INTOXICACIÓN AGUDA POR PARACETAMOL

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INTOXICACIÓN AGUDA POR PARACETAMOL
	Dr. Cristian a. Zavala Ruiz 
Unidad VIII – Parte 3 
OBJETIVOS DE LA CLASE
Identificar los elementos diagnósticos de este tipo de intoxicación.
Elaborar los pronósticos según la evolución clínica de cada intoxicación.
Establecer conductas terapéuticas generales y específicas según el tipo de intoxicación.
INTRODUCIÓN 
El paracetamol, (acetaminofén o n-acetilp- aminofenol) es un derivado del aminofenol sintetizado en 1873 y empleado por sus propiedades antitérmicas y analgésicas desde los años 50 del siglo XX. 
Los primeros casos de intoxicación se publicaron en los años 60.
Su uso aumentó mucho a partir de los años 80, sobre todo como antitérmico infantil en substitución de la aspirina.
El paracetamol (acetaminofeno) es el analgésico-antipirético más utilizado, y su intoxicación la más frecuente de este grupo. 
 Su presentación para administración por vía oral es en comprimidos con dosis de 500, 650 y 1000 mg, en jarabes a concentración de 100 a 150 mg/ml. 
El origen de estas intoxicaciones es, con frecuencia, voluntario, en población joven de predominio femenino, en el marco de tentativas de suicidio.
Tanto en niños como en adultos pueden producirse intoxicaciones accidentales por sobredosificación con fines terapéuticos.
DOSIS TÓXICA 
La toxicidad se produce fundamentalmente en el hígado, y es dependiente de la dosis.
 Esta capacidad tóxica es aumentada por sustancias, como por ejemplo el etanol o los barbitúricos, son inductores microsomales hepáticos. (aumenta la actividad).
La dosis tóxica de paracetamol es de 7,5 g en adultos y de 150 mg/kg en niños. La citólisis hepática No se produce hasta los 125 mg/kg, y se considera rara hasta los 175 mg/kg. 
A partir de 250 mg/kg de paracetamol la citólisis es constante, y se considera grave cuando se administran dosis mayores de 350 mg/kg. 
La dosis letal es de 0,5 g/kg.
Definición
Una citolisis hepática (o hepatitis citolítica) designa una destrucción (lisis) de las células del hígado. Este tipo de fenómeno, muy grave, se produce debido a intoxicaciones hepáticas importantes ya sean agudas (intoxicación por medicamentos, por ejemplo) o crónicas (tipo cirrosis o hepatitis).
Cinética y metabolismo 
Se absorbe bien por vía digestiva alcanzando un pico plasmático a los 30 a 90 minutos.
La toxicidad del paracetamol gira en torno a su metabolización hepática.
La eliminación renal es escasa, del 4 al 14 % del paracetamol no metabolizado.
La vida media del paracetamol es de:
3 horas para una dosis de 1 g, 
6,5 horas para 10 g. 
15 horas para 100 g.
La semivida de eliminación o vida media de un fármaco (o cualquier agente xenobiótico) en sangre es el tiempo que tarda en eliminarse el 50% de la concentración plasmática alcanzada por una dosis del mismo, es decir, el lapso necesario para que la cantidad de agente presente en el cuerpo (o en el plasma sanguíneo) se reduzca a la mitad, mediante diversos procesos de eliminación.
 MECANISMO DE ACCIÓN
La acción tóxica del paracetamol se ejerce sobre todo en el hígado donde, a dosis tóxicas, la vía oxidativa produce un exceso de n-acetil-p-benzoquinoneimina, capaz de ligarse mediante un enlace covalente a las proteínas, tras agotar las reservas de glutatión intracelular. 
Esto produce una necrosis hepatocitaria que se inicia en la región centrolobulillar y puede terminar en una necrosis hepática masiva.
Por un mecanismo similar puede aparecer una necrosis tubular renal aguda ya que este metabolito se produce también a ese nivel, aunque en menor cantidad.
FISIOPATOLOGIA 
SE METABOLIZA POR LA ENZIMA CITOCROMO P450 QUE VA METABOLIZAR AL METABOLITO QUE PRODUCE LA NECROSIS HEPATICA Y QUE DAÑA A LOS HEPATOCITOS QUE ES LA N-ACETIL-P-BENZOQUINONEIMINE QUE ES EL METABOLITO RESPONSABLE DE PRODUCIR LA HEPATITIS FULMINANTE.
GLUTATION: TIENE LA FUNCION DE DEGRADAR O METABOLIZAR EL N-ACETIL-P-BENZOQUINONEIMINE. CUANDO SE INGIERE UNA DOSIS TOXICA DE ACETAMINOFEN EL GLUTATION SE INHIBE Y SE ACUMULA EL N-ACETIL-P-BENZOQUINONEIMINE CAUSANDO UNA HEPATITIS FULMINANTE CAUSANDO ASI SINTOMAS COMO COAGULOPATIA SEVERA + ENCEFALOPATIAS COMO EDEMA CEREBRAL.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas durante las primeras 24 hs consisten en náuseas y vómitos;
posteriormente, no antes de las 12–36 hs de la intoxicación, aparecen síntomas clinicobiológicos de hepatotoxicidad, que alcanzan su máxima intensidad a las 72–96 hs.
De esta forma, se detecta ictericia (al tercer o cuarto día), y alteración leve o moderada de la coagulación. 
Si la intoxicación es grave, aparecen signos de insuficiencia hepática aguda, como alteración del estado de conciencia, hiperventilación, hipoglucemia, diátesis hemorrágica, etc. 
“OJO: La presencia de hipoglucemia es de mal pronóstico”
Tambien, puede desarrollarse insuficiencia renal, anemia hemolítica, pancreatitis aguda, metahemoglobinemia y necrosis miocárdica.
 FASES CLÍNICAS DE LA INTOXICACIÓN
	FASE	 TIEMPO DESDE
 LA INGESTA 	 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
	 
 I	 0,5–24 hs	 Anorexia, náuseas, vómitos, malestar, palidez,
sudoración
 Pueden estar asintomáticos
	 
 
 II	 
 24–48 hs	 Desaparición de los síntomas anteriores
 Dolor en hipocondrio derecho
 Aumento de bilirrubina, tiempo de protrombina, AST*,
ALT
 Oliguria
	 III	 72–96 hs	 Máxima alteración de la función hepática: ictericia,
trastornos de coagulación; insuficiencia renal
 Pueden reaparecer anorexia, náuseas, vómitos y malestar
general
	 IV	 4 días-2
 semanas
	 Si el paciente sobrevive, desaparición de la insuficiencia
hepática
			
		 OBSERVACIONES 	ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa.
* La elevación de la AST puede aparecer a las 12–16 h de la ingesta del tóxico.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hemograma.
Bioquímica : glicemia, urea, creatinina, sodio, potasio, amilasa, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), bilirrubina directa y total. Los valores de AST y ALT pueden comenzar a elevarse a las 12 h de la intoxicación. Niveles de AST superiores a 1.000 UI/l indican hepatotoxicidad grave.
Estudio de coagulación. La actividad de protrombina comienza a disminuir a partir de las 24–26 h.
Niveles plasmáticos de paracetamol. No son fiables si se realizan antes de las 4 h de la ingesta del tóxico. 
Gasometría arterial. 
Electrocardiograma.
Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.
TRATAMIENTO
Las bases del tratamiento de la intoxicación por paracetamol son la descontaminación de la vía digestiva, el tratamiento sintomático y la administración del antídoto.
Los casos leves apenas requieren tratamiento sintomático. 
Si se produce citolisis hepática se debe instaurar un tratamiento de mantenimiento del fracaso hepático que incluye la posibilidad de trasplante hepático.
Las indicaciones de evacuación digestiva son las convencionales: puede aplicarse lavado gástrico o emesis, junto con carbón activado. En los últimos años los toxicólogos dan prioridad al uso del tratamiento adsorbente, sobre el evacuante.
El tratamiento eliminador, renal o extrarrenal, no está indicado aunque puede ser necesaria la hemodiálisis en caso de fracaso renal.
 ANTIDOTO 
El tratamiento consiste en la administración de su antídoto específico, la N-acetilcisteína (NAC) (ampollas de 20 ml con 2 g). 
Este fármaco protege frente a la toxicidad hepática, si se administra en las primeras 8 h de la intoxicación, y ofrece hasta las 12 h una eficacia aceptable, aunque es ineficaz a partir de las 15 h.
 Según los niveles plasmáticos del tóxico, en función de las horas transcurridas desde la intoxicación, la indicación de continuar con la administración del antídoto.
 DOSIS TERAPÉUTICA 
La pauta es comenzar por una dosis de carga de: 
150 mg/kg en 150 cc de suero glucosado al 5% a pasaren 1 hs (166 gotas/min).
 luego administrar 50 mg/kg en 500 cc de suero glucosado al 5% en 4 hs (45 gotas/min). 
Dosis de mantenimiento: 100 mg/kg en 1000 cc de la misma solución durante 16 hs (22 gotas/min).
En caso de datos bioquímicos de citolisis, debe mantenerse esta última dosificación hasta la recuperación completa ya que se ha demostrado el papel de la NAC como hepatoprotector, mejorando el pronóstico.
INTOXICACION POR B-BLOQUEANTES
DOSIS TERAPEUTICA: 20 MG DIARIOS
5 veces la dosis terapéutica
Manifestaciones clínicas:
Hipotensión, bradicardia, pudiendo llegar a la IC. 
Shock cardiogénico, bloqueos auriculo ventriculares completos
Transtornos de la conducción intraventricular, incremento de PR,
Ensanchamiento de QRS. Raramente delirio, convulsiones,
depresión respiratoria, broncoespasmo, hipoglucemia, hiperpotasemia.
Tratamiento: 
Lavado gástrico, carbón activado dosis única y repetida.
Atropina para la bradicardia, ha demostrado ser eficaz para incrementar la frecuencia cardiaca y la presión arterial en pctes con intoxicaciones leves. 
En arritmias o bradicardia grave, se indica glucagón. Se demostró en toxicología que es el agente mas efectivo para revertir la hipotensión y la bradicardia. 
Se usa bicarbonato de sodio en defectos graves de la conducción. 
INTOXICACION POR CALCIO ANTAGONISTAS
Dosis máxima de hasta 10 mg
5 veces la dosis terapéutica
Manifestaciones clínicas: 
Hipotensión, bradicardia, complicarse con isquemia miocárdica y edema agudo de pulmón. Se puede ver boqueo AV, paro sinusal, PR prolongado. 
También nauseas, vómitos estreñimiento, debilidad generalizada, vértigo, estupor, confusión, acidosis metabólica, hiperglucemia. Ca suele ser normal.
Tratamiento:
Lavado gástrico, carbón activado repetido.
Fluidoterapia, calcio (para la hipotensión o bradicardia) aunque la calcemia sea normal, hasta 11 mg/dl. 
El glucagón en caso de hipotensión rebelde y presores.
Atropina (bloqueo AV). Marcapaso provisional.
Dosis toxica: 2 a 3 mgrs
Factores que favorecen la cardiotoxicidad: hipopotasemia, ancianidad, hipoxia, hipercapnia, IR, cor purmonale crónico, empleo concomitante de quinidina, amiodarona, verapamilo, reserpina.
INTOXICACION POR DIGOXINA
Manifestaciones clínicas: 
Gastrointestinales: nauseas, vómitos, anorexia, diarrea e hipo. 
Neurológicamente: cefalea, somnolencia, dolores neurálgicos maxilares. Desorientación, confusión, delirio.
Oftalmológicamente: borrosidad, escotomas, halos coloreados, discromatopsia
Cardiotoxicidad: extrasístoles ventriculares (45%), bloqueo AV (23%) taquicardia de la unión (13%), taquicardia ventricular (10%), paro sinusal (3%)..
En crónicos intoxicados: bradiarritmia e hipopotasemia
En agudos: taquiarritmia e hiperpotasemia
Evaluación y tratamiento
Evaluación de potasio, cloro, magnesio, urea, creatinina en sangre
Electrocardiograma. - opcional digoxinemia.
El tratamiento:
En intoxicación crónica: suspensión del fármaco por 2 a 3 días.
En agudos: lavado gástrico, carbón activado en dosis repetidas,
Corrección de diselectrolitemia: hipopotasemia (0,4 mEq/min).
En hiperpotasemia (mayor a 5,5 mEq/l): glucosa 0,5 g/kg EV e Insulina 0,1 U/kg EV.
En taquiarritmias ventriculares con repercusión hemodinámica: DFH y lidocaína.
Fibrilación ventricular: desfibrilación eléctrica.
Bradiarritmia: atropina o marcapaso provisional
Bloqueo AV: marcapaso temporal o intracavitario
Anticuerpo antidigoxina: fco 40 mg:0,6 mg de digoxina
 	 fco: 80 mg: 1 mg de digoxina.
Indicaciones. 
Dosis empírica: 400 a 600 mg de anticuerpo en adultos o niños en agudos. 
En crónicos: adulto: 80-120 mg. En niños: 10 a 40 mg 
INTOXICACION POR HIPOGLICEMIANTES ORALES
GLICEMIA MENOR A 50 MG/100 ML
Manifestaciones clínicas:
Hipoglucemia: respuesta adrenérgica:
Palpitaciones, sudor, temblor, ansiedad, agitación, parestesias en regiones acras, hambre, nerviosismo, midriasis.
Como respuesta del SNC: cefalea, hipotermia, conducta anormal confusión, fatiga, incoordinación motora, amnesia, visión borrosa, convulsiones, somnolencia, coma.
Hipopotasemia, hipomagnesemia, acidosis láctica (biguanidas)
En hipoglucemias severas y sobre todo prolongada: edema cerebral
Tratamiento: 
Lavado gástrico, 
Carbón activado. 
Glucosa hipertónica al 33% 1 a 2 ml/kg repetido cada 1 a 10 min. Mantener SG al 10%.
En casos resistentes diazoxido (este medicamento actúa impidiendo que el páncreas libere insulina, lo cual ayuda a que se recuperen los niveles normales de insulina). 
Gracias !