Semiologia General - Material em Espanhol (UNLaR Argentina)

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Todos los actos tienen que ser 
verdadero, confiable y claro, 
para justifica las medidas 
diagnósticas y terapéuticas. 
• Semiología: Es la rama de la medicina que se ocupa de identificar y estudiar las diversas manifestaciones 
patológicas, reuniendo informaciones para interpretar y razonar los síntomas, signos y formular síndromes a fin 
de que se puede llegar al diagnóstico. 
→ Semiotecnia: el estudio de las técnicas y métodos utilizado para detectar esas manifestaciones. 
→ Clínica propedéutica: destinado a reunir e interpretar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico. 
• Síntoma: Son manifestaciones Subjetivas de la enfermedad percibida por el paciente. 
→ Dolor, Disnea. 
• Signo: Son manifestaciones Objetivas de la enfermedad, donde el medico descubre mediante el examen físico. 
→ Fiebre, Ictericia 
• Síndrome: Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que tiene una fisiopatología común y 
que obedece a diferentes etiologías. 
→ Síndrome nefrótico, Síndrome de insuficiencia cardíaca, Síndrome piramidal. 
• Patognomónico: Síntoma o signo característico de una enfermedad y que por sí solo basta para establecer 
el diagnóstico. 
→ Machas de koplic, observadas en el sarampión. 
• Historia Clínica: Es un documento único con narración ordenada y detallada de los acontecimientos 
psicofísicos y sociales (presente/pasado) que obtiene a través de anamnesis (interrogatorio), el examen físico y 
la elaboración intelectual del médico y que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Médico 
Científico 
Es un documento 
Legal 
Económico Humano 
Describe características del punto 
de vista del médico. 
La orden y buena letra son 
necesario para la compresión del 
documento escrito. 
Sigue todos los procedimientos 
científicos y sirve para el conocimiento 
de la enfermedad, porque describe las 
hallazgos y manifestaciones evolutivas. 
Debe reflejar la relación establecida 
entre el médico y el paciente con el 
objetivo fundamental de la curación 
o el alivio. 
El conjunto de medidas tomadas 
tiene un costo que deberá ser 
costeado por la institución, obra 
social o paciente 
 
Estructura de la Historia Clínica 
Anamnesis 
• Datos personales 
• Motivo de consulta o internación 
• Enfermedad actual y sus antecedentes 
• Anamnesis sistémica 
• Antecedentes personales: 
→ Fisiológicos, patológicos, del medio y hábitos 
• Antecedentes familiares 
Examen Físico 
Resumen Semiológico 
Consideraciones diagnostico 
Notas de evolución diaria 
Epicrisis 
 
• Anamnesis: Es la indagación al paciente por medios de preguntas que debe ser ordenada en un ambiente 
tranquilo, sin ruidos y sin interrupciones, buscando establecer una buena relación médico-paciente. 
 
Tipos de Anamnesis 
Directa Indirecta Mixta 
Es cuando el médico está 
interrogando directamente el 
paciente. 
Es cundo el medico está 
interrogando indirectamente el 
paciente a través de familiares o 
personas cercanas. 
→ Ejemplo: Ancianos con 
demencia senil 
Aplicación de las dos 
variedades de anamnesis. 
→ Niños 
 
• Datos Personales: Nombre, apellido, edad, sexo, residencia actual, son los dados que figuran en el DNI. 
 
 
• Motivo de Consulta: Razón por la que viene el paciente a la consulta. Se colocan los síntomas con las 
palabras del paciente siempre y cuando tengan correlación médica. 
Preguntas para utilizar y obtener el motivo de consulta: 
→ ¿Por qué vino a consultar? 
→ ¿Qué lo trae por aquí hoy? 
• Enfermedad actual y sus antecedentes: Es un resumen del motivo de consulta donde la redacción es 
“precisa y cronológica” de todo el padecimiento del paciente. 
Comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad, describiendo y semiografiando como fue 
evolucionado el motivo de consulta, relacionándolo con el tratamiento y los síntomas acompañantes. 
Si existen antecedentes personales relacionados con la enfermedad actual deben consignarse. 
→ Paciente con DBT o HTA que consulta por dolor precordial. 
• Anamnesis sistémicas: Una interrogación que hacemos al paciente, referido a todos sus síntomas en los 
últimos 3 meses, buscado signos y síntomas nuevos que el paciente no haya referido en el motivo de consulta. 
• Antecedentes personales (anamnesis remota): Aspectos relacionados con su nacimiento, crecimiento 
y maduración. 
Fisiológico 
Nacimiento Mujer 
• Normal o patológico. 
• Peso al nascer. 
• Crecimiento y maduración. 
• Edad de menarca. 
• Fecha de ultima menstruación. 
• Comienzo de las relaciones sexuales. 
• Embarazo, parto, lactancia. 
 
Patológico 
Si existe una enfermedad de base relacionado con el motivo de consulta hay 
que anotarlo. 
• Enfermedades de la infancia. 
• Médicos 
• Antecedentes alérgicos (fármacos) 
• Quirúrgicos 
• Traumáticos. 
 
 
 
Del medio Hábitos 
• Del medio ambiente. 
• Familiar 
• Laboral 
• Social y cultual 
Son los costumbre de un individuo que puede proporcionar informaciones valiosas 
acerca de su personalidad. 
Alimentación • Cantidad-calidad, horario, intolerancia, apetito. 
 
Catarsis 
• Cuántas veces va de vientre, la consistencia de la materia 
fecal, si posee algún elemento anormal. 
 
Diuresis 
• Con qué frecuencia va a orinar, el color de la orina, olor, si 
tiene algún elemento anormal. 
 
 
Sueño 
• 8Hs. 
• Hipersomnia: dormir más de lo habitual. 
• Insomnio: falta de sueño. 
• Conciliación: cuesta tomar el sueño. 
• Somnolencia 
 
Dipsia 
• La cantidad y frecuencia con la que bebe agua, infusiones, 
bebidas alcohólicas. 
 
• Antecedentes Familiares: Investigar en familiares directos enfermedades como: 
→ HTA 
→ DBT 
→ Cáncer de mama 
En caso de que los padres hayan fallecido, causa de muerte. 
• Examen Físico: El ambiente debe ser luminoso, templado y silencioso. El paciente debe estar sin ropa, 
siempre respetando su intimidad y pudor. 
Médico a la derecha del paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estado de conciencia 
Impresión general 
 
• Facie 
• Actitud 
• Decúbito 
• Marcha 
 Control de signos vitales 
 
• Frecuencia cardiaca. 
• Tensión arterial. 
• Frecuencia respiratoria. 
• Temperatura. 
• Peso. 
• Altura. 
• MC 
 
Piel y Faneras 
 
• Color 
• Turgor 
• Elasticidad 
• Untuosidad 
• Temperatura 
• Lesiones primarias y secundarias 
• Pelo 
• Uñas 
 
 
Tejido celular subcutáneo 
 
• Cantidad 
• Distribución 
• Varices 
• Circulación colateral 
• Edema 
• Adenopatías 
Por Aparatos 
Respiratorio 
Cardiovascular 
Digestivo 
Renal 
Examen Físico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Resumen semiológico: 
→ Datos positivos de la anamnesis y el examen físicos. 
→ Es todo lo patológico que tiene el paciente. 
→ Es una HC abreviada de fácil y rápida lectura y sirve de base para consideración diagnosticas. 
• Consideraciones diagnóstico: 
→ Se formulan los síndromes clínicos que surgen de los síntomas y signos recogidos a través de la 
anamnesis y el examen físico. 
→ Sobre la base de estos síndromes se hacen diagnósticos diferenciales y diagnósticos presuntivos, 
orientan el plan terapéutico y los estudios complementarios necesarios para alcanzar el diagnóstico 
definitivo. 
Examen General Examen Segmentario 
• Inspección 
• Palpación 
• Percusión 
• Auscultación 
 
• Notas de evolución diaria: Evolución clínica del paciente. 
Datos mensurables: 
 → Temperatura 
 → Peso 
 → TA 
 → Diuresis 
 → Pulso 
Evolución de la sintomatología. 
Informe del tratamiento, resultado y modificaciones. 
• Epicrisis: 
→ Es el momento culminante de la HC, se confecciona en el momento de alta o fallecimiento del paciente. 
→ Una vez registrada el alta del paciente, en la HC deberá colocarse: 
¿Qué colocar en la Epicrisis? 
 1º - Datos del paciente. 
2.º - Antecedentes patológicos relevantes. 
3º - Signos y Síntomas que motivaron su internación. 
4º - Diagnósticos diferenciales y exámenescomplementarios. 
5º - Tratamiento instituido y los resultados obtenidos. 
6º - Evolución del paciente. 
7º - Estado del paciente en el momento del alta. 
8º - Problemas diagnósticos o terapéuticos pendientes. 
9º - Diagnóstico del alta. 
10º - Pronóstico del paciente. 
11º - Tratamiento post alto y su seguimiento.