Historia Clínica: Concepto y Estructura

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Historia clinica del paciente internado 
Concepto 
Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos físicos y sociales pasados y presentes 
referidos a una persona que surge de la anamnesis del examen físico y de la elaboración intelectual 
del médico que permite establecer un diagnóstico de salud o enfermedad, fue instituida por 
hipócrates hace 25 años 
la historia clínica es un documento médico ya que refiere las características de la enfermedad Como 
descripción de los hallazgos semiológicos configuración de síndrome medidas de agnósticas y 
terapéuticas 
de su lectura debe surgir el razonamiento médico 
HISTORIA CLINICA 
Documento científico se describen todos los síntomas y manifestaciones evolutivas del paciente 
Documento legal y aquí en efecto todos los datos consignados pueden emplearse como testimonio 
de la enfermedad y justificar las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas 
Documento económico ya que el conjunto de las medidas tomadas en un costo que es cancelado 
por la institución o el paciente 
Documento humano por que refleja la relación establecida entre el médico y el paciente con el 
objetivo de la curación o alivio de la enfermedad 
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA 
Anamnesis 
1. datos personales 
2. motivo de consulta o internación 
3. enfermedad actual y sus antecedentes 
4. antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, de medio, hábito) 
5. antecedentes hereditarios y familiares 
examen físico 
resumen sindrómico o semiológico 
impresión diagnóstica o consideraciones de diagnósticas 
evolución diaria 
epicrisis 
ANAMNESIS O INTERROGATORIO 
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad (Investigar 
cuál es el problema del paciente) y de los antecedentes del paciente es obligatorio sea realizada por 
el médico 
debe tener un orden cronológico debe realizarse en un ambiente tranquilo 
 Se debe confeccionar un borrador de historia y después la historia clínica definida 
los datos positivos tiene mayor importancia 
la anamnesis y la parte fundamental de la historia clínica donde aprendemos más de 50% de 
diagnóstico 
DATOS PERSONALES 
son datos para el mejor conocimiento de enfermo (nombre, edad, estado civil, ocupación, 
nacionalidad, domicilio y persona responsable) 
 la edad de las diferentes enfermedades dependientes de Estos factores 
ENFERMEDAD ACTUAL 
Es la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento de paciente comenzando 
con las primeras manifestaciones de la enfermedad 
para ordenar se pregunta 
Cuándo empezó a sentirse enferma 
Cómo comenzó la enfermedad 
con Qué síntomas se presentó 
Cómo evolucionaron estos síntomas 
Es la primera vez que se presenta tuvo algo parecido antes 
a qué atribuye su enfermedad 
que procedió al Estado de fermedad 
realizó alguna consulta médica 
qué exámenes complementarios se le efectuaron 
qué diagnóstico se le realizaron 
Qué tratamiento recibió 
• Antecedentes personales: 
Fisiológicos: (parto, peso, lactancia, dentición, marcha, inmunizaciones) 
En las mujeres además preguntar menarquia, embarazos partos, césareas, abortos, inicio de vida 
sexual, métodos de anticoncepción 
Patológicos:( según ciclo de vida, infancia, adolescencia, edad adulta, adulto mayor),clínicas, 
quirúrgicas, alergias, traumatismos. 
Para el interrogatorio es conveniente que pregunte signos y síntomas según aparatos y sistemas 
para que tenga orden y coherencia en el interrogatorio. 
Antecedentes patologicos 
ENFERMEDADES MÉDICAS 
• Respiratorio, tos, hemoptisis, asma, neumonía, pleuresía, bronquitis, tuberculosis. 
• Cardiovascular, hipertensión , dolor precordial, infartos, palpitaciones, disnea, edema , 
arritmias, soplos, claudicación intermitente, enfermedad de Chagas, Fiebre reumática 
• Gastrointestinal, vómitos, dolor epigástrico, constipación, enterorragias, melenas, 
sangradoss, hepatitis, ulceras. 
• Nefrológico, cólicos, dolor, lumbar, disuria, hematuria, enfermedades venéreas 
• Endócrinometabólicos, diabetes, hipo o hipertiroidismo, obesidad, corticoterapia. 
• Inmunuhematológicos, Sida, anemias, problemas de coagulación 
• Ginecologicos,hemorragias, amenorrea, menopausia,anticoncepción. 
• Hematologicos: anemia, problemas de la coagulacion, mononucloeis infeccionsa, sida 
• Nervioso: cefalea, vertigo, mereo, convulsiones, alteraciones motoras, depresion, 
meningitis 
• Ginecologicos: alteraciones del ciclo mestrual, amenorrea, menopausia, partos, abortos, 
anticonceptivos. 
• Antecedentes alergicos: alergia a farmacos, alergia inhalatoria, alimentaria, alergia 
cutanea. 
• Antecedentes quirurgicos y traumaticos: alguna vez ha sido operado se pregunta si es 
positivo se pregunta lugar, fecha, diagnostico y Dr, se interroga sobre fracturas, 
traumatismo, perdida de conciencia. 
Antecedentes de medio 
Aquí son los antecedentes vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural 
seguimos un roden 
Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia nos informa sobre patologias vinculadas 
con el ambito geografico como parasitos. 
Casa habitacion: permite analizar el tipo de habitat del enfermo, servicios sanitarios , agua, contacto 
con animales, toxico. 
Escolaridada es importante a la hora de exploicar las caracteristicas de la enfermedad 
Ocupacion: existen enfermedades ocupacionales como el saturnismo que fabrican bacterias 
electricas, brucelosis en los mataderos de res. 
Nucleo familiar: estado civil, nacimiento de los hijos. 
Servicio familia nos habla de la salud del enfermo entre los 18 y 20. 
Habitos 
Nos da la posibilidad de saber su personalidad y posibilidad de enfermarse 
Debemos interrogar nosotros lo siguiente: 
Aliementacion, tipo, calidad, cantidad y horario de las comidas 
Intolerancia alimentaria 
Apetito 
Catarsis intestinal: estreñimiento, diarreas, enterorragia, acolia, melena 
Diuresis: normalmente la cantidad d eorina es 1.5 lts por dia, puede existir poliuria, oliguria o anuria, 
hematuria, incontinencia urinaria. 
Sueño: hipersomnia, insomnio de conciliacion y de terminacion 
Bebidas alcojolicas: produce hepatopatias toxicas, gastritis, potencial para enfermedades digestivas 
y toxica neurologicas. 
Habitos 
Tabaco: levado riesgo de neoplasia malignas desde la boca a todas partes del sistema digestivo, se 
debe determinar el numero de cigarrillos diarios. 
Drogas, interrogar ya que provoca daños medicamentos sibre todo analgesicos, tranquilizantes y los 
laxantes, ser cuidadosos en la investigacion de los farmacios que ingiere. 
Habitos sexuales: no de parejasm actividad homoxesuales, medidas para tener sexo seguro, 
antecedentes de transmision sexual, alteraciones relacionadas con la practica sexual (dolor, 
impotencia, eyaculacion precoz, frigides, anorgasmia, falta de deseo) 
Actividad fisica: que se interroga sobre si realiza o no ejericios fisicos, cantidad y calidad. 
Antecedentes hereditarios y familiares 
Se pregunta sobre antecedentes familiares de enfermedades genéticas cardiovasculares 
metabólica, neoplasica 
se pregunta por la edad de los padres hermanos y causa de muerte 
se realiza árbol geneológico genograma dice Investiga enfermedades como diabetes obesidad gota 
tuberculosis enfermedad hereditaria neoplasias enfermedades coronarias hta enfermedades 
alérgicas y del colágeno estos datos son de muchos valor para dilucidar la enfermedad de paciente 
Examen físico 
la medicina es una ciencia y es un arte y Por ende requiere una técnica para cumplir sus propósitos 
durante la anamnesis la técnica está presentada por el orden y la profundidad de las preguntas y la 
actitud general del Médico 
en el examen físico se desarrolla más la observación y la experimentación las dos características 
básicas de las ciencias biológicas y esto se consigue con el examen físico venado y el empleo 
adecuado de lasmaniobras exploratorias semiotecnia especifica 
el medio siempre está en una actitud atento y vigilante 
el ambiente debe ser luminoso y silencioso 
el enfermo está acostado sin ropa tapado con una sábana por la privacidad el médico siempre a la 
derecha del paciente 
orden que realizamos inspección al pasión percusión y auscultación excepto en el abdomen 
Examen físico impresión general 
antes de comenzar siempre se realiza la mesura ciones peso talla inc 
examen es general o impresión general vemos 
nivel de conciencia desde la vigilia hacia el coma 
orientación temporoespacial se investiga mediante preguntas qué día es hoy donde estamos 
Cuántos años tiene y Quién es el presidente de la república 
actitud o postura: está dada por la relación de los diferentes segmentos cuerpo sino y anormalidad 
se define como actitud compuesta ya que existen actitudes como la ortopnea 
decúbito se define como la posición que adopta el paciente acostado en la cama o camilla pueden 
ser dorsal o ventral lateral derecho o izquierdo ahí también de cubitos indiferentes o obligado como 
es el caso de cólico hepático traumatismo 
Impresión general 
hábito constitucional medio linio Atlético logilineo (astenico), brevilinio (picnico) 
Facias: color simetría del rostro existen diferentes fases como la del hipertiroidismo la de luna llena 
del síndrome de cushing 
estado de nutrición nos informa del peso y el panículo adiposo 
estado de hidratación se evalúa mediante inspección Y palpación si hay deshidratación o 
sobrehidratacion vemos si hay godet o fovea 
Examen físico regional 
sistema tegumentario piel y faneras se observa toda la superficie de la piel para percibir cambios de 
color tumoraciones cicatrices y otros elementos del mato lógicos vemos de tropismos saber que en 
los ancianos está disminuido 
en las faneras observamos cabello pestañas barba bigote en las uñas observamos el trofismo 
sistema celular subcutáneo buscamos la presencia de edema característico de la insuficiencia 
cardíaca renal y hepática buscamos nódulos lipomas y quistes sebáceos en la mujer las mamás en 
busca de nódulos 
sistema linfático buscamos los grupos ganglionares los submaxilares los de la cadena carótida en el 
cuello los de la nuca supraclaviculares los auxiliares epitrocleares y los inguinales siempre buscamos 
diferenciar patología tumoral o inflamatorio 
Examen físico 
sistema venoso superficial de infección en las venas superficiales se busca dilataciones varices 
trombosis flebitis así como la circulación colateral 
sistema osteomioarticular debemos observar en los huesos asimetría forma sensibilidad a la presión 
en las articulaciones debe evaluarse su modalidad activa o pasiva presencia de dolor y deformidades 
articulares en los músculos estudia el tono la fuerza el trofismo debemos de saber que hay 
espasticidad y rigidez o hipotonía características población de la neurona motora inferior 
cabeza se observa los diámetros Se revisa pabellón auricular ojos fosas nasales cavidad bucal lengua 
labios piezas dentarias las admigdalas y las facie 
Cuello se busca de adenopatías bocio nodular es edema tumoraciones latidos evalúa la movilidad 
del cuello con movimientos de flexión, extensión lateralización y rotación 
Tórax: se examinan los aparatos respiratorios y circulatorios inspección aspectos constitucionales o 
malformaciones existen diferentes tipos de tórax como tórax en quilla protrusión del esternón tórax 
excavatum depresión del esternón torax escoliotico por escoliosis de columna 
Aparato respiratorio 
en la inspección vemos frecuencia respiratoria es de 18 (12 a 24) taquipnea es aumento y bradipnea 
disminuye de la frecuencia y profundidad respiratoria si es superficial o profunda vemos si existe 
dificultad respiratoria 
En la palpación se busca temperatura puntos dolorosos expansibilidad torácica y la vibraciones 
vocales 
En la precaución se explora si hay matidez o submatidez 
En la estación murmullo vesicular Y si hay presencia de estertores 
Resumen semiológico 
está constituido por los datos positivos de la anamnesis y examen físico 
cumple una doble finalidad por un lado es una historia clínica breve y fácil y por otro nos sirve para 
las consideraciones diagnósticas 
Consideraciones diagnósticas 
en este apartado se fundamenta los síndromes clínicos que surge de síntomas y signos recogidos a 
través de la anamnesis y examen físico sobre la base de estos síndromes se hacen diagnósticos 
diferenciales hice arriba a un diagnóstico presuntivo esto nos orienta al plan terapéutico y exámenes 
complementarios. 
Evolución diaria 
la historia clínica no finaliza con el examen físico ya que se debe realizar la evolución diaria del 
paciente y se debe consignar 
datos mensurables temperatura peso de uresis pulso presión arterial frecuencia respiratoria 
cambios que ha sufrido el examen físico del paciente 
resultados de los exámenes complementarios 
informe de consultas realizadas por los especialistas 
informe del tratamiento de evolución general de la sintomatología Por lo cual ingreso el paciente 
Epicrisis 
Es el momento culminante de la historia clínica 
Se confeccionan momento del alta o fallecimiento 
En ella se consigue los datos del paciente sedente relevantes motivo de consulta diagnósticos 
diferenciales y exámenes realizados 
El tratamiento usado y los resultados obtenidos 
La evolución del enfermo y su estado al alta 
Diagnóstico a la alta pronóstico y tratamiento 
Historia clínica del paciente anciano 
Hay que valorar el deterioro de las funciones cerebrales que dificultan las relaciones médico-
paciente 
Revista de Vital importancia del contexto social donde vive el anciano aporte económico y 
condiciones de vida 
Cumplimiento de tratamiento después del alta hospitalaria que pueden conspirar contra una 
correcta recuperación