Historia clínica

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Definición : 
Es el registro completo de la información obtenida a través del 
iterrogatorio; del examen físico y de los estudios complementarios 
-para hacer una buena historia clínica se debe tener una buena relacion 
medico paciente 
Características 
-es un documento medico científico y legal 
-debe ser completa , con datos fidedignos ,legible y organizado 
-debe ser simplificada 
-es la herramienta básica del trabajo del medico 
-nos introduce en el pensamiento científico 
-permite realizar un buen diagnostico y asi hace un adecuado 
tratamiento , promoción y prevención de la salud 
-ademas la historia clínica pertenece al paciente,si el lo solicita se 
debe entregar 
-permite que todo el personal de la salud tenga a mano los datos del 
paciente 
-permitiendo asi un fácil manejo de la infomacion vital de forma 
organizada y lógica 
-y es además una herramienta de protección del medico frente al 
paciente 
O SEA → LA HC ES EL INSTRUMINETO O HERRAMIENTA BASICA DE 
TRABAJO DEL MEDICO PUES CONTIENE LOS DATOS PARA CONTRUIR UN 
RAZONAMIENTO ORITENTADO A RESOLVER LOS PROBLEMAS QUE SE 
AQUEJA EN LA CONSULTA 
HISTORIA CLINICA IDEA: es aquella que abarca a toda la vida del 
paciente a través de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud 
→el registro ordenado es importante para una atención eficiente 
Construcción de la HC 
-para la construcción de la historia clínica tenemos que tener en 
cuenta 
• Modelo medico 
• Relacion medico paciente 
• Concepto de salud 
• La entrevista 
→la construcción de la historia clínica se basa en un modelo llamado 
HISTORIA CLINICA BASADA EN LA LISTA DE PROBLEMAS O SISTEMA DE 
REGISTRO 
HISTORIA CLINICA BASADA EN LA LISTA DE PROBLEMAS O SISTEMA DE 
REGISTRO 
→es un intrumento fundamental que utiliza los médicos que realizan 
atención primaria de la salud 
FUNCION : 
Fue desarrollado para que la historia clínica cumpla de manera mas 
eficiente las funciones que tiene ese documento 
Por lo tanto , permitiendo: 
✓ El acceso de forma ágil y eficiente de los datos del paciente 
✓ Estimar los motivos de consulta mas prevalentes en la 
población 
✓ Estimular la investigación y la educación medica continua 
✓ Permite analizar el paciente no como una enfermedad mas , 
sino que un sujeto con sus rasgos individuales , problemas 
individuales, iserido en un contexto socio cultural y económico 
individual 
→esta historia clínica permite entender que la salud es un proceso de 
bienestar físico mental y social y no un estado 
-y que esta condicionada por determinantes como su contexto socio 
cultural y familiar que van a influír en el proceso salud enfermedad 
-acercando ese sujeto al polo de la salud y de la enfermedad 
-por lo tanto permite al medico orientarse no solo a la lucha contra 
la enfermedad sino que contra los factores que nos acercan al polo de 
la enfermedad o que la refuerzan 
-entonces la HC debe estar orientada no solo al diagnostico 
tratamiento de la enfermedad sino que a la promoción y prevención de 
la enfermedad 
Porque fue creado este modelo de hc 
-este modelo fue creado porque la HC tradicional tiene un orden pero 
no tiene una metodología practica de trabajo 
-esta orientada principalmente al dignostico , desconsiderando 
muchas veces la promoción de la salud y prevención de la enfermedad 
→POR ESO HOY LA HC SE BASA EN ESE MODELO 
-permitiendo pensar en sujeto como un sujeto contextualizado 
-y además trabajar los problemas que aquejan los pacientes desde el 
diagnostico , tratamiento , promoción y prevencion 
 
Problema: es todo aquello que demanda una respuesta asistencial y 
que estimula la intervención medica 
Contexto→es el lugar donde actúan multiples factores como : 
individuales , genéticos ,sociales ,culturales , económicos 
,denomograficos y ambientales sobre el proceso salud enfermedad de 
una población o sujeto 
ESTRUCTURACION DE HC 
-la hc esta estructurada en 4 segmentos : 
✓ Datos básicos 
✓ Lista de problemas 
✓ Notas de evaluacion 
✓ Plan inicial 
-la historia clínica comienza cuando el paciente entra en el consultorio o en 
el caso de un paciente hospitalizado cuando el medico ingresa en su 
habitación 
DATOS BASICOS 
Es el estudio completo de un paciente nuevo en el consultorio o internación 
Incluye 
✓ Interrogatorio 
✓ Examen físico 
✓ Examen complementario 
INTERROGATORIO 
-puede ser : 
✓ Directo : cuando se realiza entre el paciente y el medico 
✓ Indirecto : cuando hay una 3° persona que responde al interrogatorio 
como en caso de : niños , pacientes con alteraciones neurológicas 
-ejemplo mas claro es en la consulta pediátrica 
-al principio se debe dejar que el paciente hable y exponga sus problemas 
-despues el medico puede hacer un interrogatorio dirigido , buscando datos 
de interés 
-pero siempre debe hacer perguntas abiertas 
ORDEN A SEGUIR EN EL INTERROGATORIO 
1. Datos personales 
• Nombre y apellido 
• Edad 
• Sexo 
• Genero 
• Dirección 
• Teléfono 
• Ocupación 
• Estado civil 
• Nacionalidad 
• Religión 
2. Motivo de la consulta : es la razón que lleva al paciente a la 
consulta medica . el signo o sintoma que mas preocupa al 
paciente 
3. Enfermedad actual : es la narración del episodio que motivo 
la consulta 
• debe ser narrada de manera ordenada y lógica , 
decribiendo cronologicamnte la aparicion , evolución 
de cada uno de los síntomas 
• para interrogar sobre los sitomas debe : 
 
4. antecedentes personales : episodios médicos sufridos por el 
paciente desde el nascimiento 
5. antecedentes familiares: pregunta sobre enfermidades que 
tenga vinculacion hereditaria o genética 
6. habitos y costumbres 
• sueno, dieta , actividad física ,tabaco , medicamentos 
7. nocion de foco : es el lugar donde se encuentra una infección y 
desde el cual se puede propagar 
• entendiendo el lugar como núcleo familiar , institución 
o área geográfica 
• ayuda en el diagnostico de enfermedades endémicas 
8. anaminesis por aparatos 
9. debe siempre preguntar : alergias ,inmunización,cirurgia y 
consulta medica 
EXAMEN FISICO 
-debe seguirun orden metodologico para que sea completo 
• primero examina el estado general del paciente 
• signos vitales 
• piel, mucosas , cabeza ,cuello , torax, ap cardiovascular, mamas, 
abdomen , genitales, ano ,recto , extremidades y neurologico 
-debe incluir : 
Ispeccion →palpacion→percusion→oscultacion 
-o sea se busca signos que puedan ayudar al medico en el diagnostico 
-examenes instrumentales: termometría, toma de PA , fondo de ojo 
EXAMENES COMPLEMENTARIOS : 
Incluye resultados de análisis de laboratorio,radiografías, ecografías ,u 
otros estudiios 
-siempre debe comenzar por el mas sencillo y menos cruento para el 
paciente 
LISTA DE PROBLEMAS 
-problema : es todo aquello que requiere una acción por parte del medico 
-es cualquier queja o malestar, observación o hecho que el medico o el 
paciente perciben como anormalidad 
-estos datos se agrupan en una lista que sirve como una completa revisión 
del presente y pasado de salud del paciente 
-anata todos los datos positivos del paciente y los problemas 
-clasificacion : 
• problemas agudos :son aquellos que tienen menos de 6 meses de 
duración 
• problemas crónicos :son aquellos que tienen + de 6 meses de duacion 
o activos :son los que influyen activamente en el momento 
actual al paciente 
o pasivos :son los que no requieren atención inmediata 
PLAN DE EVALUACION Y TRATAMIENTO 
Incluye los estudios complementarios que se soliciten y el tratamiento que 
debe ser pautado según el paciente 
NOTAS DE EVALUACION : 
-en caso de paciente hospitalizado consiste en la evaluacion diaria de su 
evolución 
Se dividen en 3 componentes 
• datos subjetivos : descripción de la evolución de los sintomos según 
el paciente 
• datos objetivos:hechos detectados e el examen físico 
• plan : incluye las medidas terapéuticas, exámenes complementarios , 
y educación del paciente que se iran solicitando de acuerdo ala 
evoluacion 
NUEMOTECNICA :SOAP 
TIPOS DE HC 
• ambulatoria 
• internación 
• rn 
EPICRISIS 
-es el resumen de toda la información obtenida en la HC :signo 
sintomatología , antecedentes ,habitos , diagnósticos, exámenes 
complementarios , diagnostico y tratamiento 
-se usa en la HC de internación 
-se realiza en el momento de alta o fallecimiento 
Sensibilidad: se refiere a la frecuencia que aparece un signo o sintoma en una 
determinada enfermedad 
Especificidad:se refiere a la ausencia del signo o sintoma en un paciente sano 
 
Sensibilidad : es la capacidad de un método para detectar un caso (Entre los 
enfermos) 
 Especificidad: es la capacidad de descriminar los casos negativos (entre los 
sanos) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMUNICACIÓN DURANTE LA ENTREVISTA 
-si durante la entrevista nos centramos en la enfermedad o en el 
órgano enfermo →deshumanizamos a la practica medica 
-luego para una buena entrevista debemos generar confianza al 
paciente 
-dar tiempo para que el sujeto se exprese y para excucharlo 
-no interrumpirlo 
-hacer preguntas abiertas 
-escuchar sus inquietudes y quejas atentamente 
-prestar atención en los sentimientos expresados por el paciente 
-debe haber comunicación verbal y no verbal : como mirar los ojos del 
paciente, hacer gestos 
→debe tener empatia : es saber ponerse en el lugar del otro ; es tener 
un sentimiento de participación efectiva en la realidad que afecta a 
otra persona 
Para que es importante tener una buena comunicación ¿ 
-una buena comunicación durante la entrevista permite recoger 
información sobre el problema presentado desde el físico , emociónal 
, social ,cognitivo y conductual 
-permitir conocer los estilos de vida , intereses ,valores 
-contextos sociocultural , económico y familiar en que vive 
-empatia favorece positivamente a :anaminesis , diagnostico, 
tratamento , es clave para la curación del paciente 
 
por lo tanto la consulta medica consta de 
• comunicación durante la entrevista 
• HC 
• Relacion medico paciente 
 
RELACION MEDICO PACIENTE 
-la relacion medico paciente debe estar basada en: 
• respeto 
• empatia 
• honestidad 
• tolerancia 
-el medico debe hacer que el paciente sepa que el esta naturalmente 
interesado en establecer una buena relacion 
-saludar de forma respetuosa , presentarse 
-hacer preguntas abiertas: 
• que lo trajo hoy 
• que puedo hacer por usted 
• cual es su problema 
CLARO LENGUAJE : se debe conseguir un claro lenguaje de comunicación 
para lograr participación del paciente en la consulta 
 
-una vez valorado los problemas puede explicar lo que esta 
sucediendo , explicando la causa posible del problema 
-el diagnostico probable 
-al finalizar la explicación se debe verificar si el paciente entendio , si 
posible que repita lo que compreendio 
Método clínico 
- es un proceso que los médicos han desarrollado para producir su 
conocimiento desde el comienzo de la era científica hasta hoy 
- el conocimento cientico utiliza un razonamiento para lo cual aplica 
el método clínico y es el método para abordar la problemática de 
salud -enfermedad de los individuos