EJEMPLO DE UNA HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN 
 
1. Tipo de interrogatorio: Directo 
2. Nombre: RCRL 
3. Sexo: masculino 
4. Edad: 19 años 
5. Fecha de nacimiento: 03-abril-1981 
6. Lugar de nacimiento: Tulancingo, Hidalgo 
7. Nacionalidad: mexicana 
8. Raza: mestiza 
9. Estado civil: soltero 
10. Religión: católica 
11. Lugar de Residencia: Naucalpan, Edo. De Méx. 
12. Domicilio actual: Nueces #30 Brisas, Naucalpan, Edo. De Méx 
13. Teléfono: 53625762 
14. Ocupación: estudiante 
15. Escolaridad: 6º. Semestre de bachillerato 
16. Persona responsable: María LN (madre) 
17. Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente 
18. Médico responsable: Dr. Joaquín Fuentes (médico familiar) 
19. Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: (estudiante de 4º. semestre de la carrera de Médico 
Cirujano) 
20. No. Expediente:01 
21. Cédula de identificación institucional (IMSS, ISSSTE, SSA, Iztacala, ISEM, etc.) 
22. Fecha y hora de elaboración: 16/06/01 a las 13:30 hrs. 
23. Razón social: FES Iztacala CUSI Iztacala 
 
 
Firma de quien elaboró la Historia Clínica: 
 
II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES 
- Abuelos Paternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y 
si estan en tratamiento o control médico) 
- Abuelos Maternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y 
si estan en tratamiento o control médico) 
- Padres (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en 
tratamiento o control médico) 
- Hermanos – relación en orden de edad (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos 
o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico) 
- Conyuge o pareja (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y 
si estan en tratamiento o control médico, situación y/o problemas maritales) 
- Hijos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en 
tratamiento o control médico) 
 
Otros familiares Directos ( en caso de antecedentes importantes) 
 
Antecedentes hereditarios, congénitos, de predisposición familiar, infecto contagiosos: luéticos, 
fimicos, dibéticos, oncológicos, cardiovasculares, respiratorios, convulsivos, enfermedades de 
trasmisión sexual, psiquiatricos, alérgicos, osteoartricos, hemorragiparos. 
 
La abuela paterna padece de hipertensión arterial diagnosticada por facultativo hace 10 años y 
controlada por el mismo con antihipertensivos sin que se hallan presentado complicaciones. 
Abuelo paterno finado a los 62 años, se desconoce causa de muerte. 
Abuela materna finada a los 55 años a causa de insuficiencia renal aguda. Abuelo materno 
finado a los 30 años, no se proporciona la causa de muerte. 
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Padre de 55 años que goza de buena salud. Madre de 45 años que padece asma desde los 15 
años diagnosticada por facultativo y tratada desde entonces por médico familiar controlándose 
con broncodilatadores en aereosol, sin haber presentado exacerbaciones en los últimos 10 años. 
El paciente no tiene hermanos y no se proporcionan datos de otros familiares 
 
Enfermedades Herditarias: 
- hipertensión arterial 
- asma bronquial 
Enfermedades congénitas: 
Ninguna 
 
Enfermedades de predisposición familiar: 
- hipertensión arterial 
- asma bronquial 
- nefropatías 
Enfermedades familiares: 
- infecciones de vías respiratorias superiores con intensidad de leve a moderada presentadas 
una ó dos veces al año en alguno de los miembros de la familia y transmitida a los demás; 
tratada en casa sin necesidad de auxilio médico, controlada con medicamentos de uso 
comercial para disminuir las molestias y reposo. 
 
No se detectó: 
- cáncer (de ningún tipo) 
- trastornos psiquiátricos 
- jaquecas 
- retraso mental 
- paraplejía 
- malformaciones congénitas 
- endocrinopatías (enfermedad de Addison, diabetes insípida, tiroidopatías, mixedema) 
- neumopatías (tuberculosis pulmonar, asma) 
- neuritis ópticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas) 
- procesos óticos (otosclerosis, cocleopatías degenerativas, sordera) 
- cardiopatías congénitas 
- úlcera gsatroduodenal 
- cirrosis hepática 
- apendicitis aguda 
- nefropatías (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis renal, riñón poliquístico, nefropatías 
hematúricas) 
- enfermedades reumáticas. 
I. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS 
 
Generales o Inespecíficos 
 
• Hábitos alimenticios 
Come tres veces al día en su casa y con su familia, su madre prepara los alimentos los cuales 
lava, desinfecta y cuece a la perfección según sea el caso. 
Desayuno: Desayuna a las 8:00 a.m. y se toma 30 minutos para esto. Consiste en un huevo 
preparado de manera variable (fritos, cocidos, revueltos con jamón, etc.) Una pieza de pan o 
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tortilla y licuado de leche con frutas de la estación. A veces toma en vez de huevos, un 
sándwich de jamón con queso y mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche. 
Comida: Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 50 minutos para ello. La comida es de tres 
tiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras; luego la ensalada mixta y después el 
guiso que siempre va acompañado de arroz y frijoles. Come carne de res 2 veces por semana, 
pollo tres veces por semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo 
esporádicamente. Con la comida consume 2 ó 3 tortillas de maíz, salsa, queso y abundante agua 
de frutas endulzada con azúcar. Rara vez come postre. 
Cena: Cena entre 9 y 10 p.m. y se toma 30 minutos para ello. La cena consta en un sándwich 
de jamón y queso o un cereal de avena con leche. Algunas veces huevo con frijoles (consume 
en total 4 ó 5 huevos por semana). Siempre toma en la cena un vaso de leche entera de vaca 
ultrapasteurizada y ocasionalmente una fruta. También acostumbra consumir galletas variadas 
(5 ó 6 piezas). 
Entre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas (papitas, cacahuates, 
palomitas, etc.) y bastante agua (en total toma 3 litros de agua diarios). 
Se valora que la dieta es abundante en cantidad además de ser hipercalórica e hipergrasa. 
 
Cuadro de Alimentos por semana: 
Tipo de Alimento No. Por Semana Observaciones 
Leche 
Huevo 
Carne 
Pollo 
Pescado 
Verduras 
Pescado 
Frutas 
Granos 
Pan 
• Vivienda. 
Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Está hecha de concreto revestido 
de yeso y pintura, además el techo está impermeabilizado. Cuenta con dos plantas, la planta 
baja tiene cocina que está equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos 
electrodomésticos, además de una puerta que da a al jardín, una ventana y una mesa donde 
desayunan. También está la sala, el comedor, un baño, el jardín y la cochera. En la planta alta 
se encuentran dos alcobas alfombradas y cada una con baño completo y dos ventanas. En una 
alcoba duermen sus padres y el paciente en la otra .La iluminación y ventilación a través de 
las ventanas es adecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz 
eléctrica y gas; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente 
pasa el camión recolector de basura. Los baños tienen escusado, lavabo y regadera, utilizan 
papel higiénico que es depositado en botes cerrados. 
No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad. 
 
• Residencias anteriores. 
Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 años. 
 
• Hábitos higiénicos. 
Baño: Dice bañarse diariamente por las mañanas, se toma 15 minutos para esto; utiliza regadera 
con agua tibia, shampoo y jabón neutro. Primero se moja en la regadera, se aplica un poco de 
shampoo (de marca variable en el cabello) y se talla, posteriormente lava su cuerpo con el jabón 
neutro y después se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante (antitranspirante) en 
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barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto cosmético. Diariamente se cambia 
de ropa interior y exterior despuésdel baño, su ropa es lavada después de haber sido usada una 
sola vez en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos de piel o de tela tipo tenis. 
Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón de tocador después de ir al baño y antes 
de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan. Corta sus uñas una vez por 
semana. 
Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y pasta dentífrica con 
fluoruro y calcio 2 ó tres veces al día (generalmente después de comer). No usa hilo dental, 
enguaje bucal ni algún otro producto. 
Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sábanas, cochas, cobijas y fundas de las 
camas y se lavan. 
Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos, ventanas, baños, 
habitaciones y cocina por una empleada doméstica que utiliza productos comerciales de 
limpieza doméstica como “Pinol”, “Maestro Limpio”, y otros. 
 
• Hábitos recreativos. 
Asiste en las mañanas a nadar a un deportivo cercano a su casa, por lo regular nada media hora. 
Los fines de semana gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada, buceo, etc. 
Además asiste al cine o teatro una vez por semana. 
 
• Escolaridad. 
Además de estudiar el bachillerato ha tomado cursos de computación (varios), de guitarra y de 
piano. 
 
• Hábitos de sueño. (Ritmo Circadiano) 
Duerme alrededor de 7 horas. Su horario de sueño es de 11:30 p.m. a 6:30 – 7:00 a.m. 
 
• Otros. 
Dos veces al año toma desparasitantes de amplio espectro comerciales (VERMOX). 
 
 
• Inmunizaciones. 
Recibió la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dos meses, a los cuatro meses, a los seis 
meses, a los ocho meses y al año. 
La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer año de vida con tres meses de 
intervalo. 
La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida. 
La antisarampión se aplicó a los 11 meses. 
 
Datos que deben ser corroborados al examinar la cartilla de vacunación. 
 
Específicos o Pediatricos 
(Sólo en caso de menores de 12 años, o situaciones especiales) 
 
ANTECEDENTE DESCRIPCION 
Prenatales Aumento de peso de la madre, número de embarazos, 
duración de cada gestación, complicaciones, sangrado 
anormal, enfermedad, exposición a enfermedades, 
medicamentos. 
Nacimiento Número de partos de la madre, peso al nacer, duración 
del trabajo de parto, inducción, anestesia, uso de 
fórceps. 
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Neonatales Ictericia, cianosis, problemas respiratorios, estado al 
nacer, cualquier hallazgo físico positivo que se 
relacione con el problema actual, método de 
alimentación, tiempo transcurrido en el hospital, egreso 
del neonato con la madre. 
Desarrollo Fijar la vista para sonreír, rodarse, sentarse, ponerse 
de pie, hablar, entrenamiento para el uso del retrete. 
Principales marcas de referencia de crecimiento para el 
aumento de peso y talla. 
Comportamiento Personalidad, amigos, juegos, intereses, programas 
favoritos de televisión, sueño, alimentación. 
Inmunización Resumen de inmunizaciones según el tipo y la fecha, 
fechas de refuerzos recientes, últimos resultados de 
pruebas de tuberculosis. 
Patológicos Enfermedades de la infancia, cálculo de la frecuencia 
de infecciones. 
Quirúrgicos Operaciones, complicaciones, datos de cada 
intervención quirúrgica. 
 
 
• Perinatales 
Antecedentes Neonatales 
Producto de la primera y única gesta, planeado y deseado, que procede sin complicaciones; la 
madre tenía al momento del parto 26 años, tuvo control prenatal con ginecólogo particular, sin 
ninguna complicación, desde el segundo mes de embarazo hasta el momento del parto, el cual 
fue eutócico, atendido por ginecoobstetra en clínica particular sin necesidad de aplicar 
medicamentos y sin tener complicaciones. Hubo control con ultrasonografía, la cual fue normal. 
El producto nace a las 2:30 p.m. del día 03 de abril de 1981, en la clínica, pesando 3.100 kg. y 
midiendo 51 cm.; se desconoce dato de APGAR. Madre e hijo son dados de alta ese mismo día. 
 
Ablactación 
Producto alimentado al seno materno hasta los seis meses, edad a la que se comienza la 
ablactación con purés de frutas y verduras; a los 8 meses se le comienzan a dar cereales, a los 11 
meses come purés de carne y huevo cocido en pequeñas cantidades. Se continúa alimentación 
con leche de vaca en polvo para infantes. A los 18 meses se incorpora a la dieta familiar. 
 
Dentinción 
Comienzan a salir los incisivos a los seis meses, caninos a los 16 y completa las 20 piezas a los 
22 meses. A los cinco años empieza a perder la primera dentadura, apareciendo los incisivos 
centrales a los seis años, los laterales a los siete, caninos a los nueve, premolares a los 11 años, 
primeros molares a los siete, segundos molares a los 12 años y los terceros molares aún no han 
aparecido. 
 
Desarrollo Psícomotor 
Al mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza a los cuatro meses, permanece 
sentado sin ayuda a los siete meses, reconocimiento de los padres a los seis meses, comienza a 
gatear a los nueve meses y deambula con apoyo a los nueve meses; camina a los 13 meses. 
Empieza a balbucear a los cinco meses y dice sus primeras palabras a los 15 meses. Ingresa a la 
educación preescolar a los cinco años. Comienza la primaria a los seis años y mantiene un buen 
aprovechamiento. A los doce años ingresa a la educación secundaria con buen 
aprovechamiento. A los 15 años ingresa al bachillerato, prosigue sus estudios de manera 
deficiente y reprueba el segundo año de bachillerato, abandona estudios un año e ingresa de 
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nuevo al primer año de bachillerato a los 18 años, actualmente cursa el sexto semestre de 
bachillerato en un sistema de educación abierto. 
 
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. 
 
• Toxicológicos. 
 
Alcoholismo: ha consumido bebidas alcohólicas (generalmente cerveza) desde los 16 años en 
forma esporádica; actualmente toma 2 ó 3 cervezas a la semana y casi nunca consume otra 
bebida alcohólica. Nunca ha caído en estado etílico ni ha tenido complicaciones por el alcohol. 
Tabaquismo: No fuma. 
Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica. 
 
• Quirúrgicos. 
Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica. 
( En caso positivo mencionar si es posible: fecha, diagnostico, tipo de cirugía, si hubo 
complicaciones, atendido en? ) 
• Traumatismos. 
A los 8 años se luxó el tobillo, fue atendido por médico particular quien le puso una férula de 
yeso por veinte días. Al parecer evolucionó en forma correcta y no se detectaron secuelas. 
A los 12 años se lesionó la espalda jugando pero no asistió al médico ni recibió tratamiento o 
reposo alguno. Dice que hasta la fecha siente cierta molestia cuando hace mucho esfuerzo en la 
región lumbar. 
 
• Transfusionales. 
Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros. 
 
• Alergicos 
Desconoce padecer alguna alergia 
 
• Infecto-contagiosos. 
Se enferma 2 ó tres veces al año de infecciones respiratorias que evolucionan satisfactoriamente 
sin necesidad de atención médica, sin dejar secuelas. 
No recuerda haber tenido parasitosis. 
Padeció sarampión y varicela en la edad escolar pero no recuerda la edad exacta; éstas 
evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atención médica ni medicamentos, sólo 
reposo. No se detectó ningún otro padecimiento de importancia. 
 
V. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS O GINECOOBSTETRICOS (De 
acuerdo con el caso) 
 
• Inicio de la pubertad. 
A los 11 ó 12 años siendo el cambio de voz y la aparición de vello púbico y el desarrollo de los 
órganos sexuales externos la característica más notable. 
 
• Aparición de caracteres sexuales secundarios. 
Vello púbico: 12 años 
Vello axilar: 14 años 
Cambio de voz: 14 años 
Ensanchamiento de hombros: 15 años. 
Desarrollo de órganos sexuales externos: a partir de los 10 años, procediendo sin 
complicaciones. 
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Cambios afectivos: 11 años. 
 
• Conducta sexual. 
Heterosexual.No se detecta la presencia de parafilias. 
 
• Vida sexual: 
Inactiva 
 
(En caso positivo describir a partir de que edad, No. de parejas, con que frecuencia) 
 
En el caso de los Antecedentes Ginecoobstétricos:, Menarca, Características de la menstruación, 
uso de anticonceptivos, fecha de ultima mentruación, Partos, Gestas, Abortos, Cesáreas, fecha de 
último parto en su caso, Menopausia. 
 
II. PADECIMIENTO ACTUAL. 
 
Inicia hace tres días de manera súbita con fiebre de 38.5 °C; escalofríos y cefalea difusa seguido 
inmediatamente de diarrea acuosa en número de 6 deposiciones diarias, retortijones difusos y 
dolor tipo cólico. Hay naúseas y hoy se presentó un solo episodio de vómito sin contenido de 
sangre que principalmente consistía en líquidos. 
 
Se debe mencionar: 
- Fecha de Inicio del Padecimiento 
- Evolución cronológica del padecimiento 
- Síntomas 
Descripción de cada uno de los síntomas principales, lo que se debe estudiar en 
cada uno (semiología) es: 
 
- Comienzo de los síntomas, detallado de la siguiente manera 
▪ Situaciones relacionadas con el comienzo del padecimiento 
▪ Situaciones similares en el pasado 
▪ Comienzo súbito o gradual 
▪ Duración del síntoma 
- Localización del síntoma (desde el punto de vista anatómico, definido lo mejor que sea 
posible) 
- Características del síntoma (dolor agudo, sordo, urente, etc.) 
- Irradiación del dolor o de la sensación 
- Factores agravantes: “¿Hay algo que lo haga sentirse peor?” 
- Factores que alivian el problema: “¿Hay algo que lo haga sentirse 
mejor?” 
- Fenómenos que lo acompañan. 
- Tratamiento anterior, según los siguientes puntos 
▪ Cuándo, dónde, y quién lo indicó 
▪ Estudios realizados y sus resultados 
▪ Resultados obtenidos con tratamientos anteriores 
▪ Diagnósticos anteriores 
- Evolución del síntoma (mejoró o empeoró) 
- Efectos en la vida diaria del paciente (mínimo o se interpone) 
- Estado actual del padecimiento en el momento en que se le está atendiendo. 
III. INTERROGATORIO POR SISTEMAS. 
• Sistema Respiratorio. 
No se reporta cianosis, sudoración nocturna, no ronca, no sueña con sibilancias, no ha 
presentado gingivorreas, amigdalitis u otros. 
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Investigar presencia de: Faringitis, palpitaciones, sinusitis. rinorrea, epistaxis, tos, 
expectoraciones, cambios en las características de la expectoración, dolor torácico, dolor 
sinusal, obstrucción en nariz, disnea, disnea nocturna asma de esfuerzo, bronquitis, 
alergias, disfonía, sudoración nocturna, otros 
 
• Sistema Cardiovascular. 
No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial u otros. 
 
Investigar: Cianosis, palpitaciones, dolor precordial, dolor torácico, disnea durante o después del 
ejercicio, ortopnea, lipotimias o desmayos, soplos cardiacos, edema de miembros pélvicos, várices, 
edema en extremidades, hipertensión, otros. 
 
• Sistema Digestivo. 
Presencia de diarrea acuosa en evacuaciones de 6 por día acompañada de dolor tipo cólico, 
naúseas y vómito. Hay pérdida del apetito y malestar general teniendo este cuadro tres días de 
evolución. 
 
Investigar: Halitosis, náuseas, vómito, pirosis, disfagia, odinofagia, cólico, distensión abdominal, 
pujo, tenesmo, diarrea, estreñimiento, sangre en excremento, moco en excremento, hemorroides, 
parasitosis, alteraciones del apetito, prurito rectal, ictericia, flatulencia, intolerancia a grasas, 
presencia de úlceras, otros, problemas dentales, otros. 
 
• Sistema Urinario 
No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloración ámbar y olor sui 
géneris, no hay incontinencia. Nictámero 4 x 0. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido 
infecciones de vías urinarias. 
 
Se debe investigar: Urgencia urinaria, litiasis , cambios en la orina, dolor renal y vesical, disuria, 
poliuria, coliuria, enuresis, oliguria, retención de orina, hematuria, piuria, nictura, incontinencia 
urinaria, retención otros. 
 
• Sistema Genital. 
No hay antecedentes de enfermedades venéreas. Trastornos en la erección u otros. Refiere que 
al despertar en las mañanas su pene se encuentra en erección. No se detectan anomalías o 
complicaciones. 
 
Investigar de acuerdo con el sexo: 
- Genital Masculino: Prostatitis, priapismo, secreción peneana, dolor o molestias, prurito, 
lesiones de la piel, hematuria, escurrimiento uretral, Hidrocele, varicole, antecedentes de 
enfermedad venérea. 
- Genital femenino: prurito genital, flujo vaginal, esterilidad, infertilidad, secreción de calostro, 
galactorrea, mastalgia, secreciones, dolor o molestias, prurito, historia de enfermedad venérea., 
cambio de coloración de la piel de mamas, bultos o nodulos, otros. 
 
• Sistema Locomotor. 
Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma punsátil, ocasional generalmente iniciado por 
esfuerzo y disminuido al reposo, su duración es variable y no se irradia. No hay disminución de 
la capacidad motora. No se refieren otros trastornos. 
 
Investigar: Distrofias y atrofias musculares, artritis, artralgias, mialgias, fasciculaciones 
deformaciones articulares u óseas, calor, rubor, inflamación, limitación del movimiento, 
crepitación, dolor articular o de las extremidades, cuello o espalda, especial con el movimiento, 
otros 
 
• Sistema Nervioso. 
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No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias, parestesias, 
convulsiones, transtornos de los esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refieren 
cefalalgias ocasionales. 
Investigar: mareos, alteraciones del gusto, parestesias, cinestesias, convulsiones, estupor, coma, 
cefalea, debilidad muscular, alteraciones de memoria, delirio, ilusiones, dislalia, dislexia, edo. de 
vigilia, vértigos, temblores, disartria, alteraciones del habla, parestesias, pérdida de sensibilidad, 
síncopes, otros. 
 
• Organos de los sentidos: 
• Sistema ocular 
 
Tiene hipermetropía diagnosticada por facultativo y tratada con el uso de lentes (de contacto), 
además dice tener nictalopatía. El paciente niega tener otra anomalía tales como: ceguera 
súbita, miodesopsia, escotomas, micropsia, macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia, 
fotofobia, oscilopsia, visión múltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalías en la secreción 
lagrimal. 
 
Investigar: Alteraciones visuales, ceguera, fosfenos, fotofobia, diplopia, dolor, inflamación, 
infecciones, visión doble, escotomas, visión borrosa, lagrimeo, otros. 
 
• Sistema auditivo. 
 
No hay disminución de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea. Refiere que al ir a 
nadar en el mar, es frecuente un dolor intenso de oídos que dura varios días y ha sido tratada por 
otorrinolaringólogos quienes han diagnosticado inflamación debida a la infección por la 
acumulación de arena de mar. Le han hecho limpieza, aplicado gotas anestésicas y antibióticos. 
No ha tenido secuelas. 
 
Investigar: otalgia, otorrea, acúfenos, hipoacusia, mareos, vértigo, zumbidos, alteraciones 
auditivas, supuración, sordera, vértigos, otros. 
 
 
• Sistema Nervioso-Psiquiatrico 
No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias, parestesias, 
convulsiones, transtornos de los esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refieren 
cefalalgias ocasionales. 
 
Investigar: depresión ansiedad, alteraciones de memoria, delirio, ilusiones, dislalia, dislexia, edo. 
de vigilia alterado, trastornos sexuales, nerviosismo, inestabilidad, , fobia, conducta criminal, 
insomnio, terrores nocturnos, manía, pérdida de memoria, desorientación, otros. 
 
• Sistema Endocrino. 
 
Se debe investigar: Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al frío o calor, alopecia, hiporexia, 
diaforesis, tumoraciones, secreciones de glándula mamaria, exoftalmos, aumento de peso, temblor, 
palpitaciones, poliuria, polidipsia, polifagia, diaforesis, exoftalmos, bocio. 
 
• Sistema Tegumentario. 
Tiene alopecia poco desarrollada, no hay presencia de úlceras en la piel, queloides, fisuraso 
ronchas. No se refiere palidez, ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel 
atrófica, laxa o demasiado elástica. 
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Investigar: manchas hipocrómicas o hipercrómicas, lesiones primarias o secundarias, equimosis, 
petequias, micosis, acne, sensación de quemazón, decoloración, prurito, cicatrices, nevos (lunares), 
úlceras, alteraciones del cabello y de las uñas, otros. 
 
• Sistema Hematopoyético 
 
Investigar: Hemorragias, equimosis espontáneas, púrpuras, linfadenopatías, anemias, cefaleaas, 
lipotimias, vivices, petequias, hemorragias excesivas o espontáneas, fatiga, ganglios linfáticos 
aumentados de tamaño o blandos, palidez, antecedentes de anemia. 
 
• Síntomas Generales 
Investigar: astenia, adinamia, anorexia, fiebre 
 
IV. DIAGNOSTICOS, ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Y 
TRATAMIENTOS PREVIOS. 
 
En el caso de tratarse de pacientes crónicos, con hospitalizaciones, estudios y tratamientos previos 
relacionados o no con el caso. 
 
V. EXPLORACIÓN FÍSICA 
( Por regiones en orden cefalocaudal) 
 
• Antropometría. 
 
Debe ser Completa 
 
Peso: 100 kg. 
Talla: 1.80 cm. 
Perímetro cefálico: 61.5 cm. 
Braza: 76 cm. (derecha) ; 76 cm. (izquierda) 
Brazada: 1.80 cm. 
Perímetro braquial: 35.5 cm. (derecho) ; 35.7 cm. (izquierdo) 
Perímetro anterobraquial: 28.5 cm. (derecho) ; 28.5 cm. (izquierdo) 
Perímetro torácico: 117 cm. 
Extremidad inferior: 95 cm. (derecha) ; 95 cm. (izquierda) 
Perímetro crural: 60.5 cm. (derecha) ; 61 cm. (izquierda) 
Perímetro sural: 42.5 cm. (derecha) ; 43 cm. (izquierda) 
Perímetro abdominal: 112 cm. 
Segmento Superior: 97 cm. 
Segmento Inferior: 83 cm. 
 
• Signos Vitales. 
 
Frecuencia cardiaca: 95 LPM 
Pulso: 95 LPM 
Tensión Arterial: 100/50 mmHg 
Frecuencia respiratoria: 30 RPM 
Temperatura: 37.8 °C 
 
VI. EXPLORACIÓN POR REGIONES. 
 
• Inspección general. 
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Buena postura, edad aparente: 20 años, de acuerdo a la real; sexo aparente: masculino, estado 
nutritivo: exceso de peso. Constitución: Pícnico-atlético. Intregro. Bien Conformado Facies 
dolorosa.. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Aliño: adecuado. Marcha normal. 
Orientado en tiempo y espacio. 
 
 
 
• Cabeza 
Relación cráneo-corpórea adecuada, forma y volumen adecuados. Buen cierre de fontanelas; no 
hay presencia de hundimientos o tumoración. Hay una pequeña cicatriz en la región temporal 
de 2cm. de largo sin complicaciones detectables. Buena implantación del cabello – con ligeras 
entradas y ligera alopecia en la base del cráneo - , cejas y pestañas. 
 
Cabeza: 
Cráneo: Tamaño Normocéfalo Microcefalo Macrocéfalo 
Forma Braquicefalo Dodicocéfalo 
Perímetro Craneano (en niños) 
 
Cuero Cabelludo: 
Integridad Higiene 
Cara: Simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones. 
Frente: Tamaño, simetría de pliegues. 
• Ojos. 
Ptosis (congénito puro) ligero del párpado derecho sin que ocasione problemas de visibilidad o 
movilidad. Pequeñas hemorragias subconjuntivales, aparentemente ocasionadas por la irritación 
que le provocan los lentes de contacto; pupilas simétricas con respuesta normal de reflejos. 
Motilidad adecuada del globo ocular. 
 
Arco periorbitario, cejas, párpados, pestañas, parpadeo, simetría; Globo Ocular: 
Tamaño(exoftalmia, enoftalmia), tensión. Conjuntiva ocular y palpebral, escleras, iris, pupila, 
córnea, reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual. 
 
• Oídos. 
Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurículas. Agudeza auditiva 
normal. Membrana timpánica. No se hallaron alteraciones. 
 
Forma, tamaño, posición, simetría, pabellón auricular, conducto auditivo externo, higiene, 
presencia de secreciones, audición 
 
• Nariz. 
Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusión nasal. Presencia de 
irritación nasal sin detectarse secreciones. 
 
Tamaño, posición del tabique nasal, mucosa nasal, permeabilidad, olfato, coriza, Aleteo nasal, 
lesiones. 
 
 
• Boca y faringe. 
Simetría de labios cuya coloración y estado de superficie es adecuado. Amígdalas sin 
enrojecimiento, pus o inflamación. Encías ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus. 
Lengua húmeda de coloración rosácea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal. 
Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodoncistas. 
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Labios, encías, paladar duro, paladar blando, faringe, amígdalas, pilares anterioes y posteriores, 
halitosis, dentadura, oclusión, lengua, salivación, higiene, gusto, masticación y deglución. 
 
 
• Cuello. 
Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotídeo y submaxilar sin 
complicaciones y sin dolor. No se encontró ningún otro hallazgo de importancia. 
 
Movilidad, tiroides, yugulares, pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez. 
 
• Tórax y pulmones. 
Inspección de tórax. Movimientos respiratorios simétricos, movilidad adecuada y 
sincrónica de ambos hemitórax. Palpación, percusión y auscultación de pulmonar. Area 
cardiaca, Sonidos cardiacos, incluyendo focos de ausculatación cardiaca. 
 
Tórax: Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios 
intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión, 
auscultación ruidos pulmonares, área cardiaca, ruidos cardiacos. Lesiones, cicatrices, cambios de 
coloración. 
 
Mamas y axila: simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones, 
cambio de coloración, sensibilidad . 
 
• Abdomen. 
Se observa un exceso de tejido celular subcutáneo acumulado en esta región en forma simétrica. 
Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de várices o cicatrices. Se encuentran algunas 
estrías difusas. Ligera población de vello. Movimientos peristálticos. No se aprecian masas. 
Puntos dolorosos abdominales negativos, dolor a la presión localizado en mesogastrio de 
intensidad moderada. No se palpan masas abdominales. 
 
Forma: Plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal. Aspecto del ombligo. 
Perímetro Abdominal: 
Simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, órganomegalias, 
masas, ruidos hidroaéreos, matidez, timpanismo, ascitis. 
Fosas lumbares: Sensibilidad, masas. 
Zona Sacra, glútea, interglútea, anal. Lesiones, hemorroides. Edema Lumbosacro. 
Describir maniobras de exploración específicas de hígado, estómago, bazo, páncreas, colon, 
apéndice, vesícula biliar, riñones, vejiga. 
 
• Genitales femeninos o masculinos: 
Descripción de la exploración en su caso. 
 
• Extremidades. 
Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo. 
Pulsos fácilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones; 
sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor. 
Inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo adecuados. 
Pulsos femorales, poplíteos y pedios sensibles a la palpación. Buena coloración y temperatura 
de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones. No se encontraron 
alteraciones. 
▪ Coloración, pulsos, sensibilidad, edema, várices, lesiones, higiene. 
▪ Movilidad: rango de movimientos, limitaciones, simetría. 
▪ Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia; fuerza y resistencia. 
▪ Articulaciones: Dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad. 
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▪ Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0) 
▪ Pies y tobillos: pie, valgo, pie varo; dolor, queratodermia, deformidad: hallux valgus, dedo 
en martillo. 
▪ Palpación osea y muscular. 
▪ sensibilidad, fuerza muscular. 
• Dorso y columna vertebral. 
Aparente escoliosis en región dorsal, ligero encorvamiento en la región cervical. Movilidad 
adecuada sin anomalías. 
 
Investigar: Rangos de movimiento, escoliosis, hiperlordosis, xifosis, listesisen columnas dorsal, 
lumbar, sacra 
 
• Sistema Nervioso. 
No se hallaron alteraciones a la exploración. 
 
En caso de sospechar patología neurológica realizar y describir la exploración neurológica 
completa: 
 
- Valoración del estado mental 
- Valoración de los Nervios, craneales 
A. Olfatório (I) 
B. Optico (II) 
C. Motor ocular común, patético, motor ocular externo, (III, IV, VI) 
D. Trigémino (V) 
E. Facial (VII) 
F. Auditivo (VIII) 
1. Ramas vestibular y coclear 
2. Pruebas calórica y signo de Barany 
G. Glosofaríngeo, neumogástrico o vago (IX, X) 
H. Espinal (XI) 
I. Hipogloso mayor (XII) 
- Sistema motor 
A. Valoración 
1. Marcha 
2. Posición (prueba de Romberg) 
3. Fuerza muscular 
4. Coordinación 
B. Exploración motora detallada 
1. Inspección 
a. Movimientos normales 
b. Atrofia muscular 
2. Tono muscular 
3. Fuerza muscular 
a. Escala 
b. Técnica general 
c. Extremidades superiores 
d. Espalda y abdomen 
e. Extremidades inferiores 
4. Coordinación 
- Reflejos 
A. Fisiología (reflejos tendinosos profundos) 
B. Técnica (reflejos tendinosos profundos) 
1. Reforzamíento 
2. Cómo sostener el martillo de reflejos 
3. Reflejo biciptal 
4. Reflejo braquiorradial 
5. Reflejo tricipital 
6. Reflejo rotuliano 
7. Reflejo del aductor 
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8. Reflejo aquíleo 
9. Clono 
C. Técnicas para posición supina 
D. Reflejos superficiales 
1. Interpretacion 
2. Abdominal 
3. Cremastérico 
4. Plantar 
 
- Funciones sensitivas 
A. Anatomía funcional 
B. Lineamientos técnicos 
C. Dolor 
D. Temperatura 
E. Tacto suave 
F. Sensación vibratoria 
G. Sentido de posición 
H. Pruebas de discriminación sensitiva 
1. Fisiología 
2. Estereognosia 
3. Grafiestesia 
4. Discriminación de dos puntos 
5. Localización táctil 
6. Extinción 
7. Otras pruebas 
- Otras pruebas 
A. Coordinación (sobreestimulación, bloqueo) 
B. Signos de liberación frontal 
C. Signos meníngeos 
 
• Exploración anorrectal. 
 
No se realizó. 
 
• Sistema Tegumentario. 
 
El único hallazgo es notable sudación. No se reportan otros datos de importancia. 
 
VII. PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE 
 
Se realiza Biometría Hemática Completa que resulta normal. La medición de electrólitos, 
nitrógeno uréico sanguíneo y creatinina también normales. El hemocultivo resulta negativo. Se 
realiza coprocultivo donde se halla la presencia de bacilos gramnegativos del tipo Salmonella 
enteritidis. 
 
VIII. PIRÁMIDE DIAGNOSTICA 
 
Elaborar pirámide diagnostica: 
• Sindromático 
• Sintomático 
• Anatómico 
• Fisiopatológico 
• Nosológico 
• Etiológico 
• Anatomopatológico 
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• Diferencial 
• Integral 
• Definitivo 
Gastroenteritis por Salmonella enteriditis 
 
IX. PRONÓSTICO 
 
Favorable para la vida y para la función 
 
X. MEDIDAS TERAPÉUTICAS 
Se recomienda la restitución de líquidos por vía oral, debe continuarse la alimentación 
para mejorar el estado general del paciente, ingiriendo alimentos con predominio 
líquido, no consumir alimentos irritantes, muy grasosos o muy calientes. Guardar 
reposo hasta que cesen los síntomas. Debido a que no hay bases para sospechar de 
bacteriemia no se administrarán antibióticos. Es conveniente que mientras el microbio 
siga aislándose en las heces (lo que será durante aproximadamente cuatro semanas), el 
paciente no debe intervenir en la preparación de alimentos. Debe procurarse gran 
atención a la higiene general y personal
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