiración, siendo la misma predominantemente costal/abdominal/costoabdominal, con frecuencia respiratoria de ____respiraciones por minutos. No se observan abovedamiento, retracciones, tirajes intercostales, estrías, ni circulación colateral
B. A la palpación:
Sensibilidad, tono y trofismo conservado. Temperatura conservada/disminuida/aumentada en todo el tórax. Expansibilidad y elasticidad conservada/aumentada/disminuida. Vibraciones vocales conservadas/aumentadas/disminuidas en ambos hemitorax, percibidas hasta el______ espacio intercostal en ambos campos pulmonares.
C. A la percusión:
Columna vertebral sonora de ___a ___ aproximadamente. Campos de Kroning conservados (___cm). Sonoridad conservada en ambos hemitorax. Delimitación de bases posteriores en ___ espacio intercostal con una excursión inspiratoria de __ cm en ambos lados.
D. A la auscultación:
Ruido laringotraqueal conservado hasta orquilla esternal. Murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax. No se auscultan ruidos sobreagregados: sibilancia/roncus/crepitantes/subcrepitantes
· APARATO CARDIOVASCULAR
· AREAPERIFERICA
· Pulso Radial de ____lat/min, de ritmo regular, intensidad, amplitud y tensión conservadas/no conservadas. Sincrónico con el área central e isocronico con el lado opuesto. A la auscultación todos los pulsos palpables de iguales características
· AREA CENTRAL
· A la inspección se observa/no se observa ictus cordis en ____________espacio intercostal. Se observan/no se observan otros latidos, depresiones y abombamientos. 
· A la palpación, se palpa/no se palpa choque de punta (ubicación:_____, extensión:______con/sin desplazamiento). Se palpan/No se palpan frémitos y otros latidos.
· A la auscultación, Frecuencia cardiaca de ______lat/min de ritmo regular/irregular, tensión y amplitud conservadas/no conservadas. R1 y R2 normo/hiper/hipofonéticos en todos los focos, de ritmo regular/irregular. Se auscultan/No se auscultan soplos y si/no galopes.
· SOPLOS: describir características semiológicas
· Sistólico/diastólico
· Proto/meso/tele/holo
· Foco máximo de auscultación
· Grado: _________/6
· Tono:
· Modificaciones con respiración y posición: si/no
· MAMAS: 
A la inspeccion: 
A la palpacion: 
· ABDOMEN:
A la inspección: abdomen plano/globuloso/excavado a expensas de tejido adiposo/utero gravido, simetrico/asimétrico, que excursiona bien con la respiración, si/no de coloración normal, con distribución pilosa acorde/no acorde a sexo y edad, cicatriz umbilical normoimplantada, invertido/evertido/protruido, se observa cicatriz infraumbilical/supraumbilical/periumbilical de Mc Burney de Ptannestiel/de Kocher, de aproximadamente_____cm. Si/No se observan estrías blancas nacaradas/rojizas, si/no circulación colateral, si/no tumoraciones. Fosas hernianas aparentemente libres.
A la palpación: abdomen blando/tenso, si/no depresible, si/no doloroso a la palpación superficial y si/no profunda, con temperatura conservada/disminuida/aumentada. Si/No se palpan tumoraciones, si/no visceromegalias. Fosas hernianas libres.
· Observación: en caso de palpar tumoraciones, describir:
· Forma:
· Situación o localización:
· Tamaño:_____cm
· Consistencia: dura/blanda
· Superficie: lisa/rugosa
· Movilidad: si/no
· Contorno: regular/irregular
· Sensibilidad: si/no
A la percusión: sonoridad si/no conservada en todos los cuadrantes. (Presencia de: Signo de la onda liquida/signo de tempano/signo de la matidez cambiante)
A la auscultación: ruidos hidroaereos presentes, con frecuencia de ________por minuto aproximadamente.
· APARATO URINARIO:
A la inspección: fosas lumbares libres. Si/No se observan tumoraciones, si/ no retracciones.
A la palpacion: puntos costovertebrales si/no dolorosos, puntos ureterales superior/medio/inferior lado derecho/izquierdo si/no dolorosos. Puño percusión negativo/positivo, bilateral/unilateral derecho/izquierdo.
· TACTO RECTAL:
A la inspección: no se observan excoriaciones, hemorroides, fisuras, abscesos, fistulas, verrugas.
Al tacto: tono esfinteriano, conservado, sensibilidad de la próstata conservada, con conservación del suro medio. No se palpan masas rectales (si se palpan describir: localización, tamaño, consistencia, límites, sensibilidad.)Mujer: sensibilidad en fondo de saco de Douglas.
· PIEL Y ANEXOS:
A la inspección; piel de coloración normal/pálida/ictérica/cianótica, distribución pilosa si/no acorde a sexo y edad, con/sin hiperpigmentaciones en ________________con temperatura, elasticidad y turgencia si/no conservadas. Signo del pliegue, con/sin (lesiones superficiales erupciones, cicatricez, ulceras, tumoraciones, etc.). Cabellos de coloración normal/marrón/negra/rubia/rojiza, cantidad escasa/abundante/normal, fino/grueso, seco/oleooso, si/no quebradizo, con/sin signo de la bandera. Uñas de aspecto sano/transparente, con/sin estrías, relleno capilar si/no conservado. Uñas en vidrio esmerilado. Si/no observan edema en ________________________. Signo de la fóvea negativo/positivo
· SISTEMA NERVIOSO: paciente si/no consciente, si/no colaborador, si/no orientado en tiempo, persona y espacio. Glasgow ____/15, de fascies compuestas/ descompuestas/parkinsonianas, pupilas isocóricas/anisocricas centrales simetricos/asimétricos y reactivas/no reactivas, sin/con papidelema. Lenguaje si/no conservado, sensibilidad superficial y profunda si/no conservada. Motilidad activa y pasiva si/no conservada, fuerza muscular y tono muscular si/no conservado, reflejo superficial y profundo si/no conservado. Marcha si/no conservada. Taxia y praxia si/no conservada. Si/no signo meníngeos, si/no piramidales, si/no extrapiramidales y si/not cerebelosos.
E. SINDROME
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________