Historia clinica

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semiología
Historia clínica
Presión arterial
Frecuencia cardiaca
Temperatura axilar
Frecuencia respiratoria
Examen físico por aparatos y sistemas
CABEZA: de conformación normal, sin presencia de exo o endociotosis ,con distribución pilosa acorde a edad y sexo, de coloración normal ,sin infestación de paracitos 
FRENTE: amplia pequeña ,con sin rugosidades marcados, en numero de, cejas simétricas , distribución pilosa acorde a edad y sexo.
OJOS: de conformación normal, apertura ocular simétrica, llama la atención conjuntivas anictericas o ictérica
OIDOS: orejas simétricas y normoimplantadas, CAE permeable
NARIZ: de conformación normal, situación mediana y narinas permeables
BOCA: de aspecto normal, sin desviación de la comisura ,con pigmentación normal, mucosa hiperhidratada,lengua saburral, con movilidad conservada, arcada dentaria completa
CUELLO: conformación y coloración normal, movilidad conservada, sin ingurgitación yugular, tiroides no se ve ni se palpa, sin tumoraciones ni antecedentes, pulso carotideos y sin soplos
TORAX: de conformación normal,simetrico,de coloración normal, relieves óseos marcados, que excursiona bien con la respiracion,siendo predominantemente abdominal o toracoabdominal,no se observan tirajes ni retracciones ,estrías, cicatrices ,tumoraciones ni circulación colateral,sencibilidad,tono , trofismo, temperatura y elasticidad conservada
RESPIRATORIO: frecuencia respiratorio, vías ventilatorias conservadas en ambos campos pulmonares ,campos de KRONING conservado a 2cm ,delimitación de las bases posteriores, espacio intercostal derecho e izquierdo ,ruidos pleuropulmonares ,laringotraqueales y músculos ventilatorias
CARDIOVASCULAR AREA CENTRAL: se observa ictus cardis y no otros latidos, choque de punta, localizado en el 5to espacio intercostal a 1cm por fuera de la línea medio clavicular y a 2cm de la línea media esternal ,poco impulsivo, desplazado a cm…..en decúbito lateral izquierdo de ritmo regular , R1 Y R2 NORMOFONETICO Y NORMORRITMICO , no se auscultan soplos ni galopes ni otros ruidos
CARDIOVASCULAR AREA PERIFERICA: pulso radial, normorritmo, de igualdad, amplitud y tensión conservados, sincrónico con área central e isocronico con el lado opuesto, todos los pulsos palpables de iguales características
ABDOMEN
Abdomen plano simétrico , que excursiona bien con la respiración ,de coloración normal, implantación pilosa acorde a edad y sexo, cicatriz umbilical invertida,sim tumoración ni circulación colateral, blando depresible,no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no dolorosa a descomprensión brusca, temperatura conservada, no se palpam tumoraciones ni visceromegalias,fosas herniarias libres RHA presentes y conservados
URINARIO
PP negativo
NERVIOSO
Lucido, colaborador , OTEyP , Glasgow 15.15, facies compuestas, pupilas isocoricas, centrales y simetricas,reactivas a la luz, lenguaje conservado, sensibilidad profunda y superficial conservados, motilidad activa y pasiva conservadas, marcha conservada , sin signos meníngeos, piramidales ni cerebelosos presentes
Escala de Glasgow
APERTURA OCULAR:
Espontanea 4
Por la voz 3
Por dolor 2
Ninguno 1
Respuesta verbal: 
Orientado 5
Confuso 4
Palabras inapropiadas 3 
Palabras incompresibles 2
Ninguna 1
Respuesta motora:
Obedece a comando 6
Localiza el dolor 5
Movimiento 4
Flexión normal 3
Extensión anormal 2
Ninguna 1
ECTOSCOPIA
Paciente de sexo masculino, cuya edad cronológica coincide con la biológica, de hábitos normolineos,de facies compuesta,colaborador, OTE y P, que adopta en el lecho la posición de decúbito dorsal preferencial, llama la atención ,portador de patología aguda 
DECUBITO
Puede adoptar :
Pasivo : cama, caquexia y paralelos
Activo : indiferente, preferencial y obligado
ACTIVO:
Dorsal: astenia, adinamia,caquexia,deshidratacion,distencion abdominal y peritonitis
Ventral : cólico intestinal, hepático, ulcera gástrica, pancreatitis, tumor de páncreas , pericarditis
Lateral : cardiomegalia, pleuresías, hepatomegalia, opistotonos
No puede adaptarse: 
Ortopnea ICC
Pericardio con derrame
facies
Compuestas: no existe alteraciones
Anémica: palidez generalizada hasta los labios
Cianótica: coloración azulada en mejillas y labio y nariz
Ictérica: coloración amarillenta de la piel y del tegumento
Uremia: pálido amarillento,abogatamiento por la anemia y edema palpebral
Edematosa: edema en parpados
Mitral: cianosis local en las mejillas
Mongólica: redondeada, epicanto del ángulo interno del ojo, orejas pequeñas, nariz en silla de montar macroglocia negativa
Hipotiroideo: redondeada, tumefacta, opaca, parpados hinchados, sin mixedema
Hipertiroideo:facie adelgazada, relieves óseos marcados, exoftalmia bilateral, hendidura palpebral muy separada, mirada fija y brillante,expresion de susto o sorpresa
Cushingoide: cara de luna llena,rubicudez en elos pomulos ,orejas ocultas
Parquinsoniana: poker face motilidad facial disminuida,escasa expresividad ,fijosa en la mirada ,cara grasosa y brillante,habla debil y farfullante
Lupica: eritema papulomaculosa en la nariz y pomulos en alas de mariposa,se acentua con la exposicion al sol
Miastenica: ptosis palpebral bilateral,que se acentua con el correr del dia,inclina la cabeza hacia atrás para ver mejor,ojos inmoviles,expresion somnolienta,la mimica disminuye
Caquectica: desnutricion extrema,disminucion del paniculo adiposo,relieves oseos resaltados
Depresiva: mirada vaga e inexpresiva con tendencia al llanto fascial,pliegues marcados en la frentey signos del melancolico
AEA
Es por la cual el paciente viene a consultar
Fecha y hora del inicio
Carácter o tipo
Forma de comienzo ,duracion y evolucion
Localizacion 
Sintomas asociados
Exacerbaciones y remisiones
Efecto del tratamiento
Semiologia del dolor
Inicio: brusco o insidioso
Intensidad: leve , moderada e intenso
Irradiacion
Tipo: quemante , colico, opresivo,punzante, transfixiante,pulsatil
Tiempo de evolucion
Evolucion en el tiempo
Factor desencadenate
Factor atenuante
Medicacion
localizacion
NEMOTECNIA
alicia
Semiologia de la fiebre
Graduada o no graduada
Inicio: brusco,lento ,insidioso
Duracion
Termina en : crisis y lisis
Sintomas acompañantes .cefalea.escalofrio.castañeo
medicacion
Semiologia del vomito
Precedido o no de nauceas
Inicio: brusco o insidioso
Cantidad: escasa,moderada , abundante
Contenido: alimentario,gastrico,hematico,fecaloide
Color: rojo,verde
Olor: fetido o no fetido
Sabor: amargo,sin sabor
Medicamento
frecuencia
Semiologia de la tos
Inicio
Intensidad
Duracion
Tipo: seco o humedo
Contenido: seroso o mucoso
Tiembre metlico
Frecuencia 
medicacion
Semiologia del tumor
Situacion
Limites: relacion con la estructura anatomica
Vecinas: difuso o no difuso
Forma: ovalada o redondeada
Tamaño: en cm
Consistencia: liquida o solida 
Remitencia
movilidad
Semiologia de la ictericia
Inicio: brusco o insidioso
Color: ictericia flavimica, amarillo palido,anemia hemolitica
Ictericia tubinica: amarillo rojizo,lesion hepatica
Ictericia melanica: amarillo verdoso prurito
Ictericia verdimica:colestasis
Tiempo de evolucion
Sintomas acompañantes
Gracias por su atención