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PODOLOGÍA
 
Los desequilibrios del pie
 
 
Martín Rueda Sánchez
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ÍNDICE
 
 
Introducción
 
Capítulo 1
EL PIE NORMAL O EQUILIBRADO
 
Capítulo 2
INTRODUCCION A LA BIOMECÁNICA DEL PIE
 
Capítulo 3
BIOMECÁNICA DEL PIE
 
Capítulo 4
EVOLUCIÓN DEL ESTUDIO METATARSAL
 
Capítulo 5
INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DINÁMICO DE LA REGIÓN METATARSODIGITAL
 
Capítulo 6
BIOMECÁNICA DEL ANTEPIÉ
 
Capítulo 7
MECÁNICA DE LAS ARTICULACIONES METATARSODIGITALES
 
Capítulo 8
BIOMECÁNICA DEL I Y EL II RADIO
 
Capítulo 9
LA FUNCIÓN MUSCULAR
 
Capítulo 10
APROXIMACIÓN AL ESTUDIO CINEMÁTICO DE UN APOYO
 
Capítulo 11
MECANISMOS ACOMODATIVOS INTERSEGMENTARIOS DURANTE LA DINÁMICA
 
Capítulo 12
ESTUDIO DE LA HUELLA PLANTAR
 
Capítulo 13
FUNDAMENTOS DE ORTESIOLOGÍA DEL PIE
 
Capítulo 14
PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN EN PODOLOGÍA
 
Bibliografía
 
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INTRODUCCIÓN
 
 
urante muchos años se ha considerado el pie como un apéndice aislado,
no relacionando consecuentemente su patología con el resto de la
arquitectura corporal. Hoy sabemos que eso no es cierto y que el pie, al ser la
única referencia física que nos pone en contacto con el suelo, debe
representar un compromiso entre éste y la carga que soporta, existiendo, por
tanto, una íntima relación estructural.
Para entender esto así, ha sido necesario ir buscando explicaciones
coherentes, con un cariz arquitectónico, que emanan de la propia observación
de las estructuras óseas y fibroelásticas que integran el pie, aproximándolo en
consecuencia a un modelo mecánico de más fácil interpretación. Sé que es
difícil aún así llegar a un estado de comprensión total, pero no lo es tanto
acercarnos a un razonamiento lógico. Ésta ha sido la idea al escribir el
presente libro, en el que posiblemente haya apartados que resulten áridos y
hasta aburridos a primera vista para el lector, y en el que no hay recetas, pero
he querido dar una visión diferente, que quiere representar un enfoque
distinto al habitual, o al menos, ser un motivo de reflexión.
Por tanto, no se trata de un tratado de patología, que sería interminable, ya
que cada caso en particular requiere su propia interpretación, y como bien
sabemos, el generalizar resulta a todas luces inexacto, sino exclusivamente de
análisis biomecánico del gesto, cuya compresión da como resultado
inmediato la comprensión y la interpretación de cada patología.
En el inicio, hace 18 años, para comprender mejor la mecánica del pie, los
estudios y observaciones se realizaron con el sistema teleneumático Podo
Computer, en cuya existencia tiene mucho que ver mi admirado amigo Dr.
Ramón Balius Juli, por creer en el proyecto, creer en las posibilidades del pie
y proporcionarme la ayuda personal e institucional para conseguirlo. Pienso
que la podología le debe mucho. Mi más sincero agradecimiento. En el
momento actual, los sistemas electrónicos y los estudios en tres dimensiones
nos han dado la razon.
También es una obligación dar luz a este tratado, aunque sólo sea como
justificación a las muchas horas que he restado a mi familia para intentar
buscar una explicación mecánicamente lógica a algo tan esencial, y con
frecuencia vagamente interpretado, como son los aspectos biomecánicos del
pie y sus consecuencias.
No quiero dejar de expresar mi agradecimiento a cuantos amigos y
compañeros me han alentado a su publicación y han soportado en más de una
ocasión mis, a veces, hasta posiblemente aburridas inquietudes.
Forman también un apartado muy especial mis ex-alumnos, de los que
guardo un entrañable recuerdo.
Para todos ellos, mi gratitud y cariño.
 
Martín Rueda Sánchez
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EL PIE NORMAL O EQUILIBRADO
 
 
 
 
 
o resulta tarea fácil catalogar el pie normal en términos absolutos, no
sólo porque siempre debe ser valorado de forma global, y por tanto
relacionada con el resto de la estructura que soporta, además de tener
presentes sus distintos comportamientos funcionales, desde la sedestación a
la estática, pasando por la dinámica, las deformidades que imprime al
calzado, etc., sino también porque requiere un conocimiento exacto de sus
distintas fases evolutivas durante el crecimiento, de forma que lo que es
normal para un niño preandante no lo es para uno de 5 años, para un
adolescente o para un adulto.
También debe ser considerado el medio ambiente o la actividad del sujeto,
de forma que no es igual el pie de un campesino, el de un deportista o el de
una persona de raza negra o de una tribu indígena.
Al igual que cuando valoramos otra parte del cuerpo, como pueden ser los
ojos o las manos, donde encontraremos diferencias individuales e incluso
dentro de un mismo sujeto, encontraremos diferencias entre uno y otro pie
que no siempre pueden ser calificadas de patológicas, por lo que no hay un
pie estándar para todos los individuos.
Por todo ello, pienso que podemos considerar normal el pie
biomecánicamente equilibrado; en cambio, no siempre será normal el pie
asintomático, ya que gran número de patologías estructurales no se
manifiestan de forma inmediata, sino con frecuencia a largo plazo, cuando
nuestro organismo resulta insuficiente para “reparar” los daños causados por
un desajuste mecánico.
 
VALORACIÓN DEL PIE DEL NIÑO
 
El niño presenta al nacer un pie que no está preparado para soportar carga,
con un tejido esquelético en fase de formación, así como unos estados
muscular y neurológico inmaduros. Teniendo en cuenta que el feto se ha
formado en una cavidad, sometido por tanto a lo que podríamos llamar
moldeo uterino, en ausencia de gravedad, podremos encontrar desviaciones y
desorientaciones de ejes y articulaciones (varismos, pronaciones, torsiones…)
que deben ser interpretadas escrupulosamente, así como evaluadas en fases
sucesivas para conocer sus posibles variaciones.
Cuando nace el niño, en términos generales refleja la postura en la que se
ha formado, pero sus ejes anatómicos van sufriendo unos cambios
orientativos en los que influyen, además de un patrón genético, unos
mecanismos externos derivados de la práctica de movimientos o posiciones
que lo van reorientando espacialmente y preparándolo poco a poco para
soportar carga, y más tarde para caminar. Estas posiciones tienen influencia
en la forma y amplitud de las articulaciones, así como en el eje de las diáfisis
óseas, que están regidas por unas leyes de desarrollo mediante las cuales la
práctica de movimientos y posturas, es decir, compresiones y tracciones,
remodela y orienta las superficies articulares, por lo que es obvia su
participación directa en el futuro esquema muscular y óseo.
Nos encontramos, por tanto, en una fase del desarrollo musculoesquelético
fundamental, ya que, si existen mecanismos externos superiores en intensidad
o tiempo a la propia capacidad de remodelación, serán agentes que
interferirán en su proceso evolutivo normal, al actuar a modo de “férulas” que
mantienen un esquema postural determinado más o menos fijo.
Más tarde, en la fase de gateo, el niño adoptará unas posiciones que
representan la continuidad de aquellas que ha adoptadohasta esa edad, con lo
que seguirán influyendo unos agentes mecánicos externos de movimiento,
potenciados ahora por los de carga parcial que el gesto de gatear requiere.
Cuando el niño se sienta capaz de mantenerse en pie, iniciará tímidamente
sus primeros pasos, con las piernas separadas para ampliar su base de
sustentación, con un escaso control sobre su movimiento y apoyos,
manteniendo el equilibrio de forma precaria.
La posición de partida para la deambulación se produce a partir de un
reflejo o estímulo de apoyo, poniendo en marcha unos esquemas aprendidos
mediante la repetición de gestos como el gateo, más los factores anatómicos
hereditarios, e incluso los miméticos, que el niño emula al tomarlos como
puntos de referencia, por lo que es frecuente que sus gestos recuerden los de
aquellas personas que en cierto modo le han servido de patrón durante su
aprendizaje.
Podemos entonces asegurar que un aprendizaje correcto, así como el
control de posturas, corrigiendo y evitando las que sean repetitivas o fijas,
más el estímulo muscular continuado, representan la base de una buena
dembulación.
En esta edad, la mayor separación de las piernas para ampliar la superficie
de apoyo hace que el eje de carga no recaiga sobre los metatarsianos segundo
y tercero, sino internamente pronando el pie con la consiguiente
lateralización y descenso del arco interno. Este efecto se potencia por el
desequilibrio de la rodilla en valgo o varo, por la disminución fisiológica de
los ángulos de torsión bimaleolar y del cuello femoral.
Por un lado, su frágil osificación y, por otro, la holgura entre los elementos
osteocartilaginosos, así como la elasticidad de cápsulas y ligamentos,
mantienen el apoyo sobre el borde interno del pie.
Sus mecanismos de propioceptividad, inmaduros, no envían el estado de
tensión posicional a los músculos, por lo que tampoco éstos pueden
reaccionar equilibrando la bóveda. De manera natural, ese frágil esqueleto
está ya protegido por un tejido adiposo plantar abundante, que actúa a modo
de cojín hidroneumático y que no desaparecerá hasta que el esqueleto tenga la
solidez suficiente.
 
 
Huella obtenida a través de un podómetro óptico, con representación de las zonas de
cargas, muy posteriorizadas, y el eje pie-pierna en momento unipodal, mostrando un valgo
fisiológico
 
 
La secuencia dinámica del paso tampoco será normal, al no existir
diferenciados los momentos de apoyo de talón, fase media y despegue, sino
comportándose todo como un bloque.
Por ello existe la creencia de que el niño pequeño tiene los pies planos y
que el arco no se hará presente hasta los 2 ó 3 años. Sabemos que eso no es
cierto y por tanto, mediante las técnicas exploratorias adecuadas, como el
examen morfológico, las movilizaciones, las técnicas radiológicas y
simplemente el examen computerizado de la huella, cuando ello es posible,
podemos hacer diagnósticos precisos y no dejar a su suerte la evolución de
ese pie, lo cual puede plantear después problemas para reequilibrarlo. Así
pues, el crecimiento se compone de una serie de etapas, y cada una de ellas
depende de la anterior y condiciona la siguiente, y nosotros debemos actuar
con criterios coherentes.
 
 
Huellas y dinámica de un niño de cuatro años de edad, con sobrecarga selectiva del
primer metatarsiano con rotación interna de la rodilla y valguismo, motivado por una
insuficiencia de los rotadores externos de cadera y una pronación mediotarsiana
 
 
Paralelamente, si hasta esta edad el niño ha mantenido posiciones
prolongadas inadecuadas, ya sea durante el gateo o durante el sueño, éstas
seguirán presentes y exageradas con frecuencia por la repetición de unos
esquemas posturales insuficientes y un mal control del tono muscular.
Si bien es verdad que gran parte de las alteraciones posturales que el niño
pueda presentar antes de caminar desaparecen progresivamente con el
tiempo, no es aconsejable relegar siempre a la suerte el que se normalicen,
por lo que conviene para el futuro desarrollo de la extremidad infantil que
todo el proceso de grabación de esquemas posturales y mecanismos
propioceptivos se haya realizado de forma correcta, pues de lo contrario la
dinámica supondría en muchas ocasiones no sólo la continuidad de un
defecto o deformidad postural, sino también su aumento o estabilización
inadecuada, desde el momento en que el hueso del niño es una estructura
isotrópica y, por tanto, adapta su crecimento a la postura.
Tengamos presente que actualmente el pie crece y se desarrolla en
superficies lisas y uniformes donde hay una falta de estimulos y cambios
posturales, y, en consecuencia, un gesto y un suelo repetidos en cada apoyo.
Nosotros tenemos que valorar el pie de acuerdo con su momento, su edad y
su tiempo de aprendizaje, teniendo en cuenta además el peso, el grado de
elasticidad y la genética…, más el hecho de que cada niño puede tener un
ritmo diferente, por lo que toda generalización tal vez sea desafortunada.
Creo que si una alteración de los apoyos no evoluciona positivamente, su
neutralización mediante cuñas, movilizaciones y estímulos será siempre una
elección acertada.
Ni los niños tienen los pies planos, ni un pie plano puede volverse cavo, ni
toda la patología del pie se limita al pie plano, ni las cosas se corrigen solas;
sencillamente evolucionan. Los niños tienen su pie y, si existe una alteración
dudosa, cuanto antes se actúe, mejores resultados obtendremos, y la actuación
no se limita a una plantilla. Las cosas son a veces complicadas y a veces
simples, pero acostumbran a ser lógicas.
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INTRODUCCIÓN A LA BIOMECÁNICA DEL PIE
 
 
 
 
 
l análisis de las alteraciones que afectan al pie requiere en-tender
primero la estructura de un pie normal y sus diferentes comportamientos
mecánicos durante las distintas exigencias que la actividad del hombre
plantea cotidianamente. Por ello trataremos de hacer un mero resumen de la
mecánica articular, incluyendo los aspectos anatómicos de sus componentes,
tanto blandos como óseos, así como su contemplación en el espacio, para
analizar sus comportamientos en las tres dimensiones siempre en relación con
la estructura a la cual soporta.
Abordaremos el comportamiento de un cuerpo rígido dentro de los
sistemas de referencia, lo que conocemos como traslaciones, torsiones y
rotaciones, entendiendo la traslación como el desplazamiento lineal de todas
las partes contenidas en el cuerpo analizado durante un tiempo específico, y
la rotación como el movimiento de todas las partes contenidas en el cuerpo en
una trayectoria circular alrededor de un eje denominado eje de rotación,
contenido en el centro del cuerpo, girando por tanto todas las partes la misma
amplitud en una unidad de tiempo. Se produce torsión cuando un cuerpo es
sometido a movimientos opuestos entre los dos extremos de un eje
longitudinal.
La descripción de cómo un cuerpo rígido se mueve dentro del sistema de
referencia se denomina cinemática, mientras que el estudio de las fuerzas que
actúan sobre un cuerpo y producen movimientos de traslación o rotación se
llama dinámica.
Para que se produzca el movimiento, es necesaria la aplicación de una
fuerza.
Entenderemos por fuerza cualquier acción que causa o tiende a causar
cambio en el movimiento de un objeto. Es una cantidad vectorial, es decir,
tiene magnitud y dirección. También tiene una línea de acción y un punto de
aplicación. Como ejemplos más claros de fuerzas tenemos la acción de la
gravedad, la reacción del suelo y la tracción del músculo.
Estas fuerzas, aplicadas a un cuerpo rígido, pueden producir tanto
traslación como rotación, pero cuando actúan en sentido contrario sobre el
mismo cuerpo, en sus dos extremos, producen torsión.
 
 
Para calcular la magnitud de la fuerza que se ejerce sobre un cuerpo,
aplicamos la Segunda Ley de Newton:
 
F (newton) = M (kg) · a (m/s2)
 
Para calcular el valor de la torsión, o momento de la fuerza, se aplica la
fórmula T = f · d, siendo F la fuerza ejercida sobre el cuerpo, y dla distancia
perpendicular entre la fuerza que aplicamos, o brazo de palanca, y el eje de
rotación.
Aplicado esto al músculo, resulta que la proximidad del tendón al eje de la
articulación determina la longitud del brazo de palanca a través del que actúa
la fuerza de éste. Así pues, los músculos cuya inserción esté más lejos del eje
de la articulación tendrán un brazo de palanca más largo, por lo que pueden
producir más fuerza que otros músculos que tengan mayor sección, pero que
se inserten más próximos a la articulación.
Tendremos presente que el cuerpo equivaldría a una estructura
antigravitacional, cuyo único punto de contacto con el suelo lo constituyen
sus pies. Éstos, además de mantenerlo, se comportan como captores que
remiten al cerebro una información sobre lo que pisamos, con el fin de que,
junto con otros parámetros o referencias, el cerebro elabore un complicado
programa que mantenga el tono suficiente y necesario para soportar una
posición vertical y desplazarnos, así como generar las compensaciones
necesarias, cuando exista un desequilibrio en cualquier segmento, con el
objetivo de mantener el centro de gravedad en la posición correcta.
Todo ello se realiza a la vez con unas cotas de ahorro insuperables, por lo
que cada uno de los elementos tiene la resistencia justa y suficiente
mantenida dentro de unos parámetros en los que los mecanismos de desgaste
mecánico tanto internos como externos quedan minimizados.
Actualmente, los estudios acerca de los aspectos dinámicos del pie se han
visto favorecidos con la incorporación del vídeo y la computerización, que
nos ayudan a entender el gesto y analizarlo con detalle. En este sentido hay
que mezclar adecuadamente los conceptos clínicos y los físicos para tener un
conocimiento lo más aproximado posible de la cinemática del pie, viéndolo
consecuentemente más integrado en cadenas de trabajo que como apéndice
aislado.
Empíricamente consideramos el pie como un elemento servoamortiguador
dotado de la resistencia suficiente para propulsarnos a veces de forma
vigorosa y a veces de forma sutil y delicada, cuyo trabajo enlaza con
estructuras superiores de modo que no es fácil interpretar el movimiento de
manera aislada.
Es capaz de pasar de un comportamiento tridimensional de bóveda a uno
simple de palanca sin perder el sincronismo con el resto de los movimientos
de la cadena, cuyas piezas integrantes combinan a la perfección los
movimientos de flexión, extensión, rotación y torsión.
 
 
El estudio del pie debe hacerse siempre en relación con el resto de la cadena
 
 
CRITERIO BIOFÍSICO DE NORMALIDAD DE LA EXTREMIDAD
 
Éste define la relación física ideal entre los segmentos óseos del pie y de la
pierna para obtener la máxima eficacia funcional durante la estática o la
dinámica.
La pierna se sitúa en posición vertical en relación con el suelo.
La rodilla, el tobillo y la articulación subastragalina se sitúan en planos
transversos paralelos a la superficie que soportan, y consecuentemente, al
suelo.
Los planos inferiores de antepié y retropié son paralelos entre sí y también
al plano del suelo, y perpendiculares al eje de la pierna.
Obviamente estas relaciones ideales resultan a veces raras de encontrar en
individuos normales, por lo que a partir de este criterio aproximativo
convenido podremos observar variaciones asintomáticas producidas por
mecanismos acomodativos o compensatorios entre segmentos, cuya
calificación patológica corresponde al profesional, debiendo ser tomadas en
la forma expuesta simplemente como referencia orientativa para el estudio.
 
RECORDATORIO SOBRE EL EJE DE CARGA DE LAS
EXTREMIDADES INFERIORES Y ALTERACIONES MÁS
FRECUENTES
 
Para la valoración del eje de carga de las extremidades inferiores podemos
tomar como válida la proyección de Mickulicz, o eje imaginario situado
desde el centro de la cabeza femoral hasta el suelo, a través del centro del
cuerpo astragalino.
 
 
Eje de Mickulicz situado en el plano frontal
 
 
 
Proyección plantar del eje de Mickulicz
 
 
 
Esquema de la posición de equilibrio estático de la extremidad: las fuerzas de acción o
peso y de reacción o resistencia del suelo a nivel del antepié recaen en los metatarsianos
centrales como estructuras más fijas
 
 
Con el paciente en bipedestación, visión frontal, este eje baja inclinado de
arriba a abajo y de afuera hacia adentro unos tres grados en relación con la
vertical transcurriendo desde el centro de la cabeza femoral hasta proyectarse
en el plano de apoyo a través del centro del cuerpo astragalino. La diáfisis
femoral formaría un ángulo de 5 a 7 grados, siendo en cambio coincidente
con la tibia.
El cuello del fémur se orienta unos 15 grados en un sentido anterior en
relación con los cóndilos femorales, aumentando este valor en la antetorsión
femoral y disminuyendo en la retrotorsión.
 
 
Ángulo de antetorsión femoral
 
 
Situando el eje de Mickulicz en un plano anteroposterior o sagital, en él se
producirán los movimientos de flexoextensión de la cadera, rodilla,
articulación tibiotarsiana y articulaciones meta-tarsofalángicas e
interfalángicas, mientras que en el plano frontal se producirán las variaciones
del ángulo cervicodiafisario (coxa vara o coxa valga), los desplazamientos en
abducción y aducción de la rodilla, o genu varo y valgo, así como las
desviaciones del eje del talón en varo y en valgo y las del metatarso en
pronación y supinación, o de los dedos en rotación sobre su eje longitudinal.
Las desviaciones que podremos encontrar en el plano horizontal serán las
referentes al fémur en antetorsion o retrotorsión, a la tibia en variaciones en
su ángulo de torsión, o del antepié en abducción o aducción, y de los dedos
en clinodactilias.
 
 
Eje de Mickulicz situado en el plano anteroposterior o sagital
 
 
PLANO ANTEROPOSTERIOR O SAGITAL
 
Con el paciente en bipedestación, visión lateral, observaremos la situación
de la rodilla, que puede encontrarse por detrás o por delante del eje de carga,
es decir, en genu recurvatum y en genu flexum.
 
 
Genu flexum Genu recurvatum
 
 
El pie puede asimismo presentar variaciones en el mencionado plano
lateral o sagital, como equino, talo, cavo y plano.
Hablaremos de equinismo cuando el antepié queda en un plano inferior al
talón, en posición de plantiflexión, con aumento del arco plantar por inflexión
de la art. mediotarsiana y la art. tibiotarsiana en sentido caudal. Habrá
lógicamente una elongación de la musculatura pretibial.
Entenderemos por pie talo la posición permanente de la art. tibiotarsiana en
flexión dorsal, de manera que el antepié no contacte con el suelo, existiendo
por tanto una insuficiencia o parálisis de la musculatura de la pantorrilla.
Habrá pie cavo cuando exista un aumento de la bóveda plan-tar con
aproximación del antepié y del retropié, y la lógica retracción de la
musculatura plantar y de la fascia. El hueso escafoides estará situado por
encima de la línea de Feiss y el ángulo de Costa Bartani será inferior a sus
valores normales (124-126°). El arco externo no contactará sobre el suelo por
la elevación del hueso cuboides.
El pie plano será la deformidad opuesta, es decir, la disminución del arco
plantar por debajo de sus valores normales, con aumento del ángulo de Costa-
Bartani y el escafoides situado por debajo de la línea de Feiss.
Las desviaciones de los dedos en este plano serán su situación en garra, ya
sea proximal, distal o completa.
 
 
Equino Talo
 
 
 
Cavo Plano
 
 
PLANO FRONTAL
 
En lo que se refiere a la cadera, ésta puede encontrarse en varo (coxa vara)
o en valgo (coxa valga) según el ángulo cervicodiafisario se encuentre por
debajo o por encima de sus valores normales (130º).
 
 
Coxa valga Coxa vara
 
 
Con referencia a la rodilla, ésta puede estar desalineada medialmente
situándose por dentro del eje de Mickulicz, con lo cual el paciente con las
rodillas juntasno puede unir los pies, adoptando las piernas forma de equis,
lo que llamaremos genu en valgo, o por fuera de dicho eje, con piernas en
paréntesis, en cuyo caso hablaremos de genu en varo.
 
 
Genu en valgo Genu en varo
 
 
La tibia, que debe coincidir con el eje, puede también presentar
variaciones. Si forma un arqueamiento de convexidad inter-na, hablaremos de
tibia valga, pero si la convexidad es externa, estaremos ante una tibia vara.
La visión posterior del paciente nos evidencia las desviaciones del eje del
talón o línea de Helbing, que puede adoptar las variaciones posturales en
valgo o en varo. Será un calcáneo valgo cuando el eje vertical del talón y la
línea de la tibia forman un ángulo de vértice interno, y varo en el caso
contrario.
 
 
Tibias en varo Tibias en valgo
 
 
 
Retropié varo Retropié valgo
 
 
El antepié o región metatarsodigital puede situarse en pronación y en
supinación, y los dedos pueden adoptar rotaciones sobre su eje longitudinal
en varo o en valgo. Será un antepié supinado cuando a partir de las
articulaciones mediotarsianas la planta se eleve internamente, mirando hacia
la línea media del cuerpo, manteniéndose el talón en posición neutra. Existirá
por tanto una insuficiencia del peroneo lateral largo. Por el contrario,
hablaremos de pronación del antepié cuando la región metatarsiana esté
situada en rotación externa, es decir, el plano del primer metatarsiano sea
inferior al del quinto. Un ejemplo claro es la parálisis del tibial anterior.
 
 
Antepié en supinación Antepié en pronación
 
 
PLANO HORIZONTAL
 
En este plano podemos encontrar variaciones del ángulo de antetorsión del
cuello femoral cuyo valor normal será de 15 a 18º, siendo el valor de la
amplitud del movimiento de la cadera unos 90º, con una rotación externa de
10 a 20º mayor que la interna. Cuando este ángulo esté por debajo de sus
valores normales, las rodillas se encontrarán en rotación externa y la rotación
interna de la cadera se hallará disminuida. El paciente adoptará una marcha
en abducción. El aumento de dicho ángulo comportará la situación de las
rodillas en rotación interna y la disminución del ángulo de movimiento de la
cadera hacia la rotación externa. El paciente, por tanto, marchará con la punta
de los pies hacia adentro o marcha en rotación interna.
Igualmente la tibia puede mostrar variaciones torsionales cuando el eje
transmaleolar esté por encima o por debajo de su valor normal, que se sitúa
entre los 15 y 20 grados en relación con el plano frontal.
 
 
Rotación o movimiento sobre un eje en el mismo sentido entre los dos extremos. Torsión
o movimiento contrario entre los dos extremos
 
 
La región metatarsiana puede estar en aducción o en abducción según que
el eje longitudinal del pie (o línea de Meyer) esté angulado con el vértice
externo o interno a partir de la art. mediotarsiana.
 
 
Abducción o desalineación del vértice interno de la línea de Meyer. Aducción o
desalineación del vértice externo de la línea de Meyer
 
 
Los dedos pueden presentar desviaciones laterales (clinodactilias, o
abducciones y aducciones). Para las desviaciones laterales de los dedos
tomaremos la denominación de abducir o clinodactilia externa para la
angulación con vértice interno de los dedos en relación con sus
metatarsianos, y la de aducir o clinodactilia interna para el caso opuesto.
Lógicamente estas alteraciones posturales difícilmente las encontraremos
de forma aislada debido a la interrelación entre los movimientos de las
diversas articulaciones, pero siempre habrá una que sobresalga sobre las
demás en intensidad o importancia, que vendría a constituir “el nombre
propio” de la alteración, quedando así como “apellido” las de menor
magnitud.
Pienso que es importante adoptar una nomenclatura adecuada, pues en el
caso del pie, no requiere el mismo tratamiento ni obedece a los mismos
factores etiológicos el pie plano-valgo, que el pie valgo-plano, que vendrían
a significar dos patologías diferentes y a los que con cierta frecuencia se les
aplica la misma identificación.
 
 
Clinodactilia o desviación de los dedos en el plano horizontal
 
 
Así, un pie valgo puede ser funcionalmente plano, pero, una vez
reestructurado el valguismo, los arcos adoptarán una morfología normal o
incluso aumentada hacia el cavo; en cambio, un pie plano valgo, aunque se
reduzca el valguismo, seguirá presentando una morfología del pie plano.
Como podemos apreciar, tanto la patología como los criterios relativos a la
evolución, el diagnóstico y el tratamiento serán diferentes en uno y otro caso.
Tomando como referencia estos posibles cambios estructurales, vemos que
las combinaciones son múltiples, así como sus posibles mecanismos
acomodativos. En conjunto, la pierna es una columna articulada que permite
la flexoextensión, pero que además es capaz de moverse en rotación gracias a
la articulación de la cadera. Si nos fijamos en los ejes de movimiento de las
articulaciones del tobillo y mediotarsiana, y buscamos un eje común a ellas,
comprobamos que también podemos moverlos en 3D: podemos describir un
círculo con la punta del pie moviendo simultáneamente en flexión, extensión,
inversión y eversión.
Por tanto, nos encontramos ante una columna plurisegmentada con
capacidad de flexoextensión en las zonas intermedias, pero de rotación en los
extremos. Gracias a ello podemos cambiar constantemente la dirección de la
marcha, y simultáneamente el plano del suelo, sin perder el equilibrio. Esta
capacidad de adaptación funcional puede verse alterada por disminuciones de
la amplitud en sus extremos y, cuando esta disminución no puedan absorberla
las articulaciones intermedias, se someterá el conjunto a momentos
torsionales. Sólo si medimos sus amplitudes y las comparamos mentalmente
a un modelo mecánico, entenderemos mejor su complejidad.
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BIOMECÁNICA DEL PIE
 
 
 
 
 
l pie representa un puzzle perfecto, en el que no es posible modificar o
aislar cualquiera de sus partes sin influir directamente sobre el resto.
Podríamos considerarlo como un servoamortiguador, dotado de la
resistencia suficiente para mantenernos y propulsarnos vigorosamente, pero
con la elasticidad adecuada para que el movimiento resulte suave y
progresivo. Consistencia que le confieren sus partes óseas, elasticidad que le
proporcionan sus articulaciones y componentes fibroelásticos y vigorosidad
de que le dotan sus potentes músculos y tendones.
En la fase de apoyo de talón, su esquema mecánico sería de columna, en el
momento estático se comportaría como una hemibóveda y en el dinámico
sería el equivalente a una palanca, que, haciendo apoyo sobre la porción
metatarsodigital, debe desplazar un peso que gravita sobre el astrágalo.
 
 
 
Apoyo talón: columna Fase media=bóveda Momento impulso: palanca
 
 
Así, funcionalmente, el fulcro lo constituye una unidad: el antepié, pero
mecánicamente lo forman cinco metatarsianos, dos sesamoideos y 13 ó 14
huesos más pequeños representados por las falanges.
Observando la forma y disposición de las estructuras del pie, tanto duras
como fibroelásticas, así como de los planos de movimiento articular, y
teniendo en cuenta que la forma final es el resultado de la acción y
coexistencia de unos factores genéticos sometidos a unas leyes físicas de
crecimiento y desarrollo, debiendo cada elemento cumplir unas exigencias
mecánicas con un margen de garantía, podemos observar que:
 
1. En la disposición ósea espacial del pie no existen dos huesos situados en
el mismo eje vertical. De esta forma se evita la compresión directa, se
gana resistencia y elasticidad y se generan desequilibrios secuenciados que
producen movimientos económicos.
2. Los dos huesos de mayor tamaño del pie representan la única estructura
vertical y son los más posteriores, por lo que soportan en primera instancia
más compresión.
3.El sistema del calcáneo finaliza en dos vectores divergentes de longitud
creciente de afuera hacia adentro.
 
 
La doble desalineación en un plano vertical y anterior genera un momento de
amortiguación y aumenta la resistencia mecánica del retropié
 
 
 
El doble desequilibrio posterior hace que el apoyo del antepié se realice desde atrás
hacia adelante y desde afuera hacia adentro
 
 
 
Detalle de la situación de los dos huesos posteriores
 
 
Constituye por tanto un arco con poca altura, poco movimiento, pocos
músculos y grandes ligamentos, y está sometido a más carga: será, pues, un
arco de resistencia.
El calcáneo tiene relación distal tan sólo con el cuboides, y a partir de éste
con los segmentos cuarto y quinto. Además recibe carga en sentido vertical
desde el astrágalo y la transmite verticalmente hacia el suelo en un plano más
externo y posterior, y anteriormente sobre el cuboides. Por tanto, este hueso
recibe una gran carga vertical o de compresión que es capaz de absorber a
base de desequilibrarse en sentido anterior y lateromedial. Como hemos
observado, el calcáneo, al ser comprimido sobre el suelo, cae en sentido
anterointerno y esa inercia la transmite al cuboides a través de una
articulación en forma de silla de montar, “arrastrándolo” en su caída y
propiciando un movimiento hacia la pronación. El momento de giro que
produce en el cuboides se aprovecha para empujar lateralmente las cuñas y el
escafoides y anteriormente los metatarsianos quinto y sobre todo cuarto, el
cual, al tener menor movimiento, se convierte en el elemento anterior más
fijo del arco de carga o externo, de ahí que resulte afectado más fácilmente
por una sobrecarga que el quinto, que, por su parte, además de ser más móvil,
está discretamente apoyado por su apófisis estiloides, donde las inserciones
de los peroneos anterior y corto “vigilan” y contribuyen a que el momento de
inercia sea siempre anterointerno, contribuyendo así a la estabilidad del pie.
 
 
El calcáneo se apoya anteriormente sobre el cuboides, y éste sobre el quinto y cuarto
metatarsianos, formando un arco de resistencia o carga
 
 
4. El sistema astragalino finaliza en tres vectores divergentes de atrás hacia
adelante, de los que el más fijo es el central y el más móvil es el más
periférico. Como ocurría con el arco calcáneo, en el astragalino la onda de
choque es fragmentada en cada articulación y cada hueso la transmite
sobre el siguiente, cada vez más reducida. Es importante observar en esta
reconducción de fuerzas la misión del escafoides, cuya forma ovalada
ayuda a diversificar más la presión, repartiéndola hacia las cuñas a través
de articulaciones artrodiales.
 
 
La concavidad posterior del escafoides hace que la presión ejercida por el astrágalo en
el momento de apoyo sobre el suelo no se transmita al mismo tiempo sobre los segmentos
metatarsocuneales, sino de forma secuencial con un movimiento de barrido interno
 
 
El astrágalo se relaciona anteriormente con los segmentos
metatarsodigitales primero, segundo y tercero a través del escafoides y de las
cuñas. Cuando recibe el peso del cuerpo a través de la tibia, lo dispersa hacia
el calcáneo en sentido plantar y hacia el escafoides en sentido anterior. La
transmisión de carga en sentido vertical es interna en relación con el cuerpo
del calcáneo, al estar parcialmente apoyado en un “voladizo” representado
por el sustentáculo del astrágalo (sustentaculum tali). Igualmente, la carga
anterior se realiza en un “barrido” gracias a la divergencia interna del cuello
astragalino en relación con el cuerpo, estando la polea orientada hacia el
segundo metatarsiano, y el cuello hacia el primero. Por tanto, la magnitud de
la carga recibida es dispersada en dos componentes.
 
 
El astrágalo no resulta comprimido con el peso del cuerpo porque se desequilibra hacia
adelante, abajo y adentro, transmitiendo carga hacia el calcáneo y en forma de barrido a
la cara cóncava del escafoides
 
 
Esto hace que, al ser comprimido por el peso, tenga un doble desequilibrio:
plantar y anterior, ejerciendo un cabeceo al “resbalar” sobre el escafoides,
que finalmente es mantenido por el ligamento calcaneoescafoideo plantar,
situado en forma de hamaca. Si este ligamento fuese un elemento rígido, se
fragmentaría con la presión recibida en cada apoyo.
 
 
La cabeza del astrágalo se encuentra en forma de “voladizo”, apoyada sobre el
escafoides y soportada por el ligamento calcaneoescafoideo plantar, formando un arco de
amortiguación
 
 
El ángulo de divergencia del cuello astragalino y el choque de su cabeza
sobre una articulación ovalada, la cara cóncava del escafoides, también hacen
que la presión se transmita sobre las cuñas de forma secuencial hacia el borde
interno del pie, con lo que la presión transmitida a la siguiente fila ósea a
través de la articulación de Lisfranc resulta fragmentada. Gracias a ello y a
formar una estructura aérea, no soportada plantarmente, las cuñas, a pesar de
su menor tamaño y su menor movimiento entre sí, pueden soportar la carga
con garantía mecánica y a la vez transmitirla hacia los metatarsianos.
 
 
El desequilibrio del astrágalo y del calcáneo es transmitido a la siguiente línea ósea en
sentido medial a través de lo que sería la parte aérea de la bóveda
 
 
Anteriormente, la articulacion de Lisfranc forma un perímetro irregular, al
estar el segundo cuneiforme atrasado respecto al primero y el tercero,
constituyendo así una mortaja que sirve de anclaje al segundo metatarsiano,
circunstancia por la que es el más fijo de los cinco. Esta disposición plural y
compleja posibilita los movientos helicoidales de supinación y pronación del
antepié con varo-valgo del retropié, a la vez que da una gran estabilidad al
segundo metatarsiano, que servirá de ayuda a la elasticidad del primero.
Podríamos decir que a través de las articulaciones mediotarsianas se
direcciona, estabiliza y orienta el antepié tanto en el momento de apoyo sobre
el suelo como en el de despegue, por lo que sus desequilibrios o limitaciones
funcionales exigirán mecanismos compensatorios a otro nivel, siendo siempre
en forma de torsión o rotación.
 
 
La articulación de Lisfranc orienta al antepié en su apoyo sobre el suelo
 
 
 
La estabilidad de la art. mediotarsiana garantiza el equilibrio del retropié
 
 
5. Los huesos del mediopié, de menor tamaño y más numerosos, están
relacionados tanto en sentido anteroposterior como lateral y son
cuadrangulares, unidos por articulaciones planas, y por tanto más
preparados para soportar momentos torsionales. Es importante observar
que el componente lateral de presión debe ser muy amortiguado, por lo que
el arco interno del pie concentra el mayor número de inserciones
musculares y tiene más movilidad. Una estructura rígida no podría
absorber la presión y se lesionaría.
 
 
El arco interno garantiza su resistencia gracias a la elasticidad de sus estructuras y
refuerzos musculares
 
 
6. Los componentes del metatarso forman segmentos arciformes radiales, sin
relación transversa, excepto en la parte proximal, y ganan movilidad
lateral a partir del más largo y alto, el segundo metatarsiano, formando por
tanto sistemas de trabajo tipo palanca.
 
 
Los metatarsianos se organizan anteriormente en estructuras arciformes radiales
independientes
 
 
Esta interpretación de la disposición ósea nos permite hablar de dos partes
o sistemas diferenciados en el pie: uno externo o de carga (calcáneo-
cuboides, cuarto y quinto metatarsianos) y otro interno o de impulso y
amortiguación (astrágalo, escafoides, cuñas y los tres primeros
metatarsianos).
El externo sería un arco de más resistencia pasiva, por lo que en dinámica
actúa antes, es decir, a través de él depositamos el pie en el suelo al final de la
fase aérea, mientras que el interno podría absorber mejor torsiones al ser más
articulado, móvil y musculado, por lo que tiene más protagonismo en la
amortiguación y el impulso.
 
 
El arco externo absorbe en primer lugar la cargavertical (resistencia) y el interno la
amortigua
 
 
Si aplicamos estos conceptos arquitectónicos simples al estudio ralentizado
de la marcha, resulta además evidente o al menos lógico pensar que el
retropié está preparado para un trabajo de resistencia y fuerzas verticales, y
el mediopié, para fuerzas de compresión, como cúspide de la bóveda, o de
transmisión ante-roposterior y lateromedial durante el apoyo del antepié, que
tendría una misión más de adaptación e impulso, a la vez que sus integrantes,
al ganar altura desde fuera hacia adentro, y carecer de relación vertical, hacen
posible la transmisión de movimientos helicoidales por deslizamiento de los
unos sobre los otros.
Ahí desempeña un papel importante la disposición de las cuñas, que
transversalmente forman un arco a partir del cuboides.
 
 
Los cuneiformes formarían una bóveda “sostenida”
 
 
Por tanto, el antepié estaría preparado para transmitir fuerzas en sentido
anterior con movimiento cónico radial en el plano transversal a partir de la
base del segundo metatarsiano como elemento más fijo y gracias a los
movimientos de la art. mediotarsiana permitiría la adaptación a planos con
inclinación lateral o anteroposterior, por lo que cabe decir que, en conjunto,
la paleta metatarsiana es direccionada desde dicha articulación a modo de
adaptador móvil.
Esta disposición ósea es básica desde el momento en que, si todos los
huesos estuviesen relacionados en sentido vertical, el pie carecería de
estabilidad lateral y de amortiguación o requeriría una base muy amplia. La
combinación simultánea en los tres planos del espacio hace posible la
resistencia, diversidad y complejidad de sus movimientos.
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EVOLUCIÓN DEL ESTUDIO METATARSAL
 
 
 
 
 
s importante que, antes de proceder al estudio de las alteraciones
dolorosas del antepié, comúnmente conceptuadas con el diagnóstico
genérico de metatarsalgias, tengamos en cuenta una serie de consideraciones,
ya que esta zona del pie, por su importancia durante la estática y la dinámica,
puede ser asiento de diversas patologías que con mucha frecuencia están
situadas a distancia.
En esta florida patología tiene un papel decisivo la rápida evolución que,
como consecuencia del calzado y el sedentarismo, está adoptando el pie.
Pocos adultos conservan la capacidad de abrir en abanico los dedos del pie.
Su musculatura intrínseca está prácticamente atrofiada por el uso de un
calzado compresivo y antifisiológico y por la ausencia de suelos irregulares
de manera habitual, donde el pie tienda a desarrollar su potencia y
posibilidades reales.
 
 
El calzado irracional atrofia progresivamente la musculatura intrínseca del pie e
inestabiliza considerablemente la pisada
 
 
Claro ejemplo lo supone el músculo abductor del primer dedo, en franca
regresión funcional, y responsable, entre otros factores, de la proliferación de
hallux y alteraciones del arco longitudinal interno.
Por otro lado, se está fomentando de manera clara el deporte especializado
y competitivo, en el que el pie se somete a cargas repetitivas que en ocasiones
sobrepasan su límite de resistencia mecánica, apareciendo patologías propias
y características de ciertos deportes.
Por este motivo a la hora de hacer una valoracion metatarsal hay que tener
en cuenta muchos factores determinantes para, de alguna manera, representar
en consulta los gestos o las posiciones que sean más repetitivos o afines al
trabajo, posición social, laboral o actividad deportiva que practique el
paciente.
 
 
Algunas actividades deportivas ponen a prueba la capacidad y resistencia de nuestros
pies
 
 
Como sabemos, los conceptos referentes a la etiología, diagnóstico y
tratamiento de las afecciones metatarsianas han experimentado en los últimos
tiempos una rápida evolución debido tanto a su contemplación dinámica
como al desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico y a la aparición e
incorporación de materiales más adecuados.
Hasta no hace mucho tiempo el término metatarsalgia era usado como
único diagnóstico para determinar una amplia patología con asiento en el
antepié, y su tratamiento habitual se resumía en la aplicación más o menos
acertada de descargas retrocapitales cuya misión era elevar las diáfisis hasta
un plano suficiente para que en estática disminuyese la intensidad de su
apoyo. Esto podía ser más o menos útil en las personas de edad avanzada, en
quienes la fase de impulso sobre el antepié es prácticamente nula, o en las
patologías puramente estáticas, pero inoperante en el momento en que
elevamos el talón del suelo para apoyar en la región metatarsodigital, en el
que la descarga, al perder su apoyo vertical, carece de función.
Por ello se vio que se actuaba sólo en un corto espacio de tiempo dentro
del proceso dinámico y que, por tanto, la mejoría era objetivable únicamente
en el momento estático.
En un intento por prolongar el tiempo de actuación de la plantilla se
prolongó ésta con materiales flexibles de menos densidad, tipo foam.
Ambas aportaciones constituyeron un avance importante, con resultados
más satisfactorios, a la vez que sirvieron para demostrar, por sus zonas de
depresión, o desgaste, que hay un momento en el que las presiones se
adelantan considerablemente durante el impulso, de manera muy especial
cuando las plantillas eran usadas con calzado de tacón.
 
 
Cresta para dedos fabricada sobre el pie a base de silicona
 
 
 
Plantilla de polipropileno con elementos adicionales de material más blando y elástico
 
 
 
Desgaste provocado sobre una plantilla en una hiperfunción del segundo metatarsiano
 
 
Parecía a partir de aquí más lógico que las exploraciones y los moldes se
realizasen colocando el pie en un ligero equinismo, por lo que se hizo
necesario el empleo de tacones de diversas alturas para conseguir el
diagnóstico y acoplar la plantilla.
Ello hizo que los materiales rígidos tipo plexidur, duraluminio o fibra de
vidrio fuesen sustituidos o complementados con otros más elásticos, que nos
permitiesen sobrepasar la línea de las art. metatarsofalángicas, con lo cual se
conseguía un mayor porcentaje de éxitos. Llega la era del cornaylon, foams
de diver-sas durezas, resinas, sobortholent, inclusiones de silicona, etc.
A pesar de ello siguieron existiendo casos en los que, inexplicablemente
por aquel entonces, el índice de satisfacción no era el deseado. Se hace
imprescindible reconsiderar todo lo empleado y centrar cada vez más la
atención en el área metatarsodigital, es decir, primar la atención sobre el
momento dinámico o de impulso. Se amplían los conceptos de valoración
funcional de la fórmula metatarsal, considerando sus planos de movimiento,
los efectos de torsión y las longitudes metatarsodigitales como segmentos
aislados.
Aparecen sistemas para la valoración y cuantificación de torsiones y
ángulos, así como de la huella dinámica con adhesivos aplicados sobre el
podoscopio con iluminación tangencial (sistema ideado por el podólogo
Torres, de Huesca), y en un plano más científico se incluye la electrónica y
los sensores de presión, aunque por su elevado coste todavía resultaban
privativos.
Aparece entonces un sistema informático que, recogiendo la huella de un
podómetro de iluminación transversa mediante una cámara de vídeo, tratada
con un software desarollado especialmente para ello, nos permite ver a través
de una escala colorimétrica zonas de presiones diferenciadas, lo que abre una
nueva perspectiva para el estudio dinámico, muy especialmente en el mundo
de la podología del deporte, siendo posible valorar el gesto y
simultáneamente la huella. Se trata del sistema Podo Computer, desarrollado
y patentado por el autor.
Simultáneamente se va implantando cada vez más una cirugía con mínimo
traumatismo encaminada a acomodar las presiones de los metatarsianos
mediante técnicas de mínima incisión, nacida de los podiatras americanos
hace más de dos décadas.
Varios son los podólogos españoles que ponen en práctica esta técnica, con
resultados evidentes, constituyendouna Asociación profesional que, codo
con codo con los podiatras, va desarrollando y puliendo cada vez más los
pequeños detalles de una cirugía que hoy en día tiene muchos seguidores.
Actualmente, el cirujano ortopédico se ha sumado a este procedimiento
quirúrgico.
 
 
Huella obtenida por un podoscopio convencional, en la que es imposible analizar el
reparto de cargas (podómetro Ducroquet)
 
 
 
Primera huella con cámara (anterior a los sistemas CCD) de tubo de electrones
conseguida por el sistema Podo Computer (Martín Rueda)
 
 
 
Huella actual obtenida por el sistema Podo Computer
 
 
No es la panacea, pero sí una técnica que hay que tener en cuenta en los
pacientes con alteraciones de los metatarsianos que no quieran usar una
plantilla compensatoria. Yo diría que hay ocasiones en las que una plantilla
puede ser la solución ideal, otras en las que lo será la cirugía, y la mayoría
que requerirán un tratamiento combinado para obtener buenos resultados a
largo plazo. Lo que está claro es que la valoración de la alteración y la
elección del método terapéutico no deben hacerse mediante un estudio local,
sino después de una valoración global en la que varios factores tienen un peso
específico, entre ellos la idiosincrasia y la edad del paciente.
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5
 
 
INTRODUCIÓN AL ESTUDIO DINÁMICO DE LA
REGIÓN METATARSODIGITAL
 
 
 
 
 
a contemplación de las conclusiones expuestas nos da pie a adentrarnos
en el estudio del antepié bajo un prisma puramente biomecánico,
teniendo presente que su función más importante la realiza en la dinámica y
dentro de ésta en la fase puramente de impulso.
Aceptamos que en la ejecución de un paso se realizan movimientos
flexorrotatorios, que tienen como objeto desplazar el centro de gravedad del
cuerpo en un sentido anterior lo más plano posible, buscando siempre un
sistema ideal de trabajo económico.
En dinámica, el momento que requiere más estabilidad por parte del pie
correspondería al de apoyo unipodal, donde es some-tido además a mayor
compresión vertical, y el de mayor esfuerzo en impulso, a elevación del
centro de gravedad (cdg), es decir, el final del apoyo total y el inicio del
despegue de talón, o primer momento de impulso, hasta el paso del cdg sobre
la vertical.
A partir de aquí la propia aceleración, unida al descenso del cdg, hace que
el esfuerzo sea menor, ya que además coincide con una fase en la que ambos
pies están en contacto con el suelo. Sería el momento de apoyo bipodal,
durante el cual el pie atrasado está realizando un trabajo puramente de
empuje, siendo el adelantado el protagonista en el “arrastre” hacia el nuevo
ciclo dinámico. El trabajo de “empuje” requiere un sistema tipo palanca y por
tanto necesita fuerzas de impulso y no de compresión. Se inicia con el apoyo
de cinco palancas y finaliza con el del pulpejo del primer dedo. Por ello al
principio requiere más esfuerzo muscular y solicita la contracción del
músculo más potente de la pierna: el tríceps, hasta finalizar con el más débil:
el flexor propio del primer dedo.
 
 
La fase unipodal somete el pie a la mayor carga, que es absorbida mediante la
pronación
 
 
 
Presiones metatarsianas en fase de impulso
 
 
Simultáneamente, este trabajo que se va desestimando en el pie atrasado va
siendo requerido en el adelantado, que se convertirá en bóveda para aguantar
por unos momentos todo el peso del cuerpo y permitir así que el otro pie pase
a la fase de oscilación. Este mecanismo hace que nunca trabajen a la vez
sistemas equivalentes en uno y otro pie durante la dinámica.
En este momento cinemático es de suma importancia no sólo la disposición
y situación de las diversas piezas esqueléticas del pie, sino también la
orientación de sus ejes y caras para “ver” el trayecto que seguiría un punto
imaginario donde se concentra la mayor presión. Para ver cómo se desplaza
este punto de un hueso a otro, forzosamente tenemos que fijarnos en la forma
y disposición de las estructuras óseas y capsulares, así como en los sistemas
de músculos del pie, cuyo recorrido imprime una direccionalidad anterior y
lateromedial. Como veremos en el capítulo correspondiente a la función
muscular, cada músculo trabaja durante un tiempo, un momento y en una
dirección determinados, en forma de secuencia cuya alteración rompe el
esquema de funcionamiento normal, para lo cual solicita que otro músculo
trabaje fuera de su tiempo desencadenando un reajuste, que siempre al final
se traduce en torsión o sobrecarga en algún punto de la cadena.
 
 
Durante el apoyo del antepié, la polea central es dirigida y estabilizada por las
correderas tendinosas retromaleolares. Cuando se produce un cambio en la dirección,
éstas se sobrecargan en un intento por estabilizar la presión sobre el antepié
 
 
La observación de la anatomía del pie, en la que hemos contemplado que
se pierde tanto resistencia ósea como potencia muscular, de atrás hacia
adelante, y de la orientación de las distintas correderas anatómicas por donde
transcurren los tendones y direccionan su fuerza justifica plenamente este
hecho.
Durante el momento de empuje o impulso propiamente dicho, el centro de
máxima carga pasa del arco externo: metatarsianos quinto y cuarto, hacia el
primer dedo a través de las articulaciones metatarsofalángicas, por lo que
cada una de ellas ha realizado un trabajo total que será el producto del tiempo
de apoyo por su intensidad.
Ello es posible debido a que cada metatarsiano en su momento de apoyo se
ve sometido a dos fuerzas: una en sentido anterior y otra en sentido
lateromedial, derivada del recorrido hacia la pronación; y la resultante de
ambas proyectará la carga directamente a la art. metatarsofalángica siguiente.
Para que este desplazamiento sea armónico y se produzca una perfecta
distribución de cargas, y por tanto una progresión adecuada, es necesaria una
cadencia en los apoyos y despegues de los metatarsianos, que está marcada
por la longitud y orientación, a su vez en perfecto sincronismo con la
orientación de todos y cada uno de los segmentos pierna-pie.
Durante años se ha sostenido la teoría del arco anterior metatarsiano, que
daba más protagonismo en estática a los metatarsianos primero y quinto, y
que era la consecuencia de considerar el pie como un trípode o bóveda.
Otras interpretaciones más dinámicas le asignaban la teoría helicoidal, en
la que los metatarsianos extremos practican movimientos en sentido vertical,
girando sobre un punto más fijo que correspondería a la paleta central, que se
considera más estable.
Entre una teoría, la del trípode, más estática, y la otra, la de la hélice, más
dinámica, existe un amplio abanico de posibilidades en las que tiene un papel
muy importante, como he anotado anteriormente, no sólo la longitud de los
diferentes segmentos, sino también la orientación de la articulación
mediotarsiana, muy ligada al ángulo de detorsión del astrágalo, a las
posiciones del retropié y a las alteraciones torsionales de la extremidad.
La observación ralentizada de cada paso, descomponiendo el tiempo de
apoyo global metatarsiano en fracciones de tiempo correspondientes a los
apoyos individualizados de cada palanca, con cuantificación de sus cargas,
unido a los estudios y observaciones relativos a la mecánica metatarsal
dinámica, relacionados con los ángulos de torsión de la extremidad y el
comportamiento segmentario dinámico, nos lleva actualmente a tomar
aquellas observaciones primarias mecánicas únicamente como punto de
referencia para estudios, pero nunca como normativa de inter-pretación
clínica.
El concepto biomecánico dinámico del antepié debe ir más allá y para su
compresión debemos ser más rigurosos en la inter-pretación analítica del
gesto.
He sostenido la teoría del apoyo individualizado y especializado de cada
subpalanca durante la ejecución de un paso, así como la cadencia perimetral
anterior en los apoyos de las cabezas meta-tarsianas durante los momentos de
apoyo sobre el antepié.
Es verdad que en superficies uniformes y lisas, yapreciando la huella en el
podoscopio convencional, no podemos en modo alguno llegar a ver la
complejidad mecánica del apoyo. También es cierto que las referencias de los
apoyos cambian constantemente en función de varios factores como el
calzado, la inclinación del suelo, la velocidad del sujeto, etc., pero haciendo
coincidir la interpretación anatómica plástica de la estructura ósea con los
ejes de movimientos de la extremidad y unos conceptos básicos
biomecánicos, así como la experiencia diaria con el uso de un sistema de
visión artificial computerizado y plataformas de sensores, se llega a unas
conclusiones o interpretaciones bioclínicas lógicas.
 
 
En un podoscopio convencional no es posible visualizar las zonas de presiones
 
 
 
Los sistemas informáticos nos ofrecen las superficies de carga diferenciadas en escalas
colorimétricas, tanto en estática como en dinámica
 
 
 
Las plataformas de sensores nos permiten medir el tiempo y la intensidad de apoyo de
cada metatarsiano
 
 
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6
 
 
BIOMECÁNICA DEL ANTEPIÉ
 
 
 
 
 
n la medida en que vamos adentrándonos en la biomecánica y muy
especialmente en la dinámica, vemos que no es fácil encontrar
definiciones capaces de transmitir con el rigor suficiente la perfección y
complejidad mecánica del antepié.
Por ello, para componer este capítulo, y tras consultar diferentes
bibliografías, el resultado no ha sido lo convincente que sería deseable, no
sólo porque la mayoría de los estudios se realiza en estática, resultando los
unos compendio de los otros, sino también porque es muy difícil aplicar
fórmulas matemáticas a un complejo sistema de sustentación, traslado y
amortiguación, en el que las referencias cambian constantemente debido al
movimiento y las condiciones en que se ejecuta, como son caminar, correr,
saltar, cambios de dirección o suelos peraltados, permaneciendo no obstante
una armonía y un equilibrio en constante desafío a las leyes de la cibernética.
A pesar de ello, es imperativo el tomar unas consideraciones como básicas
a partir de las cuales desarrollar el estudio.
Así, ésta es la explicación más lógica que encuentro para deshilvanar un
tema árido y complicado, cual es el relativo a las alteraciones biomecánicas
de nuestros pies y especialmente las referidas a la zona metatatarsodigital;
complicado no sólo por su estructura y función, sino también porque su
valoración aislada es prácticamente imposible, desde el momento en que
cualquier alteración de la postura acarrea una readaptación de las estructuras
vecinas para compensarla, reducirla o aislarla.
En estática, cada metatarsiano, en unión del tarso y de su dedo, constituye
un segmento arciforme que aguanta, fija, amortigua y propulsa, y el conjunto
de los cinco radios o segmentos formaría una hemibóveda en sentido
proximal, pero que va aplanándose distalmente hasta apoyar todos en un
mismo plano.
 
 
La alteración de cualquier parte repercute en el resto
 
 
 
Transversalmente, el arco metatarsiano desaparece en el plano de apoyo
 
 
En cambio, en dinámica, estos segmentos se comportan como cinco
palancas que trabajan con una intensidad y durante un tiempo determinados.
Entonces, cada arco, y por consiguiente el conjunto, está sujeto a dos tipos
de fuerzas: de compresión en los elementos duros y de distensión en los
fibroelásticos, existiendo una tercera fuerza lateral con un doble componente
torsional, que correspondería a la fase de “entretenimiento” o dirección
interna del centro de empuje. El incremento de presión metatarsal coincide
con el momento ascendente del cdg del cuerpo. El momento de carga somete
la bóveda a un estiramiento intenso que estimula los receptores articulares y
tendinosomusculares, que responden con una rápida contracción,
especialmente del tríceps, de los flexores de los dedos y de la musculatura
intrínseca, para convertir el pie en palanca. Es como si comprimiésemos un
muelle generando una energía que será convertida en fuerza excéntrica en el
momento en que cese la compresión y se inicie el despegue.
 
 
El centro de empuje sigue una línea precisa, con un tiempo de “entretenimiento”
tranverso durante el cual los metatarsianos sufren la máxima carga
 
 
Ocurre, no obstante, que al ser el perímetro anterior metatarsiano convexo
y el primer momento de apoyo en discreta supinación, ni el momento de
apoyo ni el de propulsión se realizan a la vez en todos los metatarsianos, ya
que en la medida en que avanza el cuerpo las cabezas metatarsianas van
apoyando secuencialmente primero en dirección interna (momento de caída
del antepié sobre el suelo) y despegando después (momento de impulso),
siguiendo el mismo orden que al apoyar, por lo que los primeros radios que
apoyaron serán los primeros en despegar, siendo el segundo el que más
presión recibe.
Es obvio pensar que esta secuencia está regulada no sólo por la longitud,
sino también por la relación entre metatarsianos y por su orientación
conjunta, que a su vez está influida por las articulaciones mediotarsianas y
subastragalina principalmente, aunque a la vez todo puede ser alterado por las
torsiones a nivel de la pierna. El momento de caída se inicia, por tanto, por la
quinta art. metatarsofalángica o segmento más corto, para acabar por la
segunda o segmento más largo y estable, unido a la primera por su función
propia de amortiguación e impulso. Ésta es la consecuencia de que los
segmentos metatarsodigitales sean anatómicamente diferentes: el quinto es el
más corto, y con frecuencia bifalángico. A partir de él se gana altura,
estabilidad y longitud hasta el segundo, que sería el más largo, alto y estable,
para concluir con el primero, que presenta una estructura mecánicamente
distinta a la de los demás, siendo más grueso, más móvil, más musculado,
protegido por los sesamoideos sobre los que rueda sin adelantarse (momento
de retroamortiguación), con numerosas inserciones musculares, y hasta
incluso con su fijación proximal independiente y orientada en sentido más
oblicuo que las del resto.
 
 
En el momento de impulso sobre el primero y el segundo radios, la cabeza del primer
metatarsiano sufre un momento de retroamortiguación rodando sobre la cavidad
sesamoglenoidea
 
 
 
El final de la fase de impulso requiere el trabajo selectivo de los metatarsianos primero
y segundo
 
 
Así pues, los tres primeros metatarsianos, al ser los últimos en abandonar
el plano del suelo, realizan más trabajo en propulsión.
El segundo y tercer metatarsianos también serían diferentes al resto, al
tener no sólo más altura y menos movimiento, sino también una fila más de
elementos articulados en su base (las cuñas), con dedos más largos y de
mayor capacidad prensil. De esta manera, la naturaleza les reserva para una
función distinta a la de los demás, para realizar un trabajo más concreto en la
diná-mica. Asimismo, si observamos atentamente el esqueleto del pie,
veremos que aquéllos están situados en el mismo eje que la prolongacion de
la polea astragalina, constituyendo por tanto el eje geométrico y anatómico
del pie. El primero, en cambio, tiene una orientacion diferente: se coloca en la
prolongacion del cuello astragalino con una divergencia de 8 a 10° respecto
al segundo, siendo por tanto un segmento “más dinámico”.
Los segmentos cuarto y quinto, en clara divergencia respecto a los demás,
con menos altura y más movimiento que sus vecinos, serían una “paleta
externa estabilizadora” en el momento del apoyo unipodal y, en cambio, los
primeros en recibir la carga durante la fase de contacto del antepié sobre el
suelo. Ambas circunstancias requieren que sean más móviles, para de esa
forma ganar resistencia. Si tuviesen menos movilidad, no tendrían tanta
capacidad de adaptación y, por tanto, resultarían más frágiles.
Esta función específicamente estabilizadora está garantizada además por
dos circunstancias: una, la orientación de la articulación del quinto
metatarsiano con el cuboides, que como bien sabemos tiene una dirección
oblicua, y otra, la tuberosidadexterna que este metatarsiano presenta en su
base, que sirve de anclaje para los músculos peroneos lateral corto y anterior.
Como podemos apreciar, en circunstancias normales el pie, como
estructura, caerá siempre hacia la pronación desde el momento en que el
quinto metatarsiano llegue al suelo, y el peroneo tendría la función de
“vigilar” cuando el sistema se inestabilice.
Esquematizando lo antedicho llegaríamos a la conclusión de que el antepié
estático estaría formado por tres paletas: una central, más alta, estable y larga
(segundo y tercer metatatarsianos); otra interna, más móvil y musculada
(primer metatarsiano), y otra externa, más baja, con dedos más cortos,
orientada en sentido longitudinal respecto al cuboides, y divergente
anteriormente en relación con la línea de progresión dinámica, y, por tanto,
básicamente estabilizadora.
 
 
Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano
 
 
Según lo expuesto, podemos decir que todos los metatarsianos intervienen
tanto en la estática como en la dinámica, pero con tiempos e intensidades
diferentes, por lo que, aunque resulte atrevido o no se pueda establecer unas
separaciones físicas, me atrevería a dividirlos en tres grupos según predomine
una de las funciones sobre las demás.
 
1. Más estáticos y estabilizadores: quinto y cuarto
2. Más dinámicos y resistentes: tercero y segundo
3. Más amortiguador e impulsor: primero
 
Por ello, cuando existen sobrecargas con reacción queratósica plantar, ésta
se sitúa por debajo de las cabezas si corresponde al cuarto y/o quinto, y por
delante si corresponde a las del tercero o el segundo, siendo en cambio más
interna cuando aparece en el primero. Esta localización queratósica ya nos
sugiere por sí sola si se trata de una patología con carácter más estático o más
dinámico, lo que, unido al resto de la exploración, nos llevará a adoptar unos
criterios más selectivos de tratamiento.
 
 
Sobrecarga del segundo radio por insuficiencia funcional del primero
 
 
Durante la fase dinámica del impulso sobre el antepié, éste debe mantener
una posición de equilibrio estabilizando sobre sí las restantes articulaciones
de la pierna, para que sobre ella se mantenga la pelvis en un momento
unipodal. En este momento, las articulaciones que integran el resto de la
extremidad, discretamente flexionada para suavizar el ascenso del centro de
gravedad, trabajan en un plano sagital. Debe entonces existir una
compensación mecánica entre la articulación coxofemoral, que
anatómicamente puede moverse en tres direcciones, y las del antepié, que
deben comportarse de manera parecida. Por ello la paleta metatarsiana es
capaz de adaptarse a cualquier plano del espacio sin que intervenga la pierna.
Si no fuese así, las inclinaciones laterales o peraltadas de la superficie de
apoyo exigirían momentos torsionales a articulaciones como la tibiotarsiana o
la rodilla, que mecánicamente no están adaptadas para ello, al moverse en un
plano anterior, sobre un eje transverso. Por ello, la paleta metatarsiana es
nuestro estabilizador.
 
 
La retrotorsión femoral sobrecarga los metatarsianos externos
 
 
Podríamos establecer de esta manera una relación entre el comportamiento
mecánico del antepié y el de la cadera, entendiendo la extremidad como una
columna articulada con dos partes capaces de realizar movimientos
rotatorios: la coxofemoral y la mediotarsiana conjuntamente con la de
Chopart y subastragalina, y de esta manera nos sería más fácil relacionar la
patología a distancia y las acciones de las cadenas musculares de la
extremidad.
Así, una retrotorsión femoral comportaría en dinámica, tanto en la fase de
primer apoyo sobre el antepié como en la de despegue o impulso, una
sobrecarga metatarsal externa, por lo que el movimiento de la paleta
metatarsiana, aumentando su amplitud en rotación interna o pronación, puede
compensarla. Cuando esta compensación no exista habrá manifestaciones
directas de sobrecarga en el arco externo. Esto comporta un momento de
inestabilidad y solicita las estructuras musculares para compensarlo,
instaurándose a nivel articular un momento de fricción o descompensación
axial.
 
 
La antetorsión femoral sobrecarga los metatarsianos internos
 
 
S
 
 
 
c a p í t u l o
 
7
 
 
MECÁNICA DE LAS ARTICULACIONES
METATARSODIGITALES
 
 
 
 
 
i unimos con una línea las cabezas metatarsianas, obtendremos un trazo
uniforme, progresivo y elíptico, cuyo centro de circunferencia se
encontraría situado a la altura de la segunda cuña.
 
 
La línea que une las articulaciones metatarsofalángicas representa la bisagra o fórmula
metatarsal
 
 
Esta línea perimetral, arciforme y progresiva de fuera a aden-tro, será
coincidente con la fórmula metatarsal y equivale a la bisagra anterior sobre la
que producimos el movimiento, debiendo por tanto estar compensada con el
resto de las articulaciones de la extremidad para mantener una forma de
trabajo equilibrada y una sola dirección.
 
 
La orientación y el tipo de fórmula metatarsal direccionan anteriormente el movimiento
 
 
Si trazamos el eje de los metatarsianos segundo y quinto, y una línea
tangencial que una sus cabezas, obtendremos el valor angular de la fórmula
metatarsal, que sería el equivalente al ángulo formado por esta línea y la
perpendicular a la cabeza del segundo metatarsiano. Este ángulo se sitúa
alrededor de 40°.
 
VARIACIONES DE LA FÓRMULA METATARSAL
 
Hemos definido como fórmula metatarsal compensada cuando su valor se
sitúa alrededor de los 40º. Este eje de movimiento oblicuo debe mantener una
relación con los 15-20° de torsión bimaleolar, con la rodilla en un plano
coronal, y una anteversión del cuello femoral de aproximadamente 15-20°.
Sólo en estas condiciones se realizará un movimiento dinámico correcto y
una cadencia de apoyo de cada metatarsiano uniforme y progresiva.
Cualquier variación de los ángulos descritos provocará trayectorias
bidireccionales y someterá la extremidad a un efecto de torsión, lo que a nivel
de la articulación se traduce en la aparición por fuerzas tangenciales que
provocan mecanismos de “fricción” y no de desplazamiento o deslizamiento,
con el consiguiente deterioro biomecánico.
 
 
 
Debe existir una compensación entre los diferentes ejes y la fórmula metatarsal para
asegurar una trayectoria compensada
 
 
 
Las variaciones de la orientación del antepié o de la fórmula metatarsal requieren
momentos torsionales para ser compensadas
 
 
Estas fuerzas tangenciales propias de los efectos de torsión pueden ser
parcialmente compensadas muscularmente, y en ese caso los tiempos de
trabajo de los grupos musculares también se verán modificados, originándose
las consiguientes sobrecargas.
Lógicamente nos percatamos de que una variación de la fórmula metatarsal
no puede ser valorada por sí misma, sino que requiere siempre, como hemos
repetido, una valoración de conjunto bajo el principio de la globalidad: todo
repercute en todo.
Teniendo en cuenta que todo el esfuerzo se realiza con referencia al único
punto de apoyo, y que éste, en el momento de impulso, se limita a la zona
metatarsodigital, sus variaciones anatómicas producen modificaciones en la
cadencia de trabajo de las subpalancas, con modificaciones de intensidad-
tiempo, y consiguientemente se manifiestan sobrecargas relacionadas.
Justamente por ello tenemos que valorarlas para llegar a conclusiones
sostenibles, por lo que propondría la siguiente clasificación:
Variaciones de la bisagra metatarsal
 
 Variaciones angulares globales
– Fórmulas oblicuas
– Fórmulas transversas
 Variaciones de la progresión metatarsal
– Progresiones lineales
– Progresiones en rueda dentada
– Alteraciones craneocaudales
 Variaciones de la orientación del antepié:
– Met. en aducción
– Met. en abducción
– Antepiés en pronación
– Antepiés en supinación
 
VARIACIONES ANGULARES GLOBALES: OBLICUAS Y
TRANSVERSAS
 
En este apartado haré referencia a las variaciones que global-mente, en
conjunto, puede presentar la línea anterior que constituye lafórmula
metatarsal contemplada como bisagra dinámica, tanto a los aumentos o
disminuciones de su ángulo, como al tipo de progresión que guardan entre sí
los metatarsianos segundo a quinto.
Dado que las alteraciones de la fórmula son de carácter morfológico, el ser
humano, desde la niñez, debe corregir trayectorias, con lo cual adecua su
dinámica a los puntos y tiempos de apoyo de los metatarsianos, por lo que
habrá mecanismos compensatorios, es decir, cambios del ángulo de torsión
de la pierna, o bien de la posición del antepié, por la influencia de las leyes de
crecimiento, desarrollo y orientación del tejido óseo. La existencia de estos
procesos acomodativos, como más adelante veremos, podría ser la
responsable de los cambios de orientación de la estructura ósea.
En relación con el ángulo, podemos agrupar las alteraciones en aumentos o
en disminuciones de su valor normal, es decir, por debajo o por encima de los
40° que se ha tomado como valor ideal, por lo que daremos en llamar
fórmulas oblicuas si aumenta el ángulo y fórmulas transversas si disminuye.
Cuando el ángulo aumenta y la fórmula se hace más oblicua externamente,
si cada metatarsiano mantuviese un tiempo de trabajo adecuado, el resultado
sería que la trayectoria de la pierna en el momento de impulso se haría
excesivamente externa, es decir, los pies irían imprimiendo un
desplazamiento divergente a la extremidad en relación con la línea de
progresión del cuerpo. Esta trayectoria debe ser corregida en cada paso de
arriba a abajo, con lo cual produce un par interno (aceleración del vector de
barrido), modificándose en algún punto de la cadena el ángulo de torsión.
 
 
Fórmula metatarsal lineal oblicua
 
 
Podemos encontrar la alteración opuesta, es decir, fórmulas metatarsales
transversas, caracterizadas por un aumento de la longitud de los segmentos
externos, que da un sentido excesivamente transverso al perímetro anterior o
fórmula metatarsal.
La mayor longitud de los metatarsianos más estáticos (quinto y cuarto)
provoca su sobrecarga al aumentar su palanca. Para reducir esta sobrecarga,
ha de producirse un mecanismo de compensación que desplace el peso hacia
los metatarsianos más internos a base de reducir el tiempo de trabajo de los
externos, es decir, un giro hacia la pronación, sea a nivel del antepié, a nivel
del pie en conjunto o un efecto torsional interno en la pierna.
 
 
Para reducir la sobrecarga de la paleta externa, se genera un mecanismo de huida
hacia la rotación interna y la pronación
 
 
 
La sobrecarga del cuarto metatarsiano en una fórmula transversa fuerza una pronación
de la art. mediotarsiana y una contracción del peroneo lateral largo, hasta equilibrarla
con el apoyo del primer radio
 
 
Cuando es una fórmula metatarsal transversa, generalmente la sobrecarga
se produce sobre el cuarto metatarsiano, ya que la mayor movilidad del
quinto radio, unido al mecanismo de “huida” hacia el borde interno del pie,
reduce la hiperpresión de éste. El mecanismo compensatorio tiende a llevar la
rodilla a un plano frontal, viéndose la tibia sometida a un mecanismo de
torsión que reduce el ángulo de torsión bimaleolar.
 
 
La sobrecarga del cuarto metatarsiano se reduce pronando y cambiando la dirección
del centro y el empuje
 
 
VARIACIONES EN EL TIPO DE PROGRESIÓN METATARSAL
 
Como ya se ha expuesto, lo normal es que la relación de longitud
metatarsal sea progresiva, formando una línea perimetral anterior convexa, es
decir, arciforme. Ésta sería la que ofrecería un sistema de trabajo en forma de
rodamiento, a la vez que un despegue cadencial de afuera hacia adentro, que
se inicia con el quinto metatarsiano y finaliza con el segundo en conjunción
con el primer radio.
Ocurre, no obstante, que a veces la relación perimetral anterior forma una
línea recta desde la quinta a la segunda cabezas, en cuyo caso hablaríamos de
progresión lineal, o bien que, aun siendo arciforme alguna de las cabezas,
sobrepasa, no llega o se encuentra en diferente plano en relación con esa
línea, en cuyo caso se produce un efecto de rueda dentada con picos de
presión.
 
 
El aumento de traslación del vector de barrido en la fórmula metatarsal lineal oblicua
acumula carga en el segundo radio, con un componente de rotación interno de arriba a
abajo
 
 
En la progresión lineal no se produce la cadencia normal de los apoyos
metatarsales, sobrecargándose los extremos al no ser posible el rodamiento.
Si la progresión además de lineal es oblicua, se transmitirá el primer contacto
del antepié sobre el suelo básicamente sobre el quinto metatarsiano y desde
éste bruscamente al segundo, provocando la subluxación de su dedo, que se
desplaza en clinodactilia interna, tendiendo a colocarse en supraducción sobre
el primero. El intento por aproximar el primer radio al suelo hace que el
peroneo lateral largo traccione, colocando el segmento en flexión plantar y
apareciendo con el tiempo un segundo punto de sobrecarga: la primera art.
metatarsofalángica. Tanto el examen estático como el dinámico revelarán dos
puntos de gran hiperpresión correspondientes a dichos segmentos quinto o
cuarto y segundo, con la consiguiente repercusión sobre el primer radio, que
tenderá a colocarse en rigidus o en valgo según su longitud o su capacidad
funcional respecto al segundo.
En la fórmula en rueda dentada, ya sea por variación de la longitud de
algún metatarsiano, ya sea por una situación en diferente plano (alteración
craneocaudal), la sobrecarga es puntual. Si es un segmento largo y situado en
un plano inferior, se sobrecarga el mismo segmento, y si el segmento es corto
o situado en un plano superior, se sobrecarga el adyacente por acumulación
de intensidad/tiempo. Cuando exista una alteración craneocaudal de algún
segmento, se sobrecarga el mismo segmento si se sitúa en un plano inferior, y
el inmediato si se sitúa en un plano superior.
Se producirá el mismo efecto que si hacemos rodar un aro al que hayamos
suprimido bruscamente su curvatura uniforme.
 
 
Fórmula metatarsal en rueda dentada por acortamiento del cuarto metatarsiano, con
sobrecarga del tercero
 
 
 
La alteración craneocaudal del segundo y tercer metatarsianos produce una marcada
inestabilidad en impulso con sobrecarga
 
 
 
La alteración craneocaudal del cuarto metatarsiano obliga a una flexión plantar
exagerada del primer radio, sobrecargándolo
 
 
E
 
 
 
c a p í t u l o
 
8
 
 
BIOMECÁNICA DEL I Y EL II RADIO
 
 
 
 
 
l primer radio representa el arco de amortiguación del pie, de ahí su
complejidad mecánica y riqueza muscular.
El segundo sería el eje del pie, y es el más estable, alto y largo de los
cinco. Para entender las patologías de estos metatarsianos, las más frecuentes
del antepié, hemos de valorar no sólo su función en el momento de impulso,
que depende del apoyo unipodal, sino toda la secuencia del apoyo, dada su
importancia como conversores de una fuerza lateral a anterior. Al llegar el
antepié al suelo en la fase de recepción, el último elemento en hacerlo será el
primer metatarsiano, por lo que debe frenar el desplazamiento lateromedial
del centro de empuje y constituir el arbotante o pilar distal del último arco
longitudinal del pie. Si el dedo falla, el arco sufre, se deforma y sobrecarga el
inmediatemente anterior, es decir, el segundo.
Cuando estamos en el apoyo unipodal, las estructuras musculares son
requeridas por la tensión de las cápsulas y los ligamentos. Responden con un
momento de elongacion, seguido por una contracción para equilibrarse.
Cuando iniciamos la elevación del talón del suelo para convertir el pie en
palanca simple o de fuerza, ejercemos una presión firme sobre el antepié en
su conjunto, pero al seguir elevando el talón se inicia el despegue de los
metatarsianos a partir del quinto, para finalizar con el pulpejo del primer dedo
y las cabezas de los metatarsianos primero y segundo formando un triángulo
previo a la fase de impulso con el pulpejo del primer dedo.
Partamos del antedicho triángulo previo al abandono