MODELO HISTORIA CLINICA COMPLETA

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HISTORIA CLINICA 
SEMIOLOGIA MÉDICA 
 
A. INTERROGATORIO 
 
1. DATOS DE FILIACION 
 Nombres y apellidos: 
 Sexo: 
 Edad: 
 Nacionalidad: 
 Fecha de nacimiento: 
 Lugar de nacimiento: 
 Estado civil: soltero/casado/unión libre/divorciado/separado/viudo. 
 Domicilio actual: 
 Ocupación anterior: 
 Ocupación actual: 
 Raza: 
 Religión: 
 Tipificación sanguínea: 
 Fecha y hora de ingreso: 
 Fecha y hora de la toma de historia: 
 Numero de ingresos anteriores en el servicio: 
 
2. Los datos fueron aportados por _____________________________y merecen fe/relativa fe/no merecen fe. 
 
3. MOTIVO DE CONSULTA (anotar las palabras del paciente cuando expresan las razones por las cuales viene o es traído al hospital en orden cronológico) 
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_____________ 
 
4. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 
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DOLOR 
1. Localización (que señale con el dedo ) 
2. Inicio: insidioso o brusco 
3. Intensidad: leve, moderado, intenso 
4. Irradiación (si siente el dolor se propaga a otro sitio) 
5. Carácter (tipo) del dolor: 
 Urente: sensación de quemazón 
 Gravativo: con sensación como de peso o presión 
 Pulsátil: como latidos 
 Fulgurante: brusco e intenso, como descargas eléctricas 
 Lancinante: como una herida producida por una lanza 
 Constrictivo: sensación de estrangulación 
 Opresivo : dolor que aplasta o aprieta 
 Sordo: sensación dolorosa que duele más por su persistencia que por la intensidad 
 Terebrante: dolor muy intenso y penetrante, como el dolor de muelas 
 Cólico: retortijón. Se origina por espasmos de vísceras huecas 
 Crisis: dolor residual (ej.: obstrucción intestinal) 
6. Duración: minuto, horas, días, semanas 
7. Evolución en el tiempo: intermitente, continuo, recidivante 
8. Factores desencadenante 
9. Factores exacerbantes 
10. Factores atenuantes 
11. Medicación 
 Nombre del medicamento: si no sabe, describir las características del envase; si era pastilla, gotas, etc 
 Respuesta al medicamento: alivio parcial, total, no alivio 
 Dosis 
12. Síntomas acompañantes: nauseas, vómitos, diarrea, disnea, ictericia, fiebre, etc. 
FIEBRE 
1. Inicio: brusco/insidioso 
2. Tiempo de evolución: horas, días, semanas, meses 
3. Graduada o no graduada 
4. Tipos de fiebre: 
 Continuo: Fiebre superior a 38º, y oscilaciones diarias menores de 1º2 
 Remitente: Con temperaturas mayores a 38º, presenta variaciones diarias mayores de 1º, y sin que la temperatura llegue a cifras normales. 
 Intermitente: Cifras mayores a 38º, presenta oscilaciones diarias mayores de 1º, llegando en ciertas horas del día a valores normales o subnormales. 
 Recurrente: Presenta periodos prolongados de fiebre alternados con periodos apiréticos 
5. Intensidad: 
 Subfebril: 37, 4º a 38º 
 Ligera: 38º a 38,5º 
 Moderada: 38,5º a 39, 5º 
 Intensa: 39,5º a 40º 
 Hiperpirexia: mayor que 40º 
6. Evolución en el tiempo: matutino/verpentino/nocturno 
7. Periodo de declinación: 
 Crisis: con caída de la temperatura en pocas horas (acompañado por escalofríos, sudoración, poliuria) 
 Lisis: lenta y gradualmente con descenso lento(1º por dia) 
8. Repercusión sobre el estado general 
9. Medicación 
 Nombre del medicamento: si no sabe, describir las características del envase; si era pastilla, gotas, etc 
 Respuesta al medicamento: alivio parcial, total, no alivio 
 Dosis 
10. Síntomas acompañantes: Astenia, dolorimiento general, cefaleas, Piel seca y caliente, Pupilas midriáticas, Aumento de la FC y FR, Lengua seca y saburral, 
Oliguria con orina concentrada (600 ml), En niños, personas alcoholicas y ancianos, delirios. En niños pequeños, convulsiones, Si se instala bruscamente y 
a temperaturas altas, escalofríos (castañez de dientes) 
DISNEA 
1. Determinar si es verdadera o falsa 
2. Fecha de comienzo: días, meses, años antes de la consulta 
3. Evolución: remitente o no 
4. Duración: de los periodos disneicos y los de atenuación 
5. Forma 
6. Momento del día: diurno/nocturno 
7. Circunstancias: esfuerzo, paroxístico, reposo, emociones, ambiente. 
8. Factores desencadenantes: esfuerzo, desencadenantes ambientales 
9. Factores exacerbantes 
10. Atenuación o desaparición: espontaneo, reposo, cambios de decúbito, tos, expectoración, medicación instituida 
11. Tolerancia del enfermo y grado de limitación física: transitoria-permanente 
12. Signos y síntomas acompañantes: Tirajes intercostales, Aleteo nasal, Cornaje, Sibilancias, Tos, Cianosis, Mareos, Edemas y Signo de almohada (abraza la 
almohada 8inclinado hacia adelante) 
13. Medicación 
 Nombre del medicamento: si no sabe, describir las características del envase; si era pastilla, gotas, etc 
 Respuesta al medicamento: alivio parcial, total, no alivio 
 Dosis 
EDEMA 
1. Fecha de inicio 
2. Localización: localizado, generalizado 
3. Intensidad: ocultos o preedemas, intermedio, generalizado o anasarca 
4. Consistencia: depresible, tenso(godet) blandos,duros 
5. Coloración: pálido (blanco), cianótico (frio azulado), rubicundo (caliente) 
6. Temperatura: frio, caliente, normal 
7. Sensibilidad: doloroso, indoloro, prurito, escozor o quemadura 
8. Existencia de trastornos tróficos: atrofia, hipertrofia de la piel, eczematizacion, liquenificacion, ulceración 
9. Evolución: forma de aparición y desaparición, variaciones diarias de peso, velocidad de acentuación 
10. Factores exacerbantes y atenuantes 
11. Signos y síntomas acompañantes 
12. Medicamentos 
TOS 
1. Fecha de inicio 
2. Caracteristicas: seca o humeda, y si es humeda, ahí hacer la semiología ela humedad: puede ser o no productiva 
3. Intensidad (es algo subjetivo, pero se puede medir por eejmplo si no le deja dormir al paciente, sila tos le lleva al sincope, o le lleva a la emesis) 
4. Evolucion en el tiempo (si aparce y desaparece): diurna o nocturna 
5. Circunstancias en las que se desencadena: al despertarse o con cierto decubitos 
6. Duración y frecuencia de los accesos 
7. Timbre 
8. Ritmo 
9. Factores atenuantes 
10. Síntomas acompañantes. dolor, vómitos, cianosis, sincope, hemoptisis. 
11. Medicación 
EXPECTORACIÓN 
1. Fecha de inicio 
2. Tipo: seroso, mucoso, purulento, mucopurulento, mucoso negro, hemoptico, herrumbroso. 
3. Cantidad: escasa, moderada, abundante 
4. Color: cristalino, amarillento, verdoso, gris verdoso, azul verdoso, rojo, rojo oscuro, negro. 
5. Olor: fétido/no fétido 
6. Consistencia: fluido o viscoso 
7. Forma: globoso o perlado (asma), plano (purulento), nodular (TBC) 
8. Sabor: agrio, salado 
9. Síntomas acompañantes: hemoptisis o vómica. 
10. HEMOPTISIS 
1. Inicio 
2. Evolución 
3. Cantidad: escasa, abundante, muy abundante 
4. Color 
5. Olor 
6. Aspecto: lavado de carne, con burbuja, sin burbuja 
7. Medicación 
8. Síntomas acompañantes: astenia, adelgazamiento, dolor toracico, dedos en palillo de tambor, fiebre, transpiración nocturna 
9. ICTERICIA 
1. Determinar si es verdadera o no (descartar una seudoictericia) 
2. Inicio 
3. Forma de inicio: brusco, insidioso 
4. Donde inicio la ictericia 
5. Quien se percato de la ictericia: el paciente u otra persona 
6. Distribución: local, general 
7. Intensidad: leve,moderada, severa 
8. Tonalidad: verdinico (prolongado), amarillo palido (anemia), amarillo limón (hepatitis) 
9. Evolucion en el tiempo: matutino, verpentino, nocturno 
10. Sintomas acompañantes: importante! Astenia, dolor en epigastrio, coluria, acolia, prurito, diarrea, fiebre. 
10. CIANOSIS 
1. Momento de aparición: 
 Precoz: en RN 
 Temprana: en la lactancia 
 Tardía: niñez, adolescencia y adulto 
2. Distribución: generalizada/localizada 
3. Intensidad y Tonalidad 
4. Temperatura de la región cianótica: fría/caliente/normal 
5. Duración: fugaz/transitoria(horas o días)/permanente 
6. Síntomas y signos acompañantes: cefaleas, apatía, somnolencia, confusión mental, retardo pondoestatural, dedos en palillo de tambor, uñas en vidrio de reloj 
 
 
 
 
 
 
 
5. ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 
En caso de no presentar, poner: El paciente no refiere episodio similar. 
En caso de presentar, tener en cuenta: Episodio similar anterior al cuadro o algún signo o síntoma que tenga relación con el cuadro actual. 
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6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES 
 El paciente refiere Inmunización completa/parcial, con/sin tarjeta. (En caso de no referir, poner: El paciente no refiere inmunización) 
 Paciente recuerda haber padecido enfermedades propias de la infancia ( SI/NO especificar: Sarampión, parotiditis, varicela, difteria, 
coqueluche y escaraltina) 
 Refiere padecer de: 
Diabetes Desde hace cuanto 
tiempo 
 
Si/no tratado 
Medicamentos 
Dosis: 
Hipertensión 
 
Desde hace cuanto 
tiempo 
 
Si/no tratado 
Medicamentos 
Dosis: 
Dislipidemia 
 
Desde hace cuanto 
tiempo 
 
Si/no tratado 
Medicamentos 
Dosis: 
Asma 
 
Desde hace cuanto 
tiempo 
 
Si/no tratado 
Medicamentos 
Dosis: 
Tuberculosis 
 
Desde hace cuanto 
tiempo 
 
Si/no tratado 
Medicamentos 
Dosis: 
Alergia medicamentosa A que medicamento/s 
Tosedor crónico 
 
Desde hace cuanto 
tiempo 
 
Si/no tratado 
Medicamentos 
Dosis: 
Cáncer De que 
ETS Qué enfermedad 
Si/no tratado 
Medicamentos 
Dosis 
Traumas o accidente De que 
 Hace cuanto tiempo 
(OBS: en caso de no referir, poner: El paciente niega haber padecido de…..) 
 
7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES 
Padre: 
Vivo: aparentemente sano/enfermo: __________________________________________________________ 
Fallecido, causa:___________________________________________________________________________ 
 
Madre: 
Viva: aparentemente sana/enfermo: __________________________________________________________ 
Fallecido, causa:___________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
Hermanos: 
Nº total:____ 
Mujeres: Nº ____ 
Viva/as: aparentemente sana/as (Nº___). Enferma/as (Nº____), que padece/en:______________________________________________ 
Fallecida/as (Nº___),causa:_________________________________________________________________________________________ 
 
Varones: Nº____ 
Vivo/os: aparentemente sano/os (Nº___). Enfermo/os (Nº____), que padece/en:______________________________________________ 
Fallecido/os (Nº___),causa:_________________________________________________________________________________________ 
 
Hijos: 
Nº total:____ 
Mujeres: Nº ____ 
Viva/as: aparentemente sana/as (Nº___). Enferma/as (Nº____), que padece/en:_______________________________________________Fallecida/as (Nº___),causa:_________________________________________________________________________________________ 
 
Varones: Nº____ 
Vivo/os: aparentemente sano/os (Nº___). Enfermo/os (Nº____), que padece/en:______________________________________________ 
Fallecido/os (Nº___),causa:_________________________________________________________________________________________ 
 
 
8. RESUMEN DE ADMISIONES PREVIAS 
 Si/No refiere admisiones previas 
 INTERNACIONES: 
 Numero:_____________________________________________________________________________________________________ 
 Fecha de ingreso: ______________________________________________________________________________________________ 
 Lugar (hospital): _________________________________________________________________________________________________ 
 Motivo/Diagnostico: ____________________________________________________________________________________________ 
 Tiempo de internación: __________________________________________________________________________________________ 
 Tratamiento indicado: ___________________________________________________________________________________________ 
 CIRUGIAS 
 Numero: _____________________________________________________________________________________________________ 
 Fecha:_______________________________________________________________________________________________________ 
 Lugar (Hospital): _______________________________________________________________________________________________ 
 Motivo/Diagnostico: ___________________________________________________________________________________________ 
 
9. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS (OBS: en caso de no presentar alteración, poner: No aporta datos de valor o Niega…..) 
 CABEZA: dolor (descripción semiológica), accesos de pérdidas de conciencias, mareos (tipos: vértigo, lipotomía, trastornos del equilibrio, mareo 
no bien definido, etc.) 
 OJOS: averiguar agudeza visual, diplopía, dolor ocular, enfermedades inflamatorias, uso de lente para visión cercana o lejana, cambios recientes 
en la agudza visual: ambliopía, transitoria, escotomas, hemianopsia, fosfenos, fotopsias. 
 OIDOS: agudeza auditiva, dolor de oídos, secreciones por el conducto, vértigo, zumbido o tinnitus. Enfermedades inflamatorias del pabellón y/o 
conducto auditivo externo 
 2NARIZ Y SENOS PARANASALES: obstrucción nasal, epistaxis, rinitis, sinusitis, numero de resfríos en el año, su carácter: alergias nasales, periodo 
del año en que aparece. Trastornos del olfato 
 BOCA Y GARGANTA: dolor de dientes, gingivorragias espontaneas o postraumáticas, hemorragias post-extracciones, infecciones gingivales, 
abscesos dentearios, ulveras de mucosa bucal (labial, yugal, palatina). Dolor, ardor, ulceras de lengua. Dolor de garganta. Laringitis. Cambios de la 
voz, ronqueras o disfonias, voz bitonal. Disfagia. Odinofagia. Sialorrea. 
 CUELLO: presencia de tumoraciones o masas cervicales: localización. Corresponden a glándulas tiroideas o no. Dolor de cuello. Rigidez. Movilidad 
cervical. Latidos en el cuello. 
 GANGLIO LINFATICOS: agrandamiento de ganglios cervicales, axilares, inguinales, epitrocleares. 
 PIEL Y ANEXOS: interrogar sobre erupciones (recordar lesiones elementales). Tumores, cicatrices, ulceras, pigmentación. Cambios en la textura de 
la piel, sudoración anormal. Prurito localizado o no, pérdida o aumento del crecimiento del pelo. Cambios en las uñas. 
 APARATO RESPIRATORIO: dolor en el tórax y sus relaciones con la respiración: dificultad para respirar (disnea): tos, su carácter, cantidad de 
esputos o expectoraciones, coloración. Hemoptisis. Sudores nocturnos, fatiga fácil, sensación febril vespertina. Chillidos de pecho. Contacto con 
tosedores crónicos. 
 APARATO CARDIOVASCULAR: dolor, localización (precordial o retroesternal), tipo o carácter, intensidad, duración, irradiación, relación con los 
esfuerzos, con la digestión, con la respiración, con emociones. Dolor durante el sueño que obliga a despertarse. Calma con medicación sublingual? 
En cuanto tiempo?. Disnea de esfuerzo, progresiva o no. Disnea de decúbito. Disnea paroxística nocturna. Ortopnea. Palpitaciones durante el 
esfuerzo o en reposo, de aparición y terminación brusca o lenta. Palpitaciones regulares o irregulares. Respuesta a medicación. Edema en 
miembros inferiores (tobillos) verpentinos progresivos, etc. Antecedentes de enfermedades cardiacas, se conoce portador d soplos, cifras de 
presión arterial habituales. Si realiza tratamiento o no. Nombre del medicamento, dosis, respuesta. Historia de amigdalitis a repetición en la niñez 
o juventud, ataques articulares. Que distancia puede caminar sin fatiga o disnea. Cuantas almohadas usa para dormir. 
 APARATO DIGESTIVO: apetito, digestión, comidas que no tolera. Pirosis, ardor en epigastrio, nauseas y vómitos (numero, características). 
Hematemesis. Defecaciones: numero, cantidad, consistencia, color, olor, presencia de gleras, pus o sangre. Pujo y/o tenesmo. Cambios en el 
hábito defecatorio: constipación o diarrea. Ataques de ictericia, color de la orina y de las heces durante ese periodo, prurito. Dolor abdominal: 
localización, inicio, tipo, irradiación, intensidad, relación con las comidas, duración, periodicidad. Agentes que lo modifican, atenúan o exacerban. 
Eruptos. Flatulencias o meteorismo. Crecimiento abdominal. 
 APARATO GENITOURONINARIO: características de la orina: hematuria, piuria, coluria. Trastorno miccional: disuria, polaquiria, tenesmo. Cantidad 
de orina: oliguria, poliuria, anuria, nicturia. Dificultad para empezar a orinar o para proseguir la micción. Características del chorro miccional. 
Incontinencia o retención aguda de orina. Dolor de costado (lumbar) tipo, irradiación. Edema de parpados, cara, miembros. Investigar 
sífilis/VIH/GONORREA/CONDILOMA, etc. Por su nombre y sus signos y síntomas: fecha de contacto, fecha del comienzo, chancro, manifestaciones 
secundarias y terciarias. Fiebre asociada, adenopatías, tratamiento, tipo, duración. 
 APARATO LOCOMOTOR: articulaciones: dolor, tumefacción, rubor, calor, limitaciones de movimientos, crujidos, entumecimiento o rigidez 
matutina. Afectación de grandes o pequeñas articulaciones, simétricas o no; compromiso simultáneo o sucesivo. Secuelas o no. Relación con 
influencias estacionales o climáticas, relación con compromiso cardiovascular. Tratamientos recibidos, especialmente esteroides u otras drogas: 
nombre, duración, dosis, resultados. Dolores óseos. Deformidades desde el nacimiento o adquiridas. Dolores musculares (mialgias). Debilidad 
muscular proximal o distal o de todo un miembro. Amiotrofias. 
 2SISTEMA NERVIOSO: averiguar sobre motilidad, funciones sensitivas y sensoriales, funciones simbólicas. Parestesias/parálisis. Alteraciones de la 
marcha (ataxia). Parálisis/parestesias de pares craneanos. Convulsiones. 
 GLANDULAS ENDOCRINAS: investigar historias de cefaleas. Trastornos visuales; pérdida de la visión, exoftalmia, hemianopsias, etc. Alteraciones 
en el crecimiento de manos y pies. Dentición. Anomalías importantes del peso (adelgazamiento/obesidad). Estrías en la piel. Perdida de los 
caracteres sexuales secundarios (vello axilar, pubiano, voz, etc). Temblores en la mano. Palpitaciones. Tolerancia al calor/frio. Trastornos 
menstruales. Astenia psíquica o física. Diarreas. Insomnio. Irritabilidad. En el cuello: averiguar sobre aparición de tumor (bocio): época (pubertad, 
embarazo) crecimiento gradual o brusco, dolor, irradiación, cambio de voz, disfagia, disnea, fiebre. Donde nació y residió en los últimos años. se 
conoce diabético. Desde cuando, complicaciones, internaciones. Poliuria, polidipsia, polifagia. 
 
10. HABITOS E INFLUENCIAS DEL AMBIENTE: 
 SOCIOECONOMICOS: 
 Casa: 
o Paredes: Madera/material/adobe (de barro rebocado) 
o Techo: eternit/paja/chapa de zinc/teja 
o Piso: cemento/ladrillo/tierra/madera/baldosa (de cerámica) 
 Número de habitantes ( ), númerode habitaciones ( ) 
 Sala: SI/NO 
 Baño: 
o Tipo: Moderno/Común 
o Ubicación: Fuera de la casa/Dentro de la casa 
o Desagüe: Cloacal/ Pozo ciego (a ______metros de la casa) 
 Cocina: 
o Independiente: si/no 
o Tipo: Gas/Leña 
o Con/sin ventilación 
 Agua: 
o Pozo: 
 Tratado/no tratado 
 A cuantos metros del baño 
o Algibe (lluvia) 
o Mineral 
o Sistema de distribución (corposana) 
 Luz eléctrica: Si/no 
 Basuras: ¿Cómo se elimina?: Quema/Sistema de recolección/Tiran/Entierran 
 Animales 
o Tipo: 
o Domestico 
- Tipo 
- Cantidad 
- Vive dentro o fuera de la casa 
o De corral 
- Tipo 
- Cantidad 
- Vive dentro o fuera del corral 
 Vive cerca de alguna fabrica, patio baldío, arroyo donde tiran basuras: SI/NO 
 
Paciente reside en vivienda de_____________, techo de ________________, y piso de ___________________, en la que habitan____personas, 
distribuidas en___habitaciones. ____ cuenta con una sala, ___baño__________,_________de la casa, con desagüe________, a ___metros de la casa, 
cocina ______________,______ventilación. Poseen agua de________________________________________, ___posee luz eléctrica, ____ cuentan con 
servicio de recolección de basuras. Poseen animales__________,__________, en cantidad de______, que residen _________de la casa. ____vive cerca 
cerca de alguna fabrica, patio baldío, arroyo donde tiran basuras. 
 
 ESCOLARIDAD: 
 Primaria (concluida o incompleta) 
 Secundaria (concluida o incompleta) 
 Terciaria (concluida o incompleta) 
 
 
 
 FISIOLOGICOS: 
 Alimentarios:___frutas por día, ___verduras por día, (también se puede poner: frutas y verduras en escasa/moderada/abundante cantidad 
todos los dias), carne roja____veces por semana, aproximadamente ___gr en cada oportunidad, carne blanca de aves/pescado ___veces por 
semana, aproximadamente___gr en cada oportunidad, productos lácteos (leche, yogurt)___ por día, farináceos en escasa/abundante 
cantidad, frituras en escasa/abundante cantidad, huevos__por semana. 
 Dipsias; ____Litros por día 
 Diuresis:____veces por día 
 Catarsis: 
o _______veces por día/semana 
o Consistencia 
o Coloración 
 Somnia: 
o _______horas por día 
o Si/no duerme de siesta, ______horas 
o Hora de acostarse______ 
o Hora de levantarse_______ 
o Duerme de día/de noche 
 Actividad física: si/no. ____horas 
 Sedentario: si/no 
 
 
 TOXICOS: 
 Alcohol: SI/NO 
 Tipo de bebida: 
- Destilada: vodka (40%)/whisky (40-45%) /tequila (40-75%)/caña blanca (100%) 
- Fermentada: sidra/vino (10-12%)/cerveza (5%) 
 Tipo de bebedor: 
- Ocasional 
- Social 
- Habitual 
- Alcohólico 
 FORMULA: %de alcohol x 8 x litros consumidos por dia 
 
 Tabaco: SI/NO 
 Tipo: cigarrillo/cigarrillo po´i/habano/masca tabaco 
 Cantidad de cigarrillos que fuma por dia (palillos):_____ 
 Hace cuanto que fuma:_________________ 
 Paquetes años: ___ (FORMULA: número de cigarrillos que fuma al día (palillos) x años que fuma)/20) 
 
 Otras drogas: SI/NO 
 Tipo:_________________ 
 Interfiere con su vida cotidiana?: _____ 
 Infusiones: 
 Terere: SI/NO 
 Mate: SI/NO 
 Café: SI/NO 
 Te: SI/NO 
 
 
B. EXAMEN FISICO 
1. SIGNOS VITALES: 
PA:_______mmHg Pulsos:______lt/min 
FR:______resp/min T. Axilar:____ °Celsius 
Peso:____ 
Talla:___ 
IMC:____ 
 
2. ECTOSCOPIA: 
Paciente adulto joven/adulto mayor de sexo masculino/femenino, de ___años de edad, cuya edad cronológica coincide/no coincide con la edad 
biológica, de biotipo normosomico, hipo/eu/hipertrófico, de habito brevi/medi/longilineo, de fascies 
compuestas/dolorosas/disneicas/ictérica/cianótica, lucido colaborador, orientado en tiempo, persona y espacio, que adopta en el lecho la posición 
sentada/semisentada/decúbito dorsal/decúbito lateral (derecho o izquierdo) indiferente/obligado. 
Llama la atención 
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________ 
3. EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SITEMAS: 
 CABEZA: normocefalo, simetrico, sin presencia de exostosis ni endostosis, distribución pilosa acorde a sexo y edad, de coloración normal o 
marrón/negra/rubia/roja, en el cual no se observa infestación por parásitos. No palpo alteraciones de la sensibilidad ni nódulos subcutáneos. 
 FRENTE: de tamaño moderado con rugosidades en número de ___, cejas normoimplantadas y simétricas 
 OJOS: de conformación normal, apertura ocular simétrica, conjuntivas palpebrales rosadas/levemente 
rosadas/rojizas/pálidas/anicterica/ictérica. Motilidad ocular, campo visual y agudeza visual conservadas. Pupilas isocóricas y reactivas a la luz 
directa y consensual. Acomodación y convergencia conservada. No se observan protrusiones oculares. Fondo de ojo: vasos arteriales y 
venosos de conformación normal, sin presencia de exudación y/o hemorragias. 
 OIDOS: orejas simétricas normoimplantadas, conductos auditivos externos permeables. No se observan secreciones en los oídos. Agudeza 
auditiva conservada. Tímpanos de conformación normal. 
 NARIZ Y SENOS PARANASALES: de conformación normal, situación mediana y narinas permeables. Senos paranasales no dolorosos con 
sensibilidad conservada. 
 BOCA Y GARGANTA: boca de aspecto normal, desviación de las comisuras y pigmentación normal, mucosa 
normal/congestiva/edematosa/seca, lengua seca normohidratada/saburral con motilidad conservada, arcada dentaria completa/incompleta 
sin/con caries. Amígdala de conformación normal/hipertrófica con/sin placas blanquecinas, presencia de petequias distribuidas en paladar 
blando y pared posterior de la faringe. Aliento conservado. 
 CUELLO: cilindro, conformación y coloración normal, movilidad conservada, se observan y se palpan tumoraciones, ni adenomegalias. 
Glándulas tiroides no se ve, ni se palpa. No se observa ingurgitación yugular, ni latidos supraclaviculares. Se palpan pulso carotideo de 
___lat/min, en la cual no se auscultan carotideos. 
 Observación: en caso de palpar tumoraciones, describir: 
- Forma: 
- Situación o localización: 
- Tamaño:_____cm 
- Consistencia: dura/blanda 
- Superficie: lisa/rugosa 
- Movilidad: si/no 
- Contorno: regular/irregular 
- Sensibilidad: si/no 
 GANGLIO LINFATICOS: si/no se palpan adenomegalias en región cervical, axilares, inguinales y epitrocleares 
 TORAX: 
- APARATO RESPIRATORIO 
A. A la inspección: 
Tórax de conformación normal, simétrica, de coloración normal, cuyos relieves óseos quedan ocultos por masas que excursionan bien con la 
respiración, siendo la misma predominantemente costal/abdominal/costoabdominal, con frecuencia respiratoria de ____respiraciones por 
minutos. No se observan abovedamiento, retracciones, tirajes intercostales, estrías, ni circulación colateral 
B. A la palpación: 
Sensibilidad, tono y trofismo conservado. Temperatura conservada/disminuida/aumentada en todo el tórax. Expansibilidad y elasticidad 
conservada/aumentada/disminuida. Vibraciones vocales conservadas/aumentadas/disminuidas en ambos hemitorax, percibidas hasta 
el______ espacio intercostal en ambos campos pulmonares. 
C. A la percusión: 
Columna vertebral sonora de ___a ___ aproximadamente. Campos de Kroning conservados (___cm). Sonoridad conservada en ambos 
hemitorax. Delimitación de bases posteriores en ___ espacio intercostal con una excursión inspiratoria de __ cm en ambos lados. 
D. A la auscultación: 
Ruido laringotraqueal conservado hasta orquilla esternal. Murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax. No se auscultan ruidos 
sobreagregados: sibilancia/roncus/crepitantes/subcrepitantes 
 APARATO CARDIOVASCULAR- AREA PERIFERICA 
 Pulso Radial de ____lat/min, de ritmo regular, intensidad, amplitud y tensión conservadas/no conservadas. Sincrónico 
con el área central e isocronico con el lado opuesto. A la auscultación todos los pulsos palpables de iguales características 
- AREA CENTRAL 
 A la inspección se observa/no se observa ictus cordis en ____________espacio intercostal. Se observan/no se observan 
otros latidos, depresiones y abombamientos. 
 A la palpación, se palpa/no se palpa choque de punta (ubicación:_____, extensión:______con/sin desplazamiento). Se 
palpan/No se palpan frémitos y otros latidos. 
 A la auscultación, Frecuencia cardiaca de ______lat/min de ritmo regular/irregular, tensión y amplitud conservadas/no 
conservadas. R1 y R2 normo/hiper/hipofonéticos en todos los focos, de ritmo regular/irregular. Se auscultan/No se 
auscultan soplos y si/no galopes. 
 SOPLOS: describir características semiológicas 
- Sistólico/diastólico 
- Proto/meso/tele/holo 
- Foco máximo de auscultación 
- Grado: _________/6 
- Tono: 
- Modificaciones con respiración y posición: si/no 
 
 
 
 
 
 ABDOMEN: 
A la inspección: abdomen plano/globuloso/excavado a expensas de tejido adiposo/utero gravido, simetrico/asimétrico, que excursiona bien 
con la respiración, si/no de coloración normal, con distribución pilosa acorde/no acorde a sexo y edad, cicatriz umbilical normoimplantada, 
invertido/evertido/protruido, se observa cicatriz infraumbilical/supraumbilical/periumbilical de Mc Burney de Ptannestiel/de Kocher, de 
aproximadamente_____cm. Si/No se observan estrías blancas nacaradas/rojizas, si/no circulación colateral, si/no tumoraciones. Fosas 
hernianas aparentemente libres. 
A la palpación: abdomen blando/tenso, si/no depresible, si/no doloroso a la palpación superficial y si/no profunda, con temperatura 
conservada/disminuida/aumentada. Si/No se palpan tumoraciones, si/no visceromegalias. Fosas hernianas libres. 
 Observación: en caso de palpar tumoraciones, describir: 
- Forma: 
- Situación o localización: 
- Tamaño:_____cm 
- Consistencia: dura/blanda 
- Superficie: lisa/rugosa 
- Movilidad: si/no 
- Contorno: regular/irregular 
- Sensibilidad: si/no 
A la percusión: sonoridad si/no conservada en todos los cuadrantes. (Presencia de: Signo de la onda liquida/signo de tempano/signo de la 
matidez cambiante) 
A la auscultación: ruidos hidroaereos presentes, con frecuencia de ________por minuto aproximadamente. 
 APARATO URINARIO: 
A la inspección: fosas lumbares libres. Si/No se observan tumoraciones, si/ no retracciones. 
A la palpacion: puntos costovertebrales si/no dolorosos, puntos ureterales superior/medio/inferior lado derecho/izquierdo si/no dolorosos. 
Puño percusión negativo/positivo, bilateral/unilateral derecho/izquierdo. 
 TACTO RECTAL: 
A la inspección: no se observan excoriaciones, hemorroides, fisuras, abscesos, fistulas, verrugas. 
Al tacto: tono esfinteriano, conservado, sensibilidad de la próstata conservada, con conservación del suro medio. No se palpan masas 
rectales (si se palpan describir: localización, tamaño, consistencia, límites, sensibilidad.)Mujer: sensibilidad en fondo de saco de Douglas. 
 PIEL Y ANEXOS: 
A la inspección; piel de coloración normal/pálida/ictérica/cianótica, distribución pilosa si/no acorde a sexo y edad, con/sin 
hiperpigmentaciones en ________________con temperatura, elasticidad y turgencia si/no conservadas. Signo del pliegue, con/sin (lesiones 
superficiales erupciones, cicatricez, ulceras, tumoraciones, etc.). Cabellos de coloración normal/marrón/negra/rubia/rojiza, cantidad 
escasa/abundante/normal, fino/grueso, seco/oleooso, si/no quebradizo, con/sin signo de la bandera. Uñas de aspecto sano/transparente, 
con/sin estrías, relleno capilar si/no conservado. Uñas en vidrio esmerilado. Si/no observan edema en ________________________. Signo de 
la fóvea negativo/positivo 
 SISTEMA NERVIOSO: paciente si/no consciente, si/no colaborador, si/no orientado en tiempo, persona y espacio. Glasgow ____/15, de 
fascies compuestas/ descompuestas/parkinsonianas, pupilas isocóricas/anisocricas centrales simetricos/asimétricos y reactivas/no reactivas, 
sin/con papidelema. Lenguaje si/no conservado, sensibilidad superficial y profunda si/no conservada. Motilidad activa y pasiva si/no 
conservada, fuerza muscular y tono muscular si/no conservado, reflejo superficial y profundo si/no conservado. Marcha si/no conservada. 
Taxia y praxia si/no conservada. Si/no signo meníngeos, si/no piramidales, si/no extrapiramidales y si/not cerebelosos. 
 
 
E. SINDROME 
 
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