Cirrosis Hepática: Causas e Características

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CIRROSIS
· Fibrosis hepática difusa, sistematizada, de carácter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos;
· El concepto de cirrosis es morfológico, derivado de un hecho anatómico y no una entidad nosológica (consecuencia de una patologia);
· Representa un estado terminal de diversas enfermedades hepáticas;
· Estadio terminal de la enfermedad hepática crónica se define por tres características:
· Puentes fibrosos septales 
· Nódulos parenquimatosos (proliferación hepática rodeada por fibrosis, diámetros < 3mm, micronódulos; varios centímetros, macronódulos)
· Alteraciones de la arquitectura compleja del hígado
CARACTERÍSTICAS DE CIRROSIS
· El daño del parénquima y fibrosis es difuso
· Nodularidad es parte del diagnóstico
· Reorganización de la arquitectura vascular
· Fibrosis es el elemento característico del daño progresivo del hígado 
CAUSAS: 
· Principales formas patogenéticas 
· Alcohólica		 60-70%
· Hepatitis viral			10%
· Enfermedades biliares		5-10%
· Hemocromatosis primaria	5%
· Enfermedad de Wilson		Rara
· Déficit de a-1-antitripsina	 Rara
· Cirrosis criptogenética		10-15%
· Infrecuentes (galactosemia, tirosinosis, inducida por fármacos)
· Una vez que la cirrosis está establecida es imposible establecer un diagnóstico etiológico basándose en las características morfológicas; se veo un hígado con cirrosis no puedo decir cual es la etiologia para ese hígado llegar a la cirrosis; 
PATOGENIA
· Fibrosis progresiva y reorganización de la microarquitectura vascular del hígado;
· Colágeno tipo I y III se deposita en los lóbulos, creando septos finos o gruesos, formando nuevos canales vasculares en los tabiques y se conectan con vasos de la región portal (arterias y venas portales);
 IMAGEN: un hígado aumentado de tamaño, superficie externa multinodular, coloración heterogenea, amarillenta verdosa; 
IMAGEN: aspecto empedrado, en este caso van formando unos puentes, unos canales que serian las zonas ya fibroticas o necrozadas que van separando en pequeños nodulos en esto caso mayores a 3cm ya es macronodulos;
 IMAGEN: arquitectura normal de mi hígado se tenemos en cuenta la vena central, se trasforma en un hexagono, luego vemos la irradiación de los hepatocitos hacia el espacio portal; 
 IMAGEN: hay bastante septos fibrosos, el de azul es tejido fibroso que va atrapando el parenquima y que va formando nodulos. Vemos esteatosis graza, puede ter o no relación con una hepatopatia alcoholica/ hepatitis viral. 
PATOGENIA
· Deposito continuo de colágeno en el espacio de Disse 
· El parénquima preservado se asocia a la pérdida de fenestraciones en las células endoteliales sinusoidales
· Los sinusoides parecen capilares con alteración de la secreción hepatocelular de proteínas (albúmina, factores de coagulación)
IMAGEN: cel de KUPFFER que es el macrofago que vamos encontrar a nivel del sinusoide, el sinusoide es el capilar fenestrado que se encontrava en el hígado. El espacio de DISSE es el pequeño espacio entre la célula endotelial fenestrada de mi sinusoide y mi membrana basal del hepatocito, eso espacio de disse es el que va ir siendo ocupado por fibras colagenas tanto I, II,III; Entonces eso se va llenando y el sinusoide va tambien colapsando y va formando canales o puentes fibroticos que se van conectar tanto a nivel de la vena como a nivel del espacio portal; 
IMAGEN: el color celesta se va penentrando entre los hepatocitos en el espacio de disse; vemos la vena central y la puente eso se va fibrosando cada vez mais y basicamente vamos a tener perda de los hepatocitos y con perdida de funcionalidad dos mesmos; 
PATOGENIA
· La mayor fuente de colágeno son las células estrelladas perisinusoidales “Ito” que se encuentran en el espacio de Disse
· Potente actividad mitótica en áreas donde se desarrolla nueva fibrosis parenquimatosa;
· Variación fenotípica del estado del lipocito en reposo a un fenotipo transicional de fibroblasto; tiene la capacidad de trasformarse de célula adipocita a fibroblastica, la célula fibroblastica enves de apenas armazenar vit. A que produce la célula de ITO, la célula cambia su conformación y empeza a producir colageno;
· Aumento en la capacidad de síntesis y secreción de matriz extracelular;
· Activación de células estrelladas “Ito”
· Inflamación crónica con producción de citocinas inflamatorias (factor de necrosis tumoral; interleucina-1) recrutamiento de más células inflamatorias y más liberación de factores y citocinas);
· Producción de citocinas por células endógenas activadas (factor de crecimiento transformador B; factor de crecimiento derivado de plaquetas)
· Alteración de la matriz extracelular
· Estimulación directa de células estrelladas por toxinas
IMAGEN: Activación de las células estrelladas que van células miofibroblasticas van a tener la capacidad de proliferar, contraer y tambien quimiotaxis, la quimiotxis va traer más células inflamatorias. Va tener la fibrogenesis, la capacidad de producir fibrosis; 
La célula de Kupffer estimula la proliferacion del factor de nevrosis tumoral, proliferación del crescimento derivado de plaquetas, todo eso a nivel del espacio de disse. Las fibras que se ve ya son deposito de colageno y se va acumulando en esto espacio; 
· A través de todo el proceso de daño y fibrosis del hígado los hepatocitos remanentes son estimulados a regenerar y proliferar como nódulos esféricos dentro de los límites impuestos por los tabiques fibrosos;
· El resultado final es un hígado fibrótico y nodular con una grave limitación de la distribución de sangre a los hepatocitos para secretar sustancias en el plasma;
 
IMAGEN: hígado que tiene nodulos y las zonas más hundidas son las fibrosis bien blanquecino es una zona fibrotica avanzada con nodulos de regeneración, esto es bien tipico de una cirrosis; 
 IMAGEN: macronodular, se ve pequeños y macronodulos, esto ya es bien avanzado;
 IMAGEN: micro, nodulos de regeneración, estos serian los septos fibrosos que van atrapando a mis células hepaticas remanente; 
 IMAGEN: vesiculas o macrovesiculas lipidicas, con areas fibroticas, inflamación, micro y macrogotas de acumulos lipidicos, en esto caso trigliceridos, es una esteatosis grasa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
· Todas las formas pueden ser silentes;
· Manifestaciones clínicas inespecíficas: anorexia, pérdida de peso, debilidad, osteoporosis;
· Hipertensión portal;
· Fallo hepático en forma insipiente o claramente evidente;
HIPERTENSIÓN PORTAL
· Resultado del aumento de la resistencia al flujo portal a nivel de los sinusoides y a la compresión de las venas hepáticas terminales por la fibrosis perivenular y por los nódulos parenquimatosos en expansión
· Consecuencias clínicas:
· Ascitis 
· Formación de cortocircuitos venosos portosistémicos
· Esplenomegalia congestiva
· Encefalopatía hepática
IMAGEN: pacience cirrotico: nodulo en la superficie, la hipertension portal aumenta la presión en las venas portales lo que también tiene unión con el bazo, por eso también Esplenomegalia, este aumento de pressión en las venas van causar las varizes sobre todo las esofagicas que tambien pueden rebertarse y causar una hemorragia masiva; también a nivel de los vasos periumbilicales son muy caracteristicos y se llaman vasos en tipo medusa; la panza se ve aumentado de tamaño, hay liquido abdominal que se va juntando inclusive a nivel de los vasos hemorroidales; 
ASCITIS
· Colección de líquido en exceso en la cavidad peritoneal (500ml)
· Fluido seroso (3 mg/dl de proteínas) principalmente albúmina y concentraciones de glucosa, sodio y potasio similar a la plasmática
PATOGENIA DE LA ASCITIS:
· Hipertensión sinusoidal
· Filtración de linfa hepática a la cavidad peritoneal
· Extravasación de líquido intestinal
· Retensión renal de sodio y agua, debido a hiperaldosteronismo secundario
CORTOCIRCUITOS PORTOSITÉMICOS
· Varices hemorroidales
· Varices esofagogástricas
· Ligamento falciforme (venas colaterales periumbilicales = forman la cabeza de medusa)
 IMAGEN: varises, trayectos tortuosos venosos que se ve a través de la piel; 
ESPLENOMEGALIA
· Congestiónmantenida durante largo tiempo en el bazo
· El órgano puede alcanzar un peso de 1.000 gr.
· Puede producir de forma secundaria una variedad de alteraciones hematológicas atribuibles a hiperesplenismo, ejemplo una anemia hemolytica. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
· La mayoría de las muertes relacionadas con cirrosis involucran los siguientes mecanismos:
· Fallo hepático progresivo
· Complicaciones relacionadas con la hipertensión portal
· Desarrollo de carcinoma hepatocelular